小兒缺鐵性貧血

缺鐵性貧血(iron deficiency anaemia，IDA)是嬰幼兒時期最常見的一種貧血，我國2歲以下小兒的發(fā)病率為10%～48.3%。其發(fā)生的根本病因是體內(nèi)鐵缺乏，致使血紅蛋白合成減少而發(fā)生的一種小細胞低色素性貧血，臨床上除可出現(xiàn)貧血外，還可因缺鐵而降低許多含鐵酶的生物活性，進而影響細胞代謝功能，使機體出現(xiàn)消化道功能紊亂、循環(huán)功能障礙、免疫功能低下，精神神經(jīng)癥狀。

癥狀

發(fā)病多在6個月至3歲，大多起病緩慢，開始多不為家長所注意，致就診時多數(shù)病兒已為中度貧血，癥狀的輕征取決于貧血的程度和貧血發(fā)生，發(fā)展的速度。
(1)一般表現(xiàn)：開始常有煩躁不安或精神不振，不愛活動，食欲減退，皮膚粘膜變得蒼白，以口唇，口腔粘膜，甲床和手掌最為明顯，學(xué)齡前和學(xué)齡兒童此時可自述疲乏無力。
(2)造血器官的表現(xiàn)：由于骨髓外造血反應(yīng)，肝，脾和淋巴結(jié)經(jīng)常輕度腫大，年齡越小，貧血越理，病程越久，則肝脾腫大越明顯，但腫大很少越過中度。
(3)除造血系統(tǒng)的變化外，缺鐵對代謝都有影響，從細胞學(xué)角度看，可導(dǎo)致細胞色素酶系統(tǒng)缺乏;過氧化氫酶，谷胱甘肽過氧化酶，琥珀酸脫氫酶，單胺氧化酶，烏頭酸酶及α-磷酸甘油脫氫酶等酶的活力降低;并影響DNA的合成，由于代謝障礙，可出現(xiàn)食欲不振，體重增長減慢，舌乳頭萎縮，胃酸分泌減低及小腸粘膜功能紊亂，異嗜癥多見于成人，在小兒較少見。
(4)神經(jīng)精神的變化逐漸引起重視，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)在貧血尚不嚴重時，即出現(xiàn)煩躁不安，對周圍環(huán)境不感興趣，智力測驗發(fā)現(xiàn)病兒注意力不集中，理解力降低，反應(yīng)慢，嬰幼兒可出現(xiàn)呼吸暫?，F(xiàn)象(breath bolding spells)，學(xué)齡兒童在課堂上表現(xiàn)行為異常如亂鬧，不停的小動作等，此等現(xiàn)象于給鐵的關(guān)系尚不很是了，但近年來有實驗證明缺鐵性貧血病人尿中去甲腎上腺素濃度增高，給鐵后迅速恢復(fù)正常，提示神經(jīng)精神變化可能與去甲腎上腺素降解代謝有關(guān)，尿中去甲腎上腺素增加可由單胺氧化酶缺乏所致，此酶是一種鐵依賴酶，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)化學(xué)反應(yīng)中起理要作用，現(xiàn)已測知缺鐵性貧血病人的血小板中單胺氧化酶活力降低，服用鐵劑后很快恢復(fù)正常，為進一步肯定缺鐵與神經(jīng)精神癥狀的關(guān)系，今后似應(yīng)多做動物實驗的研究工作。
(5)缺鐵性貧血病兒較易發(fā)生感染，此類病人E玫瑰花結(jié)、活性E玫瑰花結(jié)形成率皆降低，PHA等皮膚試驗反應(yīng)明顯低于正常，說明T淋廠細胞功能減弱，有報告外周血T淋糾細胞亞群CD3CD4淋巴細胞降低OKT4/OKT8比值降低，亦有報道病人NBT試驗低于正常，可能是含鐵的髓過氧化酶減少所致，因而粒細胞殺攻能力降低，經(jīng)鐵劑治療后，粒細胞殺菌功能多恢復(fù)正常。
(6)當(dāng)血紅蛋白降低至70g/L以下時，可出現(xiàn)心臟擴大和雜音，此為貧血的一般表現(xiàn)而非缺鐵性貧血的特有體征，由于缺鐵性貧血發(fā)病緩慢，機體耐受力強，當(dāng)血紅蛋白下降至40g/L以一時，可不出現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)，但合并呼吸道感染后，心臟負擔(dān)加重，可誘發(fā)心力衰竭。

病因

初生時機體鐵含量（25%）：
正常新生兒血容量約為85ml/kg，血紅蛋白約190g/L，新生兒期體內(nèi)總鐵量的75%以上在血紅蛋白中，約15%～20%儲存在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，合成肌紅蛋白的量很少，酶中的鐵不過數(shù)毫克，因此新生兒體內(nèi)鐵的含量主要取決于血容量和血紅蛋白的濃度，血容量與體重成正比，倒舉一個3.3kg的新生兒與一個1.5kg的早產(chǎn)嬰比較，其體內(nèi)總鐵量相差120mg。正常新生兒其體內(nèi)鐵的含量約70mg/dl，早產(chǎn)兒及出生低體重兒體內(nèi)的鐵量與其體重成正比，生后生理性溶血所放出的鐵儲存在網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞，加上儲存鐵足夠生后體重增長1倍的應(yīng)用，故出生體重越低，體內(nèi)鐵的總量越少，發(fā)生貧血的可能性越大，此外，胎兒經(jīng)胎盤輸血給母體，或雙胎中的一胎兒輸血給另一胎兒，以及分娩中胎盤血管破裂和膽帶結(jié)扎等情況(臍帶結(jié)扎延遲的，可使新生兒多得75ml血或40mg鐵)，都可能影響新生兒體內(nèi)鐵的含量。
生長過快（20%）：
小兒生長迅速，血容量增加很快，正常嬰兒長到5個月時體重增加1倍，早產(chǎn)嬰增加更快，1歲可增加6倍，若初生地血蛋白為19g/dl，至4.5～5個月時降至11g/dl左右，此時僅動用儲存的鐵即可維持，無需在食物中加鐵，但早產(chǎn)兒則不同，其需要量遠超過正常嬰兒。正常嬰兒體重增加1倍，保持血紅蛋白于11g/dl，其體內(nèi)儲存的鐵是足夠用的，所以在體重增長1倍以前，若有明顯的缺鐵性貧血，一般不是由于飲食中缺鐵所致，必須尋找其他原因。
飲食缺鐵（15%）：
嬰兒以乳類食品為主，此類食品中鐵的含量極低，母乳鐵的含量與母親飲食有關(guān)系，一般含鐵為1.5mg/L，牛0.5～1.0mg/L,羊乳更少，乳類中鐵的吸收率約為2%～10%，人乳的鐵的吸收率較牛乳高(缺鐵時人乳中鐵吸收率可增至50%)，生后6個月內(nèi)的嬰兒若有足量的母乳別喂養(yǎng)，可以維持血紅蛋白和儲存鐵在正常范圍內(nèi)，因此，在不能用母乳喂養(yǎng)時，應(yīng)喂強化鐵的配方奶，并及時添加輔食，否則在體重增長1倍后，儲存的鐵和完，即能發(fā)生貧血，母乳喂養(yǎng)兒于6個月后如不添加輔食，亦可發(fā)生貧血，根據(jù)北京兒童醫(yī)院39例小細胞貧血的病因調(diào)查，65%為人工喂養(yǎng)，部分母乳喂養(yǎng)者都未及時添加輔食，較大兒童每因次飲食習(xí)慣不良，拒食，偏食或營養(yǎng)供應(yīng)較差而致貧血。
長期少量失血（20%）：
正常人體內(nèi)儲存的鐵，為人體總鐵量的30%，如急性失血不超過全血總量的1/3，雖不額外補充鐵劑，也能迅速恢復(fù)，不致發(fā)生貧血，長期慢性失血時，每失血4ml，約等于失鐵1.6mg，雖每天失血量不多，但鐵的消耗量已超過正常的1倍以上，即可造成貧血，1歲以內(nèi)嬰兒由于生長迅速，儲存的鐵皆用于補充血容量的擴充，好使小量的慢性失血，也能導(dǎo)致貧血，近年來發(fā)現(xiàn)，每日以大量(>1L)未經(jīng)煮旨的鮮牛乳，喂養(yǎng)的小兒，可出現(xiàn)慢性腸道失血，此類患兒血中可發(fā)現(xiàn)抗鮮牛乳中不耐熱蛋白的抗體，也有人認為腸道失血與食入未經(jīng)煮沸的鮮牛乳的量有關(guān)，2～12個月的嬰兒若每日攝入鮮牛奶總量不超過1L，(最好不超過750ml)或應(yīng)用蒸發(fā)奶，失血現(xiàn)象即可減少。常見的慢性失血還可由于胃腸道畸形，膈疝，息肉，潰瘍病，食管靜脈曲張，鉤蟲病，鼻衄，血小板減少性紫癜，肺含鐵血黃素沉著癥和少女月經(jīng)過多等原因。
其他原因（5%）：
長期腹瀉和嘔吐，腸炎，脂肪痢等，均可影響營養(yǎng)的吸收，急性和慢性感染時，患兒食欲減退，胃腸道吸收不好，也能造成缺鐵性貧血。

預(yù)防

1、做好嬰兒喂養(yǎng)指導(dǎo)。
母乳中鐵吸收較好，最好使用母乳喂養(yǎng)。如不能用母乳喂養(yǎng)時，采用強化鐵配方奶喂養(yǎng)。
2、加用強化鐵的飲食。
(1)足月兒從4～6個月開始(不晚于6個月)，早產(chǎn)嬰及低體重兒從3個月開始，加強飲食中鐵的含量。最簡單的方法即在奶方中或輔食中加硫酸亞鐵，如食用含鐵谷類或交替使用硫酸亞鐵滴劑。硫酸亞鐵滴劑足月兒純鐵用量不超過1mg/kg/日(2.5?SO40.2ml/kg/日)，早產(chǎn)兒不超過2mg/kg?d。每日最大總劑量為15mg。但在家庭使用最多不超過1個月，以免發(fā)生鐵中毒。另外，人工喂養(yǎng)兒在6個月以后，喂不加鐵的牛奶不可超過750ml。
(2)兒童與成人最好在每斤面粉中加鐵13～16mg，同時應(yīng)注意盡量增加動物飲食。
3、做好健康檢查工作，定期進行貧血普查，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。

檢查

1、生化檢驗
在貧血出現(xiàn)以前，即出現(xiàn)一系列的生化改變，當(dāng)缺鐵時，機體首先動用儲存鐵，以維持鐵代謝的需要，肝臟和骨髓中的鐵蛋白與含鐵血黃素含量減少;繼之，血清鐵蛋白減少，血清鐵蛋白正常值為35ng/ml，若降低至10ng/ml以下，即可出現(xiàn)生化或臨床方面的缺鐵現(xiàn)象，此后血清鐵下降至50μg/dl以下，甚至低至30μg/dl以下，同時血清鐵結(jié)合力增至350μg/dl以上，運鐵蛋白飽和度降至15%以下，運鐵蛋白飽和度低于15%時，血紅蛋白的合成減少，紅細胞游離原卟啉堆積可高至60μg/dl全血，嬰幼兒時期紅細胞游離原卟啉與血紅蛋白比值的增加(FEP/Hgb)，對于診斷缺鐵性貧血較運鐵蛋白飽降低更有意義，其比值>3μg/g則考慮為異常，若在5.5～17.5μg/g之間，排除鉛中毒后，即可診斷為缺鐵性貧血，血清銅增高可達146μg/dl，若缺鐵繼續(xù)進展，即出現(xiàn)血象的變化。
2、血象紅細胞及血紅蛋白均降低，血紅蛋白降低尤甚，紅細胞壓積相應(yīng)地減少，紅細胞平均體積(MCV)小于80fl，可低至51fl;紅細胞平均血紅蛋白(MCH)低于26pg，最低可至11.1pg;紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)低于0.30，可低至0.20;紅細胞平均重要根據(jù)少數(shù)病例的測量，可低至70pg，涂片中紅細胞變小，多數(shù)直徑小于6μm，有時出現(xiàn)大小不等，以小者居多，普賴斯-瓊司曲線左移，且基底加寬，紅細胞染色淺，中間透亮區(qū)加大，重癥病例，紅細胞可能呈環(huán)形，網(wǎng)絡(luò)紅細胞百分數(shù)正常，但其絕對值低于正常，紅細胞脆性降低，周圍血象中很少見到有核紅細胞。白細胞形態(tài)正常，計數(shù)正常，但嚴重病例白細胞數(shù)可能減低，同時出現(xiàn)淋巴細胞相對增高，血小板多數(shù)正常范圍內(nèi)，嚴重病例可稍降低，但極少達到引起出血的程度。
3、骨髓象骨髓呈增生現(xiàn)象，骨髓細胞計數(shù)稍增，巨核細胞數(shù)正常，根據(jù)北京兒童醫(yī)院的統(tǒng)計，骨髓細胞計數(shù)多在15萬～40萬/mm3之間，平均為30萬/mm3，巨核細胞多在25～125個/mm3之間，平均約70個/mm3。骨髓分類中粒細胞與有核紅細胞的比例顯示有核紅細胞增高，說明紅細胞增生旺盛，粒細胞系形態(tài)無改變，分類計數(shù)中，中性粒細胞可稍高，紅細胞系分類計數(shù)中，中幼紅細胞及免幼紅細胞均增加，特別是中幼紅細胞增加的更為明顯，早幼，中幼及晚幼紅細胞的細胞漿少，血紅蛋白含量極少，顯示飽漿成熟程度落后于胞核，胞漿的邊緣不太整齊，用亞鐵氰化鉀染色，可見鐵粒幼細胞減少，甚至消失，涂片的碎粒中看不到藍色的鐵蛋白和含鐵血黃素。
4、其他檢查若有慢性腸道失血，大便潛血陽性，病情嚴重，病程長的，顱骨X線片可見有如血紅蛋白病的輻射樣條紋改變，B超可發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，心臟擴大，X線胸片檢查在并發(fā)肺部感染時，見炎性陰影，心臟可擴大。

治療

(一)治療
以補充鐵劑和去除病因為原則。
1、鐵劑治療
鐵劑是治療缺鐵性貧血的特效藥，其種類很多，一般以口服無機鹽是最經(jīng)濟、方便和有效的方法。二價鐵比三價鐵容易吸收，故多采用，常用的有硫酸亞鐵，含鐵量為20%;富馬酸鐵，含鐵30%。對嬰兒為服用方便，多配成2.5%硫酸亞鐵合劑溶液(硫酸亞鐵2.5g，稀鹽酸2.9ml，葡萄糖12.5g，氯仿水100ml)。劑量應(yīng)按所含鐵元素計算，根據(jù)實驗，以4.5～6mg/kg?d，分3次服用為宜，(折后硫酸亞鐵0.03g/kg/日;富馬酸鐵0.02g/kg/日;2.5%硫酸亞鐵合劑1.2ml/kg?d)，此量可達到吸收的最高限度，超過此量吸收下降，反而增加對胃粘膜的刺激，劑量過大可產(chǎn)生中毒現(xiàn)象。服藥最好在兩餐之間，既減少對胃粘膜的刺激，又利于吸收。應(yīng)避免與大量牛奶同時服用，因牛奶含磷較高，可影響鐵的吸收。維生素C可使三價鐵還原成二價鐵，使其易于溶解，好使小腸中pH增高，仍可保持鐵于溶解狀態(tài)。例如，將維生素C60mg加入米飯中，可使鐵的吸收增加3倍。故于服用鐵劑的同時，最好服用維生素C。若于服鐵劑前4小時服用維生素C，則無此種作用。對于極少數(shù)反應(yīng)強烈的小兒，可改用刺激性小的葡萄糖亞鐵(ferrous gluconate)，或?qū)⑸鲜鲨F劑減至半量，待惡心、哎呀、腹瀉或胃部不適等癥狀消失后，再加至常用量。對于不能耐受口服鐵劑、腹瀉嚴重而貧血又較重的病兒，方考慮用鐵劑注射。常用的鐵注射劑有：右旋糖酐鐵，每ml含鐵50mg，肌注;含糖氧化鐵，每ml含鐵20mg，靜脈注射。肌肉注射鐵劑局部可產(chǎn)生疼痛及蕁麻疹，還可見發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、頭痛或局部淋巴結(jié)腫大等。靜脈注射鐵劑還可發(fā)生栓塞性靜脈炎。注射鐵劑的治療效應(yīng)并不比口服快，故須慎用。鐵劑治療一般須繼續(xù)應(yīng)用至紅細胞和血紅蛋白達到正常水平后至少6～8周。因缺鐵性貧血，不只血紅蛋白減少，儲存鐵也全部用完。由于小兒不斷生長發(fā)育，血容量不斷擴充，而飲食中不能滿足鐵的需要，治療目的不應(yīng)只糾正缺鐵性貧血，并應(yīng)儲藏足夠的鐵，以備后用。維生素B12、葉酸或肝精對于治療缺鐵性貧血無效，不可濫用。
2、去因治療
多數(shù)發(fā)病的原因是飲食不當(dāng)，故必須改善飲食，合理喂養(yǎng)。有些輕癥病人僅憑改善飲食即可治愈。在改善飲食時，首先應(yīng)根據(jù)小兒的年齡給以合適的食物。由于患兒消化能力較差，更換和添加輔食必須小心。一般在藥物治療開始數(shù)天后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)地，逐漸添加輔食，以免由于增加食物過急而造成消化不良。1歲左右的嬰兒可加蛋類、菜泥、肝和肉末等。幼兒與兒童必須糾正偏食，給予富含鐵質(zhì)、維生素C和蛋白質(zhì)的食物。對于因服用大量鮮牛奶而致的慢性腸道失血，應(yīng)將牛奶的量減至每日500ml以下，或改用奶粉、蒸發(fā)奶或代乳口。對腸道畸形、鉤蟲病等在貧血糾正后應(yīng)行外科手術(shù)或驅(qū)蟲。
3、輸血
由于發(fā)病緩慢，機體代償能力強，一般不需要輸血。理度貧血或合并嚴重感染或急需外科手術(shù)者，才是輸血的適應(yīng)證。對于血紅蛋白的30g/L以下者，應(yīng)立即進行輸血，但必須采取少量多次的方法，或輸入濃縮的紅細胞，每次2～3ml/kg。輸血速度過快、量過大，可引致心力衰竭。若心力衰竭嚴重，可用換血法，以濃縮的紅細胞代替全血，一般不需要洋在黃治療。
治療后的反應(yīng)：服用鐵劑12～24小時后，細胞內(nèi)含鐵的酶開始恢復(fù)，首先出現(xiàn)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，煩躁等精神癥狀減輕，食欲增進。36～48小時后，骨髓出現(xiàn)紅細胞系統(tǒng)增生現(xiàn)象。網(wǎng)織紅細胞于用藥48～72小時后開支上長，4～11日達高峰。此時血紅蛋白迅速上升，一般于治療3～4周后貧血被糾正。心臟雜音于2～3周后減輕或消失，脾臟逐漸縮小。用藥1～3月，儲存鐵達到正常值。
(二)預(yù)后
缺鐵性貧血的預(yù)后取決于原發(fā)病是否能徹底治療。治療原發(fā)病、糾正飲食習(xí)慣及制止出血后，補充鐵劑可使血紅蛋白較快地恢復(fù)正常。若造成缺鐵的病因不能消除，鐵劑的治療未能補償丟失的鐵量，補充治療將被迫持續(xù)下去。

護理

小兒缺鐵性貧血食療方（資料僅供參考，詳細請詢問醫(yī)生）
1.龍眼肉15g，紅棗3～5枚，粳米100g。同煮成粥，熱溫服。有養(yǎng)心補脾、滋補強壯的功效。
2.參棗蓮子粥健脾益氣,養(yǎng)血補虛。適用于缺鐵性貧血,大細胞性貧血,病后體質(zhì)虛弱。黨參15g,紅棗20g,蓮子30g,粳米或大米30g。將黨參切成片,紅棗洗凈,剖開去核,蓮子打碎。將粳米淘洗干凈與黨參、紅棗、蓮子一起放入鍋中，加清水適量，煮至米熟即可。嬰幼兒食粥漿，兒童食粥及紅棗，每日1劑，分2次食完，食至貧血痊愈。
3.新鮮羊骨2斤(1000g)，粳米200g。羊骨洗凈捶碎，加水熬湯，去渣后，入粳米共煮成粥。食用時中適量調(diào)米溫服，10～15天為一療程。有補腎壯骨的作用。
4.菠菜豬肝湯健脾補血。適用于缺缺性貧血癥狀較輕者。鮮菠菜200g,豬肝100g,油15ml,鹽少許。將菠菜洗凈，切碎;豬肝切成小薄片，用油、鹽拌勻，備用;鍋中加清水500ml,煮沸后加入菠菜及豬肝，煮至豬肝熟后即可。喝湯，食菠菜及豬肝，每日1劑，1次食完，可長期食用。
5.糙糯米100g，薏苡仁50g，紅棗15枚。同煮成粥。食用時加適量白糖。有滋陰補血的功效。
6.雞汁粥粥鮮爛，雞肉味濃。雞肉味甘，微溫，能溫中補脾，益氣養(yǎng)血，補腎益精，并含有蛋白質(zhì)、脂肪、鈣、磷、鐵、鎂、鉀、納、維生素等在家的營養(yǎng)成分。雞煎湯汁同粳米煮粥，其補脾益陰、養(yǎng)血強體作用大，主治年幼體弱、氣血不足、營養(yǎng)不良等癥，可防治貧血癥。原料：母雞一只(約重1000克)，粳米60克。將雞宰殺，去內(nèi)臟，去毛，洗凈，放在鍋內(nèi)加水，煎煮出雞汁，以原汁雞湯分次同粳米煮粥。煮粥時先用旺火煮，再改用文米煮之。
7.制首烏60g，紅棗3～5枚，粳米100g。先以制首烏煎取濃汁去渣，加入紅棗和粳米煮粥，將熟時，放入紅糖適量，再煮一二沸即可。熱溫服。首烏忌鐵器，煎湯煮粥時需用少鍋或搪瓷鍋。有補肝益腎、養(yǎng)血理虛功效。
8.豬肝瘦肉粥健脾益氣。適用于缺鐵性貧血、佝僂病及夜盲癥等。鮮豬肝50g，鮮瘦豬肉50g。大米50g。油15ml。鹽少許。制法：將豬肝、瘦肉洗凈剁碎，加油、鹽適量拌勻;將大米洗干凈，放火鍋中，加清水適量，煮至粥將熟時加入拌好的豬肝、瘦肉，再煮至肉熟即可。每日1劑或隔日1劑;1次或2次食完，可長期食用。
9.雞蛋2個，取蛋黃打散，水煮開先加鹽少許，入蛋黃煮熟，每日飲服2次。有補鐵的作用，適用于缺鐵性貧血。
10.麻花糊潤腸通便，養(yǎng)血補血。適用于缺鐵性貧血。但出現(xiàn)腹瀉者應(yīng)停用。黑芝麻、花生仁(連衣)各若干，白糖15克。將芝麻、花生仁洗凈，放入炒鍋中，炒熟，研成粉末。每次各取15克，加入熱開水120毫升至150毫升，調(diào)成糊狀，再加入白糖調(diào)味即可。趁溫食用。每日1劑，1次食完，可長期食用。
11.豬肝150g，菠菜適量。豬肝洗凈切片與淀粉、鹽、醬油、味精適量調(diào)勻，放入油鍋內(nèi)與焯過的菠菜炒熟，或用豬肝50g洗凈切片，放入沸水中煮至近熟時，放入菠菜，開鍋加入調(diào)米，吃肝吃菜喝湯。有補鐵作用，適用于缺鐵性貧血。

并發(fā)癥

小兒缺鐵性貧血并發(fā)癥為髓外造血、異食癖、萎縮性胃炎或吸收不良綜合征、記憶力下降、心臟擴大和心功能不全;因免疫功能低下，常并發(fā)感染、兒童發(fā)育障礙、代謝障礙，可出現(xiàn)食欲不振、體重增長減慢、舌乳頭萎縮、胃酸分泌減低及小腸粘膜功能紊亂。