類風濕性關(guān)節(jié)炎

類風濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。其特征是手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，經(jīng)常伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類風濕因子陽性，可以導致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。

癥狀

1.診斷標準及其應(yīng)用
美國風濕病協(xié)會于1956 年開始制訂類風濕關(guān)節(jié)炎 的分類標準，并于1958 年修改完成，該標準為類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷和治療提供了客觀標準，隨著人們對本病的認識不斷深入，加之新的檢查手段不斷出現(xiàn)，許多原本歸于類風濕關(guān)節(jié)炎的疾病逐漸獨立出來。
(1)經(jīng)典方法：美國風濕病協(xié)會于1987年修改了分類標準，修改后的診斷標準也是目前在我國廣泛應(yīng)用的RA診斷標準，其內(nèi)容包括7條：
①晨僵：關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍晨僵，每天持續(xù)至少1h，持續(xù)至少6周。
②3個或3個以上關(guān)節(jié)炎：14個關(guān)節(jié)區(qū)中至少有3個同時出現(xiàn)腫脹或積液(不是單純的骨質(zhì)增生)持續(xù)至少6周。這14個關(guān)節(jié)區(qū)是：雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝、跖趾關(guān)節(jié)。
③手部關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎：腕，掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)至少1處腫脹，持續(xù)至少6周。
④對稱性關(guān)節(jié)炎：身體雙側(cè)相同關(guān)節(jié)區(qū)同時受累(近端指間關(guān)節(jié)/掌指關(guān)節(jié)/跖趾關(guān)節(jié)區(qū)受累時可不是完全對稱)。
⑤類風濕結(jié)節(jié)：關(guān)節(jié)伸側(cè)，關(guān)節(jié)周圍或骨突出部位的皮下結(jié)節(jié)。
⑥類風濕因子：陽性。
⑦影像學改變：手及腕部前后位攝片有骨質(zhì)侵蝕或骨質(zhì)疏松，符合以上7 項中的4 項者便可診斷為RA。
2.“樹”形分類方法
除了以上經(jīng)典的分類方法以外，還有一種“樹”形分類方法。
3.早期診斷
早期診斷是早期治療的基礎(chǔ)，然而，目前尚無令人滿意的早期診斷的指標，臨床工作中只有善于綜合各方面的材料，應(yīng)用各種實驗室檢查，才能及早發(fā)現(xiàn)RA，及早治療，控制疾病進展。

病因

遺傳因素（20%）：
類風濕關(guān)節(jié)炎病人，家系以及同卵雙生子和非同卵雙生子的研究結(jié)果，支持遺傳因素在類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中起重要作用這一結(jié)論，RA 同其他風濕病一樣，在遺傳學方面有著自己的特點，RA發(fā)病的家族聚集性相對較低， 其次，有多個不同基因參與RA發(fā)病，但沒有一個特定的基因是發(fā)病所必需或是可單獨致病的，它們各自起小部分作用，使疾病發(fā)生的概率略有增加，這就是遺傳的低外顯或不完全外顯，第三，遺傳因素不僅決定了疾病的易感性，而且與疾病發(fā)展的嚴重程度和臨床表現(xiàn)相關(guān)，這為我們提供了預(yù)測疾病發(fā)展的遺傳標記物，近年來全基因組掃描和候選基因的方法使人們對RA 基因的遺傳特性有了更深入的認識。
(1)與HLA相關(guān)的等位基因：
人類主要組織相容性抗原(majorhistocompatibility complex，MHC)擁有多態(tài)基因位點，繼承了表達于MHC 基因位點上某一特定基因的人易患RA，這種特定基因被稱為與疾病相關(guān)的等位基因。
(2)非HLA相關(guān)的致病基因：
近來，人們把研究的重點逐漸轉(zhuǎn)移至有關(guān)非HLA基因上，因為越來越多的研究發(fā)現(xiàn)它在RA 的發(fā)病中有著不可忽視的作用，目前用微衛(wèi)星標記物(microsatellite marker)和單核苷酸多態(tài)性(singlenucleotide polymorphism)進行基因組廣泛連鎖(genome-wide linkage)分析，分析與疾病相關(guān)的復雜的基因，英國，日本，美國和歐洲多個國家應(yīng)用這項遺傳學技術(shù)在全球范圍內(nèi)對RA 易感人群進行檢測，對至少有兩個同胞患有RA 的家族進行研究，結(jié)果肯定了HLA 與RA 之間的連鎖關(guān)系，同時發(fā)現(xiàn)位于染色體1，3，4，5，6，12，16，17 和18 的非HLA 基因位點與RA 有關(guān)，雖然HLA 的等位基因RA 發(fā)病中起著重要的作用，但是非HLA 基因的作用也不能忽視。 感染因素（20%）： 自從30 年前發(fā)現(xiàn)溶血性鏈球菌感染導致風濕熱 以來，人們試圖用各種理論和實驗證實感染是類風濕關(guān)節(jié)炎觸發(fā)的主要因素，許多微生物被認為是誘發(fā)慢性滑膜炎的病原體，包括多種細菌，支原體，衣原體，病毒(如巨細胞病毒，微小病毒B19，EB 病毒等)，長期以來，感染因素一直被懷疑為引起RA的直接因素，隨著分子生物學技術(shù)的發(fā)展，尤其是PCR 的應(yīng)用，為尋找感染源提供了更先進的手段，但遺憾的是，不管是應(yīng)用分離的方法，還是使用電子顯微鏡，或是現(xiàn)代分子生物學技術(shù)，仍然未找到一個具體的感染因子。
隨機因素（10%）：
隨著對RA 認識的深入，人們越來越意識到隨機因素(stochastic factors)對RA 發(fā)病的作用，而且將它擺在一個比較重要的位置，不過隨機因素的作用很難通過試驗重復得到，這些因素主要從以下3 個方面體現(xiàn)它們在RA 發(fā)病中的作用，包括體細胞遺傳突變，后生效應(yīng)(epigenetic effects)和與生理過程相關(guān)的隨機變化。
性激素（10%）：
1938 年學者Hench 觀察到妊娠和黃疸可以減輕RA的癥狀，因此他大膽地提出腎上腺功能不全可以導致RA 的發(fā)生，正是這些有重要意義的觀察促使后人發(fā)現(xiàn)了皮質(zhì)類固醇，它是腎上腺皮質(zhì)的主要產(chǎn)物，并且在很長一段時間內(nèi)作為一種治療RA 具有奇效的藥物，不過，雖然皮質(zhì)類固醇并不能治愈RA，但是人們對于激素的異常分泌在RA 發(fā)生和發(fā)展過程中的影響仍做著不懈的研究，半個多世紀以來，對皮質(zhì)類固醇、雌激素、孕激素、泌乳素、睪酮、脫氫表雄酮(DHEA)、促腎上腺皮質(zhì)激素和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素等激素在RA 臨床的研究發(fā)現(xiàn)，RA病人性腺和交感神經(jīng)腎上腺激素介體的產(chǎn)生和作用異常，說明它們對RA 的發(fā)生，發(fā)展有重要的作用， 同其他自身免疫病一樣，RA在女性患者中多見，女性和男性的發(fā)病率之比為2～4∶1，這個比值雖然不如其他某些自身免疫病高，例如系統(tǒng)性紅斑 狼瘡為9～13∶1，橋本甲狀腺炎為25～50∶1 等，但是仍能反映出性激素在免疫反應(yīng)中有一定的作用。
環(huán)境因素（10%）：
大量的臨床實踐證實，較長期居住潮濕的房屋或長期在潮濕環(huán)境中作業(yè)者，本病的發(fā)生率明顯升高，高寒地區(qū)其發(fā)生率明顯高于平原溫暖地區(qū)，說明本病發(fā)生與寒冷及潮濕有關(guān)。
自身心理因素（10%）：
國內(nèi)外大量臨床資料顯示，情緒受刺激或長期心理受壓抑者，本病的發(fā)病率高于正常人，而且已患病者受精神刺激后容易發(fā)作，均說明本病與自身心理因素有關(guān)。

預(yù)防

注意休息、勞逸結(jié)合、生活有序、保持樂觀、積極、向上的生活態(tài)度對預(yù)防疾病有很大的幫助。

檢查

一、實驗室檢查：
①輕度至中度貧血。
②血清球蛋白增多，免疫球蛋白IgG，IgA，IgM均增高。
③類風濕因子 80%陽性，抗類風濕關(guān)節(jié)炎協(xié)同核抗原抗體(抗RANA抗體)的陽性率達93%￣95%，抗核抗體10%￣20%陽性。
二、X線檢查，早期或活動期關(guān)節(jié)軟組織腫脹或伴有關(guān)節(jié)腔積液，以后出現(xiàn)關(guān)節(jié)部位骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙減少和骨質(zhì)的侵蝕，晚期可出現(xiàn)半脫位，脫位，關(guān)節(jié)畸形形成骨性強直。

治療

類風濕關(guān)節(jié)炎治療的主要目的在于減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，抑制病變發(fā)展及不可逆骨質(zhì)破壞，盡可能保護關(guān)節(jié)和肌肉的功能，最終達到病情完全緩解或低疾病活動度的目標。
治療原則包括患者教育、早期治療、聯(lián)合用藥、個體化治療方案以及功能鍛煉。
1.患者教育
使患者正確認識疾病，樹立信心和耐心，能夠與醫(yī)生配合治療。
2.一般治療
關(guān)節(jié)腫痛明顯者應(yīng)強調(diào)休息及關(guān)節(jié)制動，而在關(guān)節(jié)腫痛緩解后應(yīng)注意早期開始關(guān)節(jié)的功能鍛煉僵直。此外，理療、外用藥等輔助治療可快速緩解關(guān)節(jié)癥狀。
3.藥物治療
方案應(yīng)個體化，藥物治療主要包括非甾類抗炎藥、慢作用抗風濕藥、免疫抑制劑、免疫和生物制劑及植物藥等。
（1）非甾類抗炎藥有抗炎、止痛、解熱作用，是類風濕關(guān)節(jié)炎治療中最為常用的藥物，適用于活動期等各個時期的患者。常用的藥物包括雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞來昔布等。
（2）抗風濕藥（DMARDs）又被稱為二線藥物或慢作用抗風濕藥物。常用的有甲氨蝶呤，口服或靜注；柳氮磺吡啶，從小劑量開始，逐漸遞增，以及羥氯喹、來氟米特、環(huán)孢素、金諾芬、白芍總苷等。
（3）云克即锝[99Tc]亞甲基二磷酸鹽注射液，是一種非激發(fā)狀態(tài)的同位素，治療類風濕關(guān)節(jié)炎緩解癥狀的起效快，不良反應(yīng)較小。靜脈用藥，10天為一療程。
（4）糖皮質(zhì)激素激素不作為治療類風濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物。但在下述四種情況可選用激素：①伴隨類風濕血管炎包括多發(fā)性單神經(jīng)炎、類風濕肺及漿膜炎、虹炎等。②過渡治療在重癥類風濕關(guān)節(jié)炎患者，可用小量激素快速緩解病情，一旦病情控制，應(yīng)首先減少或緩慢停用激素。③經(jīng)正規(guī)慢作用抗風濕藥治療無效的患者可加用小劑量激素。④局部應(yīng)用如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可有效緩解關(guān)節(jié)的炎癥?？傇瓌t為短期小劑量（10mg/d以下）應(yīng)用。
（5）生物制劑目前在類風濕關(guān)節(jié)炎的治療上，已經(jīng)有幾種生物制劑被批準上市，并且取得了一定的療效，尤其在難治性類風濕關(guān)節(jié)炎的治療中發(fā)揮了重要作用。幾種生物制劑在類風濕關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用：①Infliximab（英夫利昔單抗）也稱TNF-α嵌合性單克隆抗體，臨床試驗已證明對甲氨蝶呤等治療無效的類風濕關(guān)節(jié)炎患者用Infliximab可取得滿意療效。近年來強調(diào)早期應(yīng)用的效果更好。用法靜點，3mg/kg，分別于0,2,6周注射一次，以后每8周靜注一次，通常使用3～6次為1個療程。需與MTX聯(lián)合應(yīng)用，抑制抗抗體的產(chǎn)生。②Etanercept（依那西普）或人重組TNF受體p75和IgGFc段的融合蛋白，Etanercept及人重組TNF受體p75和IgGFc段的融合蛋白治療類風濕關(guān)節(jié)炎和AS療效肯定，耐受性好。目前國內(nèi)有恩利及益塞普兩種商品劑型。③adalimumab（阿達木單抗）是針對TNF-的全人源化的單克隆抗體，推薦的治療劑量為40mg，每2周1次，皮下注射。④Tocilizumab（妥珠單抗），IL-6受體拮抗劑，主要用于中重度RA，對TNF-α拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者可能有效。推薦的用法是4～10mg/kg，靜脈輸注，每4周給藥1次。⑤抗CD20單抗Rituximab（利妥昔單抗）治療類風濕關(guān)節(jié)炎取得了較滿意的療效。Rituximab也可與環(huán)磷酰胺或甲氨蝶呤聯(lián)合用藥。
（6）植物藥目前，已有多種用于類風濕關(guān)節(jié)炎的植物藥，如雷公藤、白芍總甙、青藤堿等。部分藥物對治療類風濕關(guān)節(jié)炎具有一定的療效，但作用機制需進一步研究。
4.免疫凈化
類風濕關(guān)節(jié)炎患者血中常有高滴度自身抗體、大量循環(huán)免疫復合物，高免疫球蛋白等，因此，除藥物治療外，可選用免疫凈化療法，可快速去除血漿中的免疫復合物和過高的免疫球蛋白、自身抗體等。如免疫活性淋巴細胞過多，還可采用單個核細胞清除療法，從而改善T，B細胞及巨噬細胞和自然殺傷細胞功能，降低血液黏滯度，以達到改善癥狀的目的，同時提高藥物治療的療效。目前常用的免疫凈化療法包括血漿置換、免疫吸附和淋巴細胞/單核細胞去除術(shù)。被置換的病理性成分可以是淋巴細胞、粒細胞、免疫球蛋白或血漿等。應(yīng)用此方法時需配合藥物治療。
5.功能鍛煉
必須強調(diào)，功能鍛煉是類風濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能得以恢復及維持的重要方法。一般說來，在關(guān)節(jié)腫痛明顯的急性期，應(yīng)適當限制關(guān)節(jié)活動。但是，一旦腫痛改善，應(yīng)在不增加患者痛苦的前提下進行功能活動。對無明顯關(guān)節(jié)腫痛，但伴有可逆性關(guān)節(jié)活動受限者，應(yīng)鼓勵其進行正規(guī)的功能鍛煉。在有條件的醫(yī)院，應(yīng)在風濕病?？萍翱祻蛯？漆t(yī)師的指導下進行。
6.外科治療
經(jīng)內(nèi)科治療不能控制及嚴重關(guān)節(jié)功能障礙的類風濕關(guān)節(jié)炎患者，外科手術(shù)是有效的治療手段。外科治療的范圍從腕管綜合征的松解術(shù)、肌腱撕裂后修補術(shù)至滑膜切除及關(guān)節(jié)置換術(shù)。

護理

多攝入一些高纖維素以及新鮮的蔬菜和水果，營養(yǎng)均衡，包括蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、微量元素和膳食纖維等必需的營養(yǎng)素，葷素搭配，食物品種多元化，充分發(fā)揮食物間營養(yǎng)物質(zhì)的互補作用。

并發(fā)癥

1.惡性類風濕關(guān)節(jié)炎(MRA)
指動脈炎可引起梗死性病變，雷諾現(xiàn)象，進一步發(fā)展可引起指尖壞死，脫落，病情嚴重者可發(fā)生與結(jié)節(jié)性多動脈炎 難以區(qū)分的全身壞死性動脈炎，其預(yù)后不好。
2.本病侵犯心臟可引起心包炎、心肌炎 、心瓣膜炎，也有的由于類風濕結(jié)節(jié)引起心臟傳導障礙(尤其是束支傳導阻滯)，個別病例可出現(xiàn)縮窄性心包炎。
3.病情嚴重者嗜酸粒細胞升高，部分病人可合并腎臟損害，多數(shù)出現(xiàn)藥物性消化道黏膜病變，脊髓病變多繼發(fā)于頸椎滑膜關(guān)節(jié)病，有時可繼發(fā)于神經(jīng)炎性肌萎縮，類風濕性胸腔滲出液可并發(fā)胸膜炎，若病變發(fā)展，結(jié)節(jié)可融合成空洞，有時可引起氣胸 或慢性支氣管胸膜瘺。
4.少數(shù)無痛性結(jié)節(jié)病
變潰破后引起眼球穿孔，也有的合并虹膜炎、脈絡(luò)膜炎、干性角膜結(jié)膜炎。