酒精性肝病

酒精性肝病是長期酗酒所致酒精中毒性肝臟疾病，包括脂肪肝，酒精性肝類和酒精性肝硬化。本病在西方國家多見，80%～90%的肝硬化病因是由飲酒所引起，在我國對(duì)肝炎后引起的肝硬化比較重視，對(duì)酒精性肝硬化認(rèn)為少見而重視不夠。

隨著我國酒的消耗量增加，臨床所見酒精性肝病有逐年增多的趨勢，值得今后注意。

癥狀

酒精性肝病臨床分3型：脂肪肝，肝炎，肝硬化，此三者?；旌洗嬖?，肝病的發(fā)生與飲酒時(shí)間長短，飲量多少及營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)劣呈正相關(guān);飲酒量每天80g以下，肝臟受損害較少，160g/d持續(xù)11年，25%發(fā)生肝硬化;210g/d持續(xù)20年，50%發(fā)生肝硬化，遺傳形成個(gè)體對(duì)酒精有不同的敏感性，因此發(fā)生酒精性肝炎和肝硬化者，以HLA-B8，B40者較多見。

1.脂肪肝一次飲酒量接近酗醉，幾小時(shí)后即可發(fā)生肝脂肪變，此類病人多為中等肥胖，癥狀隱襲，呈類似肝炎的消化道癥狀如肝區(qū)疼，上腹不適，腹疼等，少數(shù)有黃疸，水腫，維生素缺乏，肝大，觸診柔軟，光滑邊鈍，有彈性感或壓痛，脾臟增大較少，由于肝細(xì)胞腫脹和中央靜脈周圍硬化或靜脈栓塞，可造成門靜脈高壓表現(xiàn)有腹水發(fā)生，但無硬化，嚴(yán)重者可因低血糖，脂肪栓塞而死亡。

2.酒精性肝炎消化道癥狀較重可有惡心，嘔吐，食欲減退，乏力，消瘦，肝區(qū)疼加重等，嚴(yán)重者呈急性重型肝炎或肝功衰竭。

3.酒精性肝硬化歐美國家占全肝硬化的50%～90%，我國尚少見，多在50歲左右出現(xiàn)，80%有5～10年較大量的飲酒史，除一般肝硬化癥狀外，還有營養(yǎng)不良，貧血，蜘蛛痣，肝掌，神經(jīng)炎，肌萎縮，腮腺腫大，男乳女化，睪丸萎縮等癥狀較肝炎后肝硬化多見，并可見Dupuytren掌攣縮，舌炎，腮腺腫大時(shí)可伴胰腺炎，早期肝大，晚期肝縮小，脾大不如肝炎后肝硬化多見，腹水出現(xiàn)較早，常合并潰瘍病。

病因

影響酒精性肝損傷進(jìn)展或加重的因素較多，目前國內(nèi)外研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素主要包括：飲酒量、飲酒年限、酒精飲料品種、飲酒方式、性別、種族、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳因素、營養(yǎng)狀況等。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料，酒精所造成的肝損傷是有閾值效應(yīng)的，即達(dá)到一定飲酒量或飲酒年限，就會(huì)大大增加肝損害風(fēng)險(xiǎn)。然而，由于個(gè)體差異較大，也有研究顯示飲酒與肝損害的劑量效應(yīng)關(guān)系并不十分明確。

酒精（25%）：酒精飲料品種較多，不同的酒精飲料對(duì)肝臟所造成的損害也有差異。飲酒方式也是酒精性肝損傷的一個(gè)危險(xiǎn)因素，空腹飲酒較伴有進(jìn)餐的飲酒方式更易造成肝損傷。女性對(duì)酒精介導(dǎo)的肝毒性更敏感，與男性相比，更小劑量和更短的飲酒期限就可能出現(xiàn)更重的酒精性肝病。飲用同等量的酒精飲料，男女血液中酒精水平明顯有差異。

基因（15%）：漢族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脫氫酶(ADH)2、ADH3和乙醛脫氫酶(ALDH)2的等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國家，可能是中國嗜酒人群和酒精性肝病的發(fā)病率低于西方國家的原因之一。

遺傳（20%）：并不是所有的飲酒者都會(huì)出現(xiàn)酒精性肝病，只是發(fā)生在一小部分人群中，表明同一地區(qū)群體之間還存在著個(gè)體差異。酒精性肝病病死率的上升與營養(yǎng)不良的程度相關(guān)。維生素A的缺少或維生素E水平的下降，也可能加重肝臟損害。富含多不飽和脂肪酸的飲食可促使酒精性肝病的進(jìn)展，而飽和脂肪酸對(duì)酒精性肝病起到保護(hù)作用。肥胖或體質(zhì)量超重可增加酒精性肝病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。肝炎病毒感染與酒精對(duì)肝臟損害起協(xié)同作用，在肝炎病毒感染基礎(chǔ)上飲酒，或在酒精性肝病基礎(chǔ)上并發(fā)HBV或HCV感染，都可加速肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展。發(fā)病機(jī)制近年證明酒精性脂肪肝的發(fā)病機(jī)制：1.游離脂酸進(jìn)入血中過多。

2.肝內(nèi)脂肪酸的新合成增加。

3.肝內(nèi)脂肪酸的氧化減少。

4.三酰甘油合成過多。5.肝細(xì)胞內(nèi)脂蛋白釋出障礙。目前認(rèn)為酒精對(duì)肝細(xì)胞的直接毒性作用是脂肪肝的主要原因。酒精性肝炎的發(fā)病機(jī)制近年證明有免疫因素參與，且有重要意義，目前認(rèn)為腫大的肝細(xì)胞不能排出微絲(filaments)且在肝細(xì)胞內(nèi)聚積形成酒精性透明小體，并引起透明小體的抗體產(chǎn)生，自身肝抗原和分離的酒精透明小體，可以刺激病人淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化和游走移動(dòng)抑制因子(MIF)活力。酒精性肝硬化可以查出自身免疫性特征的天然DNA抗體，和肝細(xì)胞膜產(chǎn)生IgG和IgA抗體，這些抗體能被肝浸液吸附。近年證明酒精和乙醛可以改變肝細(xì)胞膜抗原，并非由乙醛的毒性直接作用于肝細(xì)胞膜。

預(yù)防

1.一級(jí)預(yù)防不飲用含有酒精的飲料是預(yù)防酒精性肝病的根本，在現(xiàn)實(shí)生活中，要完全做到這點(diǎn)是不可能的，因此，退而求次之，只能要求做到盡量少飲含精的飲料，在飲酒后及時(shí)補(bǔ)充高蛋白高維生素飲食，并服用解酒藥物如葛根。

2.二級(jí)預(yù)防對(duì)有大量飲酒及(或)長期飲酒的患者，應(yīng)予以定期檢查肝功能，必要時(shí)行肝穿刺組織活檢，早期發(fā)現(xiàn)酒精性肝病，并確定其發(fā)展的程度，目前尚缺乏診斷酒精性肝病的特異的，靈敏的指標(biāo)，有待于進(jìn)一步研究，酒精性肝病的早期治療包括：

(1)終身禁酒。

(2)高蛋白高維生素飲食，尤其維生素B族，維生素A，C，K等，應(yīng)予大量葉酸。

(3)有報(bào)告認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)脂肪肝，活動(dòng)性酒精性肝炎有效，但也有報(bào)告認(rèn)為效果不能肯定。

(4)丙硫氧嘧啶曾被試用過，效果不能確定。

檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象：可有貧血，肝硬化時(shí)常有白細(xì)胞及血小板減少。

2.谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，在酒精性肝炎及活動(dòng)性酒精性肝硬化時(shí)增高，但AST增高明顯，ALT增高不明顯，AST/ALT之比大于2時(shí)，對(duì)前述兩病有診斷意義。

3.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GTP)，分布在肝細(xì)胞漿和毛細(xì)膽管內(nèi)皮中，酒精損傷肝細(xì)胞微粒體時(shí)升高較靈敏。

4.氨基酸譜中α-氨基丁酸和亮氨酸成比例的增高。

5.靛氰綠滯留試驗(yàn)異常為早期酒精性肝病指標(biāo)。

6.血清內(nèi)特異性，酒精性透明小體，抗原抗體陽性，重癥時(shí)抗原抗體均陽性;恢復(fù)期抗原陰性，抗體仍短時(shí)間陽性，若抗原抗體陽性表明病情進(jìn)展，血清IgA升高，并有低鋅血癥，高鋅尿癥，故肝病時(shí)腎鋅清除率有助病因診斷。

7.血三酰甘油及膽固醇增高有助于脂肪肝之診斷，白蛋白降低，球蛋白增高，凝血酶原時(shí)間延長有助于肝硬化診斷。

影像學(xué)檢查1.B型超聲檢查

(1)脂肪肝：顯示肝體積增大，實(shí)質(zhì)出現(xiàn)均勻一致的細(xì)小回聲，并有細(xì)小光點(diǎn)密集，聲束衰減增強(qiáng)的“明亮肝”。(2)酒精性肝硬化中見脾臟腫大，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，尾葉相對(duì)增大，脾靜脈及門靜脈直徑明顯超過正常(前者正常1.0cm，后者為1.5cm)。

2.CT檢查(1)脂肪肝：其特點(diǎn)為全肝，肝葉或局部密度低于脾臟的改變，增強(qiáng)掃描時(shí)正常肝區(qū)及脾臟明顯強(qiáng)化，與脂肪肝區(qū)的低密度對(duì)比更明顯。

(2)肝硬化：其特點(diǎn)為肝裂增寬，肝葉各葉比例失調(diào)，尾葉相對(duì)增大，肝有變形，脾增大，大于5個(gè)肋單元。

3.肝活組織檢查可確定有無脂肪肝，酒精性肝炎，肝硬化，并可通過組織學(xué)檢查與其他病毒性肝炎鑒別。

(1)脂肪肝：肝病變的主體約1/3以上肝小葉(全部肝細(xì)胞1/3以上)脂肪化可確診。

(2)酒精性肝炎：其組織特點(diǎn)有酒精性透明小體(Mallory小體)，伴有嗜中性白細(xì)胞浸潤的細(xì)胞壞死;肝細(xì)胞的氣球樣變。

(3)酒精性肝硬化：典型的肝硬化呈小結(jié)節(jié)性，結(jié)節(jié)內(nèi)不含有匯管區(qū)和中央靜脈，結(jié)節(jié)的大小相似，并被纖維隔所包圍，結(jié)節(jié)直徑常小于3mm，一般不超過1cm，隨著病理的演變可形成大結(jié)節(jié)或壞死后性肝硬化。

治療

(一)治療無特效療法，支持療法為主。1.戒酒后10天左右肝內(nèi)脂肪可明顯改善，部分肝功異常者戒酒后反應(yīng)較好。

2.肝功異常時(shí)，應(yīng)休息，進(jìn)食高蛋白及高熱低脂飲食。

3.膽堿、蛋氨酸對(duì)肝功恢復(fù)有幫助。維生素B1、B6、B12、葉酸、鋅等補(bǔ)充，可使被抑制的肝細(xì)胞活性恢復(fù)，刺激核酸合成和細(xì)胞再生，鋅可以促酶活性，改善對(duì)酒精的代謝。尚可治療對(duì)維生素A無效的夜盲癥。

4.肝得?。菏橇字岸喾NB族維生素的復(fù)方制劑，作用是使肝細(xì)胞膜組織再生，加速肝臟脂肪代謝，合成蛋白質(zhì)及有解毒功能。口服2片，3次/d，如需用靜點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者病情決定，無明顯副作用。

5.肝膽能：由對(duì)-甲基苯甲醇、煙酸酯-5α萘乙酸組成的復(fù)方制劑，作用是促進(jìn)膽汁分泌、護(hù)肝、抗炎、并能抑制酒精中毒時(shí)，肝細(xì)胞的破壞作用。副作用輕微，個(gè)別出現(xiàn)輕度腹瀉。

6.泰特(TAD)：其有效成分是谷胱甘肽。泰特是還原型的谷胱甘肽，其中硫氫基團(tuán)(―SH)與眾多有毒化學(xué)物質(zhì)及其他代謝物質(zhì)結(jié)合起解毒作用?？捎糜诰凭卸?、藥物中毒及其他化學(xué)中毒。用法：300～600mg肌注，1次/d，或300～600mg小壺內(nèi)加入，1～2次/d，依據(jù)病情而定。但不要放在葡萄糖液瓶內(nèi)靜點(diǎn)，防止氧化失效。副作用：偶有皮疹，停藥后消失。

7.去脂藥：腺苷酸可減少急性酒精損害后肝內(nèi)三酰甘油的增加，刺激線粒體氧化脂肪酸的作用。大量ATP(分解可為腺苷)也有上述同樣作用。氯貝丁酯(安妥明)可以減少三酰甘油的合成，并經(jīng)酶的誘導(dǎo)氧化長鏈脂肪酸。

8.酒精性肝?。阂虼x旺盛而缺氧，加拿大作者報(bào)告用丙硫氧嘧啶短期治療，每天300mg有保肝作用。可降低酒精性肝病的病死率。累積死亡0.13%，對(duì)照組為0.2%?？捎糜谥匕Y酒精性肝病和肝硬化。

9.輔酶Ⅰ注射：可使半年γ-GTP升高者，經(jīng)半個(gè)月治療而下降。肝細(xì)胞氧化還原作用改善。男性激素可以促進(jìn)蛋白合成、腎上腺皮質(zhì)激素可以抑制膠原形成和免疫反應(yīng)。

10.抗肝纖維化參閱肝硬化的治療：(1)青霉胺可以抑制膠原分子的交聯(lián)，減少膠原生成，但不改善肝功能及生存率。(2)秋水仙堿可抑制細(xì)胞內(nèi)微管作用的膠原轉(zhuǎn)運(yùn)，也可使血乳酸和脯氨酸下降，改善臨床指標(biāo)。

(二)預(yù)后脂肪肝戒酒后可以完全恢復(fù)，急性酒精性肝炎病死率約40%～50%。隨訪3年戒酒者50%為非活動(dòng)性酒精性肝炎，少部分活動(dòng)型發(fā)展成肝硬化。肝硬化者25%可完全恢復(fù)，比其他原因的肝硬化好。戒酒5年生存率51.3%～63%，10年生存率25.1%。不戒酒5年生存率40%，上消化道出血發(fā)生率59%，黃疸47.9%，腹水的發(fā)生率亦高，從而增加死亡。死因?yàn)橄莱鲅?、肝性腦病、感染及肝癌等。值得注意的是戒酒者肝細(xì)胞癌的發(fā)生相對(duì)增高，原因是戒酒后，病人生命常延長;酒精對(duì)肝細(xì)胞再生的抑制作用被釋放，肝細(xì)胞再生過程中發(fā)生癌變。

護(hù)理

食療方：(資料僅參考，具體請(qǐng)?jiān)儐栣t(yī)生)當(dāng)歸郁金楂橘飲：當(dāng)歸、郁金各12克，山楂、橘餅各25克。將上述4味同加水煎煮取汁。分2～3次飲服。白術(shù)棗：白術(shù)、車前草、郁金各12克，大棗120克。將白術(shù)、車前草、郁金紗布包好，加水與棗共煮，盡可能使棗吸干藥液，去渣食棗。當(dāng)歸郁金楂橘飲：當(dāng)歸、郁金各12克，山楂、橘餅各25克。將上述4味同加水煎煮取汁。分2～3次飲服。紅花山楂橘皮飲：紅花10克，山楂50克，橘皮12克。將上述3味加水煎煮，取汁。分2～3次服。黃芪郁金靈芝飲：黃芪30克，靈芝、茯苓各15克，郁金10克，茶葉6克。將上述4味水煎取汁，煮沸后浸泡茶葉。飲食注意事項(xiàng)1.酒精肝的注意飲食、絕對(duì)禁酒。

2.選用去脂牛奶或酸奶。

3.每天吃的雞蛋黃不超過2個(gè)。

4.忌用動(dòng)物油;植物油的總量也不超過20克。

5.不吃動(dòng)物內(nèi)臟(即下水、下貨)、雞皮、肥肉及魚籽、蟹黃。

6.忌食煎炸食品。

7.不吃巧克力。

8、常吃少油的豆制品和面筋。9.每天食用新鮮綠色蔬菜500克。

10.吃水果后要減少主食的食量，日吃一個(gè)大蘋果，就應(yīng)該減少主食50克。

11.山藥、白薯、芋頭土豆等，要與主食米、面粉調(diào)換吃，總量應(yīng)限制。

12.每天攝入的鹽量以5―6克為限。

13.蔥、蒜，姜、辣椒等“四辣”可吃，但不宜多食。

14.經(jīng)常吃魚、蝦等海產(chǎn)品。

15、降脂的食品有：燕麥、小米等粗糧，黑芝麻、黑木耳、海帶、發(fā)萊以及菜花等綠色新鮮蔬菜。

16.晚飯應(yīng)少吃，臨睡前切忌加餐。

17、每天用山楂30克、草決明子15克，加水1000毫升代茶飲。

18酒精肝的注意飲食.如果肪肝引起肝功能異常，或者轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下服用降脂藥、降酶藥物和魚油類保健品，但不宜過多服用。

并發(fā)癥

除一般肝硬化外，還有營養(yǎng)不良，貧血，蜘蛛痣，肝掌，神經(jīng)炎，肌萎縮，腮腺腫大，男乳女化，睪丸萎縮等。