甲狀腺炎

甲狀腺炎（thyroiditis）是由各種原因?qū)е碌囊活惱奂凹谞钕俚漠愘|(zhì)性疾病。其病因不同，臨床表現(xiàn)及預(yù)后差異較大，甲狀腺功能可正常，可亢進(jìn)，可減退，有時在病程中三種功能異常均可發(fā)生，部分患者最終發(fā)展為永久性甲減。按病程分為急性（化膿性）、亞急性（非化膿性）和慢性。按病因分為感染性、自身免疫性、放射性甲狀腺炎等。其中自身免疫性甲狀腺炎最為常見，又可分為橋本甲狀腺炎（即慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎）、萎縮性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎以及產(chǎn)后甲狀腺炎等。以下主要論及幾種常見的甲狀腺炎。

癥狀

1.橋本甲狀腺炎
即慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，高發(fā)年齡在30～50歲，女性發(fā)病率是男性的15～20倍。起病緩慢，發(fā)病時多有甲狀腺腫大，質(zhì)地硬韌，表面呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，常有咽部不適或輕度下咽困難，部分患者可有壓迫癥狀。初期時常無特殊感覺，甲狀腺機能可正常，少數(shù)患者早期可伴有短暫的甲亢表現(xiàn)，多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)時已出現(xiàn)甲狀腺功能低下。病患常表現(xiàn)怕冷、水腫、乏力、皮膚干燥、腹脹、便秘、月經(jīng)不調(diào)、性欲減退等。少數(shù)患者可出現(xiàn)甲狀腺相關(guān)眼病。部分患者可表現(xiàn)為橋本甲狀腺炎和Graves病并存，臨床上表現(xiàn)為甲亢和甲減癥狀交替出現(xiàn)。
2.亞急性甲狀腺炎
本病呈自限性，是最常見的甲狀腺疼痛性疾病，好發(fā)于30～50歲的中年女性。典型的表現(xiàn)為甲狀腺劇痛，通常疼痛開始于一側(cè)甲狀腺的一邊，很快向腺體其他部位和耳根及頜部放射，常常伴有全身不適、乏力、肌肉疼痛，也可有發(fā)熱，病后3～4天內(nèi)達(dá)到高峰，1周內(nèi)消退，也有不少患者起病緩慢，超過1～2周，病情起伏波動持續(xù)3～6周，好轉(zhuǎn)后，在數(shù)月內(nèi)可有多次復(fù)發(fā)，甲狀腺可較正常時體積增大2～3倍或者更大，接觸時壓痛明顯。病后1周內(nèi)，約一半患者伴有甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，如興奮、怕熱、心慌、顫抖及多汗等，這些癥狀是由于急性炎癥時從甲狀腺釋放出過量的甲狀腺激素引起的，在疾病消退過程中，少數(shù)患者可以出現(xiàn)腫脹、便秘、怕冷、瞌睡等甲狀腺功能減低表現(xiàn)，但這些表現(xiàn)持續(xù)時間不長，最終甲狀腺功能恢復(fù)正常。
3.無痛性甲狀腺炎
任何年齡均可發(fā)病，以30～50歲女性多見。典型者甲狀腺功能變化分為甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期3個階段。甲狀腺毒癥期表現(xiàn)為突然出現(xiàn)神經(jīng)過敏、怕熱、心動過速、體重減輕等。有些因初發(fā)甲狀腺毒癥不明顯，而以甲狀腺功能減退為臨床表現(xiàn)。甲減期持續(xù)2～9個月后逐步恢復(fù)正常，部分患者存在持續(xù)性甲減，10年后10%～15%的患者可復(fù)發(fā)。約半數(shù)患者出現(xiàn)甲狀腺輕度腫大呈彌漫性，質(zhì)地較硬，無結(jié)節(jié)，無疼痛及觸痛。
4.產(chǎn)后甲狀腺炎
發(fā)生于產(chǎn)后一年內(nèi)，患者甲狀腺可輕、中度腫大，質(zhì)地中等，無觸痛。典型臨床過程表現(xiàn)為甲亢甲減雙相型。甲亢期發(fā)生于產(chǎn)后半年內(nèi)，維持1～2個月，表現(xiàn)為心悸、情緒激動、怕熱、乏力等。甲減期發(fā)生在產(chǎn)后3～8個月，持續(xù)4～6個月，表現(xiàn)為疲乏無力、注意力不集中、便秘、肌肉關(guān)節(jié)疼痛僵硬等?；謴?fù)期發(fā)生在產(chǎn)后6～12個月，約20%患者可遺留持續(xù)性甲減。

病因

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（30%）：
橋本甲狀腺炎的病因認(rèn)為是遺傳因素和多種內(nèi)外環(huán)境因素相互作用的結(jié)局。
亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（25%）：
病因不明，一般認(rèn)為起因為病毒感染，起病前1-3周常有上呼吸道感染。
亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（25%）：
病因不明，近年來研究顯示與自身免疫有關(guān)。
慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎
經(jīng)常發(fā)現(xiàn)同一家族有幾代人發(fā)生該病。HLA基因部分決定遺傳易感性，但這種作用并非很強烈，而且不同人群之間有一定差異。甲狀腺自身抗體的產(chǎn)生與常染色體顯性遺傳有關(guān)。歐洲和北美國家該病患者中HLA-B8及DR3、DR5多見，日本人以B35多見。感染和膳食中碘化物是橋本甲狀腺炎發(fā)病的兩個環(huán)境因素。橋本甲狀腺炎患者血清中抗Yersinia 細(xì)菌抗體高于正常對照，表明Yersinia菌的小腸和結(jié)腸感染與本病有關(guān)。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)碘缺乏和富含區(qū)橋本甲狀腺炎的發(fā)病均高，實驗研究也顯示碘過量可使具有遺傳易感性實驗動物發(fā)生甲狀腺炎。橋本甲狀腺炎的發(fā)病機制為免疫調(diào)節(jié)缺陷，可能是器官特異的T淋巴細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常。細(xì)胞免疫和體液免疫均參與損傷甲狀腺，在甲狀腺組織中有大量淋巴和漿細(xì)胞浸潤，血清和甲狀腺組織中發(fā)現(xiàn)多種甲狀腺自身抗體，如TGA，TMA和TRAb，對甲狀腺細(xì)胞的損害形式可以是自身抗體對細(xì)胞溶解以及抗體依賴性淋巴細(xì)胞殺傷，還可以是致敏淋巴細(xì)胞對靶細(xì)胞的直接殺傷作用。有人將本病又稱為自身免疫性甲狀腺炎。該病常同時伴有其他自身免疫性疾病如addison、惡性貧血、干燥綜合征、SLE等。 亞急性肉芽腫性甲狀腺炎 發(fā)病時患者血清中某些病毒的抗體滴度增高，包括腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、流感病毒、埃可病毒(ECHO)、腺病毒等。也有認(rèn)為自身免疫參與該病的發(fā)病，HLA-B35可能決定了患者對病毒的易感性。在部分患者亞急性期發(fā)現(xiàn)循環(huán)中有針對TSH-R的抗體和針對甲狀腺抗原的致敏T淋巴細(xì)胞。
亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎
相關(guān)證據(jù)有：產(chǎn)后甲狀腺炎最為顯著的病理學(xué)特征是淋巴細(xì)胞浸潤;患者血清中TMA增高，散發(fā)性50%陽性，產(chǎn)后型80%陽性;本病常合并其他自身免疫疾病，如干燥綜合征，SLE，addison等;產(chǎn)后型常在產(chǎn)后6周，自身免疫在妊娠期被抑制，產(chǎn)后免疫抑制被解除的反跳階段，50%有AITD家族史，HLA-DR3、DR4、DR5多見。

預(yù)防

1.增強抵抗力，避免上呼吸道感染和咽炎有助于預(yù)防本病發(fā)生。
2.應(yīng)避免給有本病病史的婦女使用含碘藥物，以免誘發(fā)甲狀腺功能減退癥。
3.本病當(dāng)婦女妊娠時，應(yīng)避免過量碘攝入，以免碘經(jīng)胎盤傳遞，致胎兒TSH增高進(jìn)而發(fā)生新生兒甲狀腺功能減退癥。

檢查

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎
1. 甲狀腺功能正?；蚱?，甲狀腺功能與橋本病發(fā)展的不同時期有關(guān)。多數(shù)甲狀腺功能正常，病程長者功能可降低。有時甲狀腺功能呈現(xiàn)亢進(jìn)表現(xiàn)，持續(xù)時間不定。
2. 甲狀腺球蛋白抗體(TGA)和甲狀腺微粒體抗體(TMA)明顯增高，可持續(xù)較長時間，80%達(dá)數(shù)年，甚至10年以上。兩抗體對本病的診斷有特殊意義。對橋本病的診斷TMA優(yōu)于TGA，50%僅以TMA就可作出診斷。
3. 甲狀腺攝碘率可正常、升高或降低。核素掃描分布不均，不規(guī)則稀疏和濃聚區(qū)，邊界不清或為冷結(jié)節(jié)。
4. 甲狀腺超聲顯示彌漫性增大，光點增粗，彌漫性超聲低回聲，分布不均勻。
5. 甲狀腺穿刺活檢有淋巴細(xì)胞、淋巴濾泡形成，可有嗜酸細(xì)胞，纖維化。
亞急性肉芽腫性甲狀腺炎 檢查可有白細(xì)胞輕中度增高，ESR 明顯增高，一般40mm/h 以上，甲功五項T3、T4增高，TSH降低，甲狀腺攝碘率降低，出現(xiàn)分離現(xiàn)象。
超聲顯示甲狀腺增大，內(nèi)部低回聲區(qū)域，局部壓痛，邊界模糊，低回聲內(nèi)血流稀少，周邊血供豐富。 同位素掃描可見圖像殘缺或顯影不均，有時一葉殘缺。
甲狀腺穿刺活檢有特征性多核巨細(xì)胞或肉芽腫樣改變。 在過渡期和甲減期(中期)上述異常逐漸減弱，自限性，大多持續(xù)數(shù)周-數(shù)月可緩解，部分不出現(xiàn)甲減，直接進(jìn)入恢復(fù)期。
亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 血沉正?；蜉p度增高。TGA、TMA在80%產(chǎn)后型和50%散發(fā)型中輕中度升高。 超聲顯示彌漫性或局灶性低回聲。甲狀腺攝碘率下降。
甲狀腺穿刺活檢顯示彌漫性或局灶性淋巴細(xì)胞浸潤對本病有診斷價值。

治療

1.橋本甲狀腺炎
對輕度甲狀腺腫大而無癥狀者可不予治療，應(yīng)隨訪觀察。甲狀腺明顯腫大或有甲狀腺功能減低時，即使僅有血清TSH增高，應(yīng)給予甲狀腺制劑治療。甲狀腺腫大迅速，或伴有疼痛，或有壓迫癥狀者，可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。橋本甲亢應(yīng)采用小劑量抗甲狀腺藥物等治療，一般不用碘和手術(shù)治療，以免導(dǎo)致嚴(yán)重甲減。
2.亞急性甲狀腺炎
主要是對癥治療，減輕炎癥反應(yīng)和緩解疼痛。輕癥者無需治療。癥狀明顯者用乙酰水楊酸、非甾體類抗炎藥等緩解癥狀。較嚴(yán)重和遷延病例主張用皮質(zhì)類固醇，24～48小時內(nèi)全部癥狀消失。當(dāng)甲狀腺放射性碘吸取恢復(fù)正常，治療終止。甲狀腺毒癥狀明顯者可用β-受體阻滯劑，無需抗甲狀腺藥物治療。發(fā)生永久性甲狀腺功能減退時，需長期替代治療。
3.無痛性甲狀腺炎
甲狀腺毒癥階段一般予以對癥治療，β-受體阻滯劑用于減輕甲狀腺毒癥，不需要常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，避免應(yīng)用抗甲狀腺藥物及放射性碘治療。持續(xù)性甲減用甲狀腺激素替代治療，多數(shù)患者可恢復(fù)正常，甲狀腺激素劑量需調(diào)整直至停用。
4.產(chǎn)后甲狀腺炎
甲亢癥狀嚴(yán)重者可給予β-受體阻滯劑等對癥治療，不需要使用抗甲狀腺藥物。甲減期血清TSH<10mIU/L時不需要甲狀腺激素替代治療，可自行恢復(fù)。此后應(yīng)每年監(jiān)測TSH，一旦發(fā)生甲減，應(yīng)當(dāng)及時治療。

護理

甲狀腺炎飲食
1.熱能代謝是甲亢患者的基礎(chǔ)代謝會有明顯的升高，可促進(jìn)氧化磷酸化，刺激細(xì)胞膜上的酶，后者在維持細(xì)胞內(nèi)外梯度的過程中，需要大量的熱能以促進(jìn)納的主動轉(zhuǎn)移，使氧耗和產(chǎn)熱均增加，散熱也加速。所以患者就會出現(xiàn)怕熱以及體重下降等癥狀，所以要注意營養(yǎng)的補充。
2.熱能需要量一定要結(jié)合臨床治療需要和患者食量而定，一般較正常人增加百分之六十左右。避免一次性攝入過多，適當(dāng)增加餐次，正常的三餐外，另外再加副餐兩到三次，臨床上治療開展時，要及時根據(jù)病情，不斷調(diào)整熱能及其他營養(yǎng)素的供給量。
3.甲狀腺炎患者進(jìn)行飲食護理的過程中，要供給豐富營養(yǎng)素適當(dāng)增加礦物質(zhì)供給，特別是鉀和鈣及磷等，如果有腹瀉的癥狀更應(yīng)該注意。多選用含維生素及豐富的食物，適當(dāng)多食肝類、動物內(nèi)臟、新鮮綠葉蔬菜，必要時補充維生素類制劑是甲狀腺炎的飲食注意之一。
4.甲狀腺炎患者一定要增加碳水化物應(yīng)適當(dāng)增加碳水化物供給量，通常占總熱能的一半;蛋白質(zhì)應(yīng)高于正常人;不宜多給動物蛋白，因其有刺激作用，應(yīng)占蛋白總量的百分之三十三左右;脂肪正常或偏低。

并發(fā)癥

1.如果是生育期的女性，應(yīng)該盡量避免在患有甲狀腺炎期間懷孕，以免影響腹中胎兒的發(fā)育。
2.甲狀腺炎是許多甲狀腺疾病的主要誘發(fā)者，甲狀腺炎除了直接引發(fā)橋本氏甲亢、橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺囊腫等甲狀腺疾病之外，甲狀腺炎嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫，腫大的甲狀腺部分或全部位于胸骨以下。
3.由于腫大的甲狀腺壓迫周圍器官，可引起呼吸困難、吞咽不適及上腔靜脈壓迫綜合征。
4.甲狀腺炎是由于細(xì)菌、病毒等侵入機體，引起甲狀腺的腫大，結(jié)節(jié)樣變，稱之為甲狀腺炎，它可分為急性、亞急性、慢性三種類型。急性是因細(xì)菌感染引起，伴有甲狀腺發(fā)紅腫脹，發(fā)熱，頭痛，有時患兒伴高燒、白血球增高、呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀。