肺心病

慢性肺源性心臟病最常見者為慢性缺氧缺血性肺源性心臟病，又稱阻塞性肺氣腫性心臟病，簡稱肺心病，是指由肺部胸廓或肺動脈的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高，致肺動脈高壓和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一類心臟病。肺心病在我國是常見病，多發(fā)病。

癥狀

(一) 功能代償期
患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出現(xiàn)乏力、呼吸困難。體檢示明顯肺氣腫表現(xiàn)，包括桶狀胸、肺部叩診呈過度清音、肝濁音上界下降、心濁音界縮小，甚至消失。聽診呼吸音低，可有干濕羅音，心音輕，有時(shí)只能在劍突下處聽到。肺動脈區(qū)第二音亢進(jìn)，上腹部劍突下有明顯心臟搏動，是病變累及心臟的主要表現(xiàn)。頸靜脈可有輕度怒張，但靜脈壓并不明顯增高。
(二) 功能失代償期
肺組織損害嚴(yán)重引起缺氧，二氧化碳潴留，可導(dǎo)致呼吸和(或)心力衰竭。
1.呼吸衰竭：缺氧早期主要表現(xiàn)為紫紺、心悸和胸悶等，病變進(jìn)一步發(fā)展時(shí)發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，可出現(xiàn)各種精神神經(jīng)障礙癥狀，稱為肺性腦病。表現(xiàn)為頭痛、頭脹、煩躁不安、語言障礙，并有幻覺、精神錯(cuò)亂、抽搐或震顫等。動脈血氧分壓低于3.3kPa(25mmHg)時(shí)，動脈血二氧化碳分壓超過9.3kPa(70mmHg)時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更明顯，出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡，從而昏迷以至死亡。
2.心力衰竭：多發(fā)生在急性呼吸道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，患者出現(xiàn)氣喘、心悸、少尿、紫紺加重，上腹脹痛、食欲不振、惡心甚至嘔吐等右心衰竭癥狀。體檢示頸靜脈怒張、心率增快、心前區(qū)可聞奔馬律或有相對性三尖瓣關(guān)閉不全引起的收縮期雜音，雜音可隨病情好轉(zhuǎn)而消失?？沙霈F(xiàn)各種心律失常，特別是房性心律失常，肝腫大伴壓痛，肝頸反液壓征陽性，水腫和腹水，病情嚴(yán)重者可發(fā)生休克。 此外，由于肺心病是以心、肺病變?yōu)榛A(chǔ)的多臟器受損害的疾病，因此在重癥患者中，可有腎功能不全、彌散性血管內(nèi)凝血、腎上腺皮質(zhì)功能減退所致面頰色素沉著等表現(xiàn)。

病因

生理因素（30%）：
慢性阻塞性肺疾病時(shí)，小氣道的阻塞導(dǎo)致通氣障礙，以及肺感染、肺間質(zhì)纖維化及肺氣腫均能破壞肺的血?dú)馄琳辖Y(jié)構(gòu)，減少氣體交換面積，導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙。使肺泡氣氧分壓降低(缺氧)，二氧化碳分壓增高，引起肺小動脈痙攣(缺氧可干擾血管平滑肌細(xì)胞膜鉀、鈉離子交換和促使肥大細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)，引起肺小動脈痙攣)。
疾病因素（30%）：
限制性肺疾病，如胸廓病變、脊柱彎曲、胸膜纖維化及胸廓成形術(shù)后等，不僅可引起限制性通氣障礙，還可壓迫較大的肺血管和造成肺血管的扭曲，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加暨肺動脈高壓。肺血管疾病，如反復(fù)的肺動脈栓塞和原發(fā)性肺血管疾病也可減少肺血管床面積而導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加和肺動脈高壓。
物理因素（30%）：
缺氧還能導(dǎo)致肺血管構(gòu)型的改變，使肺小動脈中膜肥厚、無肌性細(xì)動脈的肌化，從而導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加和肺動脈高壓。 對增高的肺循環(huán)阻力，肺小動脈發(fā)生管壁平滑肌肌化增強(qiáng)，右心室也發(fā)生心肌細(xì)胞的適應(yīng)性肥大，但右心室心肌細(xì)胞的適應(yīng)能力是有限度的，當(dāng)右心室負(fù)荷增高2～3.5倍時(shí)，極易出現(xiàn)心腔擴(kuò)張。因此，肺心病可視為肺小動脈和右心室對慢性肺疾病引起的肺循環(huán)阻力和壓力增高而發(fā)生的適應(yīng)性反應(yīng)，屬于一種特殊的心臟病。
病理變化
1、肺部病變
除原有的慢性支氣管炎、肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化等病變外，肺心病時(shí)肺內(nèi)主要的病變是肺小動脈的變化，表現(xiàn)為肌型小動脈中膜肥厚、內(nèi)膜下出現(xiàn)縱行肌束，無肌性細(xì)動脈肌化。還可發(fā)生肺小動脈炎，肺小動脈彈力纖維和膠原纖維增生以及肺小動脈血栓形成和機(jī)化。此外，肺泡壁毛細(xì)血管數(shù)量顯著減少。
2、心臟病變
右心室肥厚，心腔擴(kuò)張，擴(kuò)張的右心室使心臟的橫徑增大，并將左心室心尖區(qū)推向左后方，形成橫位心，心尖主由右心室構(gòu)成。心尖鈍圓、肥厚。心臟重量增加。右心室前壁肺動脈圓錐顯著膨隆。肥厚的右心室內(nèi)乳頭肌和肉柱顯著增粗，室上嵴增粗，肺動脈圓錐處心肌壁增厚。通常以肺動脈瓣下2cm處右心室肌壁厚度超過5mm(正常約3～4mm)作為病理診斷肺心病的形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)。鏡下，可見心肌細(xì)胞肥大、增寬，核增大著色深。也可見缺氧所致的肌纖維萎縮、肌漿溶解、橫紋消失，以及間質(zhì)水腫和膠原纖維增生等現(xiàn)象。

預(yù)防

預(yù)防常識
1、肺源性心臟病，絕大多數(shù)是慢性支氣管炎、支氣管哮喘并發(fā)肺氣腫的后果，因此積極防治這些疾病是避免肺心病發(fā)生的根本措施。
2、應(yīng)講究衛(wèi)生和增強(qiáng)體質(zhì)，提高全身抵抗力，減少感冒和各種呼吸道疾病的發(fā)生。

檢查

輔助檢查
(一) 血液檢查
紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白常增高，紅細(xì)胞壓積正?；蚱?，全血粘度、血漿粘度和血小板聚集率常增高，紅細(xì)胞電泳時(shí)間延長，血沉一般偏快;動脈血氧飽和度常低于正常，二氧化碳分壓高于正常，呼吸衰竭時(shí)更為顯著。在心力衰竭期，可有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和血漿尿素氮、肌酐、血及尿β2微球蛋白(β2-M)、血漿腎素活性(PRA)、血漿血管緊張素Ⅱ等含量增高等肝腎功能受損表現(xiàn)。合并呼吸道感染時(shí)，可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。在呼吸衰竭不同階段可出現(xiàn)高鉀、低鈉、低鉀或低氯、低鈣、低鎂等變化。
(二) 痰細(xì)菌培養(yǎng)
以甲型鏈球菌、流感桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌、奈瑟球菌，草綠色鏈球菌等多見，近年來革蘭陰性桿菌增多，如綠膿桿菌、大腸桿菌等。
(三) X線檢查
①肺部變化：隨病因而異，肺氣腫最常見。
②肺動脈高壓表現(xiàn)：肺動脈總干弧突出，肺門部肺動脈擴(kuò)大延長及肺動脈第一分支。一般認(rèn)為右肺動脈第一下分支橫徑≥15mm，或右下肺動脈橫徑與氣管橫徑比值≥0.17，或動態(tài)觀察較原右肺下動脈干增寬2mm以上，可認(rèn)為有該支擴(kuò)張。肺動脈高壓顯著時(shí)，中心肺動脈擴(kuò)張，搏動增強(qiáng)而外周動脈驟然變細(xì)呈截?cái)嗷蚴笪矤睢?/br>③心臟變化：心臟呈垂直位，故早期心臟都不見增大。右心室流出道增大時(shí)，表現(xiàn)為肺動脈圓錐部顯著凸出。此后右心室流入道也肥厚增大，心尖上翹。有時(shí)還可見右心房擴(kuò)大。心力衰竭時(shí)可有全心擴(kuò)大，但在心力衰竭控制后，心臟可恢復(fù)到原來大小。左心一般不大，偶見左心室增大。
(四) 心向量圖檢查
主要表現(xiàn)為右心室肥大和（或）右心房增大，隨右心室肥大的程度加重，QRS方位由正常的左下前或后逐漸演變?yōu)橄蚝?，再向下，最后轉(zhuǎn)向右前，但終末部仍在右后。QRS環(huán)自逆鐘向運(yùn)動或8字型發(fā)展至重度時(shí)之順鐘向運(yùn)行。P環(huán)多狹窄，左側(cè)面與前額面P環(huán)振幅增大，最大向量向前下、左或右。一般來說，右心房肥大越明顯，則P環(huán)向量越向右。
(五) 肺功能檢查
在心肺功能衰竭期不宜進(jìn)行本檢查，癥狀緩解期中可考慮測定。病人均有通氣和換氣功能障礙。表現(xiàn)為時(shí)間肺活量及最大通氣量減低，殘氣量增加。用四探頭功能儀以及γ照相和靜脈彈丸式注射法注入核素133氙測定兩肺上下野半清除時(shí)間可反映局部通氣功能，比一般肺功能的肺心病檢出率高。
(六) 右心導(dǎo)管檢查
經(jīng)靜脈送入漂浮導(dǎo)管至肺動脈，直接測定肺動脈和右心室壓力，可作為肺心病的早期診斷。 此外，肺阻抗血流圖及其微分圖的檢查在一定程度上能反映機(jī)體內(nèi)肺血流容積改變，了解肺循環(huán)血流動力學(xué)變化，肺動脈壓力大小和右心功能;核素心血管造影有助于了解右心室功能改變;肺灌注掃描如肺上部血流增加，下部減少，則提示有肺動脈高壓存在。

治療

(一) 緩解期治療
緩解期治療是防止肺心病發(fā)展的關(guān)鍵?？刹捎茫?/br>① 冷水擦身和膈式呼吸及縮唇呼氣以改善肺臟通氣等耐寒及康復(fù)鍛煉。
② 鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘和抗感染等對癥治療。
③ 提高機(jī)體免疫力藥物如核酸酪素注射液(或過期麻疹減毒疫苗)皮下或肌肉注射和(或)霧化吸入，每次2～4ml，每周二次，或核酸酪素口服液10ml/支，3次/d，3～6月為一療程。氣管炎菌苗皮下注射、免疫核糖核酸、胎盤脂多糖肌肉注射、人參、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑口服等。
(二) 急性期治療
1、控制呼吸道感染：呼吸道感染是發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭的常見誘因，故需積極應(yīng)用藥物予以控制。目前主張聯(lián)合用藥。宜根據(jù)痰培養(yǎng)和致病菌對藥物敏感的測定結(jié)果選用，但不要受痰菌藥物試驗(yàn)的約束。未能明確何種致病菌時(shí)，可選用青霉素160萬～600萬u/d，肌肉注射或慶大霉素12萬～24萬u/d，分次肌肉注射或靜脈滴注。一般需觀察2～3天，如療效不明顯可考慮改用其他種類抗菌藥物，如氨芐青霉素2～6g/d，羧芐青霉素4～10g/d、林可霉素1.2～2.4g/d等肌肉或靜脈滴注或羧胺芐青霉素2～4g/d，分次口服。頭孢噻吩、頭孢羧唑、頭孢哌酮2～4g/d，分次肌內(nèi)注射或頭孢環(huán)已烯同量分次口服也可選用。但切不可不必要地頻繁調(diào)換。金黃色葡萄球菌感染可用紅霉素加氯霉素;苯唑青霉素或頭孢噻吩或頭孢唑啉加卡那霉素或慶大霉素等。綠膿桿菌感染，可用羧芐青霉素、磺芐青霉素、呋芐青霉素、氧哌嗪青霉素、頭孢噻甲羧肟或加丁胺卡那霉素或慶大霉素等聯(lián)合應(yīng)用。除全身用藥外，尚可局部霧化吸入或氣管內(nèi)滴注藥物。長期應(yīng)用抗生素要防止真菌感染。一旦真菌已成為肺部感染的主要病原菌，應(yīng)調(diào)整或停用抗生素，給予抗真菌治療。
2、改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭， 采取綜合措施，包括緩解支氣管痙攣、清除痰液、暢通呼吸道，持續(xù)低濃度(24%～35%)給氧，應(yīng)用呼吸興奮劑等。必要時(shí)施行氣管切開、氣管插管和機(jī)械呼吸器治療等。晚近有用肝素25～100mg或肝素50mg、654-2 10mg加于葡萄糖溶液中每日靜脈滴注，共7～10天，以降低痰及血液粘滯性，解除支氣管痙攣，抗過敏，但同時(shí)需測凝血酶原時(shí)間以免導(dǎo)致出血。
3、控制心力衰竭：輕度心力衰竭給予吸氧，改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，癥狀即可減輕或消失。較重者加用利尿劑亦能較快予以控制。
4、控制心律失常：除常規(guī)處理外，需注意治療病因，包括控制感染、糾正缺氧、糾正酸堿和電解質(zhì)平衡失調(diào)等。病因消除后心律失常往往會自行消失。此外，應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)還要注意避免應(yīng)用心得安等β腎上腺素能受體阻滯劑，以免引起支氣管痙攣。
5、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素：在有效控制感染的情況下，短期大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對搶救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。通常用氫化考的松100～300mg或地塞米松10～20mg加于5%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，每日一次，后者亦可靜脈推注，病情好轉(zhuǎn)后2～3天停用。如胃腸道出血，腎上腺皮質(zhì)激素的使用應(yīng)十分慎重。
6、并發(fā)癥的處理：并發(fā)癥如酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、消化道出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血等的治療。
中醫(yī)治療
中醫(yī)認(rèn)為本病主要證候?yàn)榉螝馓?，其主要表現(xiàn)為肺功能不全。治療上宜扶正固本、活血化瘀，以提高機(jī)體抵抗力，改善肺循環(huán)情況?？蛇x用黨參、黃芪、沙參、麥冬、丹參、紅花等。對緩解期中患者進(jìn)行康復(fù)治療及開展家庭病床工作能明顯降低急性期的發(fā)作。 肺心病急性發(fā)作期表現(xiàn)為本虛證實(shí)，病情多變，治療應(yīng)按急則治標(biāo)、標(biāo)本兼治的原則。
⑴ 肺腎氣虛外感型(肺功能不全合并呼吸道感染)，偏寒者宜宣肺散寒、祛痰平喘，可用小青龍湯、真武湯等加減。偏熱者宜清熱化痰、佐以平喘，可用麻杏石甘湯合滲蘇飲、瀉白散加減。
⑵ 心肺腎陽虛水泛型(以心功能不全為主)，宜溫腎健脾、利水益氣寧心，佐以活血化瘀，可用苓桂術(shù)甘湯合真武湯、黃芪必甲散、蘇子降氣湯等加減。氣陰二虧心衰多伴有低鈉、低鉀、低滲血癥)宜養(yǎng)氣養(yǎng)陰，生脈散加減。
⑶ 痰濁蔽竅型(肺性肺病)，宜清熱豁痰、開竅醒神，可用清營湯、丹溪獨(dú)活湯、滌痰湯等加減。
⑷ 無陽欲絕型(休克)，需加陽救急湯、獨(dú)參湯等。
⑸ 熱淤傷絡(luò)型(伴有出血傾向)，宜清熱涼血、活血止血，可用犀角地黃湯調(diào)十灰散、濟(jì)生回生丸、黃土湯加減。此外，氣虛津傷(用激素、抗生素及利尿劑治療后期宜益氣養(yǎng)陰、潤肺化痰，沙參麥冬湯加減。又中西醫(yī)結(jié)合治療是一種很好的治療途徑。

護(hù)理

食療（以下資料僅供參考，具體情況詢問醫(yī)生)
⑴ 經(jīng)霜白蘿卜適量，水煎代茶飲。蘿卜有下氣、止咳化痰的作用，適用于肺心病痰多者。
⑵ 生姜汁適量，南杏仁15克，核桃肉30克，搗爛加蜜糖適量，燉服。本方具有溫中化痰、補(bǔ)腎納氣作用。肺腎氣虛者適宜用本方。
⑶ 黑芝麻15克，生姜15克，瓜蔞12克。水煎服，日服1劑。該方具有潤肺清肺、溫中化痰的作用。適用于老年慢性肺心病人常食。
⑷ 炒白芥子6克，炒蘿卜子9克，橘皮6克，甘草6克。水煎服。適用于肺心病急性發(fā)作時(shí)服用。
⑸ 紫菜15克，牡蠣50克，遠(yuǎn)志15克。水煎服。本方有祛痰、清熱、安神之功。適用于夜間咳嗽重的病人。
⑹ 牛肺150～200克切塊，糯米適量。文火燜熟，起鍋時(shí)加入生姜汁10～15毫升，拌勻調(diào)味服用。牛肺乃血肉有情之物，以臟養(yǎng)臟，適用于肺虛咳嗽的病人。
⑺ 人參3～6克，核桃5枚。加水適量，煎湯服用。本方有健脾益氣、補(bǔ)益肺腎之功效。用于咳而少氣、自汗、乏力、食少納呆者。
⑻ 蘇子12克，粳米100克，冰糖少許。先將蘇子洗凈，搗碎，與粳米、冰糖一同入鍋內(nèi)，加水適量，先用武火煮沸，再改為文火煮成粥，每日分早晚二次溫服。本方具有健脾燥濕、化痰止咳之功效。適用于咳嗽痰多、胸悶納呆者。
⑼ 款冬花12克，冰糖10克，放入盅內(nèi)，加適量水，隔水燉，去渣飲糖水。本方可起到益氣養(yǎng)陰，潤肺止咳的作用，適用于咳嗽氣短，自汗盜汗者。
⑽ 冬蟲夏草10克，鮮胎盤1個(gè)，放入盅內(nèi)，加水適量，隔水燉熟服之。具有溫補(bǔ)脾腎之功效，適用于喘咳遇冷加重，四肢不溫者。

并發(fā)癥

1、肺性腦?。菏怯捎诤粑δ芩ソ咚氯毖?、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。但必須除外腦動脈硬化、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、單純性堿中毒、感染中毒性腦病等。是肺心病死亡的首要原因，應(yīng)積極防治。
2、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：肺心病出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，由于缺氧和二氧化碳潴留，當(dāng)機(jī)體發(fā)揮最大限度代償能力仍不能保持體內(nèi)平衡時(shí)，可發(fā)生各種不同類型的酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更加惡化。對治療及預(yù)后皆有重要意義，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測及時(shí)采取治療措施。
3、心律失常：多表現(xiàn)為房性早搏及陣發(fā)性室上性心過速，其中以紊亂性房性心動過速最具特征性。也可有心房撲動及心房顫動。少數(shù)病例由于急性嚴(yán)重心肌缺氧，可出現(xiàn)心室顫動以至心跳驟停。應(yīng)注意與洋地黃中毒等引起的心律失常鑒別。
4、休克：肺心病休克并不多見，一旦發(fā)生，預(yù)后不良。發(fā)生原因有：①感染中毒性休克;②失血性休克，多由上消化道出血引起;③心原性休克，嚴(yán)重心力衰竭或心律失常所致。
5、消化道出血。
6、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。