單純性甲狀腺腫

單純性甲狀腺腫是由于缺碘、碘過量，致甲狀腺腫物質(zhì)或先天性缺陷等因素，導(dǎo)致甲狀腺激素生成障礙或需求增加，使甲狀腺激素相對不足，垂體分泌TSH增多致甲狀腺代償性腫大，但不伴有甲狀腺功能異常。腫大甲狀腺組織繼而不規(guī)則增生和再生，出現(xiàn)結(jié)節(jié)則稱結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，分為地方性和散發(fā)性甲狀腺腫。

癥狀

早期單純性甲狀腺腫多無明顯癥狀，常常是被他人發(fā)現(xiàn)有甲狀腺輕中度增大，甲狀腺腫大多在青春期，妊娠期及哺乳期發(fā)生，起病緩慢，甲狀腺腫呈彌漫性腫大，質(zhì)軟，無血管雜音，無震顫，也無甲亢或甲減癥狀，晚期逐漸發(fā)展呈巨大甲狀腺腫，并可有大小不等的結(jié)節(jié)，呈結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，同時(shí)有囊性感和堅(jiān)硬感，腺外可見靜脈曲張，部分病人中，因其有巨大甲狀腺腫可引起壓迫癥狀，如咳嗽，聲音嘶啞，呼吸不暢，吞咽困難或惡心，嘔吐等，位于胸骨后的甲狀腺腫尚可引起上腔靜脈壓迫綜合征表現(xiàn)，有甲狀腺囊腫出血時(shí)，病人甲狀腺區(qū)出現(xiàn)突發(fā)疼痛，甲狀腺急性增大，B超檢查可以發(fā)現(xiàn)出血區(qū)，本病的甲狀腺腫早期可在Ⅰ°和Ⅱ°之間，稍晚即可在Ⅲ°以上，當(dāng)晚期出現(xiàn)巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時(shí)，患者的腺體可腫大如兒頭大小，下垂胸骨前，往往影響低頭，轉(zhuǎn)頭和勞動，晚期時(shí)呈巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時(shí)可有惡變，其甲狀腺功能也可有變異，可發(fā)生甲亢或甲減表現(xiàn)。
1.多見于地方性甲狀腺腫流行區(qū)，病程長，可數(shù)年或十?dāng)?shù)年。
2.始有雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，后在甲狀腺內(nèi)(一側(cè)或兩側(cè))出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)。
3.結(jié)節(jié)質(zhì)韌或較軟，光滑，隨吞咽上下移動，生長緩慢，一般很少發(fā)生壓迫癥狀，胸骨后甲狀腺腫可有頭頸部靜脈回流障礙癥狀，結(jié)節(jié)發(fā)生囊性變，短期內(nèi)迅速增大，出現(xiàn)疼痛。
4.甲狀腺功能一般正常。
5.部分患者合并甲亢，少數(shù)可發(fā)生癌變，表現(xiàn)為近期腫塊迅速增長，并出現(xiàn)惡性變。

病因

碘的缺乏（40%）：
在我國離海較遠(yuǎn)的山區(qū)，如云貴高原和陜西，山西，寧夏等地，由于山區(qū)中土壤碘鹽被沖洗流失，以至食物及飲水中含碘不足，故得此病者較多，又稱為“地方性甲狀腺腫”，在缺乏原料“碘”，而甲狀腺功能仍需維持正常需要的情況下，垂體前葉促甲狀腺激素的分泌就增加，因而促使甲狀腺發(fā)生代償性腫大。
激素量增加（20%）：
在青春期，妊娠期，哺乳期和絕經(jīng)期，身體的代謝旺盛，甲狀腺激素的需要量增加，引起長時(shí)期的促甲狀腺激素的過多分泌，亦能促使甲狀腺腫大，這種腫大是一種生理現(xiàn)象，常在成人或妊娠哺乳期后自行縮小。
甲狀腺激素合成障礙（20%）：
部分單純性甲狀腺腫的發(fā)生是由于腺激素生物合成和分泌過程中某一環(huán)節(jié)的障礙，如至甲狀腺腫物質(zhì)中的過氧酸鹽，硫氧酸鹽，硝酸鹽等可妨礙甲狀腺攝取無機(jī)碘化物：磺胺類藥，硫脲類藥以及含有硫脲類的蔬菜(蘿卜，白菜)能阻止甲狀腺激素的合成，由此而引起血中甲狀腺激素的減少，因此，也就增強(qiáng)了垂體前葉促甲狀腺激素的分泌，促使甲狀腺腫大。同樣，隱性遺傳的先天缺陷如過氧化酶或蛋白水解酶等的缺乏，也能造成甲狀腺激素生物合成或分泌障礙，而引起甲狀腺腫。
發(fā)病機(jī)制
近年來對單純性甲狀腺腫的發(fā)生機(jī)制增加新認(rèn)識，即在這種病人中可能存在著一種甲狀腺生長免疫球蛋白(TCI)，它具有TSH樣刺激甲狀腺生長作用，但又沒有TSH或IgG樣能促進(jìn)甲狀腺功能變異的作用，因此，患者都無甲亢，這種自身免疫機(jī)制所致的單純性甲狀腺腫患者及其親屬中可有其他自身免疫性疾病存在，當(dāng)甲狀腺腫過大做手術(shù)次全切除術(shù)后，其甲狀腺腫易復(fù)發(fā)，臨床上有發(fā)現(xiàn)，而詳細(xì)機(jī)制有待研究。Catz報(bào)告結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人中，約21.7%可伴有橋本病，天津醫(yī)科大學(xué)報(bào)告552例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病理資料中，可有45例伴有不同程度的甲狀腺炎(8.2%)，其中彌漫性炎癥14例，灶性炎癥30例，肉芽腫性炎癥1例，比地方性甲狀腺腫并發(fā)甲狀腺炎明顯增高，這種結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能具有細(xì)胞免疫作用或是甲狀腺自主性調(diào)節(jié)的結(jié)果，單純性彌漫性甲狀腺腫患者的血清TSH與無甲狀腺腫者沒有顯著性差異，說明彌漫性甲狀腺腫大并不依靠血清TSH水平的升高，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的血清TSH較彌漫性和無腫大者為低，說明結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的甲狀腺功能是屬于自主調(diào)節(jié)的，下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能研究發(fā)現(xiàn)，TRH興奮試驗(yàn)有61%，其TSH反應(yīng)低于正常，甲狀腺功能T3，T4為正常水平，少數(shù)患者的T3，T4水平可有增高或稍低。

預(yù)防

1.對地方性甲狀腺腫
流行地區(qū)居民需做集體性預(yù)防處理，在缺碘區(qū)，以碘化食鹽最為有效方便，濃度一般采用1：10000，碘油肌注適用于嬰幼兒，肌注后可形成碘庫，吸收極慢，效果優(yōu)于碘化食鹽，<1歲者，用125mg(含碘量)，1～4歲250mg，5～9歲750mg，>10歲1000mg。
2.40歲以上特別是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，應(yīng)避免食太多含碘物質(zhì)，以免發(fā)生碘甲狀腺功能亢進(jìn)癥。散發(fā)性高碘性甲狀腺腫，盡量避免應(yīng)用碘劑或減少其用量進(jìn)行密切觀察與隨訪，對孕婦用碘也應(yīng)注意，避免新生兒患高碘性甲狀腺腫，甚至窒息死亡，對地方性高碘性甲狀腺腫應(yīng)對水源及食物進(jìn)行過濾吸附，降低碘量。碘缺乏的散在性甲狀腺腫，應(yīng)以食鹽加碘，即食鹽中加碘化鈉或碘化鉀，多采用1∶10000(0.01%)，每天攝碘150～200μg已達(dá)預(yù)防所需，世界各國所用碘鹽含量不一，應(yīng)視具體需要條件而定，多采用1∶10萬～1∶1萬(0.001%～0.01%)范圍，近年來國內(nèi)還應(yīng)用碘油肌注法來預(yù)防和治療，一般成人一次性注射碘油2.5ml(含碘1000mg)，可維持療效5年，甲狀腺可明顯縮小，兒童需要量比成人要大(按公斤體重計(jì)算)，1歲左右為125mg含碘量，2～4歲為250mg含碘量，5～9歲為750mg含碘量，10歲以上可用成人量達(dá)900～1000mg含碘量，因碘油在體內(nèi)吸收極慢，用后應(yīng)每年隨訪，觀察療效。
我國幅員遼闊，地勢不一，內(nèi)陸中有高碘地區(qū)如山西省孝義縣，可與內(nèi)陸缺碘并存，沿海高碘區(qū)如山東省日照縣，可與山區(qū)缺碘并存，故多有相互為鄰的現(xiàn)象，因而不能統(tǒng)一都用碘劑防治，因?yàn)閷Ω叩饧谞钕倌[患者不利，易導(dǎo)致甲亢的發(fā)生，應(yīng)引起注意，防治甲狀腺腫必須各省市進(jìn)行分別調(diào)查，取得基本資料后進(jìn)行分析，分別對待才能有效防治散發(fā)性單純性甲狀腺腫和地方性甲狀腺腫。

檢查

1.血清TSH、T3、T4檢測：單純性甲狀腺腫患者血清TSH、T3、T4水平正常。
2.131I攝取率：131I攝取率正?；蛏摺?/br>3.血清TPOAb、TgAb：一般為陰性，少數(shù)可為輕度升高，可提示其將來發(fā)生甲減的可能性較大。
4.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：對于B超顯示為低回聲的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)、鈣化結(jié)節(jié)直徑≥1mm的結(jié)節(jié)、質(zhì)地較硬結(jié)節(jié)或生長迅速的結(jié)節(jié)應(yīng)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是術(shù)前評價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最有效的方法，敏感性為65%～98%，特異性為72%～100%。
5.頸部X線檢查：對病程較長，甲狀腺腫大明顯或有呼吸道梗阻癥狀或胸骨后甲狀腺腫的患者應(yīng)攝氣管X片，以了解有無氣管移位、氣管軟化，并可判斷胸骨后甲狀腺腫的位置及大小。
6.頸部超聲檢查：頸部B超是診斷甲狀腺腫方便、可靠的方法。B超能檢測出2～4mm的小結(jié)節(jié)，因此B超能發(fā)現(xiàn)體檢觸不到的結(jié)節(jié)，通常體檢發(fā)現(xiàn)成人甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率為4%～7%，而B超檢查發(fā)現(xiàn)成人近70%有甲狀腺結(jié)節(jié)。彩色多普勒檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)正常甲狀腺血流信號無明顯增加，呈散在的少許血流信號。
7.核素顯像：核素顯像可以評價(jià)甲狀腺形態(tài)及甲狀腺結(jié)節(jié)的功能。彌漫性甲狀腺腫可見甲狀腺體積增大，放射性分布均勻，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可見熱結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。
8.頸部CT和MRI：頸部CT或MRI并不能提供比B超更多的信息且價(jià)格較高，但對于胸骨后甲狀腺腫有較高的診斷價(jià)值。
9.呼吸功能檢測：巨大甲狀腺腫或胸骨后甲狀腺腫應(yīng)行肺功能檢測以對氣道受壓情況做出功能性評價(jià)。

治療

1.青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可以不給藥物治療，應(yīng)多食含碘豐富的海帶，紫菜等。青春期單純性甲狀腺腫時(shí)大多可自行消退，勿須給藥治療。對碘缺乏性甲狀腺腫病人，用食鹽加碘及飲食少量碘劑即有療效，不宜劑量過大，以防引起碘甲亢。近年來用左甲狀腺素鈉(L-T4)片代替了干甲狀腺制劑，來抑制TSH分泌，緩解甲狀腺持續(xù)腫大與增生，進(jìn)而縮小甲狀腺腫。
2.20歲以前年輕人彌漫性單純性甲狀腺腫者，可給以少量甲狀腺素，以抑制垂體前葉促甲狀腺激素的分泌。常用劑量為15～30mg,每日兩次，口服，3～6個(gè)月為一療程。
3.左甲狀腺素鈉(L-T4)片：每天100～150μg治療有效，且應(yīng)長期治療。Hansen觀察45例患者，用L-T4片每天150μg1年，治療9個(gè)月以后50%有效，約31%病例甲狀腺腫縮小至正常。當(dāng)停用左甲狀腺素鈉(L-T4)片3個(gè)月以后，又出現(xiàn)甲狀腺腫，故應(yīng)長期治療。
4.L-T3片：有人觀察到用左甲狀腺素鈉(L-T4)片治療不如用L-T3片療效好。L-T3片治療那些甲狀腺結(jié)節(jié)不縮小的較T4片好，說明本病可能有T4脫碘為T3的機(jī)制障礙，每天用量為40～80μg。
5.干甲狀腺制劑：多年應(yīng)用本藥治療甲狀腺腫，有一定療效，一般用量為每天60～180mg，分1～3次服用，療程3～6個(gè)月，停藥后多有復(fù)發(fā)，故應(yīng)長期治療，以維持甲狀腺正常大小，其間可調(diào)節(jié)用量。
6.中藥治療：多采用化痰軟堅(jiān)治療原則，可選用海藻、昆布、海帶、紫菜、海蛤粉、海螵蛸、海浮石及生牡蠣等含碘豐富食品，但不宜過久，以防碘甲亢。
7.西醫(yī)治療：如有以下情況者，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，施行甲狀腺大部切除術(shù)。
①已發(fā)展成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者。
②壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)或交感神經(jīng)節(jié)而引起臨床癥狀者。
③胸骨后甲狀腺腫。
④巨大甲狀腺腫，影響工作生活者。
⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)者。
⑥結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。
多行次全切除術(shù)，術(shù)后應(yīng)給予甲狀腺素替代治療，并且需長期治療，停藥后幾個(gè)月常有復(fù)發(fā)。

護(hù)理

單純性甲狀腺腫食療方
食療方一：紫菜20克，白蘿卜300克，陳皮30克。將紫菜切碎，蘿卜洗凈切絲，陳皮切碎，共放鍋內(nèi)加水適量煎煮30分鐘。出鍋前可酌加調(diào)味品調(diào)味，吃蘿卜、紫菜，喝湯。每日2次，連服數(shù)周。
食療方二：郁金9克，丹參15克，海藻20克，紅糖適量。前三味藥煎湯后去渣，對入紅糖調(diào)服。每日1劑，連服15天。
食療方三：海帶100克，米醋1000克，香櫞皮10克。將海帶、香櫞皮浸泡于米醋中7天后服食。每天吃海帶100克。

并發(fā)癥

過腫大的甲狀腺有可能壓迫氣管，引起呼吸困難甚至窒息，流行區(qū)的地方性甲狀腺腫
母親或散發(fā)性單純性甲狀腺腫母親的嬰幼兒呆小病發(fā)病率較高，故應(yīng)以預(yù)防為主，減少殘兒出生率。