動(dòng)脈粥樣硬化

動(dòng)脈粥樣硬化是一組稱為動(dòng)脈硬化的血管病中最常見、最重要的一種。其特點(diǎn)是動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小，由于在動(dòng)脈內(nèi)膜上積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，因此稱為動(dòng)脈粥樣硬化。

主要累及大中型動(dòng)脈，其臨床表現(xiàn)主要以受累器官的病象為主。

癥狀

主要是相關(guān)器官受累后出現(xiàn)的病象：分期和分類：

1.按病程階段分類：本病發(fā)展過程可分為4期，但臨床上各期并非嚴(yán)格按序出現(xiàn)，可交替或同時(shí)出現(xiàn)。(1)無癥狀期或稱亞臨床期：其過程長(zhǎng)短不一，包括從較早的病理變化開始，直到動(dòng)脈粥樣硬化已經(jīng)形成，但尚無器官或組織受累的臨床表現(xiàn)。(2)缺血期：由于血管狹窄而產(chǎn)生器官缺血的癥狀。(3)壞死期：由于血管內(nèi)急性血栓形成使管腔閉塞而產(chǎn)生器官組織壞死的表現(xiàn)。(4)纖維化期：長(zhǎng)期缺血，器官組織纖維化萎縮而引起癥狀。

2.按受累動(dòng)脈部位的不同，本病有：主動(dòng)脈及其主要分支、冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈和四肢動(dòng)脈粥樣硬化等類別。

(一)一般表現(xiàn)：可能出現(xiàn)腦力與體力衰退。

(二)主動(dòng)脈粥樣硬化大多數(shù)無特異性癥狀。主動(dòng)脈粥樣硬化最主要的后果是形成主動(dòng)脈瘤，以發(fā)生在腎動(dòng)脈開口以下的腹主動(dòng)脈處為最多見，其次在主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈。腹主動(dòng)脈瘤多在體檢時(shí)查見腹部有搏動(dòng)性腫塊而發(fā)現(xiàn)，腹壁上相應(yīng)部位可聽到雜音，股動(dòng)脈搏動(dòng)可減弱。胸主動(dòng)脈瘤可引起胸痛、氣急、吞咽困難、咯血、聲帶因喉返神經(jīng)受壓而麻痹引起聲音嘶啞、氣管移位或阻塞、上腔靜脈或肺動(dòng)脈受壓等表現(xiàn)。主動(dòng)脈瘤一旦破裂，可迅速致命。在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上也可發(fā)生動(dòng)脈夾層分離。

(三)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或(和)因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，也是嚴(yán)重危害人類健康的常見病。

(四)顱腦動(dòng)脈粥樣硬化顱腦動(dòng)脈粥樣硬化最常侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和脊動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈入腦處為特別好發(fā)區(qū)，病變多集中在血管分叉處。粥樣斑塊造成血管狹窄、腦供血不足或局部血栓形成或斑塊破裂，碎片脫落造成腦栓塞等腦血管意外(缺血性腦卒中);長(zhǎng)期慢性腦缺血造成腦萎縮時(shí)，可發(fā)展為血管性癡呆。

(五)腎動(dòng)脈粥樣硬化可引起頑固性高血壓，年齡在55歲以上而突然發(fā)生高血壓者，應(yīng)考慮本病的可能。如發(fā)生腎動(dòng)脈血栓形成，可引起腎區(qū)疼痛、尿閉和發(fā)熱等。長(zhǎng)期腎臟缺血可致腎萎縮并發(fā)展為腎衰竭。

(六)腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化可能引起消化不良、腸道張力減低、便秘和腹痛等癥狀。血栓形成時(shí)，有劇烈腹痛、腹脹和發(fā)熱。腸壁壞死時(shí)，可引起便血、麻痹性腸梗阻和休克等癥狀。

(七)四肢動(dòng)脈粥樣硬化以下肢動(dòng)脈較多見，由于血供障礙而引起下肢發(fā)涼、麻木和典型的間歇性跛行，即行走時(shí)發(fā)生腓腸肌麻木、疼痛以至痙攣，休息后消失，再走時(shí)又出現(xiàn);嚴(yán)重者可持續(xù)性疼痛，下肢動(dòng)脈尤其是足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。如動(dòng)脈管腔完全閉塞時(shí)可產(chǎn)生壞疽。

病因

發(fā)病原因：本病的發(fā)病原因上不完全明確，但通過廣泛而深入的病因?qū)W調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本病為多病因疾病，其危險(xiǎn)因素包括：血脂異常，高血壓，吸煙，糖尿病和糖耐量異常，年齡因素，性別因素，遺傳因素等。

高血壓（25%）：臨床及尸檢資料均表明，高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率明顯增高。此可能由于高血壓時(shí)，動(dòng)脈壁承受特殊高的壓力，內(nèi)膜層和內(nèi)皮細(xì)胞層損傷，低密度脂蛋白易于進(jìn)入動(dòng)脈壁，并刺激平滑肌細(xì)胞增生，引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。

高血脂癥（25%）：臨床資料表明，動(dòng)脈粥樣硬化常見于高膽固醇血癥。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物給予高膽固醇飼料可以引起動(dòng)脈粥樣硬化。近年的研究發(fā)現(xiàn)低密度脂蛋白與極密度脂蛋白的增高和高密度脂蛋白的降低與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。血中甘油三酯的增高與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生也有一定關(guān)系。新近的研究發(fā)現(xiàn)脂蛋白a〔Lp(a)〕與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有密切關(guān)系。

吸煙（15%）：吸煙者血中碳氧血紅蛋白濃度可達(dá)10-20%，動(dòng)脈壁內(nèi)氧合不足，內(nèi)膜下層脂肪酸合成增多，前列環(huán)素釋放減少，血小板易在動(dòng)脈壁粘附聚集。此外，吸煙還可使血中高密度脂蛋白的原蛋白量降低，血清膽固醇含量增高，以致易患動(dòng)脈粥樣硬化。此外，吸煙時(shí)煙霧中所含尼古丁可直接作用于心臟和冠狀動(dòng)脈引起動(dòng)脈痙攣和心肌受損。

糖尿?。?5%）：糖尿病者多伴有高甘油三酯血癥或高膽固醇血癥，如再伴有高血壓，則動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率明顯增高。糖尿病者還常有血第Ⅷ因子增高及血小板活動(dòng)性增強(qiáng)。第Ⅷ因子由動(dòng)脈壁內(nèi)的細(xì)胞產(chǎn)生，該因子的增高表示內(nèi)膜的病變，血小板活動(dòng)增加使其易在動(dòng)脈壁上集聚，加速動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成和引起動(dòng)脈管腔的閉塞。近年來的研究認(rèn)為胰島素抵抗與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有密切關(guān)系，Ⅱ型糖尿病病人常有胰島素抵抗及高胰島素血癥伴發(fā)冠心病。

肥胖（10%）：也是動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素。肥胖可導(dǎo)致血漿甘油三酯及膽固醇水平的增高，肥胖者也常伴發(fā)高血壓或糖尿病，近年研究認(rèn)為肥胖者常有胰島素抵抗，因而動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率明顯增高。發(fā)病機(jī)制對(duì)本病發(fā)病機(jī)制，有多種學(xué)說從不同角度來闡述，包括脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說、血栓形成學(xué)說、平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說等。近年多數(shù)學(xué)者支持“內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說”。認(rèn)為本病各種主要危險(xiǎn)因素最終都損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，而粥樣硬化病變的形成是動(dòng)脈對(duì)內(nèi)膜損傷作出的炎癥-纖維增生性反應(yīng)的結(jié)果。Ross于1999年在他的損傷反應(yīng)學(xué)說的基礎(chǔ)上明確提出動(dòng)脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病,指出動(dòng)脈粥樣硬化是具有慢性炎癥反應(yīng)特征的病理過程,其發(fā)展始終伴隨炎癥反應(yīng)。動(dòng)脈粥樣硬化炎癥學(xué)說的提出,實(shí)質(zhì)上是對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制研究的概括和啟示。病理生理動(dòng)脈粥樣硬化的病理變化主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的大型肌彈力型動(dòng)脈(如主動(dòng)脈)和中型肌彈力型動(dòng)脈(以冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈罹患最多，肢體各動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈次之，下肢多于上肢)，而肺循環(huán)動(dòng)脈極少受累。動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)動(dòng)脈內(nèi)膜相繼出現(xiàn)脂質(zhì)點(diǎn)和條紋、粥樣和纖維粥樣斑塊、復(fù)合病變3類變化。美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)根據(jù)其病變發(fā)展過程將其細(xì)分為6型：I型脂質(zhì)點(diǎn)、Ⅱ型脂質(zhì)條紋、Ⅲ型斑塊前期、Ⅳ型粥樣斑塊、V型纖維粥樣斑塊、Ⅵ型復(fù)合病變。從臨床的角度來看，動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊基本上可分為兩類：一類是穩(wěn)定型即纖維帽較厚而脂質(zhì)池較小的斑塊；而另一類是不穩(wěn)定型(又稱為易損型)斑塊，其纖維帽較薄，脂質(zhì)池較大易于破裂。而就是這種斑塊的破裂導(dǎo)致了心血管急性事件的發(fā)生。

預(yù)防

疾病預(yù)防：本病在一定程度上是生活習(xí)慣病，所以建立良好的生活習(xí)慣是預(yù)防本病的重要措施。

合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)，禁煙限酒，規(guī)律生活，保持心情放松，積極治療原發(fā)疾病，均可以起到預(yù)防本病的作用。

檢查

1、患者常有血膽固醇、甘油三酯增高，高密度脂蛋白減低，脂蛋白電泳圖形異常，多數(shù)患者表現(xiàn)為第Ⅲ或第Ⅳ型高脂蛋白血癥。

2、X線檢查可見主動(dòng)脈伸長(zhǎng)、擴(kuò)張和扭曲，有時(shí)可見鈣質(zhì)沉著。

3、動(dòng)脈造影可顯示四肢動(dòng)脈、腎動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈由于粥樣硬化所造成的管腔狹窄、病變部位及范圍。

4、多普勒超聲波檢查有助于判斷四肢動(dòng)脈、腎動(dòng)脈血流通暢情況。

治療

手術(shù)治療包括對(duì)狹窄或閉塞的血管，特別是冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和四肢動(dòng)脈施行再通或重建或旁路移植等外科手術(shù)，以恢復(fù)動(dòng)脈的供血。用帶球囊的導(dǎo)管進(jìn)行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)，將突入動(dòng)脈管腔的粥樣物質(zhì)壓向動(dòng)脈壁而使血管暢通;在此基礎(chǔ)上發(fā)展了經(jīng)皮腔內(nèi)血管旋切術(shù)、旋磨術(shù)、激光成形術(shù)等多種介入治療，將粥樣物質(zhì)切下、磨碎、氣化吸出而使血管再通。目前應(yīng)用最多的還是經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架(STent)包括藥物洗脫支架植入術(shù)。其它療法

(一)藥物治療1.調(diào)整血脂藥物血脂異常的患者，經(jīng)上述飲食調(diào)節(jié)和注意進(jìn)行體力活動(dòng)3個(gè)月后，未達(dá)到目標(biāo)水平者，應(yīng)選用以他汀類降低TC和LDL-C為主的調(diào)脂藥，其他如貝特類、煙酸類、膽酸隔置劑、不飽和脂肪酸等。

2.抗血小板藥物抗血小板黏附和聚集的藥物，可防止血栓形成，可能有助于防止血管阻塞性病變病情發(fā)展，用于預(yù)防冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈血栓栓塞。最常用者為阿司匹林。

3.溶血栓和抗凝藥物對(duì)動(dòng)脈內(nèi)形成血栓導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞者，可用溶解血栓制劑，繼而用抗凝藥。

4.針對(duì)缺血癥狀的相應(yīng)治療，如心絞痛時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑及β受體阻滯劑等。

(二)中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療本病有著多靶向，整體調(diào)節(jié)，副作用小等優(yōu)勢(shì)，通過調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)氣血和臟腑功能，中醫(yī)藥治療能夠延緩病程進(jìn)展并改善患者的癥狀體征。不同醫(yī)家對(duì)于本病的病機(jī)觀點(diǎn)個(gè)有側(cè)重，但均認(rèn)可本病的基本病機(jī)在于是臟腑功能虧損，痰瘀互結(jié)，虛實(shí)夾雜。治療時(shí)根據(jù)病情調(diào)整臟腑功能，活血化痰，通常能起到良好的療效。現(xiàn)代藥理研究也表明，一些具有活血和補(bǔ)氣功能的藥物能夠起到保護(hù)血管內(nèi)膜，抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，如丹參，黃芪，女貞子，杜仲等。

(三)一般防治措施

1.發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性配合治療：樹立信心，長(zhǎng)期堅(jiān)持，積極配合治療。

2.合理膳食：控制膳食總熱量，以維持正常體重為度，40歲以上者尤應(yīng)預(yù)防發(fā)胖。提倡飲食清淡，多食富含維生素C(如新鮮蔬菜、瓜果)和植物蛋白(如豆類及其制品)的食物。盡量以花生油、豆油、菜籽油等植物油為食用油。已確診有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化者，嚴(yán)禁暴飲暴食，以免誘發(fā)心絞痛或心肌梗死。合并有高血壓或心力衰竭者，應(yīng)同時(shí)限制食鹽。

3.適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育活動(dòng)：對(duì)老年人提倡散步，做保健體操，打太極拳等，不宜勉強(qiáng)作劇烈活動(dòng)。

4.合理安排工作和生活：生活要有規(guī)律、保持樂觀、愉快的情緒，避免過度勞累和情緒激動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，保證充分睡眠。

5.提倡不吸煙，不飲烈性酒：雖然少量低濃度酒能提高血HDL，但長(zhǎng)期飲用會(huì)引起其他問題，因此不宜提倡。

6.積極控制與本病有關(guān)的一些危險(xiǎn)因素：包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖癥等。預(yù)后本病預(yù)后隨病變部位、程度、血管狹窄發(fā)展速度、受累器官受損情況和有無并發(fā)癥而不同。腦、心、腎的動(dòng)脈病變而發(fā)生腦血管意外、心肌梗塞或腎功能衰竭者，預(yù)后不佳。

護(hù)理

飲食清淡，多食富含維生素C(如新鮮蔬菜、瓜果)和植物蛋白(如豆類及其制品)的食物。

盡量以花生油、豆油、菜籽油等植物油為食用油。合并有高血壓或心力衰竭者，應(yīng)同時(shí)限制食鹽。提倡不吸煙，不飲烈性酒。

并發(fā)癥

從動(dòng)脈粥樣硬化的慢性經(jīng)過來看，受累動(dòng)脈彈性減弱，脆性增加，其管腔逐漸變窄甚至完全閉塞，也可擴(kuò)張而形成動(dòng)脈瘤。

視受累的動(dòng)脈和側(cè)支循環(huán)建立情況的不同，可引起整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)或個(gè)別器官的功能紊亂。本病根據(jù)其發(fā)生的部位不同，可引起相應(yīng)器官的受損和疾病，其中以冠心病，心絞痛和腦栓塞最為嚴(yán)重和常見。