狼瘡性腎炎

狼瘡性腎炎是指系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)合并雙腎不同病理類型的免疫性損害，同時(shí)伴有明顯腎臟損害臨床表現(xiàn)的一種疾病。狼瘡腎炎(LN)是SLE的重要臨床組成部分。腎臟受累的臨床表現(xiàn)有蛋白尿、紅細(xì)胞尿、白細(xì)胞尿、管型尿及腎小球?yàn)V過功能下降和腎小管功能減退。腎臟損害的嚴(yán)重程度與SLE的預(yù)后密切相關(guān)，腎臟受累及進(jìn)行性腎功能損害是SLE主要死亡原因之一，應(yīng)引起臨床足夠重視。

癥狀

一、病史及癥狀多見于中，青年女性，輕者為無癥狀蛋白尿 （<2.5g/d）或血尿，無水腫，高血壓；多數(shù)病例可有蛋白尿，紅白細(xì)胞尿，管型尿或呈腎病綜合征表現(xiàn)，伴有浮腫，高血壓或腎功能減退，夜尿增多較常見；少數(shù)病例起病急劇，腎功能迅速惡化，多數(shù)腎受累發(fā)生于發(fā)熱，關(guān)節(jié)炎，皮疹等腎外表現(xiàn)之后，重型病例病變常迅速累及漿膜、心、肺、肝、造血器官和其它臟器組織，并伴相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，約1/4的病人以腎臟損害為首發(fā)表現(xiàn)，對(duì)于生育年齡婦女有腎臟疾病時(shí)應(yīng)常規(guī)檢查與本病有關(guān)的免疫血清學(xué)指標(biāo)，本病診斷大多參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年制定的系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)。
二、體檢發(fā)現(xiàn) 急性期發(fā)熱較常見；多數(shù)病人有貧血貌；面部蝶形紅斑為特征性改變，可伴有關(guān)節(jié)紅腫，脫發(fā)，皮疹，心臟雜音或心包積液 ，肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大及不同程度浮腫或胸腹水等。

病因

遺傳因素（20%）
SLE的發(fā)生與遺傳因素有關(guān)，家族發(fā)病率高達(dá)3%～12%，有明顯家族聚集傾向。在對(duì)SLE患者的HLA系進(jìn)行了廣泛研究后發(fā)現(xiàn)了與SLE密切相關(guān)的基因主要在HLA的某些基因位點(diǎn)上，尤其是HLA DR區(qū)，HLA表現(xiàn)型呈多型性。
研究證實(shí)在人群中具有單倍體型HLA B8/DR2者，較易產(chǎn)生細(xì)胞及體液的超敏免疫反應(yīng);這可能是由于T及B淋巴細(xì)胞及抗原呈細(xì)胞上HLA編碼的多態(tài)所致，表現(xiàn)為T抑制細(xì)胞功能低下，自身抗體及球蛋白增高?，F(xiàn)在有人認(rèn)為SLE易感基因?yàn)門細(xì)胞抗原受體不同結(jié)構(gòu)的基因。近來研究發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞B鏈的一些多肽結(jié)構(gòu)與HLA DR在同一個(gè)體中同時(shí)出現(xiàn)，提高了SLE發(fā)病的可能性。
另外，SLE還存在多種補(bǔ)體缺陷，如C2、C1q、C1r、C1s、C4、C5、C8和Bf、TNF、C1酯酶抑制因子缺乏等。這些補(bǔ)體成分或遺傳基因缺陷，均可影響到補(bǔ)體傳統(tǒng)激活途徑，增加機(jī)體對(duì)感染等激發(fā)因子的敏感性而與SLE易感性相關(guān)。
內(nèi)分泌因素（20%）
SLE主要累及女性，育齡期女性的患病率比同齡男性高9～13倍，但青春期前和絕經(jīng)期后女性患病率僅略高于男性。故認(rèn)為雌激素與SLE發(fā)生有關(guān)。無論男性或女性SLE患者，其16α-羥化雌酮和雌三醇水平均顯著增高。女性避孕藥有時(shí)也可誘發(fā)狼瘡樣綜合征。
人體及動(dòng)物試驗(yàn)研究均證明，雌激素可增加B細(xì)胞產(chǎn)生針對(duì)DNA的抗體，而雄激素可抑制此種反應(yīng)，近來發(fā)現(xiàn)SLE患者血清中泌乳素升高，導(dǎo)致性激素的繼發(fā)性變化，此有待進(jìn)一步研究證實(shí)。
病毒感染（20%）
常見者為慢性病毒感染，在電子顯微鏡下發(fā)現(xiàn)SLE病人組織中有管網(wǎng)狀包涵體，與副黏病毒的核蛋白及核心的管狀結(jié)構(gòu)相似，但進(jìn)一步研究認(rèn)為這是一種細(xì)胞損害的非特異性表現(xiàn)。也有人從SLE患者腎小球內(nèi)皮細(xì)胞漿、血管內(nèi)皮細(xì)胞、皮損中都發(fā)現(xiàn)類似包涵體的物質(zhì)。但從含包涵體樣物質(zhì)的組織還未能分離出病毒，故這些物質(zhì)與病毒感染關(guān)系有待證實(shí)。在SLE病人中，存在多種高滴度的抗病毒抗體，例如抗麻疹、抗風(fēng)疹、抗副流感、抗EB病毒、抗流行性腮腺炎、抗黏病毒等抗體。在患者血清中還有ds-DNA、dsRNA和RNA-DNA等反轉(zhuǎn)錄病毒的抗體。也有人提出SLE的發(fā)病與C型RNA病毒有密切關(guān)系。
總的來講，不少跡象說明病毒感染可能是SLE的病因之一，但尚未證實(shí)病毒感染與SLE病人的免疫調(diào)節(jié)異常及發(fā)生自身免疫有關(guān)。此外，也有人認(rèn)為SLE的發(fā)病與結(jié)核或鏈球菌感染有關(guān)。
藥物因素（15%）
多種藥物與SLE發(fā)病有關(guān)，但致病機(jī)制各不相同。
①誘發(fā)SLE癥狀的藥物有青霉素、磺胺類、保泰松、金制劑等。這類藥物進(jìn)入體內(nèi)，先引起變態(tài)反應(yīng)，然后激發(fā)狼瘡素質(zhì)或使?jié)撛诘腟LE患者發(fā)病，或使患有SLE者病情加重，停藥不能阻止病情發(fā)展。
②引發(fā)狼瘡樣綜合征的藥物有肼屈嗪、普魯卡因胺、氯丙嗪、苯妥英鈉、異煙肼、丙基及甲硫氧嘧啶等。這類藥物長時(shí)間大劑量使用后，患者可出現(xiàn)SLE的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室改變，但發(fā)病機(jī)制尚未清楚。有人認(rèn)為氯丙嗪在紫外線照射后與可溶性核蛋白結(jié)合增強(qiáng)其免疫性，肼屈嗪與可溶性蛋白結(jié)合，在體內(nèi)能增強(qiáng)自身組織成分的免疫原性。此類患者在停藥后癥狀能自行消退或殘留少數(shù)癥狀不退。隨著新藥品的不斷出現(xiàn)，也有人認(rèn)為藥物可作為外源性載體，與宿主組織決定簇結(jié)合，誘發(fā)自身抗體產(chǎn)生。因此，臨床使用藥物時(shí)應(yīng)注意藥物性狼瘡的發(fā)生。
物理因素（10%）
約1/3 SLE患者對(duì)日光過敏，紫外線能誘發(fā)皮損或使原有皮損加劇，少數(shù)病例且可誘發(fā)或加重系統(tǒng)性病變。正常人皮膚組織中雙鏈DNA經(jīng)紫外線照射后可發(fā)生二聚化，形成胸腺嘧啶二聚體，而去除紫外線照射后，可修復(fù)解聚。SLE患者有修復(fù)二聚化DNA的缺陷，過多的胸腺嘧啶二聚體則可能成為致病性抗原。也有人認(rèn)為紫外線照射可使皮膚細(xì)胞受損，抗核因子得以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，與胞核發(fā)生作用，產(chǎn)生皮膚損害。另外，X線照射、寒冷、強(qiáng)烈電光照射也可誘發(fā)或加重SLE病情。
飲食因素（5%）
含有補(bǔ)骨脂素的食物，如芹菜、無花果、歐洲防風(fēng)等，具有增強(qiáng)SLE患者光敏感的潛在作用;含有聯(lián)胺基因的蘑菇、煙熏食物、食物染料及煙草等可誘發(fā)藥物性狼瘡;含有L-刀豆素的苜蓿類的種子、新芽及其他豆莢類等也可誘發(fā)狼瘡。限制熱量及脂肪酸的攝入量可降低鼠狼瘡的嚴(yán)重程度，推測此舉可能對(duì)SLE患者有益。
其他因素（5%）
石棉、硅石、氯化乙烯及含有反應(yīng)性芳香族胺的染發(fā)劑可能與SLE發(fā)病有關(guān)。嚴(yán)重的生理、心理壓力皆可誘導(dǎo)SLE的突然發(fā)作。

預(yù)防

預(yù)防狼瘡性腎炎主要有以下幾種措施：
一、重視體質(zhì)因素 系統(tǒng)性紅斑 狼瘡近親發(fā)病率高達(dá)5％一12％，同卵孿生發(fā)病率高達(dá)69％，狼瘡患者親屬中其它自身免疫病如類風(fēng)濕，皮肌炎 ，硬皮病 ，干燥癥及牛皮癬 等發(fā)病率也高，黑人和亞洲后裔發(fā)病率高于白種人，這些均提示狼瘡受遺傳因素影響，而女性多發(fā)，患者睪丸酮水平偏低，則說明內(nèi)分泌因素，尤其是雌激素在狼瘡患者體內(nèi)的水平與狼瘡性腎炎的發(fā)病有關(guān)，因此，對(duì)于有自身免疫病發(fā)病基礎(chǔ)的紅斑狼瘡患者，包括親屬中有自身免疫病者，都應(yīng)當(dāng)高度警惕，一旦患病就應(yīng)想到自身免疫病，一旦患上自身免疫病，則應(yīng)積極治療，防止發(fā)生狼瘡性腎炎以致造成腎損害。
二、積極治療病毒感染 近年實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，病毒感染可能與系統(tǒng)性紅斑狼瘡 的發(fā)生有關(guān)，因此，我們應(yīng)積極治療各種病毒感染，尤其是對(duì)于上呼吸道病毒感染這樣的"小病"，決不能掉以輕心，因?yàn)?風(fēng)為百病之長"，許多大病都是以傷風(fēng) 感冒 為始發(fā)病因而危害人群的。
三、注意藥物毒性 與紅斑狼瘡有關(guān)的藥物有肼苯噠嗪，普魯卡因酰胺，異煙肼，甲基多巴，氯普嗎嗪及奎尼丁等，尤以前二者為常見，可能與藥物中肼，胺，巰基團(tuán)有關(guān)，因此對(duì)于有狼瘡遺傳學(xué)基礎(chǔ)的紅斑狼瘡患者，應(yīng)注意到這些藥物可能對(duì)紅斑狼瘡患者產(chǎn)生的毒性。
四、避免日光曝曬 紫外線照射加重狼瘡性腎炎病情較為常見，因?yàn)樽贤饩€可使DNA轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶二聚體，而使抗原性增強(qiáng)，促使系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)生，因此，狼瘡性腎炎患者在日常生活中應(yīng)避免在強(qiáng)烈的日光下長時(shí)間曝曬，以減少紫外線過度照射造成的腎損害。

檢查

（一）尿常規(guī)檢查 可有不同程度的尿蛋白，鏡下血尿，白細(xì)胞，紅細(xì)胞及管型尿。
（二）多數(shù)有中度貧血，偶呈溶血性貧血，血白細(xì)胞下降，血小板多數(shù)少于100×109/L，血沉較快。
（三）免疫學(xué)檢查：血清多種自身抗體陽性，γ-球蛋白顯著增高，血循環(huán)免疫復(fù)合物 陽性，低補(bǔ)體血癥，尤其在活動(dòng)期，血紅斑狼瘡細(xì)胞 陽性，皮膚狼瘡帶試驗(yàn) 陽性。
（四）重型活動(dòng)性狼瘡性腎炎伴有可逆性的Ccr不同程度下降，血尿素 氮和肌酐升高，血白蛋白降低或肝功轉(zhuǎn)氨酶增高；終末期狼瘡性腎炎Ccr明顯下降和血肌酐，尿素氮 顯著升高。
（五）影象學(xué)檢查：B超示雙腎增大提示急性病變；部分病人合并肝，脾腫大或心包炎。
（六）腎活檢可了解病理類型，病變活動(dòng)性和決定治療方案，以腎臟損害為首發(fā)表現(xiàn)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，腎活檢有助于確診。

治療

一、狼瘡性腎炎的治療基于臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和腎活檢資料。對(duì)于輕癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡（如僅有皮疹、低熱或關(guān)節(jié)癥狀等）和免疫血清學(xué)檢查異常，若尿檢正常、腎活檢顯示腎小球正?；蜉p微病變者，酌情用非甾體類抗炎藥改善癥狀，一般無需用糖皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒藥物，密切追蹤病情變化；若尿檢異常、腎活檢顯示腎小球局灶節(jié)段性系膜增生伴有節(jié)段性壞死、新月體形成及局灶性腎小球硬化者，用中、小劑量糖皮質(zhì)激素（如強(qiáng)的松20～40mg/d），酌情加用細(xì)胞毒藥物或雷公藤制劑。
二、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡（如高熱、關(guān)節(jié)痛、無力和/或病變迅速累及漿膜、心、肺、肝、造血器官和其它臟器組織）伴急性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征，腎活檢顯示彌漫增生性腎小球腎炎或新月體性腎炎，腎功能進(jìn)行性減退時(shí)，應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)激素治療加CTX沖擊治療；或甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，每日1.0g，靜點(diǎn)3～5日為一療程，繼以中等劑量的強(qiáng)的松維持，必要時(shí)7～10天后可重復(fù)一次，一般不超過3個(gè)療程。當(dāng)上述方法效果欠佳或病情較重時(shí)，可考慮血漿置換療法；不能用CTX者可試用環(huán)胞霉素A、霉酚酸酯等。伴有急性嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重高血容量、心力衰竭時(shí)應(yīng)緊急透析，使其渡過危險(xiǎn)期，為藥物治療創(chuàng)造條件和爭得時(shí)間。
三、表現(xiàn)為無癥狀蛋白尿（尿蛋白>2g/24h）者可用糖皮質(zhì)激素，酌情加用細(xì)胞毒藥物，雷公藤制劑與強(qiáng)的松合用亦有一定療效；表現(xiàn)為無癥狀血尿者，可用雷公藤制劑（常規(guī)劑量或雙倍劑量）或CTX治療。有條件者最好根據(jù)腎臟病理類型選擇用藥。
四、呈腎病綜合征者，但尿中紅細(xì)胞不多，腎功能穩(wěn)定，或腎活檢顯示膜型狼瘡性腎炎，應(yīng)首選強(qiáng)的松0.8～1.0mg/kg.d，若2～4周后效果不佳時(shí)，加用CTX，若伴有腎功能減退，嚴(yán)重高血壓，腎活檢顯示腎小球增生明顯或發(fā)生病理類型轉(zhuǎn)變時(shí)，則應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)激素治療加CTX沖擊治療。
五、對(duì)于固定不變的蛋白尿而無系統(tǒng)性紅斑狼瘡表現(xiàn)者、或氮質(zhì)血癥而腎臟病理以慢性病變?yōu)橹髡?，一般不要長期用強(qiáng)的松和細(xì)胞毒類藥物治療。
六、終末期狼瘡性腎炎按慢性腎衰處理。
七、一般治療：包括休息、飲食、利尿、降血壓、抗凝和防治各種并發(fā)癥等，應(yīng)根據(jù)患者的病情參考原發(fā)性腎小球疾病的治療。 八、中醫(yī)中藥辨證施治可提高療效、減少癥狀和減少西藥的副作用。

護(hù)理

含維生素E豐富的食物：有麥胚、谷胚、植物油、魚肝油、肉蛋、奶及奶油、萵苣葉、柑橘等。應(yīng)食用含維生素A、B6、D、E豐富的食品。含維生素A豐富的食物有魚肝油、奶類、鴨蛋等，含胡蘿卜素豐富的食物有胡蘿卜、玉米、紅薯、西紅柿、紅果、櫻桃、枇杷、李子、柑橘等。含維生素B6較多的食物有酵母、谷麥胚芽、玉米、谷麥、燕麥、米糠等。含維生素D較多的食物有乳制品、鴨蛋等。

并發(fā)癥

容易出現(xiàn)感染，心血管并發(fā)癥，股骨頭壞死等并發(fā)癥。