糖尿病

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。
高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。
糖尿病時長期存在的高血糖，導致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。

癥狀

糖尿病的癥狀可分為兩大類：
一大類是與代謝紊亂有關的表現(xiàn)，尤其是與高血糖有關的“三多一少”，多見于1型糖尿病，2型糖尿病常不十分明顯或僅有部分表現(xiàn)，另一大類是各種急性，慢性并發(fā)癥的表現(xiàn)。
1.多尿是由于血糖過高，超過腎糖閾(8.89～10.0mmol/L)，經(jīng)腎小球濾出的葡萄糖不能完全被腎小管重吸收，形成滲透性利尿，血糖越高，尿糖排泄越多，尿量越多，24h尿量可達5000～10000ml，但老年人和有腎臟疾病者，腎糖閾增高，尿糖排泄障礙，在血糖輕中度增高時，多尿可不明顯。
2.多飲主要由于高血糖使血漿滲透壓明顯增高，加之多尿，水分丟失過多，發(fā)生細胞內(nèi)脫水，加重高血糖，使血漿滲透壓進一步明顯升高，刺激口渴中樞，導致口渴而多飲，多飲進一步加重多尿。
3.多食多食的機制不十分清楚，多數(shù)學者傾向是葡萄糖利用率(進出組織細胞前后動靜脈血中葡萄糖濃度差)降低所致，正常人空腹時動靜脈血中葡萄糖濃度差縮小，刺激攝食中樞，產(chǎn)生饑餓感，攝食后血糖升高，動靜脈血中濃度差加大(大于0.829mmoL/L)，攝食中樞受抑制，飽腹中樞興奮，攝食要求消失，然而糖尿病人由于胰島素的絕對或相對缺乏或組織對胰島素不敏感，組織攝取利用葡萄糖能力下降，雖然血糖處于高水平，但動靜脈血中葡萄糖的濃度差很小，組織細胞實際上處于“饑餓狀態(tài)”，從而刺激攝食中樞，引起饑餓，多食，另外，機體不能充分利用葡萄糖，大量葡萄糖從尿中排泄，因此機體實際上處于半饑餓狀態(tài)，能量缺乏亦引起食欲亢進。
4.體重下降糖尿病患者盡管食欲和食量正常，甚至增加，但體重下降，主要是由于胰島素絕對或相對缺乏或胰島素抵抗，機體不能充分利用葡萄糖產(chǎn)生能量，致脂肪和蛋白質(zhì)分解加強，消耗過多，呈負氮平衡，體重逐漸下降，乃至出現(xiàn)消瘦，一旦糖尿病經(jīng)合理的治療，獲得良好控制后，體重下降可控制，甚至有所回升，如糖尿病患者在治療過程中體重持續(xù)下降或明顯消瘦，提示可能代謝控制不佳或合并其他慢性消耗性疾病。
5.乏力在糖尿病患者中亦是常見的，由于葡萄糖不能被完全氧化，即人體不能充分利用葡萄糖和有效地釋放出能量，同時組織失水，電解質(zhì)失衡及負氮平衡等，因而感到全身乏力，精神萎靡。
6.視力下降不少糖尿病患者在早期就診時，主訴視力下降或模糊，這主要可能與高血糖導致晶體滲透壓改變，引起晶體屈光度變化所致，早期一般多屬功能性改變，一旦血糖獲得良好控制，視力可較快恢復正常。

病因

Ⅰ型糖尿病遺傳因素（15%）：
Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病均存在明顯的遺傳異質(zhì)性。
糖尿病存在家族發(fā)病傾向，1/4～1/2患者有糖尿病家族史。
臨床上至少有60種以上的遺傳綜合征可伴有糖尿病。
Ⅰ型糖尿病有多個DNA位點參與發(fā)病，其中以HLA抗原基因中DQ位點多態(tài)性關系最為密切。
Ⅱ型糖尿病遺傳因素（35%）：
在Ⅱ型糖尿病已發(fā)現(xiàn)多種明確的基因突變，如胰島素基因、胰島素受體基因、葡萄糖激酶基因、線粒體基因等。
Ⅰ型糖尿病環(huán)境因素（20%）：
Ⅰ型糖尿病患者存在免疫系統(tǒng)異常，在某些病毒如柯薩奇病毒，風疹病毒，腮腺病毒等感染后導致自身免疫反應，破壞胰島素β細胞。
Ⅱ型糖尿病環(huán)境因素（30%）：
進食過多，體力活動減少導致的肥胖是Ⅱ型糖尿病最主要的環(huán)境因素，使具有Ⅱ型糖尿病遺傳易感性的個體容易發(fā)病。

預防

一級預防樹立正確的進食觀，采取合理的生活方式。
糖尿病雖存在一定的遺傳因素，但關鍵是生活因素和環(huán)境因素。
熱量過度攝入、營養(yǎng)過剩、肥胖、缺少運動是發(fā)病的重要原因。
熱量攝入適當，低鹽、低糖、低脂、高纖維、維生素充足，是最佳的飲食配伍。
二級預防定期測量血糖，以盡早發(fā)現(xiàn)無癥狀性糖尿病。
應該將血糖測定列入中老年常規(guī)的體檢項目，即使一次正常者，仍要定期測定。
凡有糖尿病蛛絲馬跡可尋者，如有皮膚感覺異常、性功能減退、視力不佳、多尿、白內(nèi)障等，更要及時去測定和仔細鑒別，以期盡早診斷，爭得早期治療的可貴時間。
三級預防糖尿病人很容易并發(fā)其他慢性病，患者多因并發(fā)癥而危及生命。
因此，要對糖尿病慢性合并癥加強監(jiān)測，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期預防，而到了晚期，療效往往不佳。
早期診斷和早期治療，?？深A防并發(fā)癥的發(fā)生，使病人能長期過上接近正常人的生活。

檢查

1.血糖是診斷糖尿病的惟一標準。
有明顯“三多一少”癥狀者，只要一次異常血糖值即可診斷。
無癥狀者診斷糖尿病需要兩次異常血糖值。
可疑者需做75g葡萄糖耐量試驗。
2.尿糖常為陽性。
血糖濃度超過腎糖閾(160～180毫克/分升)時尿糖陽性。
腎糖閾增高時即使血糖達到糖尿病診斷可呈陰性。
因此，尿糖測定不作為診斷標準。
3.尿酮體酮癥或酮癥酸中毒時尿酮體陽性。
4.糖基化血紅蛋白(HbA1c)是葡萄糖與血紅蛋白非酶促反應結合的產(chǎn)物，反應不可逆，HbA1c水平穩(wěn)定，可反映取血前2個月的平均血糖水平。
是判斷血糖控制狀態(tài)最有價值的指標。
5.糖化血清蛋白是血糖與血清白蛋白非酶促反應結合的產(chǎn)物，反映取血前1～3周的平均血糖水平。
6.血清胰島素和C肽水平反映胰島β細胞的儲備功能。
2型糖尿病早期或肥胖型血清胰島素正?；蛟龈?，隨著病情的發(fā)展，胰島功能逐漸減退，胰島素分泌能力下降。
7.血脂糖尿病患者常見血脂異常，在血糖控制不良時尤為明顯。
表現(xiàn)為甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平升高。
高密度脂蛋白膽固醇水平降低。

治療

目前尚無根治糖尿病的方法，但通過多種治療手段可以控制好糖尿病。
主要包括5個方面：
糖尿病患者的教育，自我監(jiān)測血糖，飲食治療，運動治療和藥物治療。
（一）一般治療1．教育要教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，如何控制糖尿病，控制好糖尿病對健康的益處。
根據(jù)每個糖尿病患者的病情特點制定恰當?shù)闹委煼桨浮?br />2．自我監(jiān)測血糖隨著小型快捷血糖測定儀的逐步普及，病人可以根據(jù)血糖水平隨時調(diào)整降血糖藥物的劑量。
1型糖尿病進行強化治療時每天至少監(jiān)測4次血糖（餐前），血糖不穩(wěn)定時要監(jiān)測8次（三餐前、后、晚睡前和凌晨3：
00）。
強化治療時空腹血糖應控制在7.2毫摩爾/升以下，餐后兩小時血糖小于10mmol/L，HbA1c小于7%。
2型糖尿病患者自我監(jiān)測血糖的頻度可適當減少。
（二）藥物治療1．口服藥物治療（1）磺脲類藥物 2型DM患者經(jīng)飲食控制，運動，降低體重等治療后，療效尚不滿意者均可用磺脲類藥物。
因降糖機制主要是刺激胰島素分泌，所以對有一定胰島功能者療效較好。
對一些發(fā)病年齡較輕，體形不胖的糖尿病患者在早期也有一定療效。
但對肥胖者使用磺脲類藥物時，要特別注意飲食控制，使體重逐漸下降，與雙胍類或α-葡萄糖苷酶抑制劑降糖藥聯(lián)用較好。
下列情況屬禁忌證：
一是嚴重肝、腎功能不全；二是合并嚴重感染，創(chuàng)傷及大手術期間，臨時改用胰島素治療；三是糖尿病酮癥、酮癥酸中毒期間，臨時改用胰島素治療；四是糖尿病孕婦，妊娠高血糖對胎兒有致畸形作用，早產(chǎn)、死產(chǎn)發(fā)生率高，故應嚴格控制血糖，應把空腹血糖控制在105毫克/分升（5.8毫摩爾/升）以下，餐后2小時血糖控制在120毫克/分升（6.7毫摩爾/升）以下，但控制血糖不宜用口服降糖藥；五是對磺脲類藥物過敏或出現(xiàn)明顯不良反應。
（2）雙胍類降糖藥 降血糖的主要機制是增加外周組織對葡萄糖的利用，增加葡萄糖的無氧酵解，減少胃腸道對葡萄糖的吸收，降低體重。
①適應證肥胖型2型糖尿病，單用飲食治療效果不滿意者；2型糖尿病單用磺脲類藥物效果不好，可加雙胍類藥物；1型糖尿病用胰島素治療病情不穩(wěn)定，用雙胍類藥物可減少胰島素劑量；2型糖尿病繼發(fā)性失效改用胰島素治療時，可加用雙胍類藥物，能減少胰島素用量。
②禁忌證嚴重肝、腎、心、肺疾病，消耗性疾病，營養(yǎng)不良，缺氧性疾?。惶悄虿⊥Y，酮癥酸中毒；伴有嚴重感染、手術、創(chuàng)傷等應激狀況時暫停雙胍類藥物，改用胰島素治療；妊娠期。
③不良反應一是胃腸道反應。
最常見、表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降、腹痛、腹瀉，發(fā)生率可達20%。
為避免這些不良反應，應在餐中、或餐后服藥。
二是頭痛、頭暈、金屬味。
三是乳酸酸中毒，多見于長期、大量應用降糖靈，伴有肝、腎功能減退，缺氧性疾病，急性感染、胃腸道疾病時，降糖片引起酸中毒的機會較少。
（3）α葡萄糖苷酶抑制劑 1型和2型糖尿病均可使用，可以與磺脲類，雙胍類或胰島素聯(lián)用。
①伏格列波糖餐前即刻口服。
②阿卡波糖餐前即刻口服。
主要不良反應有：
腹痛、腸脹氣、腹瀉、肛門排氣增多。
（4）胰島素增敏劑 有增強胰島素作用，改善糖代謝。
可以單用，也可用磺脲類，雙胍類或胰島素聯(lián)用。
有肝臟病或心功能不全者者不宜應用。
（5）格列奈類胰島素促分泌劑①瑞格列奈為快速促胰島素分泌劑，餐前即刻口服，每次主餐時服，不進餐不服。
②那格列奈作用類似于瑞格列奈。
2．胰島素治療胰島素制劑有動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。
根據(jù)作用時間分為短效、中效和長效胰島素，并已制成混合制劑，如諾和靈30R，優(yōu)泌林70/30。
（1）1型糖尿病 需要用胰島素治療。
非強化治療者每天注射2～3次，強化治療者每日注射3～4次，或用胰島素泵治療。
需經(jīng)常調(diào)整劑量。
（2）2型糖尿病 口服降糖藥失效者先采用聯(lián)合治療方式，方法為原用口服降糖藥劑量不變，睡前晚10∶00注射中效胰島素或長效胰島素類似物，一般每隔3天調(diào)整1次，目的為空腹血糖降到4.9～8.0毫摩爾/升，無效者停用口服降糖藥，改為每天注射2次胰島素。
（三）運動治療增加體力活動可改善機體對胰島素的敏感性，降低體重，減少身體脂肪量，增強體力，提高工作能力和生活質(zhì)量。
運動的強度和時間長短應根據(jù)病人的總體健康狀況來定，找到適合病人的運動量和病人感興趣的項目。
運動形式可多樣，如散步，快步走、健美操、跳舞、打太極拳、跑步、游泳等。
（四）飲食治療飲食治療是各種類型糖尿病治療的基礎，一部分輕型糖尿病患者單用飲食治療就可控制病情。
1.總熱量　總熱量的需要量要根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、體力活動量、病情等綜合因素來確定。
首先要算出每個人的標準體重，可參照下述公式：
標準體重（kg）=身高（cm）-105或標準體重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9；女性的標準體重應再減去2kg。
也可根據(jù)年齡、性別、身高查表獲得。
算出標準體重后再依據(jù)每個人日常體力活動情況來估算出每千克標準體重熱量需要量。
根據(jù)標準體重計算出每日所需要熱卡量后，還要根據(jù)病人的其他情況作相應調(diào)整。
兒童、青春期、哺乳期、營養(yǎng)不良、消瘦以及有慢性消耗性疾病應酌情增加總熱量。
肥胖者要嚴格限制總熱量和脂肪含量，給予低熱量飲食，每天總熱量不超過1500千卡，一般以每月降低0.5～1.0kg為宜，待接近標準體重時，再按前述方法計算每天總熱量。
另外，年齡大者較年齡小者需要熱量少，成年女子比男子所需熱量要少一些。
2.碳水化合物碳水化合物每克產(chǎn)熱4千卡，是熱量的主要來源，現(xiàn)認為碳水化合物應占飲食總熱量的55%～65%，可用下面公式計算：
根據(jù)我國人民生活習慣，可進主食（米或面）250～400g，可作如下初步估計，休息者每天主食200～250g，輕度體力勞動者250～300g，中度體力勞動者300～400g，重體力勞動者400g以上。
3.蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)每克產(chǎn)熱量4千卡。
占總熱量的12%～15%。
蛋白質(zhì)的需要量在成人每千克體重約1g。
在兒童，孕婦，哺乳期婦女，營養(yǎng)不良，消瘦，有消耗性疾病者宜增加至每千克體重1.5～2.0g。
糖尿病腎病者應減少蛋白質(zhì)攝入量，每千克體重0.8g，若已有腎功能不全，應攝入高質(zhì)量蛋白質(zhì)，攝入量應進一步減至每千克體重0.6g。
4.脂肪脂肪的能量較高，每克產(chǎn)熱量9千卡。
約占總熱量25%，一般不超過30%，每日每千克體重0.8～1g。
動物脂肪主要含飽和脂肪酸。
植物油中含不飽和脂肪酸多，糖尿病患者易患動脈粥樣硬化，應采用植物油為主。

護理

糖尿病日常保健1.根據(jù)自身體重定制合理的飲食計劃。
選擇低血糖生成的食物。
這就要求糖尿病患者盡量不用或少用單糖和雙糖類碳水化合物，如蜂蜜、白糖和蔗糖等。
而且要注意粗細糧搭配，烹調(diào)方法方法要科學，糧食加工不宜過于精細，日常可吃些糙米飯，降低血糖。
2.運動療法有講究，運動治療一般認為每周運動三四次是最適宜的，運動時應遵循循序漸進的原則，運動量由小到大，運動時間由短到長，動作由易到難，使身體逐步適應，并在運動過程中逐步提高運動能力。
3.遠離煙酒，糖尿病患者不宜飲白酒。
但葡萄酒、黃酒等低度酒可以適量飲用，這類酒還含有一定營養(yǎng)保健作用。
但飲用后應相應減少主食量，并注意這類低度酒也不要空腹時飲用或者過量飲用。
4.糖尿病血糖控制：
打胰島素，吃降糖藥，控制飲食，運動。

并發(fā)癥

病程較長、控制較差的糖尿病人常伴有各種并發(fā)癥或伴隨癥。
多種感染顯然屬并發(fā)癥，酮癥酸中毒等可能為本病惡化的嚴重表現(xiàn)，微血管病變基礎上所致的病理如腎臟病變、眼底病變、神經(jīng)病變等為糖尿病重要的慢性并發(fā)癥，但大血管病變?nèi)鐒用}粥樣硬化及其心、腦、腎等的病變和高血壓等與糖尿病關系雖密切，也可見于非糖尿病者，則是否為并發(fā)癥，尚需具體分析。
一、糖尿病酮癥酸中毒及昏迷二、糖尿病非酮癥性高滲性昏迷三、糖尿病乳酸性酸中毒四、感染常見的有下列幾組：
1.皮膚感染：
如體癬、指甲癬、足癬及癤癰等化膿性感染很常見，有時可釀成敗血癥。
2.結核：
特別是肺結核，一旦得病，擴展迅速，蔓延廣泛，病灶多系滲出性二酪樣肺炎，易成空洞，發(fā)病率比常人高3～5倍。
隨肺結核等控制情況而波動。
3.泌尿系感染：
其中以腎盂腎炎、膀胱炎為多見，有時伴真菌性陰道炎，感染不易控制，須與嚴格控制糖尿病同時進行，方可獲得較好療效。
國內(nèi)壞死性腎乳頭炎少見。
4.膽囊、膽管炎、膽石癥、牙周炎、牙齦溢膿及鼻竇炎等。