胃潰瘍

胃潰瘍是指發(fā)生于賁門與幽門之間的炎性壞死性病變。機體的應激狀態(tài)、物理和化學因素的刺激、某些病原菌的感染都可引起胃潰瘍病。消化性潰瘍則泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃液所消化(自身消化)而造成的超過粘膜肌層的壞死糜爛面。胃潰瘍可發(fā)生于任何年齡，以45-55歲最多見。其典型表現(xiàn)為饑餓不適、飽脹噯氣、泛酸或餐后定時的慢性中上腹疼痛，嚴重時可有黑便與嘔血。

癥狀

胃潰瘍的臨床表現(xiàn)與十二指腸潰瘍有些類似，但又有自身特殊性。
1.臨床特征
胃潰瘍的臨床表現(xiàn)有3個特征：①慢性過程：少則幾年，多則10余年或更長；②周期性：病程中常出現(xiàn)發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)；③節(jié)律性：疼痛表現(xiàn)為餐后痛，餐后半小時疼痛開始，至下一次餐前消失，周而復始，胃潰瘍的癥狀主要表現(xiàn)為腹痛，伴或不伴嘔吐，惡心，反酸，噯氣等癥狀，但也有不少病人以胃潰瘍的各種并發(fā)癥如穿孔，出血，幽門梗阻而為首發(fā)癥狀。
2.臨床癥狀與體征
(1)上腹部隱痛不適：胃潰瘍的疼痛是一種內(nèi)臟性質(zhì)的疼痛，體表定位不確切，同時疼痛多不劇烈，可以忍受，表現(xiàn)為燒灼樣痛，隱痛不適等，活動期具有節(jié)律性，表現(xiàn)為餐后痛，隨著病理的發(fā)展具有周期性和季節(jié)性特點，賁門附近的潰瘍還可表現(xiàn)為胸骨后燒灼感和左胸部疼痛，當潰瘍發(fā)生穿透，表現(xiàn)為疼痛程度加重，向背部放射或背痛，同時有夜間痛等表現(xiàn)，當疼痛性質(zhì)和節(jié)律性發(fā)生改變時，還應警惕惡變的可能。
(2)惡心、嘔吐：無幽門梗阻而發(fā)生嘔吐多提示潰瘍處于活動期，嘔吐為間歇性，頻繁嘔吐多提示幽門梗阻。
(3)反酸、噯氣、腹瀉：反酸亦提示潰瘍可能處于活動期。
(4)出血、穿孔：發(fā)生出血，穿孔后都有其特殊的臨床表現(xiàn)。
(5)體征：緩解期一般無陽性體征，活動期只有上腹部輕壓痛，但應注意行肛查和檢查淋巴結(jié)有無腫大，以與胃癌相鑒別。

病因

感染因素：
幽門螺桿菌(HP)對胃潰瘍發(fā)生的作用仍難以解釋，因很多HP感染者中僅少數(shù)發(fā)生胃潰瘍，然而幾乎所的胃潰瘍者合并慢性活動性胃炎，HP是胃炎的發(fā)病和蔓延的主要病因，HP被清除則胃炎消失，HP感染的定量研究顯示，胃潰瘍尤其是位于胃上半部的潰瘍，常合并嚴重的HP感染。
環(huán)境因素：
不同國家，不同地區(qū)本病的發(fā)生率不盡相同，不同的季節(jié)發(fā)病率也不一樣，說明地理環(huán)境及氣候也是重要因素，另外本病還可在其他原發(fā)病如燒傷，重度腦外傷，胃泌素瘤，甲旁亢，肺氣腫，肝硬化，腎衰的基礎上發(fā)病，即所謂“繼發(fā)性潰瘍”(secondaryulcer)，這可能與胃泌素，高鈣血癥及迷走神經(jīng)過度興奮有關。
遺傳因素：
胃潰瘍有時有家族史，尤其兒童潰瘍患者有家族史者可占25%～60%，另外A型血的人比其他血型的人易患此病。
化學因素：
長期飲用酒精或長期服用阿司匹林，皮質(zhì)類固醇等藥物易致此病發(fā)生，此外長期吸煙和飲用濃茶似亦有一定關系。
生活因素：
潰瘍病患者在有些職業(yè)如司機和醫(yī)生等人當中似乎更為多見，可能與飲食欠規(guī)律有關，工作過于勞累也可誘發(fā)本病發(fā)生。
發(fā)病機制：
1.病理分型
胃潰瘍是一種慢性病，根據(jù)潰瘍發(fā)生部位的不同，分為4種：
Ⅰ型：小彎潰瘍，位于小彎側(cè)胃切跡附近，尤多見于胃竇黏膜和胃體黏膜交界處，常為低胃酸分泌，約占胃潰瘍80%；
Ⅱ型：胃十二指腸復合性潰瘍，常先發(fā)生十二指腸潰瘍，繼發(fā)胃潰瘍，為高胃酸分泌，易合并出血，病情頑固，占5%～10%；
Ⅲ型：幽門前及幽門管潰瘍，通常為高胃酸分泌，內(nèi)科治療易復發(fā)；
Ⅳ型：高位胃潰瘍，位于胃上部1/3，距食管胃連接處4cm內(nèi)，在2cm以內(nèi)者稱“近賁門潰瘍”，低胃酸分泌，易發(fā)出血和穿孔?？梢娢笣円孕潩冏顬槎嘁姡绕涫俏父]小彎，有的較大潰瘍可發(fā)生于小彎上部以至賁門區(qū)，在胃底和大彎側(cè)十分罕見。
2.病理形態(tài)
潰瘍通常是單發(fā)，呈圓形或橢圓形，直徑為0.5～2cm，很少超過3cm，潰瘍邊緣整齊，狀如刀切，底部通常穿越黏膜下層，深達肌層甚至漿肌層，黏膜下層至肌層完全被侵蝕破壞，代之以肉芽組織及瘢痕組織，活動期，潰瘍底部由表層向深部依次可分為4層：①滲出層；②壞死層；③肉芽組織層；④瘢痕組織層。
胃潰瘍2%～5%可發(fā)生惡突。

預防

1.戒煙
吸煙者比不吸煙者潰瘍病發(fā)生率高2倍，吸煙影響潰瘍愈合和可促進潰瘍復發(fā)，其可能機制：
(1)吸煙可以促使胃酸和胃蛋白酶原分泌增多。
(2)吸煙可能抑制胰腺分泌HCO3-鹽，從而削弱中和球部內(nèi)酸性液體的能力。
(3)吸煙可影響幽門括約肌關閉功能而導致膽汁反流，破壞胃黏膜屏障;吸煙可使胃排空延緩和影響胃十二指腸運動功能。
(4)吸煙可影響胃十二指腸黏膜內(nèi)前列腺素合成，減少黏液量和黏膜血流量，從而降低黏膜的防御功能。
2.飲食
酒，咖啡，濃茶，可口可樂等飲料能刺激胃酸分泌增多，易誘發(fā)潰瘍病，吃精制低纖維素食物者比吃高纖維素者潰瘍發(fā)病率高，有人認為多渣食物或許有促進表皮生長因子或前列腺素釋放增多的作用。
3.精神因素
長期精神緊張，焦慮或情緒波動的人易患潰瘍，人在應激狀態(tài)時，可能促進胃的分泌和運動功能增強，胃酸分泌增多和加速胃的排空，同時由于交感神經(jīng)興奮使胃十二指腸血管收縮，黏膜血流量下降，削弱了黏膜自身防御功能。
4.藥物
長期口服非甾體類抗炎藥約有10%～25%患者發(fā)生潰瘍病，其中以胃潰瘍更為多見，除藥物對胃十二指腸黏膜直接刺激作用外，主要是由于這類藥物抑制體內(nèi)的環(huán)氧化酶活性使黏膜內(nèi)前列腺素合成減少，削弱了對黏膜的保護作用，阿司匹林原物是脂溶性的，能穿透上皮細胞膜破壞黏膜屏障。

檢查

1.胃液分析和胃酸測定
胃液分析與胃酸測定對于胃十二指腸潰瘍的診斷和治療方式的選擇都有幫助，基礎胃酸分泌量(basalacidoutput，BAO)>5mmol/h可能為十二指腸潰瘍，BAO>7.5mmol/h則應手術治療，BAO>20mmol/h最大酸分泌量(MAO)大于60mmol/h，或BAO/MAO>0.6者可能為胃泌素瘤，應進一步行胃泌素測定。
2.血清胃泌素及血清鈣測定
血清胃泌素的測定可以幫助排除或診斷胃泌素瘤，血清胃泌素>20pg/ml則考慮有胃泌素瘤可能；當胃泌素>100pg/ml則可以肯定為胃泌素瘤，甲旁亢患者易并發(fā)消化性潰瘍，因此血清鈣的測定亦有一定的幫助。
3.大便隱血試驗
合并出血的胃潰瘍可為陽性，但大便隱血試驗如持續(xù)為陽性則應考慮胃惡性病變。
4.與胃潰瘍合并出血的相關檢查
包括血紅蛋白，紅細胞比容，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，出血和凝血時間。
5.希林試驗(Schilling test)
在廣泛萎縮性胃炎患者作測定維生素B12的希林試驗(Schillingtest)。
6.幽門螺桿菌檢查
此檢查雖不是潰瘍病的診斷依據(jù)，但因其與潰瘍病的復發(fā)有密切關系，故在治療上有重要意義，凡此菌陽性者，應選用有效的藥物將其根除。
7.胃鏡加活檢
準確性和靈敏性都比較好，確診率高，電子纖維胃鏡可準確了解胃潰瘍的大小，部位，有無出血，穿透，活動期還是靜止期,根據(jù)潰瘍的病理形態(tài)可以大致了解是良惡性，加上病理活檢更可以清楚知道是良性還是惡性，同時胃鏡還可結(jié)合幽門螺桿菌的檢測，了解有無幽門螺桿菌的感染，胃鏡可以進行某些治療，如鏡下局部止血。
8.鋇餐檢查
簡便易行，痛苦少，可以根據(jù)胃的大體形態(tài)了解胃的蠕動及是否革袋胃，同時根據(jù)龕影和黏膜的改變可以鑒別良性或惡性，良性潰瘍龕影多位于胃壁以外，周圍黏膜放射狀集中，鋇餐也可了解十二指腸及幽門有變形，狹窄，梗阻，但鋇餐有一定的假陰性。
9.CT檢查
不作為本病的首選和常規(guī)檢查，但在潰瘍性疾病的診斷和鑒別診斷上仍有一定的意義，胃潰瘍的CT表現(xiàn)是潰瘍，胃壁水腫和瘢痕性改變的綜合。

治療

無論內(nèi)科治療或選擇外科治療都應達到消除癥狀，促進潰瘍愈合，預防復發(fā)和避免并發(fā)癥的目的。否則治療將達不到要求甚至是失敗的。臨床上隨著各種H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑的應用，大部分都可以經(jīng)非手術治療而治愈。需手術治療的僅占10%，而且急診手術(穿孔、出血)比例增高，擇期手術比例呈下降趨勢。
1.一般治療
隨著對胃潰瘍發(fā)病機制的研究，一般治療已顯得日益重要。其中飲食和生活規(guī)律的調(diào)節(jié)是重要方面。包括停止吸煙、飲酒、嚼食檳榔等刺激性強的食物，飲食三餐有規(guī)律、有節(jié)制。對于生活工作學習緊張的病人，注意休息和勞逸結(jié)合甚至臥床休息都是必要的。
2.藥物治療
根據(jù)胃潰瘍的發(fā)病機制及藥物作用特點分成：抗酸制劑、壁細胞各種受體阻斷劑、黏膜保護劑及抗幽門螺桿菌抗生素4大類。
(1)抗酸劑：主要有碳酸氫鈉、氫氧化鋁以及許多復方制劑如胃得樂、胃舒樂等，這類藥物對于緩解癥狀有一定的療效。
(2)受體阻斷劑：
①H2受體阻斷劑：包括甲氰咪胍(西咪替丁)、呋喃硝胺(雷尼替丁)、法莫替丁等。后二者比甲氰咪胍的效果強4～20倍。此類藥物是通過阻滯壁細胞H2受體減少胃酸分泌，同時乙酰膽堿受體及胃泌素受體也受到抑制。甲氰咪胍：0.2～0.3g/次，3次/d，睡前夜間加服1次。總量不超過1.0～1.2g/d。4～8周治愈率可達60%～80%。雷尼替?。?.15g/次，2次/d，或晚間睡前服0.3g。法莫替?。?0mg/次，2次/d，或睡前服用40mg，服用8周法莫替丁的治愈率是91%～97%。
②質(zhì)子泵抑制劑：該類藥包括奧美拉唑(losec，洛賽克)20mg，1次/d，或晚間睡前服用，是迄今為止所知抑制胃酸分泌的最強藥物，幾乎能完全抑制胃酸的分泌，4周的治愈率可達95%以上。
③胃泌素受體阻斷劑：本類藥物有丙谷胺(proglumide)，競爭性抑制胃壁細胞胃泌素受體的作用，從而有利于胃酸分泌和潰瘍愈合。0.4g/次，3次/d，4～8周治愈率為66.9%。
(3)黏膜保護劑：本類藥物主要是通過增加黏膜厚度促進黏液及HC03-分泌，對胃十二指腸黏膜起保護作用。包括前列腺素及表面制劑。
①前列腺素類：促進胃黏液分泌，抑制胃酸的分泌。6周潰瘍治愈率是80%。它還能有效地預防應激性潰瘍及出血。包括以下：米索前列醇：200mg/次，4次/d。恩前列素：35μg/次，4次/d。阿巴前列素：100μg/次，4次/d。
②表面制劑：包括以下藥物。硫糖鋁：是硫酸化蔗糖的堿性鋁鹽，它在水中可釋放出硫酸化蔗糖和氫氧化鋁，分別具有抑制胃蛋白酶活性和中和胃酸的作用。它的分子在酸性環(huán)境中崩解成具有活性的帶負電的顆粒，形成一種粘性糊狀復合物。選擇性地黏附到潰瘍基底構成一層保護性屏障，此外它也有刺激HCO3-和黏液分泌的作用。用法是：1g/次，4次/d。三鉀二櫞絡合鉍(De-Nol，得樂)，是一種膠質(zhì)枸櫞酸鉍鹽，其作用機制與硫糖鋁類似，同時本藥是幽門彎曲弧菌的殺菌劑，因此本藥臨床應用很廣。
(4)抗幽門螺桿菌類藥：近來研究表明胃炎和胃十二指潰瘍與幽門螺桿菌的感染有很大關系。有關資料顯示，HP感染發(fā)展為消化性潰瘍的累積危險率為15%～20%，成功清除幽門螺桿菌(Htelicobacter
pylori，Hp)后，胃炎及潰瘍亦被治愈，隨訪1年以上，復發(fā)率從80%下降至20%。常用藥物有：
①鉍劑：如三鉀二櫞絡合鉍、膠態(tài)果膠鉍等。
②四環(huán)素：250mg～500mg/次，3次/d，也可用阿莫西林代替四環(huán)素，如兒童患者。
③甲硝唑：200～500mg/次，3次/d。國外主張三藥聯(lián)用，連續(xù)2周，HP清除率可達80%～90%。
此外對于胃潰瘍的藥物治療還有如：生長抑制素八肽，它的作用是普遍地抑制消化系統(tǒng)消化液的分泌。對胃潰瘍出血以及應激性潰瘍出血均有一定療效。此藥還廣泛應用于胰腺炎、胰瘺、腸瘺、門脈高壓癥等疾病的治療。
3.手術治療
隨著醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展和藥物在消化性潰瘍治療中的作用，消化性潰瘍在治療上有了很大變革。目前應用的抗?jié)兯幬锟稍?周內(nèi)使75%的潰瘍愈合，8周內(nèi)使85%～95%的潰瘍愈合。藥物治療后復發(fā)率也在不斷下降。而且大量臨床資料顯示擇期手術在減少，急診手術(尤其是因穿孔、大出血)比例在上升。但對于胃潰瘍外科手術治療較十二指腸潰瘍手術治療的適應證要適當放寬。

護理

胃潰瘍食療方(下面資料僅供參考，詳細需要咨詢醫(yī)生)：
1、白胡椒煲豬肚湯：白胡椒略打碎15g，豬肚1只(去雜，洗凈)，放水適量，慢火煲，調(diào)味后服食。適用于虛寒型潰瘍病。
2、蓮子粥：蓮子30g，大米100g。按常法煮粥，每天食用，連續(xù)服1月。適用于脾胃虛弱型潰瘍病。
3、懷山粥：懷山藥100g，粳米100g。一起加水煮成稀粥，每天1劑，分3次飲服。適用于脾胃虛弱型胃及十二指腸潰瘍。
4、糯米粥：糯米或粳米100g，紅棗7枚。按常法煮粥，熟至極爛，經(jīng)常食用。適于脾胃虛弱型潰瘍病，可治胃及十二指腸潰瘍。
5、田七雞蛋羹：田七末3g，藕汁30ml，雞蛋1個，白糖少許。將雞蛋打破，倒入碗中攪拌；用鮮藕汁及田七末，加白糖，與雞蛋攪勻，隔水燉熟服食?？芍窝鲂臀笣儭⑹改c潰瘍以及出血。
6、銀耳紅棗粥：銀耳20g，紅棗10枚，糯米150g。按常法煮粥。適用于脾胃虛弱型潰瘍病患者。
7、新鮮豬肚一只洗凈，加適量花生米及粳米，放人鍋內(nèi)加水同煮。煮熟后加鹽調(diào)味，分幾次服完。數(shù)日后可重復一次，療程不限。
8、花生米浸泡30分鐘后搗爛，加牛奶200毫升，煮開待涼，加蜂蜜30毫升，每晚睡前服用，常服不限。
9、蜂蜜100克，隔水蒸熟，每天2次飯前服，兩個月為一療程。飲食期間禁用酒精飲料及辛辣刺激食物。
10、鮮藕洗凈，切去一端藕節(jié)，注人蜂蜜仍蓋上，用牙簽固定，蒸熟后飲湯吃藕。另取藕一節(jié)，切碎后加適量水，煎腸服用。對潰瘍病出血者有效，但宜涼服。

并發(fā)癥

1.上消化道出血：上消化道出血是潰瘍病最常見的并發(fā)癥，約有20%～30%的潰瘍患者曾有出血病史，十二指腸潰瘍出血較胃潰瘍更多見，據(jù)統(tǒng)計，在上消化道出血的各種病因中，潰瘍約占50%，居首位，消化性潰瘍并出血多數(shù)(約80%)可以自行停止，第一次出血后約30%可以復發(fā)，80%～90%的再次出血發(fā)生于初次出血后的48h以內(nèi)，胃潰瘍(32%～48%)多于十二指腸潰瘍，出血易發(fā)生于潰瘍病出現(xiàn)后的1～2年內(nèi)，約有10%～15%的潰瘍病人以出血為首發(fā)表現(xiàn)。
2.潰瘍穿孔：消化性潰瘍穿孔臨床上可分為急性，亞急性和慢性三種，其發(fā)生率為5%～10%，十二指腸潰瘍發(fā)生率高于胃潰瘍。
3.幽門梗阻：潰瘍病患者約10%可能并發(fā)幽門梗阻，其中80%發(fā)生于十二指腸潰瘍，其次為幽門管或幽門前潰瘍，潰瘍病并發(fā)幽門梗阻老年人多見，以男性為主，近年來由于各種有效抗?jié)兯幬锏膹V泛應用，此種并發(fā)癥明顯減少，幽門梗阻有器質(zhì)性和功能性兩種，前者是因慢性潰瘍引起黏膜下纖維化，導致瘢痕性狹窄，內(nèi)科治療無效，常需外科手術治療，后者由于潰瘍周圍組織炎癥引起充血水腫和幽門反射性痙攣所致，內(nèi)科治療有效。
4.癌變：慢性胃潰瘍是否會癌變，目前尚有爭議，多數(shù)學者認為胃潰瘍癌變是存在的，其癌變率估計在1%～7%，胃潰瘍癌變常發(fā)生于潰瘍邊緣，癌細胞可浸潤于潰瘍瘢痕結(jié)締組織之間，十二指腸潰瘍一般不發(fā)生癌變。