股骨頭壞死

股骨頭壞死是一個(gè)病理演變過程，初始發(fā)生在股骨頭的負(fù)重區(qū)，應(yīng)力作用下壞死骨骨小梁結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷即顯微骨折以及隨后針對損傷骨組織的修復(fù)過程。
造成骨壞死的原因不消除，修復(fù)不完善，損傷-修復(fù)的過程繼續(xù)，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、變形，關(guān)節(jié)炎癥，功能障礙。
股骨頭壞死固然會引起病痛，關(guān)節(jié)活動和負(fù)重行走功能障礙，但人們不要受“壞和死”文字含義恐怖的影響，股骨頭壞死病變，畢竟局限，累及個(gè)別關(guān)節(jié)，可以減輕，消退和自愈，即便嚴(yán)重，最后還可以通過人工髖關(guān)節(jié)置換補(bǔ)救，仍能恢復(fù)步行能力。

癥狀

股骨頭壞死的主要癥狀表現(xiàn)在以下五點(diǎn)：
①疼痛，疼痛可為間歇性或持續(xù)性，行走活動后加重，有時(shí)為休息痛，疼痛多為針刺樣，鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)，臀后側(cè)和膝內(nèi)側(cè)放射，并有該區(qū)麻木感。
②關(guān)節(jié)僵硬與活動受限，患髖關(guān)節(jié)屈伸不利，下蹲困難，不能久站，行走鴨子步，早期癥狀為外展，外旋活動受限明顯。
③跛行，為進(jìn)行性短縮性跛行，由于髖痛及股骨頭塌陷，或晚期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)半脫位所致，早期往往出現(xiàn)間歇性跛行，兒童患者則更為明顯。
④體征，局部深壓痛，內(nèi)收肌止點(diǎn)壓痛，4字試驗(yàn)陽性，伽咖s征陽性，A11is征陽性TKdele叻uq試驗(yàn)陽性，外展，外旋或內(nèi)旋活動受限，患肢可縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征，有時(shí)軸沖痛陽性。
⑤X線表現(xiàn)，骨紋理細(xì)小或中斷，股骨頭囊腫，硬化，扁平或塌陷。
股骨頭壞死的類型股骨頭壞死的分型根據(jù)壞死部位的范圍大小和形狀分為六類，具體如下：
①股骨頭全部壞死，較少見，是指股骨頭從關(guān)節(jié)邊緣起全部壞死，頭下型股骨頸骨折常?？梢砸鹑^壞死。
②股骨頭錐(楔)形壞死，最多見，正常股骨頭分為中心持重區(qū)和內(nèi)，外無壓區(qū)，頭中心錐形壞死即為持重區(qū)骨壞死。
③股骨頭頂半月狀壞死，發(fā)生率很高，骨壞死發(fā)生于股骨頭的前上方，死骨呈半月狀，髖關(guān)節(jié)蛙式外展位X線照片顯示最為清楚。
④股骨頭灶性骨壞死，是最輕的，這一類型一般不發(fā)生股骨頭塌陷。
⑤股骨頭核心性壞死。
⑥非血管性骨壞死。
股骨頭壞死的分期骨壞死的發(fā)生，演變和結(jié)局，有其規(guī)律性病理過程，即壞死發(fā)生一死骨被吸收一新骨形成，X線表現(xiàn)不管壞死范圍大小，單發(fā)或多發(fā)，都是這一過程的縮影，股骨頭壞死的X線分期方法很多，但我們一般采用Arlet，F(xiàn)icat和Hageffard的5期分法：
Ⅰ期(前放射線期)此期約有50%的患者可出現(xiàn)輕微髖痛，負(fù)重時(shí)加重，查體：
髖關(guān)節(jié)活動受限，以內(nèi)旋活動受限最早出現(xiàn)，強(qiáng)力內(nèi)旋時(shí)髖關(guān)節(jié)疼痛加重，X線顯示：
可為陰性，也可見散在性骨質(zhì)疏松或骨小梁界限模糊。
Ⅱ期{壞死形成，頭變扁前期)臨床癥狀明顯，且較I期加重，X光片顯示：
股骨頭廣泛骨質(zhì)疏松，散在性硬化或囊性變，骨小梁紊亂，中斷，部分壞死區(qū)，關(guān)節(jié)間隙正常。
Ⅲ期(移行期)臨床癥狀繼續(xù)加重，X光片顯示：
股骨頭輕度變扁，塌陷在2mm以內(nèi)，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。
Ⅳ期(塌陷期)臨床癥狀較重，下肢功能明顯受限，疼痛多緩解或消失，患肢肌肉萎縮，X光片顯示：
股骨頭外輪廓和骨小梁紊亂，中斷，有半月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，頭變扁，關(guān)節(jié)間隙變窄。
Ⅴ期(骨關(guān)節(jié)炎期)臨床癥狀類似骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動范圍嚴(yán)重受限，X光片顯示：
股骨頭塌陷，邊緣增生，關(guān)節(jié)間隙融合或消失，髖關(guān)節(jié)半脫位，正確的診斷和分期，對決定治療方法和治療效果有密切的關(guān)系，早期治療可防止骨壞死的股骨頭塌陷，如果在X線上發(fā)現(xiàn)或懷疑有骨壞死，可繼續(xù)做磁共振(MRI)或CT掃描，但以上兩種檢查費(fèi)用較高，故一般建議患者拍骨盆正位X線片即可，或加拍雙側(cè)髓部X線片，屈髖至90°外展位髖關(guān)節(jié)片。

病因

股骨頭壞死的病因多種多樣(約60多種)，比較復(fù)雜，難以全面系統(tǒng)地分類，這與發(fā)病機(jī)理不清有關(guān)，我們在長期的理論研究和臨床診治中歸納出了十多種常見的致病因素(如下)，雖然病因不同，但其共同的病理表現(xiàn)是股骨頭缺血，比較一致公認(rèn)的理論是血液供應(yīng)受阻。
創(chuàng)傷導(dǎo)致股骨頭壞死（30%）：
如外力撞擊引起股骨頸骨折，髖關(guān)節(jié)脫位，髖關(guān)節(jié)扭挫傷等，創(chuàng)傷是造成股骨頭壞死的主要因素，但創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死發(fā)生與否，范圍大小，主要取決于血管破壞程度和側(cè)支循環(huán)的代償能力，無疑，由于各種外傷導(dǎo)致骨內(nèi)血管或股骨頭血管的破裂管及扭曲或受壓均可引起股骨頭壞死，臨床表現(xiàn)為痕跡骨折，頭呈半脫位，下肢肌肉萎縮，跛行，負(fù)重疼痛加重等。
藥物導(dǎo)致股骨頭壞死（25%）：
如因氣管炎，哮喘，風(fēng)濕，類風(fēng)濕，頸肩腰腿痛，糖尿病，皮膚疾患等，而長期服用激素類藥物，由于大量或長期使用激素，導(dǎo)致了激素在機(jī)體內(nèi)的積蓄而發(fā)病，這是早期的一種說法，近期認(rèn)為股骨頭壞死的發(fā)生與激素使田的種類，劑型，給藥途徑有直接關(guān)系，與敷素的總量及時(shí)間并不成正比，但長期大量使用激素或日量過大，劑量增減突變也是發(fā)生股骨頭壞死的原因之一，激素性股旨頭壞死雙側(cè)同時(shí)發(fā)病多見，且一半以上均患者先一側(cè)發(fā)病，經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后，另一剛才發(fā)病，臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛，浮腫，久暈，胸悶，下肢功能受限等。
酒精刺激導(dǎo)致股骨頭壞死（18%）：
在各種可能引起股骨頭壞死的病因中，慢性酒精中毒是一個(gè)重要因素，由于長期大量的飲酒而造成酒精在體內(nèi)的蓄積，導(dǎo)致血脂增高和肝功能的損害，血脂的升高，造成了血液粘稠度的增高，血流速度減緩，使血液凝固性改變，因而可使血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成骨壞死，臨床表現(xiàn)為酒后加重，行走鴨子步，心衰，乏力，腹痛，惡心嘔吐等。
1.骨髓異常增生導(dǎo)致骨壞死，表現(xiàn)為患肢寒冷，酸痛，不能負(fù)重，易骨折，骨明顯萎縮等。
2.骨結(jié)核合并骨壞死，表現(xiàn)為結(jié)核試驗(yàn)陽性，午后低燒，疼有定處，消瘦，盜汗，乏力等。
3.手術(shù)后骨壞死，在臨床中骨移植，血管移植三年后，骨血供應(yīng)不足而發(fā)生骨壞死。
4.風(fēng)，寒，濕導(dǎo)致股骨頭壞死，臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛，寒濕為甚，下蹲困難。
5.肝腎虧虛導(dǎo)致股骨頭壞死，表現(xiàn)為全身消瘦，面黃，陽萎，早泄，多夢，遺精，乏力等。
7.扁平髖導(dǎo)致骨壞死，臨床表現(xiàn)為行走鴨子步，下肢短，肌肉萎縮，行50米左右疼痛逐漸加重，功能受限等。
此外，還有氣壓性，放射性，血液病性，血管疾病。
在以上諸多因素中，以局部創(chuàng)傷，濫用激素藥，過量飲酒引起的股骨頭壞死多見，其共同的核心問題是各種原因引起的股骨頭的血液循環(huán)障礙，而導(dǎo)致骨細(xì)胞缺血，變性，壞死。

預(yù)防

①對股骨頸骨折采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，同時(shí)應(yīng)用帶血管蒂骨瓣頭植骨，促進(jìn)股骨頸愈合，增加頭部血運(yùn)，防止骨壞死，術(shù)后應(yīng)定期隨訪，適當(dāng)口服促進(jìn)血運(yùn)的中藥和鈣劑，預(yù)防股骨頭缺血性的發(fā)生。
②因?yàn)橄嚓P(guān)疾病必須應(yīng)用激素時(shí)，要掌握短期適量的原則，并配合擴(kuò)血管藥，維生素D，鈣劑等，切勿不聽醫(yī)囑自作主張，濫用激素類藥物。
③應(yīng)改掉長期酗酒的不良習(xí)慣或戒酒，脫離致病因素的接觸環(huán)境，清除酒精的化學(xué)毒性，防止組織吸收。
④對職業(yè)因素如深水潛水員，高空飛行員，高壓工作環(huán)境中的人員應(yīng)注意勞動保護(hù)及改善工作條件，確已患病者應(yīng)改變工種并及時(shí)就醫(yī)。
⑤飲食上應(yīng)做到：
不吃辣椒，不過量飲酒，不吃激素類藥物，注意增加鈣的攝人量，食用新鮮蔬菜和水果，多曬太陽，防止負(fù)重，經(jīng)?；顒拥葘晒穷^壞死均有預(yù)防作用。

檢查

體格檢查：
觀察患者的步態(tài)，檢查髖關(guān)節(jié)運(yùn)動的范圍，雙下肢長度和周徑的測量，髖關(guān)節(jié)局部的壓痛，做雙下肢的“4”字試驗(yàn)，托馬氏征、艾利斯征和叩擊試驗(yàn)。
輔助檢查：
患者拍X線片能看清股骨頭骨小梁，可能會有骨質(zhì)疏松、骨密度不均勻、囊樣變、塌陷、變形、或是關(guān)節(jié)間隙狹窄等表現(xiàn)。
但X線片成像比較粗糙，股骨頭壞死早期的癥狀在片上顯現(xiàn)的不明顯，不容易確診，這時(shí)可采用CT、MRI等檢查，可詳細(xì)的看到股骨頭上的毛糙、局限性的囊變等，都為股骨頭壞死的癥狀。

治療

目前尚無一種方法能治愈不同類型、不同分期及不同壞死體積的ONFH。
制訂合理的治療方案應(yīng)綜合考慮分期、壞死體積、關(guān)節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)等。
股骨頭壞死的非手術(shù)治療要注意非手術(shù)治療ONFH的療效尚難預(yù)料。
一、保護(hù)性負(fù)重學(xué)術(shù)界對于該方法能否減少股骨頭塌陷仍有爭論。
使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。
二、藥物治療適用于早期(0、I、II期)ONFH，可采用非類固醇消炎止痛劑，針對高凝低纖溶狀態(tài)可用低分子肝素及相應(yīng)中藥治療，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴(kuò)血管藥物也有一定療效。
三、物理治療包括體外震波、高頻電場、高壓氧、磁療等，對緩解疼痛、促進(jìn)骨修復(fù)有益。
股骨頭壞死的手術(shù)治療多數(shù)ONFH患者會面臨手術(shù)治療，手術(shù)包括保留患者自身股骨頭手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類。
保留股骨頭手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、植骨術(shù)、截骨術(shù)等，適用于ARCOI、II期和III期早期，壞死體積在15%以上的ONFH患者。
如果方法適當(dāng)，可避免或推遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。
一、股骨頭髓芯減壓術(shù)(core decompression)建議采用直徑約3mm左右細(xì)針，在透視引導(dǎo)下多處鉆孔。
可配合進(jìn)行自體骨髓細(xì)胞移植、骨形態(tài)蛋白(BMP)植入等。
此療法不應(yīng)在晚期(III、IV期)使用。
二、帶血管自體骨移植應(yīng)用較多的有帶血管腓骨移植、帶血管髂骨移植等，適用于II、III期ONFH，如應(yīng)用恰當(dāng)，療效較好。
但此類手術(shù)可能導(dǎo)致供區(qū)并發(fā)癥，并且手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、療效差別大。
三、不帶血管骨移植應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等。
植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。
應(yīng)用的植骨材料包括自體皮松質(zhì)骨、異體骨、骨替代材料。
此類手術(shù)適用于II期和III期早期的ONFH，如果應(yīng)用恰當(dāng)，中期療效較好。
四、截骨術(shù)將壞死區(qū)移出股骨頭負(fù)重區(qū)，將未壞死區(qū)移出負(fù)重區(qū)。
應(yīng)用于臨床的截骨術(shù)包括內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等。
該方法適用于壞死體積中等的II期或III期早、中期的ONFH。
此術(shù)式會為以后進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來較大技術(shù)難度。
五、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頭一旦塌陷較重(III期晚、IV期、V期)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能或疼痛較重，應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。
對50歲以下患者，可選用表面置換，此類手術(shù)能為日后翻修術(shù)保留更多的骨質(zhì)，但各有其適應(yīng)癥、技術(shù)要求和并發(fā)癥，應(yīng)慎重選擇。
不同分期股骨頭壞死的治療選擇對于0期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH，如果一側(cè)確診，對側(cè)高度懷疑0期，宜嚴(yán)密觀察，建議每6個(gè)月進(jìn)行MRI隨訪。
I、II期ONFH如果屬于無癥狀、非負(fù)重區(qū)、病灶面積15%者，應(yīng)積極進(jìn)行保留關(guān)節(jié)手術(shù)或藥物等治療。
IIIA、IIIB期ONFH可采用各種植骨術(shù)、截骨術(shù)、有限表面置換術(shù)治療，癥狀輕者也可保守治療。
IIIC、IV期ONFH患者中，如果癥狀輕、年齡小，可選擇保留關(guān)節(jié)手術(shù)，其他患者可選擇表面置換、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

護(hù)理

股骨頭壞死的食療方(資料僅供參考，具體請?jiān)儐栣t(yī)生)二豆苡米粥：
綠豆、赤豆、苡米各25g。
將二豆及苡米淘洗，先取二豆煮開花后，下苡米煮為稀粥，待熟后調(diào)入白糖服食，每日2劑，可清熱解毒，消腫止痛，適用于病變初期，髂膝疼痛，局部肌膚灼熱，口干苦粘者。
銀花蓮米粥：
銀花15g，蓮米30g，白糖少許。
將銀花洗凈，水煎煮沸5分鐘后，去渣取汁，加蓮米、煮至蓮米熟透，加白糖調(diào)勻服食，每日2劑，可清熱解毒，適用于病變初期.熱毒內(nèi)擾，局部灼熱疼痛，功能受障者。
益母大棗湯：
益母草50g，大棗250g，大茴香10g，赤砂糖50g。
將益母草水煎取汁，加茴香、大棗、砂糖煎沸后，去渣留汁，早晚分服，并服食大棗。
可活血行氣，化淤止痛，適用于病變中期，髂膝酸痛不止，勞累后加劇者。

并發(fā)癥

由于股骨頭壞死有一個(gè)復(fù)雜的病理過程，如早期不能得到及時(shí)有效的治療，就會使股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，最后導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎，使病人髖關(guān)節(jié)功能障礙而致殘致癱，病人在遭受生理病痛的同時(shí)，還要遭受心理創(chuàng)傷的煎熬，也給家庭，單位和社會增添了沉重的負(fù)擔(dān)。