肺動脈高壓

肺動脈高壓是一種極度嚴重的疾病。75%患者集中于20～40歲年齡段，15%患者年齡在20歲以下。肺動脈高壓的癥狀包括：呼吸短促、易于疲勞、暈厥、胸痛以及腿部和踝部水腫。此外，心臟聽診可聞P2亢進。如果不及時治療，患者的肺動脈高壓會逐步加重，甚至使壽命縮短。多數(shù)肺動脈高壓相關的癥狀源自右心衰竭。

癥狀

1.癥狀：包括原發(fā)病的癥狀及肺動脈高壓引起的癥狀，肺動脈高壓本身癥狀是非特異的，輕度肺動脈高壓可無癥狀，隨病情發(fā)展可有以下表現(xiàn)：
(1)勞力性呼吸困難：由于肺血管順應性下降，心輸出量不能隨運動而增加，體力活動后呼吸困難往往是肺動脈高壓的最早期癥狀。
(2)乏力：因心輸出量下降，組織缺氧的結果。
(3)暈厥：腦組織供血突然減少所致，常見于運動后或突然起立時，也可因大栓子堵塞肺動脈，肺小動脈突然痙攣或心律失常引起。
(4)心絞痛或胸痛：因右心室肥厚冠狀動脈灌流減少，心肌相對供血不足，胸痛也可能因肺動脈主干或主分支血管瘤樣擴張所致。
(5)咯血：肺動脈高壓可引起肺毛細血管起始部微血管瘤破裂而咯血。
(6)聲音嘶?。悍蝿用}擴張壓迫喉返神經所致。
2.體征：當肺動脈壓明顯升高引起右心房擴大，右心衰竭時可出現(xiàn)以下體征：頸靜脈a波明顯，肺動脈瓣區(qū)搏動增強，右心室抬舉性搏動，肺動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音，三尖瓣區(qū)收縮期反流性雜音，右心室性第3，4心音，右心衰竭后可出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝臟腫大，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，嚴重肺動脈高壓，心輸出量降低者脈搏弱和血壓偏低。

病因

肺動脈壓的形成機制非常復雜，可分為以下幾種情況：
(1)高動力性肺動脈高壓(肺血流量增加)：由于肺循環(huán)有低阻，低壓，高容量特點，肺血管能適應肺血量的增加，而不致使肺動脈壓有明顯波動，但也有一定限度，當心排血量增加2～3倍時，平均肺動脈壓只增加20%～50%，增加4～5倍時，肺動脈壓可增加1倍，如果長期持續(xù)血流量增加，使血管擴張，久之，能引起肺動脈結構的改變而成為不可逆性，肺血流量增加引起的肺動脈高壓，多見于左向右分流的先天性心臟病或體循環(huán)有大的動靜脈瘺(Eisenmenger綜合征)，休息時肺循環(huán)壓大多正常，在運動時心輸出量明顯增加，如伴有血管痙攣或血管床減少，血管容量代償性擴張受限則肺動脈壓急劇上升。
(2)高阻力性肺動脈高壓(肺周圍血管阻力增加)：
①肺血管床減少：肺血管儲備能力大，擴張性大，當血管床減少70%以上才會出現(xiàn)明顯肺動脈高壓。
A.血管外壓迫：各種彌漫性肺間質病變如肺纖維化，肺肉芽腫和肺浸潤等，通過擠壓，引起支氣管張力改變，肺泡內壓升高，瘢痕組織收縮，肺組織腫脹或腫塊壓迫等使肺部小血管狹窄和閉塞。
B.血管本身原因：嚴重肺氣腫肺泡隔斷裂，許多肺泡融合成大泡，該部毛細血管伸展而纖細，或由血管壁本身炎癥或浸潤性病變，小動脈內膜增生及中層肥厚。
C.血管內栓塞：小動脈炎后機化致肺小動脈閉塞，以及肺動脈主干與小血管栓塞或血栓形成。
②肺血管收縮：肺血管收縮是引起肺動脈壓增高的最重要原因，低氧血癥是引起肺毛細血管收縮的強烈刺激因素，從而引起血管阻力增加，導致肺動脈高壓，通過慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人觀察，肺動脈高壓與肺動脈血氧飽和度(SaO2)密切相關，當SaO2<80%時，有2/3病人肺動脈壓升高，SaO2<75%時有95.4%病人肺動脈壓升高，高原性肺動脈高壓也是由低氧所致，空氣中含氧量與海拔高度有關，在海拔3400m處，空氣中氧分壓為100mmHg，海拔5000m處，空氣中氧分壓為80mmHg，初到高原地區(qū)由于急性缺氧可發(fā)生急性肺水腫，久之，引起不可逆性肺動脈壓升高，缺氧引起肺血管收縮可能與以下因素有關：
A.自主神經機制：肺血管受腎上腺素能交感神經和膽堿能副交感神經支配，肺小動脈周圍有腎上腺素能α與β受體，當血液中氧分壓降低，二氧化碳分壓上升，氫離子濃度升高時，通過刺激主動脈體，頸動脈竇將沖動傳入丘腦下部交感神經中樞，反射性引起肺動脈收縮，在酸中毒情況下，血管對缺氧收縮反應明顯增加。
B.體液因素：缺氧時肺內肥大細胞增殖，數(shù)量增加，生成組胺能力加強，出現(xiàn)脫顆?，F(xiàn)象，釋放出組胺及5-羥色胺，直接影響細胞膜，使細胞內鉀離子丟失，細胞內鈣離子增加，導致肌肉興奮性增高，缺氧時前列腺素在肺內濃度升高，其中前列腺素F2a(PGF2a)和血栓素(TXA2)等為強力的肺血管收縮劑，可直接影響鈣離子對平滑肌的興奮和收縮作用并可使血小板凝集，促使血栓形成，增加血管阻力，缺氧時肺內血管緊張素Ⅰ轉換酶活動增高，使血管緊張素Ⅱ增多，引起肺血管收縮，體循環(huán)壓力增加，也是肺動脈壓力增高的重要原因。
C.細胞因素：缺氧時ATP生成減少，細胞膜ATP酶活性降低，使肺動脈平滑肌丟鉀潴鈉，致負性膜電位下降，提高了肌肉興奮性，同時在低氧酸中毒時血中游離鈣離子增加，促使鈣離子進入平滑肌細胞內，啟動收縮裝置，均可使血管收縮，阻力增加，導致肺動脈高壓。
③肺血管彈性降低：長期缺氧使肺動脈持久性收縮或支氣管炎癥擴散累及肺小動脈，可導致肺血管器質性損害，尤其內徑為300μm以下的小動脈，使平滑肌水腫，變性，壞死，彈力板斷裂及內皮細胞和彈力組織增生，纖維化，甚至管腔閉塞，致血管壁增厚，僵硬，直徑小于80μm的肺細小動脈出現(xiàn)中膜肌層，均可使管壁順應性下降，增加了血管阻力。
④血液黏度增加：可見于原發(fā)性紅細胞增多癥或長期低氧引起繼發(fā)性紅細胞增多癥使血液黏度增加，當血細胞比容>50%可使肺血管阻力增加。
(3)肺靜脈高壓(毛細血管后性肺動脈高壓)：由于肺循環(huán)特點所決定肺動-靜脈間壓差很小，只有2～10mmHg，因而某些疾病使肺靜脈壓升高時肺動脈壓也相應升高，常見于二尖瓣病變，三房心，左房黏液瘤，也可發(fā)生于長期左室功能不全，左室順應性低下等，當肺靜脈壓升高時肺小動脈反應性收縮或發(fā)生于肺基底部間質纖維化使肺血管床受擠壓，也是形成肺動脈高壓的原因，左房壓稍增加對肺動脈壓影響不大，若增加1倍才會影響肺動脈壓。

預防

繼發(fā)性肺動脈高壓多與先心病有關，原發(fā)性肺動脈高壓目前病因尚不明確，先心病的發(fā)生是多種因素的綜合結果，為預防先心病的發(fā)生，應開展科普知識的宣傳和教育，對適齡人群進行重點監(jiān)測，充分發(fā)揮醫(yī)務人員和孕婦及其家屬的作用。
1.戒除不良生活習慣，包括孕婦本人及其配偶，如嗜煙，酗酒等。
2.孕前積極治療影響胎兒發(fā)育的疾病，如糖尿病，紅斑狼瘡，貧血等。

檢查

1.血液檢查：如并發(fā)感染末梢血白細胞和中性粒細胞顯著增多，常有血紅蛋白降低等表現(xiàn)。
2.肺活檢：先天性心臟病患者術中行肺活檢有助于對其預后的判斷，重度肺動脈高壓患者，不僅使手術治療的并發(fā)癥和死亡率增高，而且也是決定手術遠期療效的主要因素。
3.心電圖：肺動脈壓升高使右心室負荷過重，久之引起右心室，右心房肥厚，心電圖改變可反映肺動脈高壓程度，顯示右心室及右心房增大圖形，包括心電軸右偏，肺型P波，V1～V3大R波，T波倒置與ST段降低，當心電圖示右心室肥厚則平均肺動脈壓已超過30mmHg，但不同病因可不一致，如房間隔缺損當肺動脈壓達25mmHg即顯示右室肥大圖形，而室間隔缺損，動脈導管未閉通常要超過35mmHg，原發(fā)性肺動脈高壓超過40mmHg才能出現(xiàn)右室肥大圖形。
4.X線檢查：
(1)心臟改變：右心房，右心室擴大，肺動脈段“圓錐部”膨突，右前斜位胸片圓錐高度≥7mm，主動脈結縮小。
(2)右下肺動脈干擴張：正常右下肺動脈干寬度為(12.1±1.2)mm，>15mm為異常，其擴張程度與肺動脈高壓相關，右下肺動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07。
(3)肺門陰影增寬：肺門與胸廓比正常為(34±4)%，其值增加與肺動脈壓升高相關(相關系數(shù)0.74)。
(4)心胸比率增大：正常心胸比率<0.5，肺動脈高壓時心胸比>0.5。
(5)中心肺動脈擴張：外周分支細小，兩者形成鮮明對比。
(6)不同病因X線改變的差異：
①肺血流量增加所致肺動脈高壓肺動脈段變直或突出：肺動脈段基底與最突出處垂直距離≥3mm，肺動脈段基底線延長>60～70mm，分支血管擴張迂曲，肺血增多，肺靜脈影正常。
②肺毛細血管后阻力增加X線特點：肺動脈段突出，大的肺靜脈血再分配，下肺野靜脈血管變細，上肺野正?；蜃兇?，右下肺動脈橫徑增寬，出現(xiàn)間隔線(Kerley”sB)及含鐵血黃素沉著陰影。
③毛細血管前阻力增加X線特點：肺動脈段明顯突出，肺門血管擴大，外周血管纖細或殘根狀，肺靜脈影正常。
5.超聲心動圖：超聲心動圖檢查對肺動脈高壓比X線更敏感，其敏感性52%，正確性85%，故能較早期發(fā)現(xiàn)右室壁肥厚及右心腔，心血管擴大，主要指標：
①肺動脈瓣回聲曲線“a”波消失，其敏感性82.35%。
②右心室舒張期內徑增加(>20mm)。
③室間隔厚度增加，與左室后壁呈同向運動。
④二尖瓣初始開放斜率下降。
⑤肺動脈瓣回聲曲線收縮中期切跡，其敏感性94.12%。
⑥右室射血前期(RVPEP)延長，右室射血期(RVET)縮短，因此RVPEP/PVET比值增加。
近年，用超聲多普勒估計肺動脈壓取得不少可喜的經驗已作為診斷肺動脈高壓的重要手段，利用多普勒效應顯示血流方向和速度，提供心臟和大血管內血流的時間與空間信息，用其超聲心動圖參數(shù)評估肺動脈壓是目前最理想的無創(chuàng)性定量化診斷肺動脈高壓的方法：
①肺動脈血流加速時間(AT)與肺動脈收縮壓(SPAP)和平均肺動脈壓(MPAP)相關(r=0.80)。
②右室流出道血流加速時間(ACT)與平均肺動脈壓相關(r=0.63～0.88)。
③三尖瓣血流速率(TR)與三尖瓣壓差(TG)與肺動脈收縮壓(SPAP)相關(r=0.77～0.94)與肺動脈舒張壓(DPAP)相關(r=0.80)。

治療

原發(fā)性肺動脈高壓的病因不清，流行病學的資料有限，又無相似的動物模型可供研究,故其預防比較困難，只能根據有關推測的病因進行治療。
(一)治療
1.病因治療除少數(shù)原發(fā)性肺動脈高壓外，絕大多數(shù)肺動脈高壓均屬于繼發(fā)性。在肺動脈高壓早期原發(fā)病治愈后肺動脈高壓是可逆的。在晚期，原發(fā)病控制后肺動脈高壓則相應下降。如COPD應積極控制感染，用支氣管擴張藥物，排痰引流，改善通氣，肺血栓栓塞應采用抗凝治療，肺結締組織病或膠原病應采用皮質激素治療，二尖瓣病可行瓣膜置換或瓣膜擴張術，間隔缺損或動脈導管未閉行缺損修補或導管結扎切斷縫合術，積極糾正心力衰竭等都是治療肺動脈高壓的關鍵。
2.擴血管治療藥物治療目的是使患者肺動脈壓下降，心排血量增加，緩解癥狀，增強體力。理想的肺血管擴張藥應是選擇性的松弛肺血管平滑肌并能解除支氣管痙攣，改善通氣提高PaO2。但目前臨床應用的擴血管藥物均對體循環(huán)有較強的作用，因而影響動脈血壓，甚至使PaO2下降，故在確定長期應用血管擴張藥以前最好行心導管檢查，觀察急性藥物試驗的血流動力學效果，如果肺血管阻力減少20%以上，心輸出量增加或不變，肺動脈壓降低或不變，體循環(huán)血壓無變化或下降不足以引起副作用，才可長期服用。用藥3～6個月后復查心導管或無創(chuàng)傷性檢查，了解藥物長期作用，如有應用指征應及早使用，肺血管阻力可明顯下降，當發(fā)展到晚期絕大多數(shù)肺血管狹窄或閉塞，那時再用擴血管藥物，只能降低體循環(huán)阻力，更易引起低血壓。
(1)直接擴張肺血管平滑肌的藥物：常用藥物有肼屈嗪(肼酞嗪)、硝普鈉、硝酸甘油和長效硝酸酯制劑。
①肼屈嗪：能直接松弛平滑肌，減低外周阻力，減輕心臟后負荷，心排血量增加。其優(yōu)點：口服與注射效果幾乎相同，長期服用者效果更好，對心臟擴大、二尖瓣關閉不全者用藥后射血分數(shù)增加，二尖瓣反流減少，運動后引起增高的肺毛細血管楔壓降低。慢性肺心病患者服藥后不僅心排出量增加，動靜脈氧壓差減少，平均肺動脈壓下降。用法為10～25mg，3次/d，以后遞增至50mg，每6小時1次，肌內注射或靜脈注射劑量為每次20mg酌情重復，每天不超過200mg為宜。
②硝普鈉：是一種強效、短效、速效、低毒的血管擴張藥，使動脈和靜脈松弛擴張，體循環(huán)和肺循環(huán)阻力下降，增加心肌灌注及供氧。用法為避免血壓過低，應從小劑量開始，先以15μg/min靜脈滴注，無效時每5～10min增加1次，每次增加5～10μg/min，一般劑量為25～250μg/min，最高劑量300μg/min。因對體動脈壓下降比肺動脈壓下降明顯，作用時間短，必須靜脈給藥，故限制了臨床應用。
③硝酸甘油：是平滑肌強有力的擴張藥，對靜脈作用明顯，肺血管床擴張，肺動脈壓下降。用法為舌下含化，0.3mg/次，根據病情也可靜脈滴注，對伴有冠心病或高血壓的肺動脈高壓效果好。
(2)α受體阻滯藥：常用藥物有酚妥拉明、妥拉唑啉(妥拉蘇林)、酚芐明等，可選擇性阻滯α受體，使血管擴張，血壓下降，肺動脈及外周血管阻力降低，并能緩解支氣管痙攣。酚妥拉明以擴張動脈為主，同時也擴張靜脈，作用時間短，可用于可逆性肺動脈高壓，急性發(fā)作伴有高血壓者效果更佳。Marcelle給10例肺心病患者靜注該藥后，平均肺動脈壓下降35%，肺血管阻力降低22%。
(3)β受體興奮藥：常用藥物如異丙腎上腺素、特布他林(叔丁喘寧)、多巴酚丁胺等。主要作用是興奮心肌，增加心輸出量，支氣管解痙，擴張血管作用較差，故對于支氣管哮喘或喘息型支氣管炎所致肺動脈高壓作用較好。
(4)鈣拮抗藥：硝苯地平(硝苯吡啶)、地爾硫卓(硫氮卓酮)、維拉帕米、尼卡地平等，該類藥物能阻滯血管平滑肌細胞膜的Ca2通道而松弛血管平滑肌，從而降低肺血管阻力及肺動脈高壓，還可松弛支氣管平滑肌，降低氣道阻力，改善通氣功能，故對缺氧性肺動脈高壓效果更佳。常用量：硝苯地平l0mg，地爾硫卓30mg，維拉帕米40～80mg，均3次/d。
(5)血管緊張素轉換酶抑制藥：卡托普利(巰甲丙脯酸)，依那普利(苯丁酯脯酸)等。通過血管緊張素轉換酶的抑制降低其活性，阻斷腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使血管緊張素Ⅱ與醛固酮生成減少，周圍血管擴張，阻力減低，長期服用不產生耐藥性。卡托普利(巰甲丙脯酸)常用量25mg，3次/d，最大用量每天不超過150～400mg。
(6)前列腺素：前列地爾(前列腺素E1)、E2(PGF2)，依前列醇(前列環(huán)素)是一種強烈的外周血管擴張劑，從而降低外周血管阻力。另外，有抗血小板聚集作用，可使肺總血管阻力和肺小動脈阻力降低，肺動脈壓降低。
(7)其他：氨茶堿、乙酰膽堿、丹參、川芎嗪、粉防己堿(漢防己甲素)也能降低血液黏稠度，改善微循環(huán)，降低肺血管阻力。
3.長期氧療長期氧療即每天供氧>15h，連續(xù)數(shù)月或數(shù)年，可用鼻塞法或氣管內供氧法。COPD是缺氧性肺動脈高壓的主要原因，氧療可糾正低氧血癥，隨著PaO2上升，由缺氧引起的肺動脈痙攣緩解，肺動脈壓下降，肺血流量增加，低氧糾正對支氣管也有舒張作用，可改善通氣。Weitzenblum等觀察長期氧療對COPD所致肺動脈高壓的影響，氧療前平均肺動脈壓每年升高(1.47±2.3)mmHg，經1年氧療后，平均肺動脈壓每年降低(2.15±4.5)mmHg?？梢?，長期氧療對可逆性肺動脈高壓有特殊療效。
4.抗凝治療肺栓塞所致肺動脈高壓抗凝治療是關鍵，正確及時使用抗凝治療可逆轉肺動脈高壓，并能防止肺栓塞復發(fā)，原發(fā)性及先天心臟病所致肺動脈高壓，抗凝治療也有一定療效。
5.一氧化氮吸入近年來一氧化氮(NO)與肺動脈高壓的關系認識不斷深化，為肺動脈高壓治療提供了新的手段。NO即內皮性舒張因子(endothelium-derivedrelaxingfactor，EDRF)，主要產生于血管內皮細胞，具有極強的親脂性，易通過細胞膜。當進入平滑肌細胞膜后激活鳥苷酸活化酶，使cGMP升高，從而肺血管擴張，肺動脈壓下降。當急性或慢性缺氧使血管內皮損傷，NO產生減少，引起肺動脈壓升高。吸入NO同樣可達到肺血管擴張作用。因NO半衰期短(2～4s)，易被血紅蛋白滅活，故吸入NO后只擴張肺血管而對體循環(huán)無影響。吸入NO僅使通氣良好部位的血管擴張，從而也糾正V/Q比值，提高氧合能力。作用快，吸入lmin即起效。濃度過高會引起肺損傷，吸入濃度以5～80mg/L(5～80ppm)為宜。NO與O2結合會形成有毒的N02，應用中盡力使NO管插入氣管末端，減少與O2接觸的時間，同時降低吸氧濃度。長期療效及耐藥性、安全性有待于進一步研究。
6.基因治療最近，對細胞技術及分子生物學研究發(fā)現(xiàn)，一些生長因子、細胞因子參與了肺動脈高壓的發(fā)病?；蜣D移技術、反義技術是治療肺動脈高壓的新方法，導入反義內皮素或血管緊張素基因，抑制內皮素、血管緊張素的過量表達來抑制血管收縮反應。如闡明各種生長因子作用在基因水平上的調控，有望控制疾病發(fā)展。
(二)預后肺動脈高壓的預后取決于潛在疾病的成功治療。一般來說，原發(fā)性肺動脈高壓的預后較差，從確診時起，生存時間不到3年。然而，也有用鈣通道阻滯藥和前列環(huán)素治療獲長期存活的報道。而目前用內皮素拮抗藥經驗太少，無法對生存改善情況下結論。不積極治療病人最終可能死于惡化的右心衰，除非行移植術。繼發(fā)性肺動脈高壓多與先心病有關，原發(fā)性肺動脈高壓目前病因尚不明確。先心病的發(fā)生是多種因素的綜合結果，為預防先心病的發(fā)生，應開展科普知識的宣傳和教育，對適齡人群進行重點監(jiān)測，充分發(fā)揮醫(yī)務人員和孕婦及其家屬的作用。

護理

有益于降壓的食物（以下資料僅供參考，詳細情況詢問醫(yī)生)
大致概括起來，有這么幾類：
①葉菜類：芹菜、茼蒿、莧萊、汕菜、韭菜、黃花菜、薺萊、菠菜等。
②根莖類：茭白、蘆筍、蘿卜、胡蘿卜、荸薺、馬蹄。
③瓜果、水果類：西瓜、冬瓜、西紅柿、山楂、檸檬、香蕉、水果、紅棗、桑椹、茄子。
④花、種子、堅果類：菊花、羅布麻、芝麻、豌豆、蠶豆、綠豆、玉米、蕎麥、花生、西瓜子、核桃、向日葵子、蓮子心。
⑤水產類：海帶、紫菜、海蜇、海參、青菜、海藻、牡蠣、鮑魚、蝦皮、銀魚。
⑥動物類及其他：牛奶(脫脂)、豬膽、牛黃、蜂蜜、食醋、豆制品、黑木耳、白木耳、香菇。
軟化血管的食物葡萄干、土豆、紅棗、山楂、桃、橘等控制血壓。多吃富含礦物質的食物，少吃油脂，玉米油、葵花子或葵花子油、海帶、紫菜等均有降膽固醇作用。麥片有助減肥，降低血壓及膽固醇。黑木耳加冰糖能降血壓和防止血管硬化。和蒜、蔥一起食用，可緩解冠狀動脈粥樣硬化。香菇，紅棗含有相當豐富的維C和維P。核桃、蜂蜜含豐富維生素，可防止血管硬化。芹菜葉降血壓效果相當明顯，用水燙一下，剁碎，拌上蒜泥，幾乎相當于服一片降壓藥。每百克芹菜中含鈣160毫克，一半可為人體吸收。
茄子：含維P，增強毛細血管彈性，防治高血壓，動脈硬化及腦卒有較好作用，可明顯減少老年斑，降低腦血管栓塞的發(fā)生率。
南瓜：潤肺益氣、化痰、排膿、驅蟲解毒、止喘利尿、美容等功能?？深A防和治療前列腺肥大、動脈硬化、胃粘膜潰瘍等作用。
生姜：抗腫瘤、防止血小板聚合，(血小板聚合導致血竣、導致心臟病發(fā)作或中風)。減輕偏頭痛、有消炎效用。
玉米：玉米富含脂肪，其脂肪中的不飽和脂肪酸，特別是亞油酸的含量高達60。

并發(fā)癥

可出現(xiàn)慢性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病，右心衰竭等并發(fā)癥。