腸傷寒穿孔

腸傷寒穿孔(intestinal typhoid with perforation)是傷寒病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為2%～6%。
接受手術(shù)治療的患者即使在穿孔后得到及時(shí)的手術(shù)治療，但因正處于疾病發(fā)展的高峰期，機(jī)體十分虛弱、抵抗力低下、一般情況較差，加之手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后傷寒病繼續(xù)存在，致使死亡率仍然較高(20%～30%)因此仍需對本病有所認(rèn)識(shí)和警惕。

癥狀

腸傷寒穿孔也伴隨著傷寒病多在夏，秋季發(fā)生，據(jù)統(tǒng)計(jì)，傷寒病中腸傷寒穿孔發(fā)生率一般在5%左右，有60%～70%的穿孔發(fā)生在病程的第2或第3周內(nèi)，10%～20%發(fā)生在第1周，個(gè)別的發(fā)生在第4周或第4周以后，典型的臨床表現(xiàn)包括：
1.傷寒病癥狀 ：
典型的腸傷寒有持續(xù)高熱 ，腹痛 ，便秘 或腹瀉 ，肝脾腫大 ，相對緩脈 和白細(xì)胞減低，典型的臨床經(jīng)過可分為5期，即：
(1)潛伏期：
在3～60天，一般為8～14天，潛伏期長短隨感染劑量大小和機(jī)體免疫能力強(qiáng)弱而異，細(xì)菌的數(shù)量多，毒力強(qiáng)，機(jī)體免疫功能低下者潛伏期短，水源性感染攝入的細(xì)菌量較少，潛伏期較長。
(2)初期：
相當(dāng)于病程的第1周，通常起病較隱匿，最早癥狀是發(fā)熱，體溫呈階梯型上升，5～9天內(nèi)達(dá)39℃～40℃，常伴有全身不適，畏寒，肌肉酸痛，食欲減退，腹脹 ，便秘或輕度腹瀉，咽痛，咳嗽等。
(3)極期：
相當(dāng)于病程的第2～3周，常出現(xiàn)傷寒的典型表現(xiàn)，這時(shí)期有5%左右的患者出現(xiàn)腸穿孔，腸出血。
①高熱：
多呈稽留熱 型，高熱持續(xù)不退，尤其在耐藥性傷寒病人中稽留熱十分常見，少數(shù)患者表現(xiàn)為弛張熱 型或不規(guī)則型，發(fā)熱持續(xù)10～14天。
②相對緩脈：
傷寒患者的體溫在38℃～39℃出現(xiàn)相對緩脈，這是傷寒患者有代表性的表現(xiàn)之一，健康人隨著體溫的上升脈搏也相應(yīng)加快，一般按體溫每升高1℃，脈搏每分鐘加快10次的簡單方法估計(jì)。
(4)緩解期：
相當(dāng)于病程的第4周，從第3周末開始體溫逐漸下降至第4周后達(dá)到正常，病情開始好轉(zhuǎn)，呈弛張熱型體溫，逐漸下降，各種癥狀逐漸減輕，食欲好轉(zhuǎn)。
(5)恢復(fù)期：
約在病程的第5周進(jìn)入恢復(fù)期，臨床癥狀先于病理恢復(fù)，患者體溫恢復(fù)正常，癥狀逐漸減輕或消失，食欲明顯增加，出現(xiàn)饑餓感，可有多汗現(xiàn)象，除了上述典型的發(fā)病形式之外，還有些患者的表現(xiàn)不典型，有的以肺炎形式起病，在發(fā)病的1～2天出現(xiàn)敗血癥 癥狀，可有大葉肺炎的癥狀和體征，痰中可找到傷寒桿菌，有的以關(guān)節(jié)炎的形式起病，類似風(fēng)濕熱的早期，也有的以胸膜炎，傷寒腎炎，膽囊炎，深度黃疸起病。
2.腸傷寒穿孔癥狀：
腸穿孔是傷寒病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常發(fā)生在出現(xiàn)癥狀的第2～3周，多發(fā)生在有較嚴(yán)重的腹痛，腹脹，腹部壓痛 患者，也有的發(fā)生在治療幾天以后，當(dāng)病人已開始出現(xiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)突然出現(xiàn)穿孔，穿孔發(fā)生后，患者主訴右下腹疼痛 ，伴有惡心，嘔吐，脈搏細(xì)速，出冷汗 ，體溫暫時(shí)下降(休克 期)等，經(jīng)過1～2h后，腹痛和其他癥狀可稍緩解(平靜期)，不久，患者出現(xiàn)腹部持續(xù)性疼痛 ，表情痛苦，體溫又迅速上升，查體發(fā)現(xiàn)遍及全腹的腹膜炎 癥狀，仍以右下腹明顯，全腹壓痛，反跳痛，肌緊張 ，肝濁音界縮小或消失 。

病因

水污染（30%）：
隨污染的水或食物進(jìn)入消化道的傷寒桿菌大部分被胃酸殺滅，當(dāng)進(jìn)入機(jī)體的細(xì)菌數(shù)超過10萬，或因某些疾病造成胃酸減少時(shí)，都有可能使一部分傷寒桿菌存活，通過胃酸屏障未被殺滅的腸寒桿菌進(jìn)入小腸后，穿過小腸黏膜的上皮細(xì)胞或細(xì)胞間隙侵入腸壁淋巴組織，被吞噬細(xì)胞吞噬并在其中繁殖增生，部分細(xì)菌通過淋巴管進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)大量繁殖，經(jīng)由胸導(dǎo)管進(jìn)入血液引起菌血癥，傷寒桿菌隨血流進(jìn)入全身各器官，如肝，脾，腎，膽囊等，并在其中繁殖，被吞噬細(xì)胞吞噬的細(xì)菌再次入血引起第2次菌血癥，激活已被致敏淋巴細(xì)胞而產(chǎn)生強(qiáng)烈的遲發(fā)性變態(tài) 反應(yīng)。
潰瘍侵犯（35%）：
腸傷寒的病理變化主要發(fā)生在距回盲瓣100cm以內(nèi)的末段回腸，集合淋巴結(jié)因充血，水腫及增生而腫脹，隨淋巴集結(jié)壞死脫落而出現(xiàn)腸壁潰瘍，潰瘍侵犯血管可引起腸道出血，當(dāng)潰瘍深達(dá)肌層和漿膜層時(shí)，一旦腸腔內(nèi)壓力增高或腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，即易引起急性穿孔。

預(yù)防

傷寒患者在接受外科治療時(shí)恰在疾病感染的高峰階段，患者的身體，衣物以及患者的排泄物等均有較強(qiáng)的傳染性，應(yīng)做好消毒隔離工作，按照腸道傳染病的隔離原則徹底消毒病人的排泄物，直到解除隔離期為止，同時(shí)要預(yù)防和治療傷寒的復(fù)發(fā)和再燃。
及時(shí)發(fā)現(xiàn)和檢出帶菌者，防止慢性帶菌者從事其不應(yīng)當(dāng)從事工作，對密切接觸傷寒患者的人群應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，減少疾病的傳播。

檢查

1.血常規(guī)：
白細(xì)胞計(jì)數(shù)在原有基礎(chǔ)上增高，1/3以上的病人超過10×109/L，個(gè)別可達(dá)20×109/L以上(腹膜炎期)。
2.血清傷寒凝集試驗(yàn)(肥達(dá)氏試驗(yàn))：
O抗體效價(jià)1∶80以上，H抗體效價(jià)1∶160以上具有診斷價(jià)值。
3.細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)：
發(fā)現(xiàn)傷寒桿菌。
4.X線檢查 ：
有70%以上的病人可見膈下游離氣體。
5.診斷性腹腔穿刺：
可協(xié)助診斷。

治療

(一)治療1.手術(shù)治療：
傷寒穿孔是傷寒的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生在病程的第2～3周，在此階段腸壁的淋巴組織炎性反應(yīng)最顯著，一旦因腸功能不好、腸腔內(nèi)壓增加或蛔蟲擾動(dòng)很容易誘發(fā)穿孔。
腸傷寒穿孔一經(jīng)診斷即應(yīng)在條件許可的情況下積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)進(jìn)行剖腹探查和手術(shù)治療。
因患者體質(zhì)較差，病情嚴(yán)重，手術(shù)宜采取用時(shí)間短、操作簡單、對機(jī)體干擾小、對組織的破壞少的術(shù)式，穿孔修補(bǔ)和腹腔引流手術(shù)操作簡單，多能達(dá)到以上要求，不要輕易進(jìn)行腸切除。
如患者病情已極為嚴(yán)重，不具備手術(shù)條件，可采取床旁腹腔引流術(shù)，同時(shí)給予足量高效的抗生素控制感染，加強(qiáng)胃腸外營養(yǎng)支持，進(jìn)行必要的對癥治療，爭取病情穩(wěn)定再行手術(shù)。
2.一般治療 (1)隔離治療：
手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)按腸道傳染病進(jìn)行隔離，并每隔5～7天進(jìn)行糞便培養(yǎng)1次，經(jīng)2次培養(yǎng)陰性后解除隔離。
(2)護(hù)理：
入院后應(yīng)立即分病室隔離和消毒，做好宣教工作，進(jìn)行心理護(hù)理。
嚴(yán)格觀察病情，做好記錄。
對重癥病人應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持皮膚清潔，定時(shí)更換體位，防止褥瘡發(fā)生，防止肺部感染，高熱時(shí)可采取物理降溫。
(3)注意水和電解質(zhì)及酸堿平衡的維持：
及時(shí)補(bǔ)充含鈉、鉀、鈣等離子的液體，通過血?dú)鈾z測及時(shí)調(diào)整體內(nèi)酸堿平衡紊亂，糾正代謝性酸中毒，改善機(jī)體供氧狀況。
(4)飲食：
術(shù)后恢復(fù)順利，腸鳴音恢復(fù)，有排氣、排便即可開始進(jìn)食。
開始應(yīng)給予含有足夠熱量和蛋白質(zhì)的流質(zhì)或細(xì)軟無渣的飲食，少量多餐，以后漸過渡到正常飲食。
成人每天供應(yīng)熱量6688KJ(1600kcal)左右，同時(shí)供應(yīng)足夠維生素B、維生素C。

護(hù)理

術(shù)后恢復(fù)順利，腸鳴音恢復(fù)，有排氣、排便即可開始進(jìn)食。
開始應(yīng)給予含有足夠熱量和蛋白質(zhì)的流質(zhì)或細(xì)軟無渣的飲食，少量多餐，以后漸過渡到正常飲食。

并發(fā)癥

傷寒桿菌引起毒血癥的中毒癥狀明顯，容易導(dǎo)致中毒性休克，多臟器功能不全。