結(jié)腸癌

結(jié)腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第二位。好發(fā)部位為直腸及直腸與乙狀結(jié)腸交界處，占60%，發(fā)病多在40歲以后，男女之比為2：1。

癥狀

早期可以沒(méi)有任何癥狀，中晚期可表現(xiàn)為腹脹、消化不良，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，腹痛，黏液便或黏血便。腫瘤潰爛、失血、毒素吸收后，常出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、下肢水腫等癥狀。如出現(xiàn)腹脹、腹痛、便秘或不能排便，體檢見(jiàn)腹部膨隆、腸型、局部有壓痛，聽(tīng)診聞及腸鳴音，提示可能出現(xiàn)不全性或完全性腸梗阻。若腫瘤與網(wǎng)膜、周?chē)M織浸潤(rùn)粘連，形成不規(guī)則包塊。晚期可出現(xiàn)黃疸、腹腔積液、水腫等肝、肺轉(zhuǎn)移征象，惡病質(zhì)，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。結(jié)腸癌部位不同，臨床表現(xiàn)不同，分述如下：
1.右半結(jié)腸癌
右半結(jié)腸腔大，糞便為液狀，癌腫多為潰瘍型或菜花狀癌，很少形成環(huán)狀狹窄，不常發(fā)生梗阻。若癌腫潰破出血，繼發(fā)感染，伴有毒素吸收，可有腹痛、大便改變、腹塊、貧血、消瘦或惡液質(zhì)表現(xiàn)。
2.左半結(jié)腸癌
左半結(jié)腸腸腔細(xì)，糞便干硬。左半結(jié)腸癌常為浸潤(rùn)型，易引起環(huán)狀狹窄，主要表現(xiàn)為急、慢性腸梗阻。包塊體積小，既無(wú)潰破出血，又無(wú)毒素吸收，罕見(jiàn)貧血、消瘦、惡液質(zhì)等癥狀，也難捫及包塊。結(jié)腸癌往往有器官轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要是肝臟。淋巴轉(zhuǎn)移一般由近而遠(yuǎn)擴(kuò)散，也有不按順序的跨越轉(zhuǎn)移。癌腫侵入腸壁肌層后淋巴轉(zhuǎn)移的幾率更多。結(jié)腸癌癌細(xì)胞或癌栓子也可通過(guò)血液轉(zhuǎn)移，先到肝臟，后達(dá)肺、腦、骨等其他組織臟器。結(jié)腸癌也可直接浸潤(rùn)周?chē)M織與臟器，脫落在腸腔內(nèi)，可種植到別處黏膜上。播散至全腹者，可引起癌性腹膜炎，出現(xiàn)腹腔積液等。

病因

危險(xiǎn)因素
臨床發(fā)現(xiàn)某些因素可能大大增加發(fā)病的危險(xiǎn)性，它們包括：
1.發(fā)病年齡，大多數(shù)病人在50歲以后發(fā)病。
2.家族史：如果某人的一級(jí)親屬，比如說(shuō)父母，得過(guò)結(jié)直腸癌
的，他在一生中患此病危險(xiǎn)性比普通人群要高8倍，大約四分之一的新發(fā)病人有結(jié)直腸癌的家族史。
3.結(jié)腸疾病史：某些結(jié)腸疾病如克隆氏病或潰瘍性結(jié)腸炎
可能增加結(jié)直腸癌的發(fā)病機(jī)會(huì)，他們結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性是常人的30倍。
4.息肉：大部分結(jié)直腸癌是從小的癌前病變發(fā)展而來(lái)，它們被稱(chēng)為息肉，其中絨毛樣腺瘤樣息肉更容易發(fā)展成癌，惡變得機(jī)會(huì)約為25%;管狀腺瘤樣息肉惡變率為1-5%。
5.基因特征：一些家族性腫瘤綜合癥，如遺傳性非息肉病結(jié)腸癌，可明顯增加結(jié)直腸癌的發(fā)病機(jī)會(huì)，而且發(fā)病時(shí)間更為年輕。
一些結(jié)腸癌流行病學(xué)研究表明：社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、生活方式及膳食結(jié)構(gòu)與結(jié)腸癌密切相關(guān)，并有現(xiàn)象提示影響不同部位、不同年齡組結(jié)腸癌發(fā)病的環(huán)境、遺傳因素可能存在差異。環(huán)境(尤其是飲食)、遺傳、體力活動(dòng)、職業(yè)等，是影響結(jié)腸癌發(fā)病的可能病因因素。
飲食因素（30%）：
流行病學(xué)研究表明，有70%～90%的腫瘤發(fā)病與環(huán)境因素和生活方式有關(guān)，而其中40%～60%的環(huán)境因素在一定程度上與飲食、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)聯(lián)，故在腫瘤發(fā)病中飲食因素被看作是極為重要的因素。
(1)高脂、高蛋白、低纖維素的作用機(jī)制：可歸納如下：①影響腸道脂質(zhì)代謝，高脂飲食使7a-脫羥基化酶活性增高，導(dǎo)致次級(jí)膽酸形成增多，而纖維素的作用正相反，并通過(guò)抑制重吸收、稀釋及吸附、螯合作用，降低腸道的脫氧膽汁酸濃度增加糞便中固相物質(zhì)，促進(jìn)排出;一些飲食因素(如鈣離子)可降低腸道離子化脂肪酸和游離膽汁酸的水平，這兩種物質(zhì)均對(duì)腸道上皮有損傷作用;抑制腸道膽固醇的降解。牛奶、乳糖、半乳糖具有抑制膽烷氧化還原作用。②纖維素還具有改變腸道菌群，影響腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的作用，并影響?zhàn)つど掀ぜ?xì)胞的生長(zhǎng)速度，調(diào)解腸道酸堿度，以及通過(guò)黏蛋白加強(qiáng)黏膜屏障作用，減少腸內(nèi)有毒物質(zhì)對(duì)腸上皮的侵害;③高脂肪及部分碳水化合物能增加腸道細(xì)胞酶的活性(如葡萄糖醛酸酶、鳥(niǎo)氨酸脫羥酶、硝基還原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、環(huán)氧酶)，促進(jìn)致癌物、輔癌物的產(chǎn)生。④生物大分子活性的影響。當(dāng)胞漿酸化時(shí)，DNA合成受抑，細(xì)胞周期延長(zhǎng)。
(2)維生素：病例對(duì)照研究表明胡蘿卜素、維生素B2、維生素C、維生素E均與降低結(jié)腸癌發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)度有關(guān)，并呈劑量反應(yīng)關(guān)系。維生素D和鈣具有保護(hù)作用。
(3)蔥蒜類(lèi)：蔥蒜類(lèi)食品對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用已受到廣泛的重視，并在實(shí)驗(yàn)中多次證實(shí)了該類(lèi)食物對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的抑制作用。大蒜油能明顯減少用二甲基膽蒽引起的結(jié)腸黏膜細(xì)胞損傷，并能使小鼠結(jié)腸癌誘發(fā)率降低75%。病例對(duì)照研究結(jié)果，高攝入蒜類(lèi)食品者結(jié)腸癌的發(fā)病危險(xiǎn)是低攝入組的74%。
(4)食鹽和腌制食品：食鹽量與胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌之間的關(guān)系，研究高鹽攝入量組，3種癌癥的相對(duì)危險(xiǎn)度均增高，病例對(duì)照研究結(jié)果提示每周攝取3次以上腌制食品發(fā)生結(jié)腸癌的超額危險(xiǎn)度是不足1次者的2.2倍(P<0.01)，左半結(jié)腸癌為2.1倍，右半結(jié)腸癌為1.8倍。該危險(xiǎn)因素的解釋可能與食品腌制過(guò)程所產(chǎn)生的致癌物有關(guān)，而高鹽攝入可能是一種伴隨狀態(tài)。
(5)茶：茶多酚是1種強(qiáng)抗氧化劑，能抑制致癌劑的誘癌作用。病例對(duì)照研究結(jié)果，每周飲茶(綠茶或紅茶)3次以上者的直腸癌發(fā)病危險(xiǎn)為不足1次者的75%，而與結(jié)腸癌組相關(guān)不密切。近10余年來(lái)，研究提示飲茶與結(jié)腸癌發(fā)病危險(xiǎn)呈顯著負(fù)相關(guān)性，但也有與此相反結(jié)果報(bào)道。由于飲茶對(duì)防止結(jié)腸癌的保護(hù)性作用的人群研究結(jié)果較少，目前還難以評(píng)價(jià)飲茶在人結(jié)腸癌發(fā)病過(guò)程中所起的作用?？Х扰c結(jié)腸癌之間的關(guān)系尚難以確定。
(6)微量元素和礦物質(zhì)：①硒：多種癌癥的病死率(包括結(jié)腸癌)與當(dāng)?shù)厣攀澄鴶z入量及土壤硒含量呈負(fù)相關(guān)。推測(cè)硒和鉀與結(jié)腸癌低發(fā)病危險(xiǎn)性相關(guān)。但有認(rèn)為這些因素可能僅僅是一些伴隨因素，而并不直接影響人群結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。②鈣：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，鈣能改善脫氧膽酸對(duì)腸道上皮的毒性作用。有學(xué)者認(rèn)為腸道中膽汁酸與游離脂肪酸的濃度增加可以促進(jìn)結(jié)腸癌的發(fā)生，而鈣可以與之結(jié)合形成不溶性的皂化物，使得它們對(duì)腸道上皮刺激與毒性作用減輕。一些流行病學(xué)研究也提示，鈣攝入可防止結(jié)腸癌的發(fā)生起保護(hù)作用。
職業(yè)因素與體力活動(dòng)（20%）：
結(jié)腸癌患者中絕緣石棉生產(chǎn)工人較常見(jiàn)，并且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)吞食石棉纖維能夠穿透腸黏膜。此外，金屬工業(yè)、棉紗或紡織工業(yè)和皮革制造業(yè)等。已經(jīng)證實(shí)，在塑料、合成纖維和橡膠的生產(chǎn)過(guò)程，經(jīng)常應(yīng)用的一種化合物質(zhì)——丙烯腈有誘發(fā)胃、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和乳房腫瘤的作用，且接觸該物質(zhì)的紡織工人，其肺癌和結(jié)腸癌的發(fā)病率較高。盡管如此，一般并不認(rèn)為結(jié)腸癌是一種職業(yè)病。
在職業(yè)體力活動(dòng)的分析中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期或經(jīng)常坐位者患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性是一些體力活動(dòng)較大職業(yè)的1.4倍，并與盲腸癌的聯(lián)系較為密切。病例對(duì)照研究結(jié)果，中等強(qiáng)度體力活動(dòng)對(duì)防止結(jié)腸癌(尤其是結(jié)腸癌)起保護(hù)性作用。
遺傳因素（20%）：
據(jù)估計(jì)在至少20%～30%的結(jié)腸癌患者中，遺傳因素可能起著重要的作用，其中1%為家族性多發(fā)性息肉病及5%為遺傳性無(wú)息肉結(jié)腸癌綜合征患者。遺傳性家族性息肉病中80%～100%的患者在59歲以后可能發(fā)展為惡性腫瘤。此外，家族性結(jié)腸多發(fā)性息肉病患者發(fā)生左側(cè)結(jié)腸癌占多數(shù)，而遺傳性非息肉綜合征患者多患右側(cè)結(jié)腸癌。
疾病因素（10%）：
(1)腸道炎癥與息肉：腸道慢性炎癥和息肉、腺瘤及患廣泛潰瘍性結(jié)腸炎超過(guò)10年者：發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性較一般人群高數(shù)倍。有嚴(yán)重不典型增生的潰瘍性結(jié)腸炎患者演變?yōu)榻Y(jié)腸癌的機(jī)會(huì)約為50%，顯然，潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性較一般人群要高。我國(guó)的資料提示發(fā)病5年以上者患結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)性較一般人群高2.6倍，而與直腸癌的關(guān)系不密切。對(duì)于病變局限且間歇性發(fā)作者，患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性較小。
Crohn病亦是一種慢性炎癥性疾病，多侵犯小腸，有時(shí)也累及結(jié)腸。越來(lái)越多的證據(jù)表明Crohn病與結(jié)腸和小腸腺癌的發(fā)生有關(guān)，但其程度不及潰瘍性結(jié)腸炎。
(2)血吸蟲(chóng)?。焊鶕?jù)1974～1976年浙江省腫瘤死亡回顧調(diào)查和1975～1978年中國(guó)惡性腫瘤調(diào)查資料以及中華血吸蟲(chóng)病地圖集，探討了血吸蟲(chóng)病流行區(qū)與結(jié)腸癌發(fā)病率和病死率之間的相關(guān)性。我國(guó)南方12個(gè)省市自治區(qū)和浙江省嘉興地區(qū)10個(gè)縣的血吸蟲(chóng)病發(fā)病率與結(jié)腸癌病死率之間具有非常顯著的相關(guān)性。提示在我國(guó)血吸蟲(chóng)病嚴(yán)重流行地區(qū)，血吸蟲(chóng)病可能與結(jié)腸癌高發(fā)有關(guān)。但從流行病學(xué)研究所得的關(guān)于結(jié)腸癌與血吸蟲(chóng)病相關(guān)的證據(jù)很少。如目前在血吸蟲(chóng)病日漸控制的浙江嘉善縣，該地區(qū)結(jié)腸癌病死率與血吸蟲(chóng)病發(fā)病率均曾為我國(guó)最高的地區(qū)，血吸蟲(chóng)病感染率明顯下降。然而，根據(jù)近年來(lái)調(diào)查結(jié)果表明，結(jié)腸息肉癌變的流行病學(xué)及病理學(xué)研究報(bào)告也認(rèn)為，息肉癌變與息肉中血吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵的存在與否無(wú)關(guān)。此外，在上述兩地區(qū)進(jìn)行的人群結(jié)腸癌普查結(jié)果也不支持血吸蟲(chóng)病是結(jié)腸癌的危險(xiǎn)因素。病例對(duì)照研究結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)病史與結(jié)腸癌發(fā)病存在相關(guān)性。
(3)膽囊切除術(shù)：近年來(lái)我國(guó)大約有20篇以上的文獻(xiàn)論及膽囊切除術(shù)與結(jié)腸癌發(fā)病的關(guān)系。其中一些研究表明膽囊切除術(shù)后可以增加患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性，尤其是近端結(jié)腸癌。男性在做膽囊切除術(shù)后患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性增加;與之相反的是女性在做該手術(shù)以后患直腸癌的危險(xiǎn)性反而下降了。也有觀點(diǎn)認(rèn)為膽囊切除后對(duì)女性結(jié)腸癌的影響比男性大。
目前普遍認(rèn)為腫瘤的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，結(jié)腸癌也不例外。結(jié)腸癌作為一種與西方社會(huì)生活方式密切相關(guān)的疾病，在其病因上也與之緊密相關(guān)，并認(rèn)為飲食因素的作用最為重要。目前仍以“高脂、高蛋白、高熱量及缺乏纖維素?cái)z入”的病因模式占主導(dǎo)地位，多數(shù)研究結(jié)果與此模式相吻合。其他一些致癌因素相對(duì)作用較弱，如疾病因素、遺傳因素、職業(yè)因素等?？梢赃@樣認(rèn)為：結(jié)腸癌的致癌過(guò)程是以飲食因素的作用為主的，結(jié)合其他一些因素的多環(huán)節(jié)共同作用的結(jié)果。隨著病因?qū)W研究的深入與多學(xué)科的滲透，目前已在病因假設(shè)對(duì)結(jié)腸癌的致癌機(jī)制又有了新的認(rèn)識(shí)。就流行病學(xué)領(lǐng)域而言，更為廣泛地應(yīng)用現(xiàn)代科技，對(duì)一些以往的結(jié)果不太一致的因素進(jìn)行更深刻的認(rèn)識(shí)，對(duì)流行病學(xué)的結(jié)果所提示的可能病因?qū)?huì)進(jìn)一步闡明。

預(yù)防

結(jié)腸癌是世界死因順位中列第3位的腫瘤，盡管結(jié)腸癌的治療手段有很大進(jìn)展，但多年來(lái)晚期結(jié)腸癌的5年生存率并無(wú)多大改觀。因此，結(jié)腸癌預(yù)防的意義愈顯重要。
根據(jù)癌變過(guò)程的多階段理論。結(jié)腸癌的發(fā)生也經(jīng)過(guò)啟動(dòng)(initiation)、促癌(promotion)和進(jìn)展(progression)3個(gè)階段。在形態(tài)上則表現(xiàn)為正常黏膜→增生→腺瘤形成→腺瘤癌變→浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移。如以家族性腺瘤性息肉病的癌變?yōu)槟Ｐ停Y(jié)腸癌的自然史可長(zhǎng)達(dá)10～35年。這就為結(jié)腸癌的預(yù)防提供了極有利的機(jī)會(huì)。根據(jù)結(jié)腸癌自然史的各個(gè)不同階段采取不同的干預(yù)措施，我國(guó)制定出以下預(yù)防策略。
1.一級(jí)預(yù)防
在腫瘤發(fā)生之前，消除或減少大腸黏膜對(duì)致癌劑的暴露，抑制或阻斷上皮細(xì)胞的癌變過(guò)程，從而防止腫瘤的發(fā)生。這些措施包括飲食干預(yù)、化學(xué)預(yù)防和治療癌前病變。
(1)飲食干預(yù)
大量流行病學(xué)研究，特別是移民流行病學(xué)研究顯示，結(jié)腸癌的發(fā)病與能量攝入過(guò)多、肥胖、過(guò)多飽和脂肪酸攝入、體力活動(dòng)減少，膳食纖維和微營(yíng)養(yǎng)素(維生素A、E、C，微量元素硒和鈣)攝入不足有關(guān)。
在飲食干預(yù)方面，對(duì)膳食纖維的研究最多。早在20世紀(jì)六、七十年代Burkitt發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌在非洲黑人中十分罕見(jiàn)，而非洲原著民的飲食中含有大量食物纖維，于是他提出高纖維飲食是結(jié)腸癌保護(hù)因子的假設(shè)。其后大量研究認(rèn)為膳食纖維可以稀釋或吸收糞便中的致癌物，加快食物殘?jiān)谀c道的通過(guò)時(shí)問(wèn)，從而減少了腸黏膜對(duì)食物中致癌物的暴露。同時(shí)膳食纖維還可通過(guò)改變膽酸的代謝，降低結(jié)腸的pH值，并增加短鏈脂肪酸的產(chǎn)生，從而起到對(duì)結(jié)腸癌的保護(hù)作用。
①阿司匹林和其他非類(lèi)固醇抗炎藥：阿司匹林與其他非類(lèi)固醇抗炎藥(nonsteroidal antinflammatory drugs,NSAIDs)是研究最廣泛的結(jié)腸癌化學(xué)預(yù)防劑，其主要機(jī)制是通過(guò)不可逆的乙?；透?jìng)爭(zhēng)性抑制環(huán)氧化酶-1和環(huán)氧化酶-2(COX-1和COX-2)，從而阻斷前列腺素的合成，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，并抑制腫瘤血管形成。Thun等1991年報(bào)道，對(duì)662424人在1982～1989年間服用阿司匹林的情況做調(diào)查，不經(jīng)常服用者相對(duì)于不用者，其死于結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性男性為0.77，女性為0.73，而經(jīng)常服用者男女性死于結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性則分別進(jìn)一步降低至0.60和0.58。在1項(xiàng)對(duì)47900名醫(yī)護(hù)人員為期2年的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，如根據(jù)單次調(diào)查確定的經(jīng)常服用阿司匹林者，結(jié)腸癌的相對(duì)危險(xiǎn)性為
0.68，而根據(jù)3次以上調(diào)查確定的“經(jīng)常服用者”，其相對(duì)危險(xiǎn)性進(jìn)一步降低為0.35。在Giovannucci等的護(hù)士健康調(diào)查也發(fā)現(xiàn)89446名女護(hù)士中經(jīng)常服阿司匹林者結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性為0.62，而服用20年以上者危險(xiǎn)性進(jìn)一步降為0.56。
但阿司匹林預(yù)防結(jié)腸癌發(fā)生的作用未能被隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)所證明。在1項(xiàng)對(duì)22071男性醫(yī)務(wù)人員所做的用阿司匹林預(yù)防冠心病的試驗(yàn)中，同時(shí)分析了阿司匹林與結(jié)腸癌的關(guān)系，資料顯示試驗(yàn)組和對(duì)照組在結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉或原位癌發(fā)生方面無(wú)明顯差異，據(jù)分析這可能與阿司匹林劑量低，連續(xù)服用時(shí)間短或隨訪時(shí)間不夠有關(guān)。
關(guān)于非阿司匹林NSAID類(lèi)對(duì)結(jié)腸癌保護(hù)作用的報(bào)道較少，最近有1項(xiàng)大樣本的回顧調(diào)查發(fā)現(xiàn)，104217名65歲以上老人，從醫(yī)療救助(Medicaid)處方服用非阿司匹林類(lèi)NSAID的資料分析，其患結(jié)腸癌的相對(duì)危險(xiǎn)度為0.61，當(dāng)然，其作用還應(yīng)由設(shè)計(jì)嚴(yán)密的前瞻性研究來(lái)證實(shí)。
②葉酸：葉酸是飲食中的微量營(yíng)養(yǎng)素，在蔬菜和水果中含量豐富，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)高葉酸攝入的人群結(jié)腸癌發(fā)病率低，而葉酸攝入減少(往往見(jiàn)于大量飲酒者)則增加患結(jié)腸癌和大腸腺瘤的危險(xiǎn)。研究顯示含大量葉酸的飲食對(duì)結(jié)腸癌的發(fā)生有一定的保護(hù)作用(男性RR=0.78，女性RR=0.91)，而將葉酸添加到飲食中效果更為明顯(男性RR=0.63，女性RR=0.66)。在Giovannucci的護(hù)士健康調(diào)查中婦女每天攝入400μg以上葉酸，對(duì)結(jié)腸癌的保護(hù)作用十分明顯 (RR=0.25)，但該保護(hù)作用要在使用15年后才能顯現(xiàn)，提示葉酸是在結(jié)腸癌變的早期發(fā)揮作用。
③鈣：在人體所作的病例對(duì)照和隊(duì)列研究多數(shù)顯示高鈣飲食與鈣添加劑的應(yīng)用與結(jié)腸癌和大腸腺瘤的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，但只有部分結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要原因可能是對(duì)鈣攝入量估量不精確，或與其他飲食因素有混雜作用有關(guān)。近年Baron等報(bào)道，930例有大腸腺瘤史的患者隨機(jī)分成服用鈣添加劑(3g/d碳酸鈣，含1.2g成分鈣)或安慰劑2組。研究開(kāi)始后1年和4年分別做結(jié)腸鏡檢查，服鈣片組腺瘤發(fā)生率有一定的下降，與安慰劑組差異顯著(RR=0.85)，而且，鈣添加劑的保護(hù)作用在服藥后1年即可觀察到。
④雌激素：近
20年來(lái)美國(guó)男性結(jié)腸癌死亡率呈下降趨勢(shì)，而女性更為明顯，一種解釋是女性在更年期后廣泛應(yīng)用激素替代療法。雌激素預(yù)防結(jié)腸癌的機(jī)制可能與減少次級(jí)膽酸產(chǎn)生，降低胰島素生長(zhǎng)因子-1(insulin growth factor-1)，或直接作用于腸黏膜上皮有關(guān)。
Calle等報(bào)道，應(yīng)用激素替代療法的婦女結(jié)腸癌死亡率明顯下降(RR=0.71)，而連續(xù)應(yīng)用11年以上者更為顯著(RR=0.54)。在護(hù)士健康研究中也發(fā)現(xiàn)類(lèi)似的結(jié)果 (RR=0.65)，但在停藥后5年激素的保護(hù)作用消失。近年來(lái)發(fā)表的2項(xiàng)meta分析的結(jié)果也顯示激素替代療法可使患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)度總體下降20%。以上觀察提示雌激素的保護(hù)作用可能發(fā)生在結(jié)腸癌變后期。
⑤維生素和抗氧化劑：多年來(lái)一直認(rèn)為蔬菜和水果中的維生素和抗氧化劑可降低結(jié)腸癌的發(fā)生率，但是多項(xiàng)前瞻性研究并不支持這一假設(shè)。如護(hù)士健康研究，醫(yī)生健康研究等均未發(fā)現(xiàn)在飲食中添加β胡蘿卜素，維生素A、B、D或E對(duì)結(jié)腸癌變的保護(hù)作用。
在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，864名有大腸腺瘤史患者分別予以安慰劑，β胡蘿卜素，維生素C和維生素E以及β胡蘿卜素和維生素C、E合用。1年及4年后做結(jié)腸鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)4組對(duì)象在腺瘤發(fā)生方面有差異。
(3)治療癌前病變
一般認(rèn)為結(jié)腸癌的癌前病變包括腺瘤性息肉、潰瘍性結(jié)腸炎和Crohn病等，而腺瘤與結(jié)腸癌的關(guān)系尤為密切。流行病學(xué)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及臨床和病理研究證實(shí)絕大多數(shù)結(jié)腸癌是由腺瘤癌變而來(lái)，特別是大的、絨毛狀的和有重度非典型增生的腺瘤癌變的可能性更大。根據(jù)Morson的研究，大腸腺瘤如未摘除，則5年內(nèi)有4%的患者可發(fā)生結(jié)腸癌，而10年內(nèi)則有14%可癌變。Stryker等也證明，未經(jīng)治療的大腸腺瘤患者20年內(nèi)其結(jié)腸癌的發(fā)生率可高達(dá)24%。因此，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療大腸腺瘤是防止和減少結(jié)腸癌發(fā)生的理想途徑。
Gilbertsen從50年代開(kāi)始對(duì)45歲以上無(wú)癥狀人群每年1次做乙狀結(jié)腸鏡(硬鏡)檢查，發(fā)現(xiàn)息肉則予以摘除，25年間共有18158人受檢，在受檢人群中僅發(fā)生13例低位結(jié)腸癌，且均為早期，比預(yù)期應(yīng)發(fā)生的75～80例減少85%。1976年Lee分析了美國(guó)25年間結(jié)直腸癌發(fā)生率的變化趨勢(shì)發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌發(fā)病率明顯上升而直腸癌卻下降了23%，在50年代直腸癌占結(jié)腸癌的55%，而70年代僅為30.7%。其認(rèn)為直腸癌減少的原因很可能是廣泛開(kāi)展乙狀結(jié)腸鏡檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的低位腺瘤積極治療的結(jié)果。
國(guó)內(nèi)浙江醫(yī)科大學(xué)1977～1980年間對(duì)海寧市30歲以上人群做結(jié)腸癌普查，兩次篩檢共完成15cm直腸鏡檢查238826例，發(fā)現(xiàn)低位大腸息肉4076例，對(duì)其中1410例腺瘤手術(shù)摘除。到1998年為止共做了6次直腸鏡或60cm纖維乙狀結(jié)腸鏡檢(1988年后)隨訪，對(duì)檢出的息肉均予摘除治療，根據(jù)海寧市腫瘤登記資料，該市1992～1996年平均直腸癌發(fā)病率和死亡率分別比1977～1981年下降41%和
29%。
但是摘除癌前病變對(duì)結(jié)腸癌預(yù)防的價(jià)值還有待于更嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。為此美國(guó)的NCI資助了由Sloan-Kettering紀(jì)念腫瘤中心等7個(gè)單位參加的1項(xiàng)多中心前瞻性臨床試驗(yàn)(National Polyp Study，NlPS)。進(jìn)入NPS的為1980～1990年間做全結(jié)腸鏡的9112名病人，符合研究條件的腺瘤患者為2632人，對(duì)其中1418人摘除腺瘤后隨機(jī)分成2組按不同的檢查頻度進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)做全結(jié)腸鏡和鋇劑灌腸，平均隨訪時(shí)間為5.9年，其間僅發(fā)現(xiàn)5例無(wú)癥狀早期結(jié)腸癌(息肉癌變)，而無(wú)浸潤(rùn)性結(jié)腸癌。與有息肉史病人而未做手術(shù)摘除的2個(gè)參照組相比，該組患者結(jié)腸癌發(fā)病率分別降低90%和88%。與一般人群相比，該組結(jié)腸癌的發(fā)病率也下降
76%。該研究充分支持大腸腺瘤可發(fā)展為大腸腺癌的觀點(diǎn)，更證明對(duì)癌前病變的治療可預(yù)防結(jié)腸癌的發(fā)生。
2.二級(jí)預(yù)防
對(duì)結(jié)腸癌的高危人群進(jìn)行篩檢，以期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的臨床前腫瘤患者。實(shí)現(xiàn)早期診斷，早期治療，提高患者的生存率，降低人群病死率。由于篩檢不僅可以發(fā)現(xiàn)早期結(jié)腸癌，也可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌的癌前病變――腺瘤性息肉，使之得以及時(shí)治療，以防止癌變的發(fā)生。從這個(gè)意義上說(shuō)，篩檢既是結(jié)腸癌的二級(jí)預(yù)防措施,也是行之有效的一級(jí)預(yù)防手段。
結(jié)腸癌的自然史較長(zhǎng)，從癌前病變發(fā)展到浸潤(rùn)性腫瘤要經(jīng)過(guò)多次基因的缺失、突變等分子生物學(xué)事件，據(jù)估計(jì)需10～15年，這就對(duì)篩檢發(fā)現(xiàn)早期病變提供了機(jī)會(huì)。早期結(jié)腸癌預(yù)后良好，據(jù)美國(guó)NCI疾病監(jiān)測(cè)(SEER)資料顯示1978～1983年的59537例結(jié)腸癌中，原位癌的
5年生存率為94.1%，局部病變(Dukes”A)為84.6%，而有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)則下降到5.7%。
國(guó)內(nèi)上海腫瘤醫(yī)院1385例結(jié)腸癌中DukesA、B、C、D各期5年生存率分別為93.9%，74.0%，48.3%和0.31%。但是一般臨床病例中A+B期所占比例往往僅40%左右，而C+D期高達(dá)60%。Armitage報(bào)道在英國(guó)大多數(shù)醫(yī)院中Dukes”A期僅占6%。由于早期結(jié)腸癌多為無(wú)癥狀或癥狀不明顯，現(xiàn)已肯定通過(guò)篩檢可增加早期病例的檢出率，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)癌前病變以及時(shí)處理，從而減少結(jié)腸癌的發(fā)生。由此推斷，結(jié)腸癌的篩檢有可能降低人群的病死率。美國(guó)自1973～1995年結(jié)腸癌病死率下降20.5%，發(fā)病率下降7.4%，特別是1986年后下降速率加快，一般認(rèn)為這可能是與廣泛開(kāi)展結(jié)腸癌篩檢和結(jié)腸鏡摘除發(fā)現(xiàn)的息肉有關(guān)，不大可能是飲食和生活習(xí)慣改變的結(jié)果。

檢查

1.大便隱血(FOBT)試驗(yàn)是結(jié)腸癌早期發(fā)現(xiàn)的主要手段之一，1967年Greegor首先將FOBT用作無(wú)癥狀人群結(jié)腸癌檢查，至今仍不失為一種實(shí)用的篩檢手段，F(xiàn)OBT有化學(xué)法和免疫法，化學(xué)法包括聯(lián)苯胺試驗(yàn)和愈創(chuàng)木酚試驗(yàn)等，但特異性不夠理想，免疫法有免疫單擴(kuò)法(SRID)，乳膠凝集法(LA)，對(duì)流免疫電泳(CIE)，免疫酶標(biāo)法(ELISA)及反向間接血凝法(RPHA)等，其中以RPHA較適合于大批量篩檢用，RPHA敏感性63.6%，低于聯(lián)苯胺法的72.7%，而特異度RPHA為81.9%，高于聯(lián)苯胺法的61.7%，故RPHA作為初篩可明顯減少?gòu)?fù)篩人群量，且不必控制飲食，易被普查人群所接受。
近年報(bào)道的免疫斑點(diǎn)法(dot-ELISA)為未來(lái)發(fā)展的一種免疫新技術(shù)，相對(duì)操作較簡(jiǎn)便，敏感性高，重復(fù)性較好，確具臨床應(yīng)用的前景。
2.細(xì)胞學(xué)診斷
結(jié)腸癌脫落細(xì)胞學(xué)檢查方法有：直腸沖洗，腸鏡直視下刷取，線網(wǎng)氣囊擦取以及病灶處指檢涂片法等，但以腸鏡下明視刷取或病灶部位指檢涂片較為實(shí)用，如發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞有診斷意義，如屬可疑惡性或核略大，染色質(zhì)增多的核異質(zhì)細(xì)胞者，不足以作最終診斷，但提示應(yīng)作復(fù)查或活組織檢查以確診，盡管脫落細(xì)胞找到惡性腫瘤細(xì)胞，但確定治療方案，仍應(yīng)依據(jù)組織病理學(xué)診斷。
3.組織病理學(xué)檢查
活組織標(biāo)本病理檢查是擬訂治療方案所必需的依據(jù)，活組織取材要點(diǎn)：
(1)息肉樣腫物：如腫瘤較小，應(yīng)將腫物全部切取送檢，并應(yīng)包括蒂部，如無(wú)明顯瘤蒂，則應(yīng)將腫物基底黏膜同時(shí)切下送檢。
(2)對(duì)較大的腫物進(jìn)行活檢時(shí)，應(yīng)注意避免鉗取腫物表面的壞死組織，如有可能應(yīng)盡量鉗取腫瘤基底部與正常黏膜交界處的組織，必要時(shí)特別是疑有腺瘤癌變時(shí)，宜多處取材。
(3)潰瘍型病灶應(yīng)鉗取潰瘍邊緣部的組織，不宜取潰瘍面的變性，壞死組織。
小塊活組織，在制作過(guò)程中，應(yīng)盡量注意黏膜的包埋方向，以確保切片中能觀察到腺管的縱切面。
4.血清癌胚抗原(CEA)測(cè)定
最初于1965年Gold自人結(jié)腸癌與胰腺癌組織中提取到r細(xì)胞膜糖蛋白，并發(fā)現(xiàn)也存在于內(nèi)胚層衍生的消化道腺癌及2～6個(gè)月胚胎肝，腸及胰腺組織中，故而命名為CEA，且認(rèn)為屬于可特異地測(cè)定結(jié)腸癌，亦被后繼的工作證實(shí)，在結(jié)直腸癌組織中CEA含量明確高于正常組織，顯示其作為診斷的依據(jù)，但經(jīng)日漸廣泛應(yīng)用及進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)在胃癌(49%～60%)，肺癌(52%～77%)，乳癌(30%～50%)，胰腺(64%)，甲狀腺(60%)及膀胱等腫瘤亦存在CEA，故CEA實(shí)為一種惡性腫瘤相關(guān)性抗原，以結(jié)腸癌陽(yáng)性的比例最大，尤在肝轉(zhuǎn)移者陽(yáng)性率更高，有報(bào)道在20例結(jié)直腸癌中對(duì)比門(mén)靜脈及周?chē)o脈CEA水平，門(mén)靜脈者明顯高于周?chē)械腃EA水平，說(shuō)明肝臟有清除CEA作用，但其機(jī)制仍未清楚，近些年來(lái)臨床已廣泛應(yīng)用CEA測(cè)定，其臨床意義歸納為2方面：
①預(yù)測(cè)預(yù)后：術(shù)前CEA可預(yù)測(cè)預(yù)后，CEA升高者復(fù)發(fā)率高，預(yù)后較正常CEA值者為差，術(shù)前增高者術(shù)后復(fù)發(fā)率為50%，CEA正常者為25%，CEA的正常值標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)的敏感度，特異度及其預(yù)測(cè)值所得的正確指數(shù)看，以>5μg/L正確指數(shù)最高(0.43)，較其他水平為更合適，故以酶標(biāo)法≤5μg/L為正常值標(biāo)準(zhǔn)更為恰當(dāng)。
②術(shù)后隨訪預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移：術(shù)前CEA增高者，根治術(shù)應(yīng)在6周內(nèi)或1～4個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，仍持高不下者可能有殘留，有認(rèn)為在表現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀前10周到13個(gè)月，CEA已升高，故根治術(shù)后對(duì)CEA值增高者要嚴(yán)密檢查與追蹤隨訪，必要時(shí)有主張作第2次手術(shù)探查，Moertal等(1993)報(bào)道417例復(fù)發(fā)者，血清CEA測(cè)定59%增高，而在無(wú)復(fù)發(fā)的600例中16A增高，顯示假陽(yáng)性，CEA對(duì)肝與腹膜后轉(zhuǎn)移者較敏感，而在淋巴結(jié)與肺轉(zhuǎn)移者相對(duì)不敏感，作者統(tǒng)計(jì)了115例CEA增高而行剖腹探查者，47例復(fù)發(fā)(40.1%)，Martin報(bào)道，60例根據(jù)CEA升高再手術(shù)者，93.3%證實(shí)復(fù)發(fā)，95%肝轉(zhuǎn)移者CEA升高，一般有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者17%～25?A水平正常，CEA主導(dǎo)的第2次剖腹探查術(shù)為當(dāng)前最佳提高復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌生存率的方法。
5.基因檢測(cè)
隨著腫瘤分子遺傳學(xué)的研究，體外基因擴(kuò)增技術(shù)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng) (PCR)的發(fā)展與應(yīng)用，為腫瘤基因診斷提供了可能，目前已開(kāi)展的有以聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)-限制片段長(zhǎng)度多態(tài)分析(PCR-RFLP)方法，可檢測(cè)到單分子DNA或每10萬(wàn)個(gè)細(xì)胞中僅含1個(gè)靶DNA分子的樣品，在結(jié)腸癌已有以下2方面的研究與應(yīng)用。
(1)測(cè)定結(jié)直腸癌及癌旁組織Ki-ras基因的突變率：有助于了解腫瘤惡性程度，為預(yù)測(cè)其預(yù)后提供參加，ras基因存在不少人類(lèi)腫瘤，為一潛在的腫瘤標(biāo)志，單個(gè)點(diǎn)突變可使ras基因變成癌基因，干月波等在我國(guó)35例結(jié)直腸癌中檢得第12位密碼子突變者11例(31.4%)，61位突變者l例(2.9%)，1例僅癌旁組織12位密碼子突變，而未發(fā)現(xiàn)本文結(jié)腸癌中較為常見(jiàn)的第13位密碼子Gly→AsD突變(表4)，該法可進(jìn)一步研究與推廣應(yīng)用，對(duì)鑒別小塊組織癌變與否有幫助。
(2)糞便中檢測(cè)突變Ki-ras基因：干月波等從糞便中分離大分子DNA進(jìn)行Ki-ras基因第1外顯子的PCR擴(kuò)增，用RFLP方法檢測(cè)該基因12位密碼子的有無(wú)突變，在18例結(jié)直腸癌患者中發(fā)現(xiàn)6例具Ki-ras基因突變(33.3%)，其中4例同時(shí)發(fā)現(xiàn)癌組織亦有相應(yīng)的突變，Volgelstein等對(duì)24例可疑結(jié)腸癌大便檢查，9例存在ras基因，8例有突變，該檢測(cè)方法可用于高度可疑而一般方法未能發(fā)現(xiàn)人群的監(jiān)測(cè)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌具有實(shí)際應(yīng)用前景。
6.纖維結(jié)腸鏡檢查
纖維結(jié)腸鏡的應(yīng)用是結(jié)腸腫瘤診斷的一項(xiàng)重要進(jìn)展，從而也提高了早診率，短的纖維乙狀結(jié)腸鏡的應(yīng)用漸漸代替了30cm硬乙狀直腸鏡的檢查，從2種鏡型效果看纖維鏡較硬鏡發(fā)現(xiàn)癌的病變率高2倍，腺瘤發(fā)現(xiàn)率高6倍，由于纖維乙狀鏡檢查易于掌握應(yīng)用，故已廣泛用于普查高危人群，內(nèi)鏡檢查
，除肉眼觀察及活檢做病理診斷外，并能對(duì)不同部位有蒂的病灶進(jìn)行摘除手術(shù)治療，對(duì)X線檢查難以確定者，鏡檢獲進(jìn)一步確診，除可證實(shí)有癥狀病人，亦用于對(duì)高危人群無(wú)癥狀者篩查。
7.影像學(xué)診斷
影像檢查的目的在檢測(cè)浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移，浸潤(rùn)深度的估計(jì)極為重要，腫瘤僅限于黏膜下者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6%～11%，超越黏膜下者為10%～20%，全層浸潤(rùn)者則可達(dá)33%～50%。
(1)結(jié)腸氣鋇雙重造影：
是結(jié)腸病變的重要檢查方法，但不宜作為人群普查，雙重氣鋇對(duì)比造影明顯優(yōu)于單一鋇劑對(duì)比檢查的結(jié)果，前者檢出率可達(dá)96%，與結(jié)腸鏡檢相似，Thoeri及Menuk報(bào)道雙重造影者其對(duì)小的結(jié)腸息肉錯(cuò)誤率為11.7%，而單一鋇劑造影則為45.2%;對(duì)息肉檢出率各為87%及59%，在有經(jīng)驗(yàn)者，雙重造影檢出率可達(dá)96%，接近結(jié)腸鏡檢結(jié)果，但X線造影也有不足之處，可因糞便或乙狀結(jié)腸盤(pán)轉(zhuǎn)而致假陰性，其假陰性率可達(dá)8.4%。
檢查要點(diǎn)：①腸道準(zhǔn)備忌用清潔洗腸，以無(wú)渣飲食加口服緩瀉劑，排盡糞便后才能進(jìn)行。
②灌入70%～80%硫酸鋇前以藥物(654-2)靜注，使結(jié)腸呈低張狀態(tài)，透視下灌鋇劑直至能顯示出肝曲，隨即注氣達(dá)腹脹感。
③受檢者變換體位，采取仰臥和左，右斜位，立位及仰臥位，右前斜位等以充分顯示左半，右半，盲腸等部位，注意觀察有無(wú)充盈缺損，腸壁僵硬和狹窄，龕影，診斷中尤應(yīng)注意有無(wú)惡變征象，諸如：息肉頭部有無(wú)僵硬，潰爛，基底部腸壁皺縮等征象(圖4);在有癌腫者觀察有無(wú)結(jié)腸其他部位小息肉;40歲以下者中有多發(fā)息肉應(yīng)考慮家族性腺瘤病可能。
(2)CT掃描：
對(duì)結(jié)腸腔內(nèi)形態(tài)變化的觀察，一般氣鋇灌腸檢查優(yōu)于CT，然CT有助于了解癌腫侵犯程度，CT可觀察到腸壁的局限增厚，突出，但有時(shí)較早期者難鑒別良性與惡性，CT最大優(yōu)勢(shì)在于顯示鄰近組織受累情況，淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移，因此有助于臨床分期，Moss等提出的CT分期法：
第1期：消化道管壁厚度正常(一般為5mm)，息肉樣病變向腔內(nèi)突出。
第2期：管壁局部增厚，呈均勻的斑塊或結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)，無(wú)壁外擴(kuò)展。
第3期：管壁局部增厚，周?chē)M織已有直接侵犯;可有局限或區(qū)域性淋巴結(jié)受累，但無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
第4期：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(如肝，肺，遠(yuǎn)處淋巴結(jié))。
因之CT檢查有助于了解腫瘤范圍，有助于術(shù)前分期，估計(jì)范圍和擬訂治療方案，也是估計(jì)預(yù)后的指標(biāo)之一，故CT檢查已作為常規(guī)檢查方法之一，但有材料提出CT術(shù)前分期正確率為48%～72%，估計(jì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移正確率為25%～73%，似難作為分期的常規(guī)檢查，但對(duì)肝臟或轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)檢出率較有意義。
(3)MRI：
對(duì)腸道腫瘤的診斷仍未能明確者，MRI可彌補(bǔ)CT診斷的不足，MRI對(duì)直腸周?chē)緝?nèi)浸潤(rùn)情況易于了解，故有助于發(fā)現(xiàn)或鑒別第3期患者。
(4)超聲切面顯像診斷：
結(jié)腸腫瘤的超聲檢查，可用于以下2個(gè)方面，即經(jīng)腹壁或經(jīng)腸腔內(nèi)檢查。
①經(jīng)腹壁檢查：直接檢查腸道原發(fā)腫塊部位，大小，與周?chē)M織關(guān)系等;檢查轉(zhuǎn)移灶：包括腹膜后，腸系膜根部淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或腫塊，盆腔有無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié);肝臟有無(wú)占位性實(shí)質(zhì)性腫塊。
②經(jīng)腸腔檢查：應(yīng)用特制的纖維超聲內(nèi)鏡，于超聲傳感器與腸壁間充以水，在超聲傳感器外包一特制水囊，或包被一氣囊進(jìn)入腸腔后注水，使傳感器隔水測(cè)定，從測(cè)定的圖像顯示腸壁5個(gè)層次，即黏膜層，黏膜肌層，黏膜下層，固有肌層及漿膜層，肌層均為低回聲，余3層顯強(qiáng)回聲，清晰觀察各層次的形態(tài)，厚薄及均勻與否，腫瘤的大小及浸潤(rùn)范圍估計(jì)正確率可達(dá)76%～88.8%，而對(duì)腸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移正確率僅38%，對(duì)比各種方法對(duì)浸潤(rùn)范圍的估計(jì)正確性依次為：腔內(nèi)B超，內(nèi)鏡及CT掃描。
(5)核素診斷：
核素用于腸癌的診斷者包括：
①血清學(xué)測(cè)定腫瘤相關(guān)物如CEA，AFP，CA-50，CA19-9等。
②用作定位的核素診斷，從某特定核素物質(zhì)集聚狀況在原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤部位，大小等，常用的有67Ga-檸檬酸鹽，2～5cm(74～165mEq，靜脈注射)，24～96h后，以γ照相機(jī)進(jìn)行病灶部位攝像或斷層像(ECT)，癌腫部位有放射性積聚，但在骨，肝臟，大關(guān)節(jié)周?chē)^(qū)域亦可積聚67Ga而呈假陽(yáng)性表現(xiàn)，131I也常用以標(biāo)記CEA注入體內(nèi)以檢測(cè)病變部位。

治療

結(jié)腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居惡性腫瘤的第4～6位。近來(lái)其發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。其根治性切除后5年生存率為50%左右。術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是其死亡的重要原因。公認(rèn)的治療結(jié)腸癌的方法是以手術(shù)為主、并輔以化療，免疫治療、中藥以及其它支持治療的綜合治療。
手術(shù)治療
結(jié)腸癌的治療首先強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除，并注重聯(lián)合術(shù)前化療、放療等綜合治療以提高手術(shù)切除率，降低手術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高生存率。
手術(shù)治療的原則是：(1)盡量根治;(2)盡量保護(hù)盆腔植物神經(jīng)，保存患者的性功能、排尿功能和排便功能，提高生存質(zhì)量。
1.術(shù)前準(zhǔn)備
除常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備外，結(jié)腸手術(shù)必須要做好腸道準(zhǔn)備包括①清潔腸道：手術(shù)前二天進(jìn)少渣或無(wú)渣飲食;術(shù)前1～2天服緩瀉劑，若有便秘或不全腸梗阻者酌情提前幾天用藥;清潔灌腸，根據(jù)有無(wú)排便困難可于術(shù)前一日或數(shù)日進(jìn)行。②腸道消毒：殺滅腸道內(nèi)致病菌，尤其是常見(jiàn)的厭氧菌如脆弱擬桿菌等，以及革蘭氏陰性需氧桿菌。其藥物前者主要是應(yīng)用甲硝唑(滅滴靈)，后者可用磺胺類(lèi)藥物，新霉素、紅霉素、卡那霉素等。腸道準(zhǔn)備充分，可減少術(shù)中污染，減少感染有利愈合。
2、國(guó)內(nèi)外一些醫(yī)院有采取全腸道灌洗方法作腸道準(zhǔn)備，方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液(含一定濃度的電解質(zhì)及腸道消毒劑，保持一定的滲壓)，用量4～8升，蹲坐于排便裝置上?？赏瑫r(shí)達(dá)腸道清潔和消毒的目的。
手術(shù)方法
(1)右半結(jié)腸切除術(shù)：適用于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。切除范圍：回腸末端15～20公分、盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。肝曲的癌腫尚需切除橫結(jié)腸大部及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組的淋巴結(jié)。切除后作回、結(jié)腸端端吻合或端側(cè)吻合(縫閉結(jié)腸斷端)。
(2)左半結(jié)腸切除術(shù)：適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。切除后結(jié)腸與結(jié)腸或結(jié)腸與直腸端端吻合。
左半結(jié)腸癌切除術(shù)：
(3)橫結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸及其肝曲、脾曲。切除后作升、降結(jié)腸端端吻合。若吻合張力過(guò)大，可加做右半結(jié)腸切除，作回、結(jié)腸吻合。
(4)乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除：根據(jù)癌腫的具體部位，除切除乙狀結(jié)腸外，或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。作結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合。
乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)
(5)伴有腸梗阻病人的手術(shù)原則：術(shù)前作腸道準(zhǔn)備后如腸內(nèi)容物明顯減少，病人情況允許，可作一期切除吻合，但術(shù)中要采取保護(hù)措施，盡量減少污染。如腸道充盈，病人情況差，可先作腫瘤近側(cè)的結(jié)腸造口術(shù)，待病人情況好轉(zhuǎn)后再行二期根治性切除術(shù)。
(6)不能作根治術(shù)的手術(shù)原則：腫瘤局部侵潤(rùn)廣泛，或與周?chē)M織、臟器固定不能切除時(shí)，若腸管已梗阻或不久可能梗阻，可用腫瘤遠(yuǎn)側(cè)與近側(cè)的短路手術(shù)，也可作結(jié)腸造口術(shù)。如果有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移而局部腫瘤尚允許切除時(shí)，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。
術(shù)中注意事項(xiàng)
(1)開(kāi)腹后探查腫瘤時(shí)宜輕，勿擠壓。
(2)切除時(shí)首先阻斷腫瘤系膜根部血管，防止擠壓血行轉(zhuǎn)移。并由系膜根向腸管游離。
(3)在擬切斷腸管處用布帶阻斷腸管，減少癌細(xì)胞腸管內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。有人主張?jiān)谧钄嗄c管內(nèi)注入抗癌藥物，常用5-氟脲嘧啶30毫克/每公斤體重，加生理鹽水50毫升稀釋?zhuān)Ａ?0分鐘后分離腸管。
(4)與周?chē)M織粘連時(shí)能切除時(shí)盡量一并切除。
(5)關(guān)腹前要充分的沖洗腹腔，減少癌細(xì)胞種植與腹腔感染。
手術(shù)并發(fā)癥
1.吻合口漏
吻合口漏是結(jié)直腸手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，左半結(jié)腸和直腸一期手術(shù)的發(fā)生率較高。傳統(tǒng)的手法操作吻合口漏的發(fā)生率為5%一10%。使用吻合器技術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率有所下降，約為2.5%一6。6%。分析發(fā)生原因如下：
(1)術(shù)前準(zhǔn)備不充分。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道急診情況下結(jié)腸癌手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)74、1%。
(2)患者營(yíng)養(yǎng)不良。結(jié)直腸癌患者多為中老年人，并且中晚期病例多見(jiàn)。
(3)手術(shù)操作失誤。良好的血運(yùn)是保證吻合口正常愈合的重要因素，術(shù)中過(guò)多游離腸管斷端腸系膜或過(guò)多地切除結(jié)腸吻合口周?chē)闹窘M織，損傷結(jié)腸系膜血管，使吻合口血運(yùn)不良，吻合口張力過(guò)大，縫合不夠嚴(yán)密等均可影響吻合口的愈合。
為了預(yù)防吻合口漏的發(fā)生，應(yīng)做到以下三點(diǎn)：
(1)嚴(yán)格掌握結(jié)直腸一期手術(shù)的指征，特別是急性腸梗阻的病例;
(2)手術(shù)操作注意吻合口的血遠(yuǎn)、張力。術(shù)中腸腔的清潔和吻合口符合上空、口正、下通條件;
(3)吻合口漏一經(jīng)診斷，應(yīng)積極行腸造瘺術(shù)或Hartmann術(shù)，同時(shí)給予有效引流、外科營(yíng)養(yǎng)和抗感染治療。
2.骶前出血
骶前出血是直腸手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，它常是致命性的。主要原因是分離直腸后壁時(shí)損傷骶前靜脈叢。由于骶前靜脈叢呈網(wǎng)狀，固定于骶骨前，且與骶骨小孔內(nèi)的椎靜脈有交通，一旦出血點(diǎn)縮入骶骨小孔，很難止血。為了防止骶前出血的發(fā)生，游離直腸后壁要注意進(jìn)入正確的間隙。處理出血的方法可使用鋼釘釘入法。如實(shí)在難以止血，可用紗布卷填塞壓迫止血，效果滿意。切忌盲目縫扎。
3.其他并發(fā)癥
在結(jié)直腸手術(shù)并發(fā)癥中，還有輸尿管損傷、造口壞死及腹內(nèi)疝等。這些并發(fā)癥均與手術(shù)操作有直接關(guān)系。大腸癌的手術(shù)方法比較成熟，而每一種手術(shù)均有其重要步驟。只要抓住這些要點(diǎn)，大多手術(shù)并發(fā)癥是可以避免的。
化療
結(jié)腸癌約半數(shù)患者在術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，除部分早期患者外，晚期和手術(shù)切除后的患者均需接受化療?；熢诮Y(jié)腸癌綜合治療中是除外科治療后又一重要治療措施。
1.全身靜脈聯(lián)合化療方案
結(jié)腸癌化療方案主要以5-FU為基礎(chǔ)，四氫葉酸(LV)作為調(diào)節(jié)劑可增強(qiáng)效應(yīng)劑5-FU的療效。
全身靜脈化療可用于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后:(1)術(shù)前化療又稱(chēng)新輔助化療，其目的是防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，縮小瘤體，利于切除。但是由于時(shí)間短，不同腫瘤患者的化療敏感性不同，因此手術(shù)后仍需給予輔助化療。(2)術(shù)后化療，主要采用以5-FU/LV為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案(連用5天，1個(gè)月后重復(fù)，至少6個(gè)周期)，這已成為Ⅲ期結(jié)腸癌術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)療法。
2.口服化療
結(jié)腸癌口服化療藥主要指氟嘧啶類(lèi)前體藥物，吸收后通過(guò)1次或多次代謝轉(zhuǎn)變成5-氟尿嘧啶，發(fā)揮抗癌作用?？诜熢谂R床應(yīng)用中療效高、不良反應(yīng)少，給藥方便，可門(mén)診治療，宜于老年腫瘤患者和家庭化療，成為結(jié)腸癌輔助治療的一個(gè)趨勢(shì)。近年來(lái)結(jié)腸癌治療過(guò)程中引入了低劑量長(zhǎng)時(shí)間維持化療的腫瘤休眠療法，口服化療得到了進(jìn)一步的推廣。
放療
雖然手術(shù)切除是結(jié)直腸癌治療的主要手段，然而單純手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率較高，大多數(shù)局部復(fù)發(fā)發(fā)生在盆腔內(nèi)，因此腫瘤侵入直腸周?chē)浗M織是手術(shù)無(wú)法徹底切除的。因此盆腔放療是清除這些癌細(xì)胞沉積的唯一可供選用的有效方法。然而結(jié)腸癌病人對(duì)術(shù)前及術(shù)后放療均無(wú)顯效。放射治療僅適用于結(jié)腸癌病人的術(shù)中放療。
(一)結(jié)腸癌的放療方案
1.根治性放療
通過(guò)放療徹底殺滅腫瘤細(xì)胞僅適用于少數(shù)早期病人及細(xì)胞類(lèi)型特殊敏感的病人。
2.對(duì)癥性放療
以減輕癥狀為目的。適用于止痛、止血、減少分泌物、縮小腫瘤、控制腫瘤等姑息性治療。
3.放療、手術(shù)綜合治療
有計(jì)劃的綜合應(yīng)用手術(shù)與放療兩種治療手段。
(二)結(jié)腸癌放療的方式
1.術(shù)前放療
術(shù)前放療具有下列優(yōu)點(diǎn)，①癌細(xì)胞的活性減弱，使手術(shù)時(shí)播散或殘留的癌細(xì)胞不易存活。②對(duì)巨大而固定，估計(jì)切除有困難的癌腫，術(shù)前放療可使瘤體縮小，從而提高切除率。③放射生物學(xué)的研究表明，在血供或供氧減少時(shí)，術(shù)前癌細(xì)胞對(duì)放射線的敏感性較術(shù)后高。
術(shù)前放療應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量，以中等劑量(3500～4500cGY)為宜，既不增加手術(shù)并發(fā)癥，又能提高手術(shù)療效。
2.術(shù)后放療
術(shù)后放療具有下列優(yōu)點(diǎn)：①根據(jù)手術(shù)發(fā)現(xiàn)，在切除原發(fā)腫瘤后，對(duì)可能殘留腫瘤的部位進(jìn)行標(biāo)記、定位，從而使照射部位可能更精確，照射具有選擇性，效果更佳。②原發(fā)腫瘤切除后，腫瘤負(fù)荷顯著減少，有利于提高殘留癌對(duì)放射線的效應(yīng)。
3.術(shù)中放療
術(shù)中對(duì)疑有殘留癌處和不能徹底切除處，用β線進(jìn)行一次大劑量照射。
(三)結(jié)腸癌的放療禁忌癥
1.嚴(yán)重消瘦、貧血者。
2.經(jīng)治療不能緩解的嚴(yán)重心、腎功能不全者。
3.嚴(yán)重感染或膿毒血癥者。
4.局部已不能忍受再次放療者。
5.白細(xì)胞數(shù)低于3×109/L，血小板低于80×109/L，血紅蛋白低于80g/L，一般暫停放療。
(四)放療的并發(fā)癥
1.術(shù)前放療患者的會(huì)陰部切口愈合稍延緩。
2.腹痛、惡心、嘔吐，腹瀉等癥狀。
3.單純性肛門(mén)炎(1%～2%)，局部會(huì)陰疤痕，愈合不良或硬化伴疼痛(2%)，小腸不完全梗阻(1%)。
4.小便失禁(0.5%～1%)，小膀胱癥和血尿(1.5%)等。
5.全血細(xì)胞減少。
(五)放療的輔助治療
1.對(duì)惡心嘔吐者，酌予胃復(fù)安等藥物治療，頑固性嘔吐者給樞復(fù)寧治療。
2.對(duì)白細(xì)胞數(shù)下降者，給提高白細(xì)胞藥物。如維生素B4、利血生、升白胺等。
3.華蟾素口服液10-20ml/次一日三次，此為中成藥，具有減輕放療反應(yīng)、保護(hù)肝腎功能、提高免疫力、改善食欲、升高白細(xì)胞等作用。
4.對(duì)皮膚反應(yīng)者，一度反應(yīng)時(shí)會(huì)陰部用滑石粉涂撲，二度反應(yīng)時(shí)用龍膽紫液外涂或膚輕松軟膏外涂。

護(hù)理

結(jié)腸癌患者的飲食宜忌
1、應(yīng)注意多吃富含膳食纖維的蔬菜水果，如菠菜、油菜、白菜、芹菜、韭菜及蘿卜等綠葉蔬菜、以及水果等，以保持大便通暢，減少糞便中致癌物與結(jié)腸黏膜的接觸時(shí)間。
2、結(jié)腸癌向腸腔凸起，腸腔變窄時(shí)，就要控制膳食纖維的攝入，此時(shí)應(yīng)給予易消化、細(xì)軟的半流食品，如小米粥、濃藕粉湯，大米湯、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐腦等。
3、多吃含新鮮的蔬菜和水果。
4、減少食物中的脂肪和動(dòng)物蛋白的攝入?？蓽p少其分解產(chǎn)物的致癌物產(chǎn)生及致癌作用，以減少結(jié)腸癌發(fā)病的潛在危險(xiǎn)。
5、忌食生冷辛辣等刺激性食物。
6、忌煙酒。
結(jié)腸癌食療方(下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢醫(yī)生)
(1)菱粥：帶殼菱角20個(gè)，蜂蜜1匙，糯米適量。將菱角洗凈搗碎，放瓦罐內(nèi)加水先煮成半糊狀。再放入適量糯米煮粥，粥熟時(shí)加蜂蜜調(diào)味服食。經(jīng)常服食，具有益胃潤(rùn)腸作用。
(2)藕汁郁李仁蛋：郁李仁8克，雞蛋1只，藕汁適量。將郁李仁與藕汁調(diào)勻，裝入雞蛋內(nèi)，濕紙封口，蒸熟即可。每日2次，每次1劑，具有活血止血，涼血，大便有出血者可選用。
(3)瞿麥根湯：鮮瞿麥根60克或干根30克。先用米泔水洗凈，加水適量煎成湯。每日1劑，具有清熱利濕作用。
(4)茯苓蛋殼散：茯苓30克，雞蛋殼9克。將茯苓和雞蛋殼熔干研成末即成。每日2次，每次1劑，用開(kāi)水送下，此藥膳具有蔬肝理氣，腹痛、腹脹明顯者可選用，另外還可選用萊服粥。
(5)桑椹豬肉湯：桑椹50克，大棗10枚，豬瘦肉適量。桑椹加大棗，豬肉和鹽適量一起熬湯至熟。經(jīng)常服食，具有補(bǔ)中益氣，下腹墜脹者可用此方。
(6)荷蒂湯：鮮荷蒂5個(gè)，如無(wú)鮮荷蒂可用干者替代，冰糖少許。先將荷蒂洗凈，剪碎、加適量水，煎者1小時(shí)后取湯，加冰糖后即成。每日3次，具有清熱，涼血，止血，大便出血不止者可用此膳。
(7)魚(yú)腥草蓮子湯：魚(yú)腥草10克，蓮子肉30克，以上藥用水煎湯即成。每日2次，早晚服用，具有清熱燥濕，瀉火解毒，里急后重者宜用。
(8)木瓜燉大腸：木瓜10克，肥豬大腸30cm。將木瓜裝入洗凈的大腸內(nèi)，兩頭扎緊，燉至熟爛，即成。飲湯食腸，此膳具有清熱和胃、行氣止痛。
(9)水蛭海藻散：水蛭15克，海藻30克。將水蛭和海藻干研細(xì)末，分成10包即成。每日2包，用黃酒沖服，此膳具有逐淤破血、清熱解毒的作用。
(10)菱薏藤湯：菱角10個(gè)，薏苡米12克，鮮紫蘇12克。將紫蘇撕成片，再與菱角、薏苡仁用水煎湯即成。每日3克，具有清熱解毒，健脾滲濕。
(11)肉桂芝麻煲豬大腸：肉桂50克，黑芝麻60克，豬大腸約30厘米。豬大腸洗凈后將肉桂和芝麻裝入大腸內(nèi)，兩頭扎緊，加清水適量煮熟，去肉桂和黑芝麻，調(diào)味后即成。飲湯吃腸，此膳外提中氣，下腹墜脹，大便頻者可選用。

并發(fā)癥

當(dāng)腫瘤發(fā)展到一定階段，特別已經(jīng)引起梗阻時(shí)才會(huì)引發(fā)一系列癥狀。包括：虛弱、乏力、貧血、不明原因的體重下降、持續(xù)性腹痛、黑便或鮮血便、大便習(xí)慣改變等。直腸癌可局部侵犯膀胱、陰道壁或周?chē)窠?jīng)，導(dǎo)致會(huì)陰或骶骨疼痛，但這些癥狀在晚期發(fā)生。貧血、結(jié)腸內(nèi)瘺、部分或完全性腸梗阻和腸穿孔等是結(jié)腸癌常見(jiàn)并發(fā)癥，亦為病人就診的主要原因。