硬腦膜下血腫

硬腦膜下出血指硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的出血，因常易聚積而習(xí)慣稱之為硬腦膜下血腫。根據(jù)其受傷后出現(xiàn)臨床癥狀和體征的時間不同分為急性、亞急性和慢性三種類型，頭部受傷后3天以內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)血腫癥狀者稱為急性硬腦膜下血腫，3天至3周出現(xiàn)顱內(nèi)血腫癥狀者稱為亞急性硬腦膜下血腫，3周以上出現(xiàn)顱內(nèi)血腫癥狀者稱為慢性硬腦膜下血腫。

癥狀

1. 急性硬腦膜下血腫
由于多數(shù)有腦挫裂傷及繼發(fā)的腦水腫 同時存在，故病情一般多較重，如腦挫裂傷較重或血腫形成 速度較快，則腦挫裂傷的昏迷 和血腫所致腦疝 的昏迷相重疊，表現(xiàn)為意識障礙 進(jìn)行性加深，無中間清醒期或意識好轉(zhuǎn)期表現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高 與腦疝的其他征象也多在1～3天內(nèi)進(jìn)行性加重，單憑臨床表現(xiàn)難以與其他急性顱內(nèi)血腫相區(qū)別，如腦挫裂傷相對較輕，血腫形成速度較慢，則可有意識好轉(zhuǎn)期存在，其顱內(nèi)壓增高與腦疝的征象可在受傷 72小時以后出現(xiàn)，屬于亞急性型，此類血腫與腦挫裂傷的繼發(fā)性腦水腫很難從臨床表現(xiàn)上作出區(qū)別，少數(shù)不伴有腦挫裂傷的單純性硬腦膜下血腫，其意識障礙過程可與硬腦膜外血腫相似，有中間清醒期，唯因其為橋靜脈出血 ，中間清醒期可較長。
2. 亞急性和慢性硬腦膜下血腫
(1) 慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：如頭痛 ，惡心 ，嘔吐和視乳頭水腫等。
(2)血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征：如輕偏癱 ，失語和局限性癲癇等。
(3) 腦萎縮，腦供血不全癥狀：如智力障礙，精神失常和記憶力減退等。
本病易誤診為神經(jīng)官能癥，老年性癡呆，高血壓 腦病，腦血管意外或顱內(nèi)腫瘤等，中老年人，不論有無頭部外傷史，如有上述臨床表現(xiàn)時，應(yīng)想到本病可能。

病因

急性和亞急性硬腦膜下血腫都是由腦挫裂傷 皮質(zhì)血管破裂引起出血。慢性硬腦膜下血腫的發(fā)生原因，絕大多數(shù)都有輕微頭部外傷史，尤以老年人額前或枕后著力時，腦組織在顱腔內(nèi)的移動度較大，最易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈，其次靜脈竇，蛛網(wǎng)膜?；蛴材は滤鍪軗p出血，非損傷性慢性硬腦膜下血腫十分少見，可能與動脈瘤，血管畸形或其他腦血管病有關(guān)。

預(yù)防

加強(qiáng)安全意識，交通規(guī)則的宣傳教育，防止意外創(chuàng)傷；有癜癇發(fā)作的人，囑其按時服藥，不做危險性活動，以防意外，如果發(fā)生了，就應(yīng)及時到醫(yī)院治療，防止血液積聚產(chǎn)生血腫。

檢查

1. 急性硬腦膜下血腫
CT：顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度，等密度或混合密度的新月形或半月形影，可有助于確診，其他參閱硬腦膜外血腫的CT檢查。
2. 慢性硬腦膜下血腫
CT：如發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板下低密度的新月形，半月形或雙凸鏡形影像，可有助于確診，少數(shù)也可呈現(xiàn)高密度，等密度或混雜密度，與血腫腔內(nèi)的凝血機(jī)制和病程有關(guān)，還可見到腦萎縮以及包膜的增厚與鈣化等，其他參閱硬腦膜外血腫的CT檢查。

治療

一、急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展急重，尤其是特急性病例，死亡率高達(dá)50%～80%，一經(jīng)診斷，刻不容緩，應(yīng)爭分奪秒，盡早施行手術(shù)治療。亞急性硬腦膜下血腫中，有部分原發(fā)性腦損傷較輕，病情發(fā)展較緩的病例，亦可在嚴(yán)密的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下或CT掃描動態(tài)觀察下，采用非手術(shù)治療獲得成功。但治療過程中如有病情惡化，即應(yīng)改行手術(shù)治療，任何觀望、猶豫都是十分危險的。
(1)手術(shù)治療：手術(shù)方法的選擇須依病情而定，常用的手術(shù)方法有以下三種：
①鉆孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)CT顯示血腫所在部位，行鉆孔引流，若屬術(shù)前來不及定位的緊急鉆孔探查，則應(yīng)按致傷機(jī)理及著力點，結(jié)合病人臨床表現(xiàn)作出定位，然后按序鉆孔。若屬對沖性損傷應(yīng)首先在顳前部鉆孔，其次額部，然后頂部;若系直接沖擊傷，則先在著力部，繼而于對沖部位鉆孔探查。發(fā)現(xiàn)血腫后，應(yīng)將鉆孔稍加擴(kuò)大，以方便沖洗和清除血腫。如為液狀血腫，又無活躍性出血時，可于血腫較厚的部位再多作1～2個鉆孔，然后經(jīng)各孔間插管沖洗?？蓪⒀[大部排出。此時，若顱內(nèi)高壓得以緩解，腦搏動良好，即可終止手術(shù)。于低位留置引流管一根，持續(xù)引流24～48小時，分層縫合頭皮。小兒急性硬膜下血腫囪門未閉者可經(jīng)前囪側(cè)角穿刺反復(fù)抽吸逐漸排出，若屬固態(tài)血腫則需鉆孔引流或開顱清除血腫。
②骨窗或骨瓣開顱術(shù)：適用于血腫定位明確的病人;經(jīng)鉆孔探查發(fā)現(xiàn)血腫呈凝塊狀，難以沖洗排出者;于鉆孔沖洗引流過程中有鮮血不斷流出者;或于清除血腫后，腦組織迅速膨起，顱內(nèi)壓力又復(fù)升高者。均應(yīng)立即擴(kuò)大鉆孔為骨窗或行骨瓣開顱，在良好暴露的前提下，充分清除血腫及挫碎、糜爛的腦組織，妥善止血。必要時應(yīng)行腦穿刺排除腦內(nèi)血腫，并行腦窒穿刺引流或行腦基底池引流。術(shù)畢，如?？p合硬腦膜及頭皮各層，硬膜外置橡皮引流24～48小時。若在清除血腫后，顱內(nèi)壓一度好轉(zhuǎn)，旋又增高時，應(yīng)于可能存在顱內(nèi)多發(fā)性血腫的部位，試行鉆孔及探查。特別是額、顳底部及腦內(nèi)深部，必要時應(yīng)借助于術(shù)中B型超聲超聲行腦掃描檢查。在確定無其他血腫后，可行顳肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù)，并應(yīng)作腦室穿刺引流及/或小腦幕切開、腦基底池引流。仍有懷疑時，尚須行CT掃描檢查或腦血管造影檢查，以排除遺漏血腫或遲發(fā)血腫的可能。
③顳肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù)：急性硬腦膜下血腫伴有嚴(yán)重腦挫裂傷腦水腫或并發(fā)腦腫脹時，雖經(jīng)徹底清除血腫及糜碎挫裂的腦組織之后，顱內(nèi)壓仍不能有效緩解，腦組織依然膨隆時，則需行顳肌下減壓去骨瓣減壓，必要時尚需將受累的額極和顳極切除，作為內(nèi)減壓措施，然后關(guān)閉顱腔。
1.顳肌下減壓：顳肌下減壓術(shù)是一個傳統(tǒng)的術(shù)式，作為急性腦挫裂傷伴硬腦膜下血腫清除后的減壓手術(shù)，減壓的范圍已有所擴(kuò)大，可達(dá)8～10cm直徑但以不超過顳肌覆蓋面為度。將顳肌自顱骨表面充分剝離后，咬除顳骨鱗部及部分額骨和頂骨相鄰部。然后星狀剪開硬腦膜達(dá)骨窗邊緣，止血后間繼縫合顳肌，顳肌筋膜不予縫合，以便減壓。分層縫合頭皮，不放引流。一般多行單側(cè)減壓，如有必要亦可行雙側(cè)顳肌下減壓。
2.去骨瓣減壓術(shù)：所謂去骨瓣減壓，即棄去骨瓣，敞開硬腦膜，僅將頭皮縫合，以作減壓。通常，除非是術(shù)前已決定施行去骨瓣減壓，并有意將骨瓣加大，故有大骨瓣減壓之稱。否則，骨瓣的大小和部位較難達(dá)到減壓的要求。實際上，是否須行減壓措施，大多是在手術(shù)中作出決定的。因此，常于棄去骨瓣之后，還需將顳骨鱗部向下到顴弓水平、向前到額骨眶突后面的蝶骨大翼一并切除，裨使顳葉和部分額2葉能向外凸出，減輕對腦干及側(cè)裂血管的壓迫。但必須強(qiáng)調(diào)，去骨瓣減壓術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，不可隨意棄去骨瓣。須知，大骨瓣減壓后，由于腦膨出而造成的腦移位、變形及腦實質(zhì)水分大幅流向(Bulk flow)紊亂等不良后果，早期可引起顱內(nèi)遲發(fā)性血腫及局部水腫加重、腦結(jié)構(gòu)變形、扭曲，增加神經(jīng)缺損，后期尚可導(dǎo)致腦軟化、萎縮、積液、穿通畸形、腦積水和癲癇等并發(fā)癥。大骨瓣減壓的適應(yīng)證為：急性或特急性顱內(nèi)血腫，伴有嚴(yán)重腦挫裂傷及/或腦水腫，術(shù)前已形成腦疝，清除血腫后顱內(nèi)高壓緩解不夠滿意，又無其他殘留血腫時;彌散性腦損傷，嚴(yán)重腦水腫，腦疝形成，但無局限性大血腫要予排除術(shù);術(shù)前雙瞳散大、去腦強(qiáng)直，經(jīng)手術(shù)清除血腫后顱內(nèi)壓一度好轉(zhuǎn)，但不久又有升高趨勢者。急性硬腦膜下血腫若屬老年人對沖性特急血腫，雙瞳散大光反應(yīng)消失，血腫小而病情重，則預(yù)后極差。
(2)非手術(shù)治療：急性、亞急性硬腦膜下血腫無論手術(shù)無否，均須進(jìn)行及時、合理的非手術(shù)治療，特別是急性血腫術(shù)后，尤為重要。雖有個別急性硬腦膜下血腫可以自動消散，但為數(shù)甚少，不可存僥幸心理，事實上僅有少數(shù)亞急性硬腦膜下血腫病人，如果原發(fā)腦損傷較輕，病情發(fā)展遲緩，始可采用非手術(shù)治療。
適應(yīng)證為：神志 清楚、病情穩(wěn)定、生命征基本正常，癥狀逐漸減輕;我局限性腦壓迫致神經(jīng)機(jī)能受損表現(xiàn);CT掃描腦室、腦池?zé)o顯著受壓，血腫在40ml以下，中線移位不超過 10mm;顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)壓力在3.33～4.0kPa(25～30mmHg)以下。
二、慢性硬腦膜下血腫的治療：一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，即應(yīng)施行手術(shù)治療。
1.首選的方法是鉆孔引流，療效堪稱滿意，如無其他并發(fā)癥，預(yù)后多較良好。因此，即使病人老年病篤，亦需盡力救治，甚至進(jìn)行床旁錐顱引流，只要治療及時，常能轉(zhuǎn)危為安。
①鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)血腫的部位和大小選擇前后兩孔(一高一低)。于局麻下，先于前份行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔，進(jìn)入血腫腔后即有陳血及棕褐色碎血塊流出，然后用硅膠管或8號尿管小心放入囊腔，長度不能超過血腫腔半徑，進(jìn)一步引流液態(tài)血腫。同樣方法于較低處(后份)再鉆孔或錐孔引流，放入導(dǎo)管，繼而通過兩個導(dǎo)管，用生理鹽水輕輕反復(fù)沖洗，直至沖洗液變清為止。術(shù)畢，將兩引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣，低位的排液，約3～5日拔除。最近，有報道采用單純錐顱沖洗術(shù)，可在床旁直接經(jīng)頭皮錐顱，排出陳血，用生理鹽水沖洗至清亮，每隔3～4天重復(fù)錐顱沖洗，一般2～4次左右，在CT監(jiān)測下證實腦受壓解除、中線結(jié)構(gòu)復(fù)位后為止。
②前囪側(cè)角硬腦膜下穿刺術(shù)：小兒慢性硬腦膜下血腫，前囪未閉者，可行前囪行硬膜下穿刺抽吸積血。選用針尖斜面較短的肌肉針頭，經(jīng)前囪外側(cè)角采45度角斜行穿向額或頂硬膜下，進(jìn)針0.5～1.0cm即有棕褐色液體抽出，每次抽出量以15～20ml為度。若為雙側(cè)應(yīng)左右交替穿刺，抽出血液常逐日變淡，血腫體積亦隨之減小，如有鮮血抽出及/或血腫不見縮小，則需改行剖開術(shù)。
2.骨瓣開顱慢性硬膜下血腫清除術(shù)：
適用于包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫。剖開方法已如前述，掀開骨瓣后，可見青紫增厚的硬腦膜。先切開一小孔，緩緩排出積血，待顱內(nèi)壓稍降后瓣狀切開硬膜及緊貼其下的血腫外膜，一并翻開可以減少滲血。血腫內(nèi)膜與蛛網(wǎng)膜多無愈著，易于分離，應(yīng)予切除，但不能用力牽拉，以免撕破內(nèi)外膜交界緣，該處容易出血，可在近緣0.5cm處剪斷。術(shù)畢，妥善止血，分層縫合硬腦膜及頭皮各層、血腫腔置管引流3～5天。對雙側(cè)血腫應(yīng)分期分側(cè)手術(shù)。
3.術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的處理：無論是鉆孔沖洗引流還是開顱手術(shù)切除，都有血腫復(fù)發(fā)的問題。常見的復(fù)發(fā)原因有：老年病人腦萎縮，術(shù)后腦膨起困難;血腫包膜堅厚，硬膜下腔不能閉合;血腫腔內(nèi)有血凝塊未能徹底清除;新鮮出血而致血腫復(fù)發(fā)。因此，須注意防范，術(shù)后宜采用頭低位、臥向患側(cè)，多飲水，不用強(qiáng)力脫水劑，必要時適當(dāng)補充低滲液體;對包膜堅厚或有鈣化者應(yīng)施行開顱術(shù)予以切除;血腫腔內(nèi)有固態(tài)凝血塊時，或有新鮮出血時，應(yīng)采用骨瓣或窗開顱，徹底清除。術(shù)后引流管高位排氣，低位排液，均外接封閉式引流瓶(袋)，同時經(jīng)腰穿或腦室注入生理鹽水;術(shù)后殘腔積液、積氣的吸收和腦組織膨起需時10～20天，故應(yīng)作動態(tài)的CT觀察，如果臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術(shù)。

護(hù)理

1、清淡有營養(yǎng)、流質(zhì)的食物，如米湯，藕粉，蛋花湯，菜湯，面片等，少吃辛辣、刺激的食物。
2、日常生活中要注意營養(yǎng)合理，食物盡量做到多樣化，多吃高蛋白、多維生素、低動物脂肪、易消化的食物。

并發(fā)癥

1.伴有不同程度意識障礙 ，嚴(yán)重甚至死亡。
2.手術(shù)的并發(fā)癥有術(shù)區(qū)附近的急性硬膜外血腫，血腫殘腔大量積氣以至張力性氣顱，引流管誤入腦實質(zhì)和癲癇 發(fā)生等。