腦膿腫

腦膿腫是指化膿性細(xì)菌感染引起的化膿性腦炎，慢性肉芽腫及腦膿腫包膜形成，少部分也可是真菌及原蟲(chóng)侵入腦組織而致。腦膿腫的臨床表現(xiàn)可因膿腫形成的快慢、大小、部位與病理發(fā)展階段的不同而不同。腦膿腫在任何年齡均可發(fā)病，以青壯年最常見(jiàn)。

癥狀

腦膿腫的臨床表現(xiàn)可因膿腫形成的快慢，大小，部位與病理發(fā)展階段的不同而不同，通常有以下四方面表現(xiàn)。
1.急性感染及全身中毒癥狀
一般病人多有原發(fā)病灶感染史，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)短不同的潛伏期即出現(xiàn)腦部癥狀及全身表現(xiàn)，一般發(fā)病急，出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、頭痛、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡或躁動(dòng)，肌肉酸痛等，檢查有頸部抵抗感，克氏征及布氏征陽(yáng)性，周圍血象增高，這些癥狀可持續(xù)1～2周，但也可長(zhǎng)達(dá)2～3個(gè)月，癥狀輕重不等，經(jīng)抗生素等治療，部分病人可痊愈，部分感染局灶化，全身感染中毒癥狀逐漸緩解，而局灶定位癥狀及顱內(nèi)壓增高 癥狀則逐漸明顯，若這組癥狀不明顯，可視為潛伏期，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周或數(shù)月，甚至數(shù)年。
2.顱內(nèi)壓增高癥狀
顱內(nèi)壓增高癥狀可在急性腦炎階段出現(xiàn)，隨著膿腫形成和逐漸增大，癥狀也進(jìn)一步加重，頭痛，嘔吐，視盤(pán)水腫 是其三大主征，頭痛多在患側(cè)，幕下膿腫則以枕部及額部疼痛為主，并牽涉至頸項(xiàng)痛，疼痛多為持續(xù)性，并有陣發(fā)性加重，往往早晨或用力時(shí)加重，嘔吐可為噴射性，小腦膿腫頭痛更明顯，頭痛加重時(shí)，嘔吐也隨之加重，檢查眼底可有不同程度的視盤(pán)水腫，嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜出血及滲出，在無(wú)CT檢查前視盤(pán)水腫發(fā)生率高達(dá)50%～80%，隨著檢查手段的提高和早期診斷，治療，視盤(pán)水腫比例也有所下降，其他尚有代償性脈搏緩慢，血壓升高，呼吸緩慢，病人也可有不同程度的精神和意識(shí)障礙，如表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、煩躁不安等，若出現(xiàn)昏迷 已是晚期。
3.局灶定位征
根據(jù)膿腫病灶的部位，大小，性質(zhì)不同可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)定位體征 ，如累及主側(cè)半球，可出現(xiàn)各種失語(yǔ)，如累及運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)中樞及傳導(dǎo)束，則產(chǎn)生對(duì)側(cè)不同程度的中樞性偏癱 和偏側(cè)感覺(jué)障礙 ，也可因運(yùn)動(dòng)區(qū)等受刺激而出現(xiàn)各種癲癇發(fā)作，影響視路可出現(xiàn)雙眼不同程度的同向?qū)?cè)偏盲 ，額葉受累常出現(xiàn)性格改變，情緒和記憶力等障礙，小腦膿腫常出現(xiàn)水平性眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)，強(qiáng)迫頭位，Romberg征陽(yáng)性等局限性體征，腦干膿腫可出現(xiàn)各種腦神經(jīng)損傷和長(zhǎng)束征的腦干損害特有的復(fù)雜征象，罕見(jiàn)的垂體膿腫可出現(xiàn)垂體腺功能減退等改變，非主側(cè)半球的顳葉和額葉，膿腫則定位征不明顯。
4.危象
當(dāng)膿腫發(fā)展到一定程度，尤其顳葉，小腦膿腫容易發(fā)生腦疝 ，一旦出現(xiàn)腦疝，必須進(jìn)行緊急處理，是神經(jīng)外科常見(jiàn)的急癥之一，如處理不及時(shí)，可危及生命，另一危象即膿腫發(fā)生破潰，破潰的膿液可進(jìn)入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，形成急性化膿性腦室炎和腦膜炎，患者可突發(fā)高熱，昏迷，腦膜刺激癥狀或癲癇發(fā)作，血常規(guī)檢查白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，腦脊液檢查可呈膿性腦脊液，處理復(fù)雜困難。

病因

感染（60%）：
中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、顱骨骨髓炎及顱內(nèi)靜脈竇炎等化膿性感染病灶可直接向腦內(nèi)蔓延，形成腦膿腫，其中以慢性中耳炎，乳突炎導(dǎo)致的腦膿腫最為多見(jiàn)，稱為耳源性腦膿腫 ，約占全部腦膿腫的50%～66%，但由于近年來(lái)不少中耳炎，乳突炎得到及時(shí)的根治，耳源性腦膿腫的比例已明顯減少，耳源性腦膿腫多為慢性中耳炎，乳突炎并膽脂瘤急性發(fā)作導(dǎo)致腦膿腫，其感染途徑多經(jīng)鼓室蓋或鼓竇波及顱內(nèi)顳葉的中后部，約占耳源性腦膿腫的2/5，另一部分經(jīng)乳突內(nèi)側(cè)硬腦膜板波及小腦外側(cè)上部，尤其兒童乳突骨質(zhì)較薄，感染易經(jīng)Trautman三角區(qū)(即巖上竇下方，面神經(jīng)管上方，乙狀竇前方，三者形成的三角)累及小腦，但小兒鼓室及乳突尚未發(fā)育良好，故小兒耳源性腦膿腫少見(jiàn)，小腦膿腫約占耳源性腦膿腫的1/3，耳源性腦膿腫亦可經(jīng)靜脈逆行轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)隔部位，如額，頂，枕葉，甚至偶有轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)腦部，耳源性腦膿腫多為單發(fā)，常見(jiàn)致病菌以變形桿菌及厭氧菌為主，厭氧菌以鏈球菌居多，其次為桿菌，亦可為混合性感染。由鼻竇炎引起的腦膿腫稱為鼻源性腦膿腫，較少見(jiàn)，多發(fā)生于額葉底部，亦多為單發(fā)，偶有多發(fā)或多房性，多為混合菌感染，頭皮癰癤 ，顱內(nèi)靜脈竇炎及顱骨骨髓炎所致的腦膿腫均發(fā)生在原發(fā)病灶的鄰近，可發(fā)生腦膿腫及硬腦膜外，硬腦膜下或混合性膿腫，亦多為混合菌感染，也可能為真菌感染。
心血管系統(tǒng)病變（10%）：
因細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，先天性心臟病 ，特別是發(fā)紺型心臟病等引起的腦膿腫，稱為心源性腦膿腫，嬰幼兒先天性心臟病發(fā)紺型，往往有紅細(xì)胞增多癥和血凝功能亢進(jìn)，由于病兒有動(dòng)靜脈血溝通，周圍靜脈血一旦有化膿性細(xì)菌感染即可直接傳入腦內(nèi)形成膿腫，經(jīng)動(dòng)脈播散的膿腫常位于大腦中動(dòng)脈分布的腦白質(zhì)或白質(zhì)與皮質(zhì)交界處，故好發(fā)于額，頂，顳葉;而位于面部的感染灶好發(fā)于額葉，致病菌以溶血性金黃色葡萄球菌為主。
創(chuàng)傷（8%）：
外傷或手術(shù)清創(chuàng)不徹底，不及時(shí)，有異物或碎骨片存留于腦內(nèi)，可在數(shù)周內(nèi)形成膿腫，少數(shù)可在傷后數(shù)月或數(shù)年甚至數(shù)十年才形成膿腫，一般3個(gè)月內(nèi)引起的膿腫稱為早期膿腫，3個(gè)月以上稱為晚期膿腫，膿腫多位于外傷部位或其鄰近部位，病原菌多為金黃色葡萄球菌或混合菌。
其他因素（5%）：
近年來(lái)因免疫功能損害引起的腦膿腫的報(bào)道日漸增多，還有一些不明原因的腦膿腫。
發(fā)病機(jī)制
細(xì)菌進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)后，其病理變化過(guò)程大致分為三個(gè)階段，但三者之間是一個(gè)連續(xù)變化的過(guò)程，各階段并無(wú)明顯界限之分，發(fā)展過(guò)程因病源，菌種不同以及個(gè)體情況的差異而不同。
1.急性腦炎期(感染后1～3天)
指早期病原菌侵入腦實(shí)質(zhì)24h后，在局部出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，病灶中心有壞死，病灶周圍血管外膜鞘有炎性細(xì)胞滲出，局灶腦組織破壞，繼而液化，可形成多個(gè)液化灶，病灶周圍白質(zhì)出現(xiàn)水腫 ，附近腦膜也可出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，但部位不一定與病灶部位相對(duì)應(yīng)，此期臨床上除局灶癥狀，全身炎癥反應(yīng)外，也可有腦膜刺激癥狀，并可出現(xiàn)腦脊液的炎癥改變等。
2.化膿期
腦實(shí)質(zhì)內(nèi)炎性病灶進(jìn)一步壞死，液化，融合形成膿液，逐漸擴(kuò)大形成膿腔，根據(jù)病灶范圍可形成單發(fā)或多房或多發(fā)膿腔，此階段膿腔周圍有膠質(zhì)細(xì)胞增生或炎性肉芽組織形成，周圍的腦組織可有水腫反應(yīng)，但膿腫壁尚未完全形成，由于炎癥開(kāi)始局限，全身感染癥狀也趨于好轉(zhuǎn)，但局灶占位效應(yīng)也趨向明顯。
3.膿腫包膜形成期
此期炎癥進(jìn)一步局限化，即膿腫周圍包膜形成，包膜內(nèi)層主要為膿細(xì)胞和變性的白細(xì)胞，中層為纖維組織增生的肉芽組織，外層為膠質(zhì)細(xì)胞和膠質(zhì)纖維，早期形成的為薄層包膜，進(jìn)一步逐漸形成明顯的膿腫包膜，膿腫多為單發(fā)，但也可以是多房，散在不同部位的多發(fā)膿腫少見(jiàn)，包膜形成的快慢取決于多種因素，如致病菌種類，毒性，對(duì)抗生素的反應(yīng)及個(gè)人機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱，膿腫所在部位等，如耳源性腦膿腫，致病菌多為變形桿菌，金黃色葡萄球菌，易形成包膜，形成時(shí)間也短，若致病菌為厭氧菌，包膜形成即較困難，另外，若病灶處于腦室或腦干附近，則病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)也較重，即包膜尚未形成良好，病情已危重。 膿腫一旦形成即為占位病灶，膿腫周圍有腦水腫，占位效應(yīng)引起顱內(nèi)壓增高和腦組織移位，隨著病情的發(fā)展，若不及時(shí)處理可導(dǎo)致小腦幕切跡疝或枕骨大孔疝，壓迫腦干和進(jìn)一步顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致病情急劇惡化，甚至死亡，另外由于膿液逐漸增多，膿腔壓力加大，可導(dǎo)致膿腔破潰，使膿液擴(kuò)散，引起化膿性腦膜炎或化膿性腦室炎，造成病情加劇，增加治療難度，腦膿腫還可合并局限性腦膜反應(yīng)，表現(xiàn)漿液性腦膜炎，蛛網(wǎng)膜炎，個(gè)別腦膿腫可同時(shí)合并硬腦膜下膿腫 和(或)硬腦膜外膿腫等。

預(yù)防

腦膿腫的發(fā)生率和死亡率仍較高，在抗生素應(yīng)用前，死亡率高達(dá)60～80%，40～70年代由于抗生素應(yīng)用和診治方法提高，死亡率降為25～40%，CT應(yīng)用后，死亡率降低不顯著，仍為15～30%，這與本病(特別血源性)早期難被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)病人來(lái)診時(shí)，膿腫已屬晚期，一般手術(shù)死亡率與術(shù)前病人意識(shí)有關(guān)，清醒者為10～20%，昏迷 者為60～80%，各種療法都有程度不等的后遺癥，如偏癱，癲癇 ，視野缺損，失語(yǔ)，精神意識(shí)改變，腦積水等，因此，腦膿腫的處理應(yīng)防重于治，并重視早期診斷和治療，例如重視對(duì)中耳炎，肺部感染及其它原發(fā)病灶的根治，以期防患于未然。

檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查
1.外周血象
膿腔形成后，外周血象多正?；蜉p度增高，70%～90%腦膿腫患者紅細(xì)胞沉降率加快，C反應(yīng)蛋白增加，可憑此與腦腫瘤相鑒別。
2.膿液檢查和細(xì)菌培養(yǎng)
通過(guò)膿液的檢查和培養(yǎng)可進(jìn)一步了解感染的類型，藥敏試驗(yàn) 對(duì)選擇抗生素有指導(dǎo)作用，故穿刺膿液或手術(shù)摘除膿腔后，應(yīng)及時(shí)送檢，若行厭氧菌培養(yǎng)，送檢的器皿應(yīng)密閉與空氣隔絕送檢，亦可立即做細(xì)菌涂片 染色鏡檢，尤其對(duì)膿液已破入腦內(nèi)和腦室，而腦脊液呈膿性者，鏡檢可立即初步了解致病菌的種類，以指導(dǎo)用藥。 根據(jù)膿液的性質(zhì)也可大致判斷細(xì)菌的類型，如金黃色葡萄球菌的膿液呈黃色黏稠狀，鏈球菌呈黃白色稀薄狀，變形桿菌呈灰白色稀薄有惡臭，大腸桿菌呈糞便樣惡臭，綠膿桿菌呈綠色腥臭，真菌以隱球菌及放線菌常見(jiàn)，可用印度墨汁染色，肺吸蟲(chóng)呈米湯樣膿液或干酪樣變，膿液內(nèi)有蟲(chóng)卵，阿米巴膿液呈巧克力色，黏稠無(wú)味，在膿壁上可找到原蟲(chóng)滋養(yǎng)體。
3.腰椎穿刺和腦脊液檢查
通過(guò)腰椎穿刺可了解是否有顱內(nèi)壓增高及增高程度，但顱內(nèi)壓增高明顯者，尤其病情危重時(shí)，腰椎穿刺應(yīng)視為有“危險(xiǎn)”的操作，一般不做，若需要檢查時(shí)，則操作要非常慎重，穿刺成功后迅速接通測(cè)壓器，測(cè)壓后要十分緩慢放液，留少量腦脊液送檢，術(shù)后病人要平臥6h，并給予脫水降壓，腦脊液檢查可有白細(xì)胞增高，一般在(50～100)×106/L(50～100個(gè)/mm3)，蛋白也常升高，糖和氯化物變化不大或稍低，早期腦膿腫或膿腫接近腦表面或腦室時(shí)，腦脊液變化明顯，若出現(xiàn)膿性改變則說(shuō)明膿腫破潰。
影像學(xué)檢查
為進(jìn)一步明確是否有腦膿腫和膿腫的性質(zhì)及部位，輔助檢查是不可缺少的，隨著診療技術(shù)的發(fā)展，檢查方式也不斷更新，如腦電圖，腦超聲檢查，腦室造影，膿腔造影，腦血管造影，放射性核素等對(duì)腦膿腫的診斷已極少使用，目前主要依靠CT掃描或MRI掃描檢查，但腰椎穿刺和頭顱X線拍片對(duì)某些部位病變的檢查仍有重要的診斷意義。
1.X線平片
如耳源性膿腫可發(fā)現(xiàn)顳骨巖部骨質(zhì)破壞，鼓室蓋和乳突 小房模糊或消失，鼻源性腦膿腫可有額竇，篩竇，上頜竇等充氣不良或液氣面存在，甚至骨質(zhì)破壞，外傷性腦膿腫可發(fā)現(xiàn)顱骨骨折碎片，顱內(nèi)金屬異物，顱骨骨髓炎引起的腦膿腫，可發(fā)現(xiàn)顱骨有骨髓炎的改變，個(gè)別病例可見(jiàn)膿腫包膜鈣化，小兒慢性腦膿腫可有顱骨骨縫裂開(kāi)，骨板變薄，成人偶有蝶鞍擴(kuò)大，后床突及鞍背吸收等顱內(nèi)壓增高征的改變。
2.顱腦CT掃描
CT問(wèn)世前腦膿腫早期診斷較困難，自臨床上應(yīng)用CT檢查后，腦膿腫的診斷變得容易而又準(zhǔn)確，其死亡率也明顯下降。 腦膿腫的CT表現(xiàn)根據(jù)病變發(fā)展階段而不同，在急性腦炎期，病灶呈邊緣模糊的低密度區(qū)，有占位效應(yīng)，增強(qiáng)掃描低密度區(qū)不發(fā)生強(qiáng)化，膿腫形成后初期仍表現(xiàn)為低密度占位性病灶，但增強(qiáng)掃描在低密度周圍可呈輕度強(qiáng)化，表現(xiàn)為完整的不規(guī)則的淺淡環(huán)狀強(qiáng)化，膿腫壁完全形成后，其低密度邊緣密度較高，少數(shù)可顯示膿腫壁，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)完整，厚度均一的環(huán)狀強(qiáng)化，周圍有明顯不規(guī)則的腦水腫和占位效應(yīng)，低密度區(qū)為壞死腦組織和膿液，如產(chǎn)氣桿菌感染，可呈現(xiàn)氣體與液平面，如為多房性，低密度區(qū)內(nèi)可呈現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)間隔，據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)研究證明，CT所示膿腫環(huán)征，并不一定表示病理上的膿腫包膜，有研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)腦炎第3天后即可出現(xiàn)環(huán)狀增強(qiáng)征，這與炎癥累及血-腦脊液屏障，炎癥周圍新生血管形成并和血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等有關(guān)，從發(fā)病到膿腫初步形成需10～14天，完全成熟需6周，少數(shù)膿腫也可與腦炎期相混淆，故臨床上對(duì)腦膿腫的診斷不能盲目完全依靠CT，還需結(jié)合病史和其他檢查，全面考慮，以做出準(zhǔn)確的客觀診斷，但絕大多數(shù)的腦膿腫可根據(jù)CT掃描明確膿腫的部位，大小，形態(tài)，單房或多房，單發(fā)或多發(fā)等性質(zhì)，CT掃描不僅有助于診斷，還有助于選擇手術(shù)的時(shí)機(jī)和確定治療方案，同時(shí)還可對(duì)治療效果進(jìn)行追蹤觀察。
3.顱腦MRI檢查
是繼CT掃描后出現(xiàn)的又一新的檢查方法，按腦膿腫形成的時(shí)間不同，表現(xiàn)也不同，急性腦炎期，僅表現(xiàn)為腦內(nèi)不規(guī)則邊界模糊的長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2信號(hào)影，有占位征，此期須與膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤相鑒別，增強(qiáng)掃描比CT掃描更能早期顯示腦炎期，當(dāng)包膜形成完整后，T1顯示高信號(hào)影，有時(shí)尚可見(jiàn)到圓形點(diǎn)狀血管流空影，通常注射Gd-DTPA后5～15min即可出現(xiàn)異常對(duì)比增強(qiáng)，延遲掃描增強(qiáng)度可向外進(jìn)一步擴(kuò)大，為膿腫周圍血-腦脊液屏障的破壞。

治療

一、藥物治療：（僅供參考，詳細(xì)請(qǐng)?jiān)儐?wèn)醫(yī)生)。
腦膿腫的治療應(yīng)根據(jù)病程和不同的病理階段、部位、單發(fā)、多房或多發(fā)，以及機(jī)體的反應(yīng)和抵抗力、致病菌的類型、毒力和耐藥性、原發(fā)病灶的情況等因素綜合分析來(lái)制定合理有效的治療方案，一般治療原則是：當(dāng)膿腫尚未形成之前，應(yīng)以內(nèi)科綜合治療為主。一旦膿腫形成，則應(yīng)行外科手術(shù)治療。 急性化膿性腦炎和化膿階段 在此階段，主要是抗感染和降低顱內(nèi)壓等對(duì)癥治療，合理選擇抗生素及應(yīng)用脫水藥物，輔以支持療法和對(duì)癥處理。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，少數(shù)病例可以治愈，多數(shù)病人急性炎癥可以得到緩解，病灶可迅速局限，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件，但有少數(shù)嚴(yán)重病人膿腫尚未形成，即已出現(xiàn)腦疝，甚至呈腦疝危象，則應(yīng)采取緊急手術(shù)處理，以挽救生命。
(1)抗生素的選擇
應(yīng)根據(jù)致病菌的種類，對(duì)細(xì)菌的敏感性和該藥對(duì)血-腦脊液屏障通透性來(lái)選擇，原則上應(yīng)選用對(duì)致病菌敏感的，容易通過(guò)血-腦脊液屏障的藥物，在細(xì)菌尚未檢出之前，可按病情選用易于通過(guò)血-腦脊液屏障的廣譜抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)出來(lái)結(jié)果后，予以適當(dāng)?shù)卣{(diào)整。一般靜脈給藥，必要時(shí)根據(jù)病情亦可采用鞘內(nèi)、腦室和膿腔內(nèi)注射。
(2)脫水藥物的應(yīng)用
主要用來(lái)降低顱內(nèi)壓，緩解顱內(nèi)壓增高的癥狀，預(yù)防發(fā)生腦疝，常用脫水藥物有高滲性脫水劑如甘露醇、甘油溶液，利尿藥物如呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸鈉)等，用藥同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀，注意腎功能、酸堿和水電解質(zhì)平衡的檢查。
(3)激素的應(yīng)用
在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，也可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，以改善和調(diào)整血-腦脊液屏障的功能，降低毛細(xì)血管的通透性，減輕腦膿腫周圍的腦水腫。常用激素首選地塞米松，10～20mg/d，分1～2次靜脈滴入或肌內(nèi)注射。視病情可加大劑量，用藥時(shí)注意檢查血糖。
(4)支持療法和對(duì)癥處理
主要注意營(yíng)養(yǎng)和維生素的補(bǔ)充，注意水、電解質(zhì)與酸堿平衡的調(diào)整。檢查肝、腎等功能狀況。病程長(zhǎng)、全身情況較差者需適當(dāng)輸全血、血漿和蛋白以改善全身狀況，增加抵抗力，為手術(shù)創(chuàng)造條件。如有高熱，可物理降溫。對(duì)并發(fā)癲癇者，應(yīng)予以抗癲癇藥物治療，并預(yù)防和治療其他并發(fā)癥。 二、手術(shù)治療 腦膿腫包膜形成階段 膿腫包膜形成后，應(yīng)在應(yīng)用抗生素、脫水藥物、支持療法等處理的同時(shí)，盡早施行外科手術(shù)治療，根據(jù)膿腫的類型、部位、病情及技術(shù)、設(shè)備等條件，綜合分析，選擇最佳治療方案。
(1)腦膿腫穿刺術(shù)
該法簡(jiǎn)單、安全，對(duì)腦組織損傷小，尤其適用于以下情況：
①各部位單發(fā)膿腫。
②膿腫部位較深或位于語(yǔ)言中樞、運(yùn)動(dòng)中樞等重要功能部位。
③病情危急，尤其已形成腦疝者，需迅速抽出膿液以緩解腦壓。
④年老體弱或同時(shí)患有其他嚴(yán)重疾病者，嬰幼兒及一般情況較差的不能耐受開(kāi)顱手術(shù)者。
⑤先天性心臟病引起的腦膿腫。
⑥中耳炎和乳突炎手術(shù)者，對(duì)同時(shí)并有顳葉或小腦膿腫的患者，可在手術(shù)同時(shí)行膿腫穿刺。
⑦不適用于多發(fā)性或多房性膿腫或膿腫腔內(nèi)有異物者，但必要時(shí)對(duì)多房和多發(fā)膿腫也可借助CT掃描和MRI掃描行立體定向引導(dǎo)下，分別進(jìn)行穿刺，定位準(zhǔn)確時(shí)效果更好：
①大腦膿腫穿刺抽膿術(shù)：選擇膿腫最鄰近腦表層部位，但要避開(kāi)功能區(qū)。如耳源性顳葉膿腫，穿刺點(diǎn)可選乳突上方耳廓頂點(diǎn)水平，相當(dāng)于顳中回后部。常規(guī)消毒、鉆顱，十字切開(kāi)硬腦膜，選無(wú)血管區(qū)，周圍棉片保護(hù)好，以防膿液污染，電凝腦皮質(zhì)后，直接向膿腔穿刺，穿刺針到達(dá)膿腔壁時(shí)會(huì)有彈性阻力感，稍用力即可刺透膿腔壁進(jìn)入膿腔，拔出針芯，立即將備好的注射器接好，緩慢并盡量抽凈膿液，抽膿過(guò)程要避免膿液溢出，污染手術(shù)野。記錄抽出膿液量、性質(zhì)、色、味、并做涂片，隨即送細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。膿液抽出后可見(jiàn)腦皮質(zhì)塌陷，腦搏動(dòng)恢復(fù)，用適量生理鹽水反復(fù)沖洗干凈，注意沖洗注液要緩慢，每次注液量不要太多，以免因張力過(guò)高而外溢。最后注入適量抗生素，也可做膿腔造影，以作為再次穿刺的標(biāo)志。膿腔靠近腦皮質(zhì)者，注藥要慎重，避免抗生素溢出流入蛛網(wǎng)膜下腔，易引起癲癇發(fā)作。如穿刺不成，可重新定位，重新矯正穿刺。
②小腦膿腫穿刺抽膿術(shù)：于患側(cè)項(xiàng)上線下2～3cm，乳突后緣或與旁中線垂直聯(lián)線的中點(diǎn)作縱形3cm切口，鉆顱。穿刺方向應(yīng)指向小腦外上方，深度約2～4cm，注意勿向中線方向穿刺，以免傷及腦干，亦可結(jié)合CT、掃描或MRI掃描穿刺，定位更準(zhǔn)確。其他步驟與大腦膿腫穿刺相同。
(2)快速鉆顱腦膿腫穿刺術(shù) 為了搶救或在緊急情況下，在床邊即可操作，做好定位后，直接快速鉆顱，鉆顱完成后，穿刺針穿刺膿腫。吸出膿液后其他步驟同上。
(3)腦膿腫導(dǎo)管持續(xù)引流術(shù) 一般應(yīng)用于單發(fā)膿腫，膿腫壁較厚，膿液濃稠，甚至有膿塊形成，一次抽膿不理想者。常規(guī)鉆顱或快速鉆顱后為避免反復(fù)穿刺，可同時(shí)置入一硅膠導(dǎo)管，若膿液引流通暢，將管固定于頭皮上，末端接輸液瓶或輸液袋，可行低位閉式引流，并通過(guò)導(dǎo)管每天沖液并注入抗生素;若膿塊較多引流不暢時(shí)，可用尿激酶注入膿腔內(nèi)，有溶解膿塊的作用，以利引流。對(duì)深部如丘腦、功能區(qū)及腦干等部位的膿腫，最好結(jié)合CT或MRI，行立體定向穿刺，更為準(zhǔn)確。各種穿刺引流方法術(shù)后都要密切觀察病情變化，如病人術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或定位體征，尤其病人出現(xiàn)意識(shí)改變，應(yīng)急癥行CT掃描，了解顱內(nèi)情況，若掃描為陰性，尤其病人又有發(fā)熱，應(yīng)作腰椎穿刺，了解腦壓，送腦脊液檢查。 若一般引流順利，每天沖洗后注入抗生素1次，至3～4天后，復(fù)查CT，若膿腔已縮小，病情好轉(zhuǎn)，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)，配制抗生素液體繼續(xù)每天沖洗1次，一般5～6天沖洗液清亮后即可拔管。
(4)腦膿腫切除術(shù) 該手術(shù)可徹底清除病灶。
適應(yīng)于：
①膿腫包膜形成完好，膿腫位置表淺，不在功能區(qū)。
②外傷性腦膿腫，膿腫腔內(nèi)有異物或碎骨片等。
③多房性膿腫和小膿腫;
④膿腫包膜厚，先經(jīng)穿刺抽膿或持續(xù)引流而膿腔不消失者，或經(jīng)穿刺引流，效果不明顯者;
⑤復(fù)發(fā)性腦膿腫，一般須手術(shù)切除，若病人情況差，亦可先穿刺抽膿，待病情好轉(zhuǎn)后再采取手術(shù)切除;
⑥腦膿腫破潰于腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，或出現(xiàn)急性腦疝，應(yīng)急癥行膿腫切除并盡量沖洗外溢的膿液。
⑦急性腦炎期或化膿期，因顱內(nèi)壓增高引起腦疝，不論膿腫包膜是否形成，都須急癥行開(kāi)顱手術(shù)，清除炎性病灶及壞死腦組織，并放置引流。
①大腦膿腫切除術(shù)：術(shù)前應(yīng)用抗生素及脫水藥物。對(duì)膿腫進(jìn)行定位，于膿腫最鄰近部位作骨瓣或骨窗開(kāi)顱術(shù)，切開(kāi)硬腦膜。檢查腦皮質(zhì)，注意選擇非功能區(qū)，在無(wú)或少血管區(qū)，根據(jù)膿腫大小、深淺及顱內(nèi)壓增高情況，可先直接穿刺抽出部分膿液減壓以利游離膿腫壁，但要注意防止膿液溢出造成污染，亦可不穿刺直接摘除。在膿腫鄰近部位，切開(kāi)腦皮質(zhì)，深入達(dá)膿腔壁，沿膿腫包膜由淺入深逐漸分離，并墊以棉片保護(hù)腦組織。最后用無(wú)齒鑷子提起膿腫，分離底部，直至完全游離摘除。對(duì)顳葉耳源性膿腫在接近顱底處，往往有部分包膜與腦膜粘連，甚至有小部分腦膜破壞，分離時(shí)要特別小心，以免膿腔破潰造成污染。膿腫摘除后，徹底止血，沖洗膿腫床及術(shù)野，放置引流管。如膿腫與重要組織或大血管等結(jié)構(gòu)粘連緊密，完整分離困難時(shí)，可保留此部分，電凝包膜內(nèi)壁，局部仔細(xì)消毒。縫合硬腦膜，關(guān)閉顱腔，如術(shù)前已形成腦疝者，可去骨瓣減壓，如術(shù)中有污染可仔細(xì)用過(guò)氧化氫及抗生素液沖洗。
②小腦膿腫切除術(shù)：根據(jù)膿腫位置、大小等情況，選擇顱后窩正中或旁中線切口，切開(kāi)皮膚，正中切口應(yīng)沿中線白線逐層切開(kāi)，并顯露咬除第一頸椎后弓。旁中線切口，切開(kāi)皮下后注意枕大神經(jīng)及血管，電凝血管后，再切開(kāi)肌層達(dá)骨膜，在分離骨膜近乳突時(shí)，注意有導(dǎo)靜脈，易撕破出血，須予以電凝止血，骨蠟封閉骨孔。用顱后窩牽開(kāi)器牽開(kāi)切口，顱鉆鉆孔，咬除顱骨擴(kuò)大骨窗約5～6cm。膿腫摘除的方法、步驟同大腦膿腫摘除術(shù)，耳源性小腦膿腫與顳葉膿腫相同，在其內(nèi)上角也有膿腫壁與部分硬膜粘連，剝離時(shí)要注意。術(shù)畢不縫合硬腦膜，常規(guī)逐層縫合關(guān)顱，另于切口旁有肌層部位放引流管引流。
(5)開(kāi)放引流或袋式引流術(shù) 系古老手術(shù)方法，現(xiàn)已很少采用，但有些情況下還可采用：
①開(kāi)放性顱腦外傷后引起的表淺腦膿腫，尤其合并硬腦膜外膿腫，或硬腦膜下膿腫，有顱骨骨髓炎或膿液顱外漏者。
②耳源性腦膿腫耳部手術(shù)，乳突炎或膽脂瘤手術(shù)，可行開(kāi)放手術(shù)。
③各種骨窗開(kāi)顱后，膿腔開(kāi)放，放置引流，定期換藥。這種手術(shù)一般創(chuàng)口愈合慢，治療時(shí)間長(zhǎng)。
預(yù)后
腦膿腫術(shù)后可能復(fù)發(fā) 造成腦膿腫復(fù)發(fā)的因素很多：
1.手術(shù)治療不徹底有殘留的膿腔。
2.未發(fā)現(xiàn)的小膿腫逐漸擴(kuò)大形成明顯的膿腫。
3.原發(fā)病灶未處理徹底，感染又侵入顱內(nèi)引起新的病灶，形成膿腫。因此，對(duì)原發(fā)病灶處理要徹底。
4.手術(shù)時(shí)膿液外滲污染創(chuàng)面，又形成膿腫，術(shù)中雖經(jīng)過(guò)氧化氫及抗生素液沖洗，但對(duì)某些細(xì)菌，尤其是耐藥的金黃色葡萄球菌無(wú)法完全清除。
5.不論手術(shù)或穿刺引流都要盡量避免污染創(chuàng)口，對(duì)已有污染者，術(shù)中要及時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并送涂片染色檢查，以便及時(shí)選用有效的藥物治療，連續(xù)應(yīng)用不少于2～4周。 據(jù)早期統(tǒng)計(jì)，開(kāi)顱膿腫切除復(fù)發(fā)比膿腫穿刺還高，而先經(jīng)穿刺后再開(kāi)顱者復(fù)發(fā)少見(jiàn)，這可能與穿刺后應(yīng)用抗生素充分治療有關(guān)，開(kāi)顱組復(fù)發(fā)多的原因，可能與術(shù)前未經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)用抗生素，有些是腦疝急癥手術(shù)，雖病灶清除，感染因素還存在。
影響療效和預(yù)后的因素有：
①診治是否及時(shí)，晚期病人常因腦干受壓或膿腫破潰而導(dǎo)致死亡;
②致病菌的毒力，特別是厭氧鏈球菌引起的腦膿腫發(fā)病率和死亡率均較高，可能與其破壞腦組織的毒力有關(guān);
③心源性、肺源性和多發(fā)性腦膿腫預(yù)后差;
④嬰幼兒患者預(yù)后較成人差。

護(hù)理

腦膿腫患者飲食宜忌
1、病人多體質(zhì)衰弱,營(yíng)養(yǎng)狀況差,飲食護(hù)理極其重要,因而必須給予含有豐富蛋白質(zhì)及維生素且易消化的流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食;必要時(shí)給予靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)液,以改善病人的全身營(yíng)養(yǎng)狀況,增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。
2、飲食中應(yīng)有適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)，常吃些蛋清、瘦肉、魚(yú)類和各種豆類及豆制品，以供給身體所需要的氨其酸。
3、多食用可增加免疫功能的食物，如香菇、蘑菇、木耳、銀耳等。
4、禁忌煙、酒、生蒜、芥菜等辛辣食物。
5、忌吃生冷食物，因?yàn)?，過(guò)量的冷飲食品進(jìn)入胃腸后，會(huì)突然刺激胃，使加重病情。 6、忌高鹽。避免由于鈉離子在機(jī)體潴留可引起血壓升高。
腦膿腫食療方(下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢醫(yī)生)
1、寧神排骨湯
配方：黃芪9.8g,淮山藥19.6g,玉竹24.5g,陳皮1.9g,百合19.6g,桂圓肉14.8g,枸杞子9.8g,豬排骨300g或整雞1只。食鹽、胡椒粉適量。
制法：先將黃芪、山藥等藥材放入布袋中，扎緊口，放約500毫升水中浸5-10分鐘，再加入排骨，先大火后小火，燉煮3-4小時(shí)。撈出布袋，加入鹽、胡椒粉等佐料即可食用。每次1碗，每天1次。
功效：健脾開(kāi)胃，補(bǔ)氣益神。
2、龍眼洋參飲
配方：龍眼肉30G，西洋參10G，蜂蜜少許。
制法：龍眼肉、西洋參、蜂蜜放入杯中，加涼開(kāi)水少許，置沸水鍋內(nèi)蒸40-50分鐘即成。每日早、晚口服。龍眼肉和西洋參亦可吃下。
功效：養(yǎng)心安神，滋陰生血。

并發(fā)癥

并發(fā)癥包括化膿性腦炎、腦室炎、腦膜炎、硬腦膜下腔積液、積膿、感染性顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肺炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、敗血癥、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)及多臟器衰竭等，常見(jiàn)的后遺癥有癥狀性癲癇，腦積水，各種神經(jīng)系統(tǒng)病殘，如肢體癱瘓，失語(yǔ)等。