氣性壞疽

氣性壞疽 (梭菌性肌壞死)由梭菌外毒素引起的嚴(yán)重感染，以肌壞死和全身毒性為特點(diǎn)，起病急，進(jìn)展快，主要致病菌為產(chǎn)氣莢膜梭菌(80%左右)。其他尚有敗毒梭菌、諾維梭菌，溶組織梭菌、雙酶梭菌和譎詐梭菌等。可合并一種以上梭菌或其他細(xì)菌感染，感染的病菌多來自土壤，內(nèi)源性者多來自腸道或膽道。梭菌產(chǎn)生的外毒素至少達(dá)12種，7種毒素經(jīng)腹膜注射小鼠后可致其死亡。

癥狀

潛伏期可短至6～8h，但一般為1～4天。
局部表現(xiàn)
病人自覺患部沉重，有包扎過緊感。以后，突然出現(xiàn)患部“脹裂樣”劇痛，不能用一般止痛劑緩解?；疾磕[脹明顯，壓痛劇烈。傷口周圍皮膚水腫、緊張，蒼白、發(fā)亮，很快變?yōu)樽霞t色，進(jìn)而變?yōu)樽虾谏⒊霈F(xiàn)大小不等的水泡。傷口內(nèi)肌肉由于壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性，刀割時不收縮，也不出血，猶如煮熟的肉。傷口周圍常捫到捻發(fā)音，表示組織間有氣體存在。輕輕擠壓患部，常有氣泡從傷口逸出，并有稀薄、惡臭的漿液樣血性分泌物流出。
全身癥狀
早期病人表情淡漠，有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、出冷汗、煩躁不安、高熱、脈搏快速(100～120次/min)，呼吸迫促，并有進(jìn)行性貧血。晚期有嚴(yán)重中毒癥狀，血壓下降，最后出現(xiàn)黃疸、譫妄和昏迷。

病因

細(xì)菌感染（60%）：
梭狀芽胞桿菌為革蘭陽性厭氧桿菌，以產(chǎn)氣莢膜桿菌(魏氏桿菌)、水腫桿菌和腐敗桿菌為主要，其次為產(chǎn)芽胞桿菌和溶組織桿菌等，臨床上見到的氣性壞疽，常是兩種以上致病菌的混合感染。
免疫因素（30%）：
氣性壞疽的發(fā)生，并不單純地決定于氣性壞疽桿菌的存在，而更決定于人體抵抗力和傷口的情況，即需要一個利于氣性壞疽桿菌生長繁殖的缺氧環(huán)境。梭狀芽胞桿菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中，所以易進(jìn)入傷口，但并不一定致病。因此，失水、大量失血或休克，而又有傷口大片組織壞死、深層肌肉損毀，尤其是大腿和臀部損傷，彈片存留、開放性骨折或伴有主要血管損傷，使用止血帶時間過長等情況，容易發(fā)生氣性壞疽。
發(fā)病機(jī)理：
氣性壞疽的病原菌主要在傷口內(nèi)生長繁殖，很少侵入血液循環(huán)引起敗血癥。產(chǎn)氣夾膜桿菌產(chǎn)生α毒素、膠原酶、透明質(zhì)酸酶、溶纖維酶和脫氧核糖核酸酶等，紅細(xì)胞破壞引起溶血、血紅蛋白尿、尿少、腎組織壞死、水腫、液化，肌肉大片壞死，使病變迅速擴(kuò)散、惡化。糖類分解產(chǎn)生大量氣體，使組織膨脹;蛋白質(zhì)的分解和明膠的液化，產(chǎn)生硫化氫，使傷口發(fā)生惡臭。由于局部缺血，血漿滲出，及各種毒素的作用，傷口內(nèi)的組織和肌肉，進(jìn)一步壞死和腐化，更利于細(xì)菌的繁殖，使病變更為惡化。大量的組織壞死和外毒素的吸收，可引起嚴(yán)重的毒血癥。某些毒素可直接侵犯心、肝和腎，造成局灶性壞死，引起這些器官的功能減退。

預(yù)防

徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。在傷后6h內(nèi)清創(chuàng)，幾乎可完全防止氣性壞疽的發(fā)生。即使受傷已超過6h，在大量抗生素的使用下，清創(chuàng)術(shù)仍能起到良好的預(yù)防作用。故對一切開放性創(chuàng)傷，特別是有泥土污染和損傷嚴(yán)重、無生活力的肌肉者，都應(yīng)及時進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)，戰(zhàn)傷傷口，在清創(chuàng)后，一般應(yīng)敞開引流，不作縫合。
對疑有氣性壞疽的傷口，可用3%過氧化氫或1:1000高錳酸鉀等溶液沖洗、濕敷;對已縫合的傷口，應(yīng)將縫線拆去，敞開傷口。
青霉素和四環(huán)素族抗菌素在預(yù)防氣性壞疽方面有較好的作用，可根據(jù)創(chuàng)傷情況在清創(chuàng)前后應(yīng)用。但不能代替清創(chuàng)術(shù)。
應(yīng)將病人隔離，病人用過的一切衣物、敷料、器材均應(yīng)單獨(dú)收集，進(jìn)行消毒。煮沸消毒應(yīng)在1h以上，最好用高壓蒸氣滅菌，換下的敷料應(yīng)行銷毀，以防交叉感染。

檢查

滲出液直接涂片
染色鏡檢可見革蘭陽性短粗大桿菌，單獨(dú)或成雙排列，同時白細(xì)胞很少或變形，破碎，也可用熒光抗體，酶標(biāo)抗體和酶標(biāo)SPA等染色法進(jìn)行快速鑒定，值得注意的是，從細(xì)菌學(xué)角度而言，Cp為革蘭陽性桿菌;但是，從感染部位檢得的Cp經(jīng)染色后，可為革蘭陰性或陽性。
定期作X線攝片檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)氣性壞疽。

治療

(一)治療
氣性壞疽發(fā)展迅速，如不及時處理，病人常喪失肢體，甚至死亡。故一旦確診，應(yīng)立即積極治療。
1.緊急手術(shù)處理
在搶救嚴(yán)重休克或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的同時，須緊急進(jìn)行局部手術(shù)處理，手術(shù)前靜脈滴注青霉素200萬U和四環(huán)素0.5g。一般應(yīng)采用全身麻醉，不用止血帶。術(shù)中應(yīng)注意給氧，繼續(xù)輸血，輸液和應(yīng)用抗生素。在病變區(qū)作廣泛、多處切開(包括傷口及其周圍水腫或皮下氣腫區(qū))，切除已無生活力的肌組織，直到具有正常顏色、彈性和能流出新鮮血的肌肉為止。敞開傷口用大量3%過氧化氫溶液或1：4000高錳酸鉀溶液反復(fù)沖洗。術(shù)后保持傷口開放，用過氧化氫液濕敷，每日更換敷料數(shù)次。
有下列情況者應(yīng)考慮截肢：a、傷肢各層組織均已受累且發(fā)展迅速;b、肢體損傷嚴(yán)重，合并粉碎性開放骨折或伴大血管損傷;c、經(jīng)清創(chuàng)處理感染仍不能控制，有嚴(yán)重毒血癥者。截肢部位應(yīng)在肌肉未受累的健康組織處。截肢殘端不縫合，用過氧化氫液濕敷，待傷口愈合后再修整。
2.高壓氧療法
在3個大氣壓純氧下，以物理狀態(tài)溶解在血內(nèi)的氧比平時增加20倍左右，可提高組織的氧含量，抑制氣性壞疽桿菌的生長繁殖，并使其停止產(chǎn)生α毒素，一般在3天內(nèi)進(jìn)行7次治療，1次/2h，間隔6～8h。其中第一天作3次，第二、第三天各2次，在第1次治療后，檢查傷口，并將已壞死的組織切除，但不作廣泛的清創(chuàng)或切除至健康組織。以后，根據(jù)病情需要，可重復(fù)進(jìn)行清創(chuàng)。通過這種治療方法，不少患肢的功能可得以保留。還觀察到，凡能完成最初48h內(nèi)5次高壓氧治療的病人，幾乎都能存活，但需要有高壓氧艙的設(shè)備，野戰(zhàn)條件下難于應(yīng)用。
3.抗生素
大劑量使用青霉素(1000萬U/d)和四環(huán)素(2g/d)，兼可控制化膿性感染，減少傷處因其他細(xì)菌繁殖消耗氧氣所造成的缺氧環(huán)境。待毒血癥狀和局部情況好轉(zhuǎn)后，即可減少劑量或停用。對青霉素過敏者，可改用紅霉素，1.5～1.8g/d，靜脈滴注。
4.全身支持療法
少量多次輸血，糾正水與電解質(zhì)代謝失調(diào)，給予高蛋白、高熱量飲食，止痛、鎮(zhèn)靜、退熱等。
氣性壞疽抗毒血清對氣性壞疽的防治效果不佳，僅能起到暫時緩解毒血癥的作用，而且還有使病人發(fā)生過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)，現(xiàn)已很少應(yīng)用。
(二)預(yù)后
治療不及時后果嚴(yán)重。嚴(yán)重的毒血癥可以死亡。

護(hù)理

根據(jù)不同的癥狀，有不同情況的飲食要求，具體詢問醫(yī)生，針對具體的病癥制定不同的飲食標(biāo)準(zhǔn)。注意平時的飲食情況，根據(jù)個人不同口味進(jìn)行調(diào)節(jié)。

并發(fā)癥

常見的并發(fā)癥為溶血性貧血，休克，腎衰竭等，約15%伴菌血癥。