低鈉血癥

低鈉血癥僅表示血清鈉離子濃度低于正常水平，不一定真正合并機體鈉含量的下降。
根據(jù)發(fā)病的急緩，可分為急性低鈉血癥和慢性低鈉血癥，前者是指48h內(nèi)，血清鈉離子濃度降至正常水平以下，否則為慢性低鈉血癥。

癥狀

1.低鈉血癥分類根據(jù)低鈉血癥發(fā)生時的血容量變化可分為：
(1)低血容量性低鈉血癥，此種情況失鈉多于失水 。
(2)血容量正常性低鈉血癥，此種情況總體水增加而總鈉不變。
(3)高血容量的低鈉血癥，此時總體水增高大于血鈉升高，根據(jù)血鈉降低的程度可分為輕度和重度低鈉血癥，血鈉水平分別為125～135mmol/L和低于125mmol/L，此外還有假性低鈉血癥，見于明顯的高脂血癥和高蛋白血癥，假性低鈉血癥也有人為的，現(xiàn)代用直接電位計法測定血漿鈉可消除過去用火焰光度計法時的假性讀數(shù)低的假性低鈉血癥。
除上述分類外，還有分為：
失鈉型，稀釋型和膨脹型;也有人分為失鈉性低滲，稀釋性低滲和無癥狀性低滲綜合征或消耗性，稀釋性和缺鈉性低鈉血癥者。
2.低鈉血癥的臨床表現(xiàn) 嚴(yán)重程度取決于血[Na]和血鈉下降的速率，血[Na]在125mmol/L以上時，極少引起癥狀;[Na]在125～130mmol/L之間時，也只有胃腸道癥狀，此時主要癥狀為軟弱乏力，惡心嘔吐，頭痛思睡，肌肉痛性痙攣，神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟失調(diào) 等，在低鈉血癥的早期，腦細胞對細胞內(nèi)外滲透壓不平衡有適應(yīng)性調(diào)節(jié)，在1～3h內(nèi)，腦中的細胞外液移入腦脊液，而后回到體循環(huán);如低鈉血癥持續(xù)存在，腦細胞的適應(yīng)調(diào)節(jié)是將細胞內(nèi)的有機滲透溶質(zhì)包括磷酸，肌酸，肌醇和氨基酸(如丙氨酸，氨基乙磺酸)丟掉以減輕細胞水腫，如果腦細胞這種適應(yīng)調(diào)節(jié)衰竭，腦細胞水腫則隨之而至，臨床表現(xiàn)有抽搐、木僵、昏迷和顱內(nèi)壓升高癥狀，嚴(yán)重可出現(xiàn)腦幕(tentorium)疝，如果低鈉血癥在48h內(nèi)發(fā)生，則有很大危險，可導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)受損的后果，慢性低鈉血癥者，則有發(fā)生滲透性脫髓鞘的危險，特別在糾正低鈉血癥過分或過快時易于發(fā)生。
除腦細胞水腫和顱高壓臨床表現(xiàn)外，由于血容量縮減，可出現(xiàn)血壓低，脈細速和循環(huán)衰竭，同時有失水的體征，總體鈉正常的低鈉血癥則無腦水腫臨床表現(xiàn)。

病因

(一)發(fā)病原因 引起三種類型的低鈉血癥的病因不同，分述于下。
1.總體鈉減少的低鈉血癥 此種情況見于失鈉大于失水，見于腎外丟失和腎丟失鈉，根據(jù)尿排鈉情況可區(qū)別，尿鈉濃度[Na ]>20mmol/L為腎丟失鈉增多;<20mmol/L為腎外丟失。
引起腎鈉丟失的病因有：
①過度利尿藥的使用：
其機制為利尿藥抑制Henle襻厚升支NaCl的重吸收，低血容量刺激ADH釋放，干擾尿稀釋和鉀缺乏介導(dǎo)的滲透壓受體和渴感的改變；②鹽皮質(zhì)激素缺乏，使腎小管重吸收鈉減少；③失鹽性腎炎伴有腎小管性酸中毒 和代謝性堿中毒； ④酮尿等(包括糖尿病 酮癥酸中毒，饑餓，酒精性酮尿)。
腎外鈉丟失的病因有：
①胃腸道丟失，如嘔吐、腹瀉、第三腔隙體液潴留、燒傷、胰腺炎及胰腺造瘺和膽瘺等；②蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦鹽耗損是極少見的綜合征，同時有血容量減少，其機制不明，有人猜想可能與腦利鈉肽釋放增多有關(guān)。
2.總體鈉正常的低鈉血癥的病因(1)糖皮質(zhì)激素缺乏：
一方面使腎水排泄發(fā)生障礙，在沒有血容量縮減的情況下ADH釋放也可增多(非滲透壓性ADH釋放);另一方面腎臟血流動力學(xué)發(fā)生障礙，在沒有ADH釋放增加的情況下，可使集合管通透性增加。
(2)甲狀腺功能減低：
是由于心輸出量和腎小球濾過率降低，導(dǎo)致以ADH為介導(dǎo)的腎內(nèi)機制發(fā)生紊亂。
(3)急性精神分裂癥病人有發(fā)生低鈉血癥傾向，其機制是多因素的，包括渴感增加(多飲)，ADH釋放的滲透壓調(diào)節(jié)輕度缺陷，在低血漿滲透壓情況下也有ADH釋放，腎臟ADH的反應(yīng)性增加和抗精神病藥物;手術(shù)是一種應(yīng)激，術(shù)后病人可發(fā)生低鈉血癥，其特點為血漿中ADH水平升高和腎臟自由水留在體內(nèi)增多，術(shù)中輸入無電解質(zhì)液體多也是一個因素。
(4)藥物引起的低鈉血癥：
其機制是ADH為介導(dǎo)，或增加ADH釋放，或增強ADH的作用，藥物有：
抗精神病藥物，如百憂解(flexidine)，含曲林(sertraline)，替沃噻噸(thiothixene)，氟哌啶醇(haloperidol)，amitripine;與苯丙胺相關(guān)藥ecstasy;某些抗癌藥，如長春堿，長春新堿，大劑量環(huán)磷酰胺，卡馬西平，溴隱亭，氯丙嗪，靜注血管加壓素和勞卡奈(lorcainide)。
(5)ADH分泌過多綜合征 (SIADH)等。
這類病人總體水量是增加的，尿中鈉濃度[Na ]常>20mmol/L。
3.總體鈉增加的低鈉血癥的病因 這類低鈉血癥的病人雖然有總體鈉增多，但由于體內(nèi)有水潴留，故血鈉降低，常見病因有：
急性或慢性腎功能衰竭，腎病綜合征，肝硬化和心力衰竭，在心力衰竭中，心輸出量減少，使平均動脈壓下降，導(dǎo)致非滲透壓性ADH釋放增多，腎小管細胞中水孔蛋白(水孔素，AQP-2)表達上調(diào)，使腎小管重吸收水增加，血鈉降低;心衰時同時有腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活和兒茶酚胺釋放增多，使低鈉血癥進一步加重，肝硬化病人發(fā)生低鈉血癥的機制與心衰相似，所不同的是這種病人心輸出量不是減少而是增加;增加的原因在胃腸道和皮膚存在多個動靜脈瘺，使靜脈回流增加所致，其他如ADH，兒茶酚胺和AQP-2表達上調(diào)則與心衰相同，腎病綜合征病人由于有效血容量縮減，可引起非滲透壓性ADH釋放，水重吸收增加，從而導(dǎo)致低鈉血癥，在慢性腎功能衰竭中，常有腎組分鈉排泄增加，加之腎臟排水有障礙，特別是當(dāng)攝入水超過了腎排水能力時更易發(fā)生低鈉血癥，如同時攝入過多的鈉則引發(fā)水腫。
以上三種低鈉血癥都有血鈉[Na ]降低，但總體鈉則不一定降低，由此可見，血[Na ]低，并不經(jīng)常反映總體鈉的情況，就總體水而言，不同病因的低鈉血癥，總體水可以增加，也可以減少，對血漿滲透壓而言，三種不同類型的低鈉血癥都是降低的，降低的程度則不相同，應(yīng)當(dāng)指出的是：
臨床上所見的低鈉血癥常非單一性，而是復(fù)合性的，診斷和治療時應(yīng)全面分析。
(二)發(fā)病機制 低鈉血癥從病因來說，不外是鈉的丟失和耗損，或者是總體水相對增多，總的效應(yīng)是血漿滲透壓降低(血鈉濃度是血漿滲透壓維系的主要成分)，失鈉又常伴有失水，不管低鈉血癥的病因為何，有效血容量均縮減，從而引起非滲透壓性ADH釋放，以圖增加腎小管對水的重吸收，以免血容量進一步縮減，然而這種保護機制更加重了血鈉和血漿滲透壓的降低，這種代償機制發(fā)生于有效血容量縮減的早期，當(dāng)血[Na ]下降到<135mmol/L時，ADH釋放則被抑制，正常時細胞內(nèi)滲透壓保持穩(wěn)態(tài)平衡，當(dāng)血漿鈉濃度降低，細胞外液滲透壓下降，細胞外水流血細胞內(nèi)，使細胞腫脹 ，以致細胞功能受損甚至破壞，其中以腦細胞腫脹，可導(dǎo)致低鈉血癥最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，血容量縮減如果得不到糾正，則可使血壓下降，腎血流量減少，腎小球濾過率降低，可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥。

預(yù)防

急性嚴(yán)重缺鈉者 可按計算量的2/3，以每小時提高1～2mmol/L血鈉濃度的速度補充，24h勻速補完，慢性失鈉者可48h補足，對循環(huán)穩(wěn)定者，禁忌過快糾正低鈉血癥，否則，可能導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征，出現(xiàn)截癱、四肢癱、失語、充血性心力衰竭和腦水腫 。

檢查

三種類型的低鈉血癥均有血漿滲透壓降低，血鈉降低，總體鈉正常的低鈉血癥，兩者降低都不明顯，此外，總體鈉丟失的低鈉血癥還有血鉀，血漿蛋白和血細胞比容和血尿素氮升高，提示存在血容量不足;尿量，尿鈉 和氯化物則減少，尿比重升高，血pH值常低，高血容量性低鈉血癥(即稀釋性低鈉血癥)，除血鈉和血漿滲透壓與失鈉性低鈉血癥(低血容量低鈉血癥)相同外，其余實驗室檢查結(jié)果則與之相反，血容量正常的低鈉血癥的前述實驗室檢查則變化較大，血鈉只稍低于正常。
根據(jù)臨床表現(xiàn)選做心電圖，B超，腦CT等。

治療

藥物治療 低鈉血癥的治療應(yīng)根據(jù)病因、低鈉血癥的類型、低鈉血癥發(fā)生的急慢及伴隨癥而采取不同處理方法，故強調(diào)低鈉血癥的治療應(yīng)個別化，但總的治療措施包括：
①去除病因;②糾正低鈉血癥;③對癥處理;④治療合并癥。
下面按急性低鈉血癥、慢性低鈉血癥、總體鈉丟失過多的低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥分別敘述。
1.急性低鈉血癥 是指在48h內(nèi)發(fā)生的低鈉血癥。
多見于接受低張液體治療的住院病人中，也有報道在大量清水(不含溶質(zhì))洗胃治療農(nóng)藥中毒的病人。
對這些病人應(yīng)迅速治療，否則會引發(fā)腦水腫，甚至死亡。
治療目標(biāo)為每小時使血[Na ]升高2mmol/L。
可靜脈滴注3%氯化鈉溶液，滴速為1～2ml/(kg?h)。
同時注射襻利尿藥以加速游離水的排泄，使血[Na ]更快得到恢復(fù)。
如果出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)癥狀(如抽搐或昏迷等)，可加快滴速到4～6ml/(kg?h)，甚至采用29.2%氯化鈉溶液50ml滴注，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血清電解質(zhì)變化。
應(yīng)該提及的是有人認為快速糾正低鈉血癥可引起腦橋髓鞘溶解(pontine myelinolysis)，但此種情況是極少見的，但在快速糾正低鈉血癥過程中應(yīng)該警惕。
其特征為四肢痙攣性癱瘓、假性大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和變啞。
尸解時腦橋有脫髓鞘病變，其發(fā)病機制尚不明了，但與血低張性時間、低鈉血癥糾正速率和血漿[Na]變化有關(guān)。
2.慢性低鈉血癥的治療 應(yīng)根據(jù)癥狀的有無而采取不同方法慢性無癥狀的低鈉血癥首先應(yīng)尋找引起低鈉血癥病因，然后針對病因進行治療。
病因去除后有些病人低鈉血癥也隨之解除。
對病因暫時不能去除的病人，可采用限制水的攝入和抑制ADH釋放，或增加溶質(zhì)攝入或排泄。
抑制ADH釋放的藥物現(xiàn)代臨床上選用者為地美環(huán)素(demeclocycline)，首劑為1200mg，以后300～900mg/d。
此藥可抑制腎小管對ADH反應(yīng)，使自由水排出增多，故服藥期間可不限水。
但此藥對神經(jīng)和腎有毒，且可發(fā)生光敏感，小孩服用可使牙齒和骨骼異常。
有肝功能受損者禁用。
另一種藥為ADHV2受體拮抗藥。
此藥正在試用中。
增加溶質(zhì)攝入可用口服尿素，服30～60g/d。
尿素可引起滲透性利尿，增加自由水排泄。
副作用為口感不好難吃。
慢性有癥狀的低鈉血癥的治療措施為補充鈉和襻利尿藥增加自由水的排泄。
應(yīng)當(dāng)注意的是：
血[Na ]糾正速率不要超過1mmol/(L?h);腎水丟失速率為250ml/h。
3.失鈉性低鈉血癥的治療 常見于胃腸道和腎臟丟失鈉。
此種情況同時有水丟失，但鈉丟失多于水丟失，故引起失鈉性低滲狀態(tài)而導(dǎo)致血容量不足和末梢循環(huán)衰竭。
這種情況因水和鈉都丟失，因此，不會導(dǎo)致腦細胞內(nèi)外滲透壓不平衡，故無神經(jīng)受損和顱高壓癥狀。
治療主要是補鈉。
輕度者只口服鹽水或氯化鈉片即可，同時飲水，使血容量得到恢復(fù)。
嚴(yán)重者則靜脈補充生理鹽水或高濃度鹽水。
身體缺鈉量(或應(yīng)補鈉量)可按下列公式計算：
缺鈉量(mmol)=(正常血鈉-病人所測血鈉)×0.6×病人體重。
1g氯化鈉=17mmolNa，據(jù)此可以算出應(yīng)補充生理鹽水或高濃度鹽水的毫升數(shù)。
男性總體水按體重的60%;女性按體重的50%計算。
應(yīng)當(dāng)注意的是此類病人不可輸給葡萄糖水，否則會加重低鈉血癥。
在補鈉補水的同時，下面幾點應(yīng)予注意：
①病因治療：
去除病因可使缺鈉、缺水得到更快的糾正;②上述公式所計算出的缺鈉只是粗略估算。
在第1個24h內(nèi)，先補給計算出來缺鈉量的1/3～1/2較為安全，然后根據(jù)治療效果，并監(jiān)測血壓、皮膚彈性、神志、血尿滲透壓和血鈉濃度作出判斷，將剩余的缺鈉量補給;③上述公式中不包括可能存在的等滲液丟失。
例如，腹瀉患者可以丟失5L等滲液，后因飲水及生理上保留3L水而引發(fā)低鈉血癥。
用公式估算的Na量只有3L游離水，則仍缺2L等滲的Na和水;④血漿鈉濃度不能反映總體鈉的丟失;⑤如同時有缺鉀，須同時補給。
K進入細胞內(nèi)，使細胞內(nèi)鈉流向細胞外液，有利于細胞外Na 的升高和血漿滲透壓提高; ⑥為避免過多Cl-輸入，可在部分等滲液中加入1/6M乳酸鈉或碳酸氫鈉(重碳酸鈉)溶液，有利于同時存在的代謝性酸中毒的糾正;如果患者已發(fā)生循環(huán)衰竭，提示缺鈉嚴(yán)重。
此時除補給鹽水外，應(yīng)及時補給膠體溶液以擴容，如輸給血漿等。
切記不可單獨用升壓藥或血管擴張劑，對改善末梢循環(huán)有害而無效。
只有在補鈉和輸血漿擴容，血壓仍不上升時方可采用。
4.稀釋性低鈉血癥的治療 本癥主要原因是腎臟排泄功能障礙和心、肝、腎功能受損而導(dǎo)致水鈉在體內(nèi)潴留，故治療措施主要是限制水的攝入和利尿以排除自由水。
癥狀輕者只要適當(dāng)限制水?dāng)z入量。
心、肝、腎病人稀釋性低鈉血癥的發(fā)病機制是多因素的，患者總體鈉不減少，往往是過多，其總體水也過多，常有水腫、胸腔積液或腹水，但總體水大于總體鈉。
這類病人治療比較困難。
糾正低鈉血癥給予鈉鹽可加重水腫;糾正總體水過多用利尿藥則可加重低鈉血癥，而過分限水病人不易接受。
原則上每天攝入水量應(yīng)少于每天尿量和不顯性失水量之和。
可適當(dāng)使用襻利尿藥以增加水的排泄，因為襻利尿藥可抑制ADH對集合管的作用，使水重吸收減少;但用過多襻利尿藥可加重鈉的丟失。
這類病人除了限水外，同時也要限鈉，一般每天氯化鈉攝入量不超過3g。
由精神性多飲和SIADH綜合征的治療主要是嚴(yán)格限制水的攝入和使用襻利尿藥，在治療急性低鈉血癥的治療措施可以選用。

護理

食療方(下面資料僅供參考，詳細需要咨詢醫(yī)生)一、腎病引起的低鈉血癥的食療：
1、參元湯：
人參(或西洋參)益氣健脾，桂圓肉養(yǎng)血安神;以人參6克加桂圓肉10枚，共煮內(nèi)服，對慢性腎功能不全病人貧血、心悸怔忡者，有養(yǎng)血安神之功效。
2、參棗湯：
人參(或西洋參)益氣健脾，紅棗功能健脾和胃，以人參6克加紅棗6枚，共煮內(nèi)服。
對慢性腎功能不全病人貧血者，有提高血紅蛋白作用。
3、小米、大棗、赤小豆、山藥(鮮)各適量，加水共煮成粥，熬時加適量食堿;經(jīng)常服用;慢性腎功能衰竭病人貧血服用，有健脾利水、和胃養(yǎng)血的功效。
4、桑椹蜜膏：
桑椹有養(yǎng)血補腎作用，蜂蜜可潤燥養(yǎng)血，以鮮桑椹100克(或干品50克)，濃煎，加蜂蜜250克收膏，用于慢性腎功能不全腎陰不足、失眠煩躁者。
5、五汁飲：
鮮藕清熱涼血、鮮梨清心潤肺化痰，鮮生地清熱涼血，生甘蔗助脾健胃，以上諸品各500克，切碎，以消毒紗布擰汁，適用于慢性腎功能不全病人有鼻出血者，分2~3次服完。
二、肝硬化引起的低鈉血癥的食療：
1、靈芝山藥生魚湯：
生魚250克，靈芝12克，淮山藥30克，生姜3片。
把生魚活殺，去鱗、鰓及內(nèi)臟，切段洗凈。
靈芝、淮山藥、生姜洗凈。
把全部用料加適量清水，武火煮沸后，溫火煮1-2小時，調(diào)味即可。
飲湯食肉。
2、豬苓鯽魚湯：
鯽魚500克，豬苓30克，冬瓜皮30克，生姜4片。
把鯽魚活殺，去鱗、鰓及內(nèi)臟洗凈，豬苓、冬瓜皮、生姜洗凈。
把全部用料一齊放入鍋內(nèi)，加適量清水，武火煮沸后，溫火2小時，調(diào)味即可。
飲湯食用。
三、心力衰竭引起的低鈉血癥的食療：
1、椰子汁：
成熟的椰子1個，白糖適量。
將椰子剝?nèi)ネ馄ぃ谏厦驺@孔，倒出椰汁，洞入白糖適量，攪勻即可，一次飲完，適用于充血性心力衰竭及水腫患者飲用。
2、桑皮粥：
桑白皮90克、粳米30克，冰糖適量。
先將桑白皮入砂鍋加冰糖煎去藥汁，去渣用藥汁煮粳米如粥，快成熟時加入冰糖稍煮即可。
早、晚兩次服用。
此粥味甜質(zhì)潤，無論成人或小兒肺熱咳喘、水腫脹滿均可食用，也可用于痰熱壅肺的心衰咳喘、水腫癥狀。
飲食原則(1)適度吃一些禽肉、瘦肉、魚肉。
如熏腌豬肉，午餐肉，帶魚，牛肉。
(2)鈉在普通食物中來源主要還有;大紅腸，谷糠，玉米片，泡黃瓜，火腿，青橄欖，午餐肉，燕麥，馬鈴薯片，香腸，海藻，蝦，醬油，番茄醬，菠菜，冬瓜茄子，豆腐干等。
(3)對于那些慢性失鈉性低鈉血癥，應(yīng)注意補鈉量要達到常規(guī)計算量的2倍，補鈉速度不宜過快，同時補充適量的鎂等礦質(zhì)元素，如;綠葉蔬菜、粗糧、堅果等食物。
(4)如果老年患者在慢性心力衰竭穩(wěn)定期有如下情況時，可不必過分限制鈉鹽的攝入，即：
長期食欲不振、營養(yǎng)不良;長期使用噻嗪類利尿劑;合并低蛋白血癥和血鈉濃度監(jiān)測偏低等。
在這些情況下，患者每日攝鹽量可以達到4～5克，同時多吃一些含鉀豐富的食物，如香蕉、草莓、柑橘、葡萄、柚子、西瓜、菠菜、山藥、毛豆、莧菜、大蔥等。
(5)忌生忌冷，油膩食物。
(6)對于早期性稀釋性低鈉血癥要嚴(yán)格限制飲水量給與普食或高鈉食物。
(7)對于低鈉血癥且伴有心臟病和高血壓者忌吃多的食鹽。
(8)注意多吃些咸味的食物，以補充體內(nèi)所失鹽分，達到身體所需的平衡。

并發(fā)癥

當(dāng)血清鈉濃度低于115～120mmol/L時,會出現(xiàn)頭痛 ，嗜睡，最終出現(xiàn)昏迷 ，低鈉血癥腦病常常是可逆的，慢性低鈉血癥發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及腦水腫 的嚴(yán)重程度都遠低于急性低鈉血癥，如果慢性低鈉血癥患者出現(xiàn)癥狀，那么其血清鈉濃度常低于110mmol/L，并常有低鈉血癥的急劇惡化。