頸動脈狹窄

頸動脈狹窄，是作為血液由心臟通向腦和頭其他部位的主要血管的頸動脈，出現(xiàn)狹窄的癥狀。頸動脈狹窄多是由于頸動脈的粥樣斑塊導(dǎo)致的頸動脈管腔的狹窄，其發(fā)病率較高，在60歲以上人群中患頸動脈狹窄者約占9%，多發(fā)生于頸總動脈分叉和頸內(nèi)動脈起始段。有些狹窄性病變甚至可能逐漸發(fā)展至完全閉塞性病變。頸動脈狹窄可以通過藥物控制或外科手術(shù)治療。

癥狀

動脈粥樣硬化所致的頸動脈狹窄多見于中，老年人，常伴存著多種心血管危險因素，頭臂型大動脈炎造成的頸動脈狹窄多見于青少年，尤其是青年女性，損傷或放射引起的頸動脈狹窄，發(fā)病前有相應(yīng)的損傷或接受放射照射的病史。
臨床上依據(jù)頸動脈狹窄是否產(chǎn)生腦缺血癥狀，分為有癥狀性和無癥狀性兩大類。
1.有癥狀性頸動脈狹窄
(1)腦部缺血癥狀：可有耳鳴，眩暈，黑矇，視物模糊，頭昏，頭痛，失眠，記憶力減退，嗜睡，多夢等癥狀，眼部缺血表現(xiàn)為視力下降，偏盲，復(fù)視等。
(2)TIA 局部的神經(jīng)功能一過性喪失，臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體感覺或運動功能短暫障礙，一過性單眼失明 或失語等，一般僅持續(xù)數(shù)分鐘，發(fā)病后24h內(nèi)完全恢復(fù)，影像學(xué)檢查無局灶性病變。
(3)缺血性腦卒中：常見臨床癥狀有一側(cè)肢體感覺障礙，偏癱，失語，腦神經(jīng)損傷，嚴重者出現(xiàn)昏迷等，并具有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)的體征和影像學(xué)特征。
2.無癥狀性頸動脈狹窄 許多頸動脈狹窄患者臨床上無任何神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，有時僅在體格檢查時發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動減弱或消失，頸根部或頸動脈行經(jīng)處聞及血管雜音，無癥狀性頸動脈狹窄，尤其是重度狹窄或斑塊潰瘍被公認為“高危病變”，越來越受到重視。

病因

疾病因素（45%）
1、動脈粥樣硬化：動脈粥樣硬化就是動脈壁上沉積了一層像小米粥樣的脂類，使動脈彈性減低、管腔變窄的病變。多發(fā)生于大、中動脈，包括心臟的冠狀動脈、頭部的腦動脈等這些要塞通道。
2、大動脈炎：是指主動脈及其主要分支和肺動脈的慢性非特異性炎性疾病。其中以頭臂血管、腎動脈、胸腹主動脈及腸系膜上動脈為好發(fā)部位，常呈多發(fā)性，因病變部位不同而臨床表現(xiàn)各異?？梢鸩煌课粍用}狹窄、閉塞，少數(shù)可導(dǎo)致動脈瘤。
外傷（25%）
身體或物體由于受到外界物體的打擊、碰撞或化學(xué)物質(zhì)的侵蝕等造成的外部損傷。
放射性損傷（15%）
因高能電離輻射、鐳及各種放射性同位素引起的組織損傷而引起。
發(fā)病機制
最好發(fā)部位為頸總動脈分叉處，其次為頸總動脈起始段，此外還有頸內(nèi)動脈虹吸部，大腦中動脈及大腦前動脈等部位。
一般認為，頸動脈斑塊主要通過以下兩種途徑引起腦缺血：一條途徑是嚴重狹窄的頸動脈造成血流動力學(xué)的改變，導(dǎo)致大腦相應(yīng)部位的低灌注;另一條途徑是斑塊中微栓子或斑塊表面的微血栓脫落引起腦栓塞，上述二者機制何者更占優(yōu)勢，目前觀點尚不一致，但多數(shù)認為斑塊狹窄度，斑塊形態(tài)學(xué)特征均與腦缺血癥狀之間密切相關(guān)，二者共同作用誘發(fā)神經(jīng)癥狀，而狹窄度與癥狀間關(guān)系可更為密切。

預(yù)防

1.因為本病最主要病因為動脈粥樣硬化，大動脈炎，外傷和放射性損傷等，所以積極治療和預(yù)防原發(fā)病是預(yù)防本病的關(guān)鍵。
2.發(fā)現(xiàn)有明顯的頸動脈狹窄可以做頸動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)或頸動脈支架成形植入術(shù)，以消除潛在的栓子來源，防止腦卒中的發(fā)生。

檢查

1.多普勒-超聲檢查
多普勒-超聲檢查是將多普勒血流測定和B超的實時成像有機地結(jié)合起來，為目前首選的無創(chuàng)性頸動脈檢查手段，具有簡便，安全和費用低廉的特點，它不僅可顯示頸動脈的解剖圖像，進行斑塊形態(tài)學(xué)檢查，如區(qū)分斑塊內(nèi)出血和斑塊潰瘍，而且還可顯示動脈血流量，流速，血流方向及動脈內(nèi)血栓，診斷頸動脈狹窄程度的準確性在95%以上，多普勒-超聲檢查已被廣泛地應(yīng)用于頸動脈狹窄病變的篩選和隨訪中。
超聲檢查的不足之處包括：
①不能檢查顱內(nèi)頸內(nèi)動脈的病變;
②檢查結(jié)果易受操作人員技術(shù)水平的影響。
2.磁共振血管造影
磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)是一種無創(chuàng)性的血管成像技術(shù)，能清晰地顯示頸動脈及其分支的三維形態(tài)和結(jié)構(gòu)，并且能夠重建顱內(nèi)動脈影像，頸部血管有著直線型的輪廓，是特別適合于MRA檢查的部位，MRA可以準確地顯示血栓斑塊，有無夾層動脈瘤及顱內(nèi)動脈的情況，對診斷和確定方案極有幫助。
MRA突出缺點是緩慢的血流或復(fù)雜的血流常會造成信號缺失，夸大狹窄度，在顯示硬化斑塊方面亦有一定局限性，對體內(nèi)有金屬潴留物(如金屬支架，起搏器或金屬假體等)的患者屬MRA禁忌。
3.CT血管造影
CT血管造影(CT angiography，CTA)是在螺旋CT基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種非損傷性血管造影技術(shù)，方法是經(jīng)血管注射對比劑，當(dāng)循環(huán)血中或靶血管內(nèi)對比劑濃度達到最高峰期間進行容積掃描，然后再行處理，獲得數(shù)字化的立體影像，顱外段頸動脈適宜CTA檢查，主要原因是頸部動脈走向垂直于CT斷面，從而避免螺旋CT掃描時對于水平走向的血管分辨力相對不足的缺點，CTA的優(yōu)點能直接顯示鈣化斑塊，目前三維血管重建一般采用表面遮蓋顯示法(surface shaded display，SSD)，最大密度投影法(maximum intensity projection MIP)，MIP重建圖像可獲得類似血管造影的圖像，并能顯示鈣化和附壁血栓，但三維空間關(guān)系顯示不及SDD，但SDD不能直接顯示密度差異。
CTA技術(shù)已在診斷頸動脈狹窄得到較多應(yīng)用，但該技術(shù)尚不夠成熟，需要進一步積累經(jīng)驗加以完善。
4.數(shù)字減影血管造影
目前雖然非創(chuàng)傷性影像學(xué)手段已越來越廣泛地應(yīng)用頸部動脈病變的診斷，但每種方法都有肯定的優(yōu)缺點，高分辨率的MRA，CTA，多普勒-超聲成像對初診，隨訪等具有重要的價值，雖然血管造影不再是普查，初診和隨訪的方法，但在精確評價病變和確定治療方案上，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)仍是診斷頸動脈狹窄的“金標準”，頸動脈狹窄的DSA檢查應(yīng)包括主動脈弓造影，雙側(cè)頸總動脈選擇性造影，顱內(nèi)段頸動脈選擇性造影，雙側(cè)的椎動脈選擇性造影及基底動脈選擇性造影，DSA可以詳細地了解病變的部位，范圍和程度以及側(cè)支形成情況;幫助確定病變的性質(zhì)如潰瘍，鈣化病變和血栓形成等;了解并存血管病變?nèi)鐒用}瘤，血管畸形等，動脈造影能為手術(shù)和介入治療提供最有價值的影像學(xué)依據(jù)。
動脈造影為創(chuàng)傷性檢查手段，且費用昂貴，文獻報道有0.3%～7%并發(fā)癥的發(fā)生率，主要的并發(fā)癥有腦血管痙攣，斑塊的脫落造成腦卒中，腦栓塞和造影劑過敏，腎功能損害，血管損傷及穿刺部位血腫，假性動脈瘤等。
5.頸動脈狹窄度的測定方法
盡管超聲，計算機X射線斷層成像(computerized tomography，CT)，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等無創(chuàng)性檢查在頸動脈狹窄診斷中的作用日益提高，但目前動脈造影仍是診斷頸動脈狹窄的“金標準”，頸動脈狹窄程度的判定依據(jù)動脈造影結(jié)果，不同研究部門采用了不同的測量方法，國際上常用的測定方法有2種，即北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗協(xié)作組(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators ，NASCET)標準和歐洲頸動脈外科試驗協(xié)作組(European Carotid Surgery Trial collaborators Group，ECST)標準。
NASCET狹窄度= (1-頸內(nèi)動脈最窄處血流寬度/狹窄病變遠端正常頸內(nèi)動脈內(nèi)徑)×100% ECST狹窄度=(1-頸內(nèi)動脈最窄處血流寬度/頸內(nèi)動脈膨大處模擬內(nèi)徑)×100%
上述兩種方法都將頸內(nèi)動脈狹窄程度分為4級：
①輕度狹窄，動脈內(nèi)徑縮小<30%;
②中度狹窄，動脈內(nèi)徑縮小30%～69%;
③重度狹窄，動脈內(nèi)徑縮小70%～99%;
④完全閉塞。

治療

(一)治療
頸動脈狹窄的治療目的在于改善腦供血，糾正或緩解腦缺血的癥狀;預(yù)防TIA和缺血性卒中的發(fā)生。依據(jù)頸動脈狹窄的程度和患者的癥狀進行治療，包括內(nèi)科治療、外科治療和介入治療。
1.內(nèi)科治療
內(nèi)科保守治療的目的是減輕腦缺血的癥狀，降低腦卒中的危險，很好地控制現(xiàn)患的疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病等。內(nèi)科保守治療包括以下幾個方面：
(1)降低體重。
(2)戒煙。
(3)限制酒精消耗。
(4)抗血小板聚集治療：許多隨機的、前瞻性多中心的大型臨床試驗已證實，抗血小板聚集的藥物可以顯著降低腦缺血性疾病的發(fā)生率，臨床上常用的藥物為阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine，商品名抵克力得)等。
(5)改善腦缺血的癥狀。
(6)定期的超聲檢查，動態(tài)監(jiān)測病情的變化。
2.外科手術(shù)治療 頸動脈狹窄外科治療目的是預(yù)防腦卒中的發(fā)生，其次是預(yù)防和減緩TIA的發(fā)作。標準的手術(shù)方式為頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CE)。
頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)于1954年開始實施，最初的一些嘗試顯示效果不佳，隨著技術(shù)的不斷改進，其并發(fā)癥越來越少，到20世紀80年代中期美國每年約有10萬人接受CE手術(shù)。20世紀90年代初，幾項大規(guī)模、多中心的臨床試驗相繼報道，對CE的有效性和安全性進行了客觀評價，其中的3個最具影響力的試驗分別為ECST、NASCET和無癥狀頸動脈粥樣硬化研究(Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS)。ECST和NASCET的研究對象均為癥狀性重度頸動脈狹窄患者，兩個試驗的結(jié)論一致：
①CE治療對有癥狀的頸動脈狹窄療效優(yōu)于內(nèi)科藥物療法，頸動脈狹窄度為70%～99%的行CE，患者明顯獲益;
②狹窄度為0%～29%的患者3年內(nèi)發(fā)生卒中的可能性很小，CE的危險性遠遠超過獲益，不宜行CE;
③狹窄度為30%～69%的患者初步認為不宜行CE，但有待進一步驗證。ACAS對無癥狀頸動脈粥樣硬化患者隨機分組行CE和藥物治療，結(jié)果表明，頸動脈狹窄程度≥60%的患者，兩組的累計卒中和死亡率分別為5.1%和11.0%，CE的效果遠優(yōu)于藥物治療。一般認為無癥狀性頸動脈狹窄≥60%者可行CE，有的學(xué)者認為由于無癥狀患者腦血管事件發(fā)生率低，可待狹窄≥80%時再行手術(shù)。
CE的并發(fā)癥包括圍術(shù)期的腦卒中和死亡;還有腦神經(jīng)損傷、傷口血腫感染、術(shù)后高血壓、術(shù)后高灌注綜合征等;心肌梗死、低血壓的發(fā)生率很低。
3.介入治療
(1)頸動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)
經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)是一種比較成熟的血管再通技術(shù)，它主要通過充盈球囊對狹窄段血管由內(nèi)向外擠壓，使血管壁發(fā)生斷裂損傷而達到擴張目的。該技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于全身各處血管疾病，如腎動脈、髂動脈、冠狀動脈等。相對于其他血管疾病，PTA在頸動脈狹窄應(yīng)用進展較慢，一是因為技術(shù)原因如PTA的操作途徑較復(fù)雜，另一方面擔(dān)心并發(fā)癥如血管破裂、栓子脫落造成腦梗死等。自20世紀八十年代后期頸動脈PTA開始應(yīng)用于臨床中，PTA正逐漸地成為CE的替代療法。
PTA的主要并發(fā)癥為術(shù)后的再狹窄，尚無大宗的文獻報道，綜合文獻分析，再狹窄發(fā)生率為5.0%～16.0%，這種再狹窄的病理改變是光滑的纖維性內(nèi)膜增生，不易產(chǎn)生栓子，再狹窄后可重復(fù)進行PTA。PTA另外的并發(fā)癥還有栓子脫落造成的TIA和腦卒中、血管痙攣、血管內(nèi)膜撕裂、動脈夾層及血腫形成等。
(2)頸動脈支架成形植入術(shù)
PTA治療血管狹窄雖然取得了一定的效果，但仍存在術(shù)中內(nèi)膜撕裂、術(shù)后血管彈性回縮及再狹窄等問題，其原因為：
①對于偏心性斑塊，球囊支撐作用只是在偏心性斑塊對側(cè)動脈壁，因此充盈球囊不能撕裂偏心性斑塊，結(jié)果去除充盈球囊后受擴張段血管會發(fā)生彈性回縮;
②單純球囊擴張的再狹窄率高，早期是彈性回縮所致，后期則是粥樣硬化進一步發(fā)展的結(jié)果;
③對于嚴重環(huán)狀鈣化性斑塊，擴張需要較高的壓力，易形成動脈夾層。而頸動脈支架的植入可以覆蓋并緊貼受治療段血管壁，封閉球囊擴張引起的夾層，限制動脈與循環(huán)血液內(nèi)引起內(nèi)膜增生的物質(zhì)接觸，因而提高療效，降低再狹窄的發(fā)生率。
頸動脈支架成形術(shù)的適應(yīng)證1998年美國心臟病學(xué)會提出了如下的頸動脈狹窄處理原則，可供頸動脈支架植入術(shù)參考：
①頸動脈狹窄(70%～99%)伴狹窄同側(cè)癥狀者，有CE適應(yīng)證;
②頸動脈狹窄(30%～69%)伴狹窄同側(cè)腦缺血癥狀者，可考慮CE治療，但尚未證明有益;
③頸動脈狹窄(0%～29%)伴狹窄同側(cè)癥狀者，CE治療無益;
④對于無癥狀性頸動脈狹窄(60%～99%)，CE有益。
目前，頸動脈支架植入術(shù)技術(shù)成功率大于98%，并發(fā)癥發(fā)生率為2%～6%，死亡率<1%，說明頸動脈支架植入術(shù)治療頸動脈狹窄可能是安全、有效的。但頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)的臨床療效不僅要看即刻療效、并發(fā)癥發(fā)生率，還要看遠期療效，才能確定支架植入術(shù)在治療頸動脈疾病中的價值。目前幾個頸動脈支架植入術(shù)與CE治療頸動脈狹窄的多中心、隨機、前瞻性的臨床對照試驗正在進行中，可望不久即可得到更加明確的結(jié)論。
頸動脈支架植入術(shù)的并發(fā)癥：
①術(shù)后再狹窄率<5%;
②支架變形、塌陷、移位的發(fā)生率較低;
③其他并發(fā)癥如血管痙攣、腦卒中、血腫形成等和PTA相似。
另外，近年來為了降低頸動脈支架植入術(shù)中的栓子脫落造成的TIA、腦栓塞的發(fā)生率，提高手術(shù)安全性，術(shù)中的腦保護裝置已開始應(yīng)用于臨床。該裝置可以防止操作過程中血管壁上脫落的碎屑隨血流進入顱內(nèi)，降低術(shù)中腦栓塞的發(fā)生率，其遠期療效尚需進一步證實。
(3)PTA、頸動脈支架植入術(shù)和CE的比較
CE的有效性已被幾個大的臨床試驗證明，但它也有一定的局限性：
①有些患者需全身麻醉，很多病人不能耐受手術(shù);
②手術(shù)僅適用于局限于顱外段頸動脈的病變;
③手術(shù)有一定的并發(fā)癥。
PTA和頸動脈支架植入術(shù)相對CE有下列優(yōu)勢：
①不需全麻，部分有嚴重并發(fā)病的患者亦可耐受;
②病變可不局限于顱外段頸動脈;
③創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短;
④可同時對頸動脈、椎動脈、冠狀動脈進行治療。
PTA和頸動脈支架植入術(shù)也存在一些問題：
①盡管改善了狹窄，但未消除潛在的栓子來源;
②多數(shù)頸動脈PTA和支架成形植入術(shù)的報道規(guī)模較小，隨訪時間較短，長期效果有待于隨機、大規(guī)模的臨床試驗進一步驗證。
總之，三種治療方法各有優(yōu)缺點，應(yīng)當(dāng)進一步研究以豐富頸動脈狹窄疾病的治療手段。
(二)預(yù)后
根據(jù)國外研究報道，無癥狀的嚴重頸動脈狹窄(>70%)者1年內(nèi)腦卒中的危險達2%～5%，伴有潰瘍斑塊者每年卒中率達7.5%。伴有腦卒中發(fā)作的頸動脈狹窄者，1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率達59%，在歐美約35%的缺血性腦血管病是由頸動脈狹窄引起的。

護理

根據(jù)不同的癥狀，有不同情況的飲食要求，具體詢問醫(yī)生，針對具體的病癥制定不同的飲食標準。

并發(fā)癥

大規(guī)模臨床資料顯示，50%的頸動脈狹窄增加4%短暫性腦缺血發(fā)作和腦卒中的危險性。