鼻中隔偏曲

鼻中隔偏曲（deviation of nasal septum）是指鼻中隔偏離中線且引起臨床癥狀的一種鼻內(nèi)畸型，事實(shí)上大多數(shù)人的鼻中隔都有程度不同的偏曲，但是否引起鼻部癥狀，常取決于下列因素：
①偏曲的程度和形式，如有的呈明顯局部突起，該部正處于鼻瓣區(qū)；
②鼻甲骨氣化程度；
③梨狀孔外側(cè)緣骨質(zhì)或鼻瓣區(qū)軟骨有否畸形等。

癥狀

1.好發(fā)人群
有鼻外傷史，兒童期患腺樣體肥大，有家族史、鼻息肉、腫瘤患者。
2.癥狀
（1）鼻塞為鼻中隔偏曲最常見(jiàn)的癥狀，多呈持續(xù)性鼻塞。“C”形偏曲或嵴突引起同側(cè)鼻塞，對(duì)側(cè)鼻腔長(zhǎng)期承擔(dān)主要通氣功能，鼻黏膜持續(xù)處于充血狀態(tài)而出現(xiàn)下鼻甲代償性肥大，又稱結(jié)構(gòu)性鼻炎，進(jìn)而出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞?！癝”形偏曲多為雙側(cè)鼻塞。鼻中隔偏曲患者如患急性鼻炎，則鼻塞更重，且不容易康復(fù)。鼻塞嚴(yán)重者還可出現(xiàn)嗅覺(jué)減退。
（2）頭痛如偏曲部位壓迫下鼻甲或中鼻甲，可引起同側(cè)反射性頭痛。鼻塞重，頭痛加重。鼻腔滴用血管收縮劑或應(yīng)用表面麻醉劑后，則頭痛減輕或消失。
（3）鼻出血鼻出血部位多見(jiàn)于偏曲的凸面或棘、嵴處，因該處黏膜張力較大、且薄，常直接受氣流及粉塵刺激，黏膜干燥結(jié)痂，易發(fā)生糜爛，加之鼻中隔軟組織血供豐富，故較容易出血，擤鼻、挖鼻或低頭用力常為誘因。如鼻出血發(fā)生在50歲以上年齡組，血管彈性差，則難以用凡士林紗條填塞治愈，多需要手術(shù)切除、矯正偏曲部位。有時(shí)鼻出血也可見(jiàn)于鼻中隔凹面。
（4）鄰近器官受累癥狀如高位鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流，可誘發(fā)化膿性鼻竇炎或真菌感染。如影響咽鼓管通氣引流，則可引起耳鳴、耳閉。長(zhǎng)期鼻塞、張口呼吸，易發(fā)生感冒和上呼吸道感染，并可在睡眠時(shí)發(fā)生嚴(yán)重鼾聲。

病因

1.外傷外傷是引起鼻中隔偏曲最常見(jiàn)的原因，當(dāng)外傷發(fā)生鼻骨骨折時(shí)，常并發(fā)中隔軟骨脫位變形，甚至軟骨骨折，如不及時(shí)復(fù)位，可遺留中隔偏曲，嬰兒出生時(shí)產(chǎn)道狹窄，或因產(chǎn)鉗挾持不當(dāng)，也可致中隔軟骨偏曲，脫位，Gray在2095例正常分娩中發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲占4%，但在分娩最后階段時(shí)間延續(xù)15分鐘以上，鼻中隔偏曲損傷率可達(dá)13%，并認(rèn)為1/3的鼻中隔脫位發(fā)生于胎頭在骨盆內(nèi)旋轉(zhuǎn)時(shí)，Sooknumlun（1986）報(bào)告，在201例新生兒中，有31例鼻中隔偏曲，占15.4%。
2.小兒腺樣體腫大影響鼻通氣，張口呼吸代償，日久可致頜面骨發(fā)育畸形，硬腭高拱，結(jié)果使鼻腔的底部上抬，漸使中隔呈偏曲狀態(tài)。
3.鼻中隔各部發(fā)育生長(zhǎng)速度不一以至畸形，畸形易于發(fā)生在各部接合處。

預(yù)防

1、預(yù)防重點(diǎn)主要是防止鼻部外來(lái)?yè)p傷
2、矯形手術(shù)后鼻腔粘塞物可于術(shù)后24－48小時(shí)內(nèi)抽除，可先抽右側(cè)，翌日再抽另一側(cè)；
3、若切口愈合良好，術(shù)后5天可除盡填塞物。

檢查

鼻中隔軟骨部偏曲診斷較易，高位或后段偏曲易被忽視，本病必須與鼻中隔粘膜肥厚相鑒別，以探針觸之，后者柔軟，且易壓成小凹，檢查時(shí)可見(jiàn)鼻中隔偏曲的各種類型，按偏曲形態(tài)分類，有“C”型，“S”型，嵴和距狀突等，按偏曲部位分類，則有高位，低位，前段，后段之別。

治療

預(yù)防重點(diǎn)主要是防止鼻部外來(lái)?yè)p傷。 手術(shù)矯正是唯一治療方法。但若同時(shí)有鼻息肉或鼻甲腫大，應(yīng)先行鼻息肉和鼻甲手術(shù)。若鼻通氣改善，鼻部癥狀消失，偏曲的中隔也可不作處理。有如下情形之一者即應(yīng)予以手術(shù)：
①鼻中隔偏曲引起長(zhǎng)期持續(xù)性鼻塞者。
②鼻中隔高位偏曲影響鼻竇引流者。
③因中隔偏曲致反復(fù)鼻出血者。
④因鼻中隔偏曲而引起反射性頭痛者。
⑤有鼻中隔明顯偏曲的血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎(結(jié)構(gòu)性鼻炎)。
下列情形應(yīng)屬手術(shù)禁忌或暫緩手術(shù)：
①鼻內(nèi)急性感染者。
②未經(jīng)治療的鼻竇炎。
③某些全身性疾病和糖尿病、肺結(jié)核、嚴(yán)重高血壓、心功能不全、血液病等。
④女患者月經(jīng)期中。
⑤18歲以下者。
(一)鼻中隔粘膜下切除術(shù)
這是治療鼻中隔偏曲最常用的方法?；颊甙胱?，以1%地卡因(含少許0.1%腎上腺素)棉片分別置于兩側(cè)嗅裂，總鼻道內(nèi)行鼻粘膜表面麻醉，然后用含有0.1%腎上腺素的1%普魯卡因或0.5%利多卡因于鼻中隔前端切口外浸潤(rùn)麻醉，可有利于該處粘膜骨膜分離。如經(jīng)此處同時(shí)向鼻中隔粘膜軟骨膜下注射少許生理鹽水使其隆起，則有利于粘軟骨膜的分離，尤其是尖銳的矩狀突處。
1.切口：左側(cè)鼻前庭皮膚與中隔粘膜交界處，上自鼻中隔前端頂部，下至鼻中隔底部，切口向鼻腔底部適當(dāng)延長(zhǎng)，以便于手術(shù)操作。應(yīng)注意不可切透軟骨，以免損傷對(duì)側(cè)粘軟骨膜。切開(kāi)軟骨表面的軟組織，露出瓷白色的軟骨。
2.將鼻中隔剝離子從切口處置于該處軟骨膜下，緊貼軟骨表面分離軟骨膜和骨膜。分離時(shí)由上而下并與鼻梁平行，應(yīng)主要依靠剝離子側(cè)緣分離。分離范圍：前上達(dá)鼻中隔軟骨前上緣，下達(dá)鼻中隔底部。鼻腔底的粘骨膜也須分離一部分，向上向后均須超過(guò)偏曲部分至少1cm。
3.分離到偏曲突起處時(shí)，應(yīng)先從突起四周仔細(xì)分離，以減輕突起處粘膜張力，最后再分離突起處粘骨膜。
4.在原切口后約2mm處，以中隔粘膜刀切開(kāi)中隔軟骨，但不能將對(duì)側(cè)粘軟骨膜切透。切開(kāi)時(shí)刀刃應(yīng)與軟骨平面斜交。
5.將剝離子從軟骨切口伸至對(duì)側(cè)粘軟骨膜下，緊貼對(duì)側(cè)軟骨，于骨表面分離對(duì)側(cè)粘軟骨膜和骨膜，分離范圍與切口側(cè)相同。當(dāng)分離至軟骨偏曲之凹陷處時(shí)，應(yīng)格外小心，該處粘膜軟骨膜可能與凹陷之軟骨粘連較緊，應(yīng)注意防止軟組織破裂。為使最凹處粘膜易于剝離，也可在剝離該側(cè)軟組織前，于粘軟骨膜下注入少許生理鹽水，以使凹陷處粘軟骨膜隆起，有利于分離。
6.鼻中隔軟骨及骨部?jī)蓚?cè)組織分離后，由切口處置入鼻中隔張開(kāi)器，將鼻中隔兩側(cè)軟組織撐開(kāi)，充分暴露鼻中隔軟骨骨面和剝離出的骨面，用鼻中隔旋轉(zhuǎn)刀先由軟骨切口上端與鼻梁平行向后推出篩骨垂直板，然后將其向下至梨骨處再向前沿梨骨前上緣及上頜骨鼻嵴上緣拉回，即將鼻中隔軟骨大部切除。取出的軟骨片暫時(shí)保留，以備兩側(cè)軟組織剝離破裂時(shí)，可將其平整置于破裂處兩側(cè)軟組織之間，以避免鼻中隔日后穿孔。使用旋轉(zhuǎn)刀時(shí)應(yīng)注意，鼻中隔前上緣不可去除過(guò)多，至少應(yīng)保留6mm寬的軟骨，以防止日后鼻梁下塌。
7.用鼻中隔咬骨鉗咬除鼻中隔骨部的偏曲部分，對(duì)于底部的骨質(zhì)嵴突，可用鼻中隔骨鑿去除。對(duì)于篩骨垂直板，不宜去除過(guò)多，更不能用暴力扭轉(zhuǎn)的方式使骨片折斷，以免損傷篩板而引起并發(fā)癥。
8.將術(shù)中的血液、血塊及鑿骨時(shí)的碎骨屑清除干凈，取出鼻中隔張開(kāi)器，將兩則軟組織貼合，從兩側(cè)鼻腔觀察鼻中隔偏曲是否矯正，如仍有部分偏曲存留，應(yīng)重新放入張開(kāi)器將其去除。
9.兩側(cè)軟組織貼合后，將切口縫合2～3針或不縫合。兩側(cè)鼻腔以滅菌凡士林紗條填塞。填塞時(shí)宜先將紗條鋪于切口處或軟組織破裂處加以保護(hù)，然后再填入剩余紗條。
10.24小時(shí)后抽出鼻腔紗條。為防止抽出后噴嚏發(fā)作，可囑患者以手指甲輕掐雙側(cè)鼻骨下緣，術(shù)后一周鼻內(nèi)滴用1%麻黃素生理鹽水，并隔日以麻黃素棉片收縮和清理鼻腔術(shù)中如有粘軟骨膜或骨膜破裂，術(shù)后清理鼻腔時(shí)應(yīng)特別注意，及時(shí)去除該處多余分泌物，防止感染。切口如有縫線，術(shù)后5天即可拆除。
(二)鼻中隔成形術(shù)
鼻中隔成形術(shù)的特點(diǎn)是既能矯正畸形，使鼻中隔正直，又可保留中隔軟骨支架，且極少有術(shù)后中隔穿孔。該術(shù)式適用于鼻中隔軟骨部偏曲，禁忌癥同鼻中隔粘膜下切除術(shù)。
1.麻醉及患者體位同鼻中隔粘膜下切除術(shù)。
2.切口：于鼻中隔偏曲凹面一側(cè)，將鼻小柱向?qū)?cè)牽拉，在中隔軟骨游離緣的鼻前庭皮膚處自上而下切開(kāi)，上自鼻背，下至前鼻棘，使鼻中隔前緣和鼻前棘完全暴露。
3.自切口向后分離鼻中隔凹面?zhèn)鹊能浗M織和底部粘骨膜，充分暴露切口側(cè)的鼻中隔支架。
4.將中隔軟骨在鼻背緣與鼻側(cè)軟骨離斷，自中隔軟骨后上及后下底部與骨質(zhì)交界處分別切除一窄條(3～4mm寬)中隔軟骨，使整個(gè)中隔軟骨只附著于對(duì)側(cè)未被剝離的辦組織上。
5.如果鼻中隔骨部支架也有偏曲，可經(jīng)中隔軟骨離斷的后緣伸入中隔剝離子，分離對(duì)側(cè)鼻中隔骨部的粘膜，然后以中隔咬骨鉗切除篩骨垂直板、梨骨等處的偏曲部分。
6.于中隔軟骨凹陷最顯著部分，在凹面?zhèn)溶浌潜砻孀鲾?shù)條深切口，但不得切透對(duì)側(cè)粘軟骨膜，切口長(zhǎng)度應(yīng)幾乎達(dá)到整個(gè)軟骨凹陷邊緣，也可在切口之間切除1mm寬的軟骨條。經(jīng)此處理后的中隔軟骨所具有的彈力將允許軟骨處于平直，將其推回中線即可。
7.檢查雙側(cè)鼻腔，看是否還有偏曲部分，如還有剩余偏曲部分，應(yīng)重新?lián)伍_(kāi)切口進(jìn)行處理。
8.切口縫合 雙側(cè)鼻腔用凡士林紗條等壓填塞，24小時(shí)后抽出紗條，其他處理同鼻中隔粘膜下切除。

護(hù)理

鼻中隔偏曲患者飲食宜忌(以下資料僅供參考 ，詳細(xì)情況詢問(wèn)醫(yī)生）
宜
1、多吃含維生素C及維生素A的食物：菠菜、大白菜、小白菜、白蘿卜等。
2、生姜、蒜、韭菜、香菜等暖性食物。
3、糯米、山藥、大棗、蓮子、意仁、紅糖和桂圓等。
忌
1、牛肉、含咖啡因飲料、巧克力、柑橘汁、玉米、乳制品、蛋、燕麥、牡蠣、花生、鮭魚(yú)、草莓、香瓜、蕃茄、小麥。
2、冷飲：過(guò)冷食物會(huì)降低免疫力，并造成呼吸道過(guò)敏。
3、剌激性食物：如辣椒、芥末等，容易剌激呼吸道黏膜。
4、特殊處理或加工精制的食物。
5、人工色素：特別是黃色五號(hào)色素。

并發(fā)癥

1.鼻中隔穿孔：
①多發(fā)生于術(shù)中剝離軟組織時(shí)，因動(dòng)作粗暴，使其雙側(cè)于對(duì)稱部位破裂；
②鼻粘膜有感染性炎癥時(shí)，即使單側(cè)撕裂也可導(dǎo)致穿孔；
③鼻中隔兩側(cè)軟組織分離不充分時(shí)，即使去除軟骨或骨部也易撕裂軟組織，若雙側(cè)撕裂，可將取出的軟骨片置于兩側(cè)裂口間，用一“U”型塑料片放于雙側(cè)破裂處表面，借以起保護(hù)作用，然后兩側(cè)以均勻壓力填入凡士林油紗條，最后小心抽出塑料片。
2.鼻中隔血腫：系鼻中隔軟骨膜間出血所致，術(shù)后抽出鼻腔填塞物后若發(fā)現(xiàn)鼻中隔兩側(cè)均有半圓形隆起，質(zhì)地柔軟，患者主訴鼻塞，雖滴用麻黃素生理鹽水也不改善，小血腫可自行吸收，較大血腫須予處理。
3.鼻中隔膿腫 ：系鼻中隔血腫細(xì)菌感染所致，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，在鼻內(nèi)感染期或有較多膿性分泌物時(shí)，皆可造成自切口處的感染。
4.鼻梁下塌：多由于手術(shù)中去除中隔軟骨時(shí)鼻梁部去除太多所致，術(shù)后并發(fā)的鼻中隔膿腫若不及時(shí)妥善處理，造成軟骨軟化壞死，也可發(fā)生此類畸形。
5.顱內(nèi)并發(fā)癥：少見(jiàn)，鼻中隔膿腫或篩板破損，可使顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)增多。