氣管支氣管異物

氣管支氣管異物(foreign body of trachea and bronchus)是臨床常見急癥，異物可存留在喉咽腔、喉腔、氣管和支氣管內，引起聲嘶、呼吸困難等，右支氣管較粗短長，故異物易落入右主支氣管。75%發(fā)生于2歲以下的兒童。

癥狀

1.臨床分期
(1)異物吸入期：異物經(jīng)聲門入氣管時，必出現(xiàn)劇烈嗆咳，有的同時出現(xiàn)短暫憋氣和面色青紫，如異物嵌頓于聲門，則可出現(xiàn)聲嘶及呼吸困難，嚴重者發(fā)生窒息，如異物進入氣管或支氣管，除有輕微咳嗽外可無其他癥狀。
(2)安靜期：異物進入氣管，支氣管后，停留于某一部位，刺激性減小，此時患者可有輕微咳嗽而無其他癥狀，常被忽視，此期長短不定，如異物堵塞氣管引起炎癥，則此期很快結束而進入第3期。
(3)炎癥期：異物的局部刺激和繼發(fā)性炎癥，加重了氣管，支氣管的堵塞，可出現(xiàn)咳嗽，肺不張和肺氣腫的表現(xiàn)，患者此期可出現(xiàn)體溫升高。
(4)并發(fā)癥期：隨著炎癥發(fā)展，可出現(xiàn)肺炎，肺膿腫或膿胸等，患者有高燒，咳嗽，膿痰，胸痛，咯血，呼吸困難等，此期的長短和輕重程度可因異物大小，性質，患者的體質及治療情況而異。
2.臨床表現(xiàn):異物所在部位不同，可有不同的癥狀。
(1)喉異物：異物進入喉內時，出現(xiàn)反射性喉痙攣而引起吸氣性呼吸困難和劇烈的刺激性咳嗽，如異物停留于喉入口，則有吞咽痛或咽下困難，如異物位于聲門裂，大者出現(xiàn)窒息，小者出現(xiàn)嗆咳及聲嘶，呼吸困難，喉鳴音等，如異物為小膜片狀貼于聲門下，則可只有聲嘶而無其他癥狀，尖銳異物刺傷喉部可發(fā)生咯血及皮下氣腫。
(2)氣管異物：異物進入氣道立即發(fā)生劇烈嗆咳，面紅耳赤，并有憋氣，呼吸不暢等癥狀，隨著異物貼附于氣管壁，癥狀可暫時緩解;若異物輕而光滑并隨呼吸氣流在聲門裂和支氣管之間上下活動，可出現(xiàn)刺激性咳嗽，聞及拍擊音;氣管異物可聞及哮鳴音，兩肺呼吸音相仿，如異物較大，阻塞氣管，可致窒息，此種情況危險性較大，異物隨時可能上至聲門引起呼吸困難或窒息，青島醫(yī)學院曾遇一例3歲患兒,異物為西瓜子，病程10個月，在10個月期間，共發(fā)生3次窒息，均在去醫(yī)院途中緩解，此因西瓜子在氣管內上下活動，突然貼于聲門下而封閉聲門裂發(fā)生窒息。
3.支氣管異物
早期癥狀和氣管異物相似，咳嗽癥狀較輕，植物性異物，支氣管炎癥多較明顯即咳嗽，多痰，呼吸困難程度與異物部位及阻塞程度有關，大支氣管完全阻塞時，聽診患側呼吸音消失;不完全阻塞時，可出現(xiàn)呼吸音降低。

病因

異物誤入氣道所引致（30%）根據(jù)異物來源，有內源性異物和外源性異物兩類，前者為呼吸道內的假膜，干痂，干酪樣壞死物等阻塞，而平時所指氣管支氣管異物均屬外源性，系經(jīng)口內誤吸入的一切物品，異物進入氣管和支氣管與下列情形有關。
1.幼兒喜歡抓吃食物，在哭鬧或嬉笑時吸入氣管。
2.小兒牙齒發(fā)育不完善，咀嚼功能差，不能嚼碎較硬食品，加之喉的防御反射功能差，保護作用不健全。
3.說笑或工作時口內含有食品或物品，在不經(jīng)意時或嬉笑時誤吸入氣管。
4.全麻或昏迷患者，行氣管插管時亦可能將松動牙齒或義齒碰掉而未發(fā)現(xiàn);另外嘔吐物清除不及時，均可吸入氣管內。
5.上呼吸道手術中，器械裝置不穩(wěn)，或切除的組織突然滑落氣道。
6.精神病病人或企圖自殺者。
病理變化(40%)
異物進入氣管，支氣管后引起的，與異物性質，異物停留時間和異物形狀有關，總的來說，植物性異物如花生，因含有游離脂酸，對黏膜的刺激性很強，在進入氣管后2～3天即可發(fā)生支氣管黏膜的炎癥反應，表現(xiàn)為黏膜充血，水腫，分泌物增多，出現(xiàn)部分性阻塞表現(xiàn)，隨著分泌物的增多，加之異物吸水后膨脹，則可出現(xiàn)完全性阻塞表現(xiàn)，分泌物漸漸轉為膿性，有的可見異物周圍有肉芽生長，且包繞異物，尖銳異物進入氣管時，有的可損傷黏膜，出現(xiàn)局部黏膜出血，繼之充血腫脹，金屬性異物及動物性，化學制品類對黏膜的刺激性不大，發(fā)生炎癥的較少，但如果停留時間長，則可發(fā)生氣管，支氣管炎癥，繼之可出現(xiàn)肺炎，肺膿腫，膿胸等。

預防

1.首先應教育兒童不要養(yǎng)成口內含物的習慣。當小孩口中含有食物的時候，不要引逗他們哭笑、說話或驚嚇，應耐心勸說，使其吐出，不可打罵，以防將食物吸入氣管。如果小兒已經(jīng)哭鬧，不能再硬逼其進食，否則容易導致異物進入呼吸道。把孩子容易吸入的小物品放在兒童拿不到的地方，玩具應安全。
2.小孩嘔吐時，應該把他的頭偏向一側，使他容易吐出，免得吸入氣管。
3.如咽部有異物，絕不可用手指挖取，也不可用吞咽大塊食物的方法將異物壓下去，應設法誘其吐出。
4.3歲以下小兒應盡量少吃干果、豆類，家長及保育員平時對小兒應注意，不要給予瓜子、花生米一類食物給小兒。

檢查

X線檢查：不透射線的異物可立即顯現(xiàn)。透射線的異物可根據(jù)臨床表現(xiàn)做出診斷，如原因不明的肺不張、肺氣腫、支氣管肺炎及縱隔偏移等。胸透較胸片也有其優(yōu)點，可動態(tài)觀察縱隔改變情況。總氣管或主支氣管異物，吸氣時可見縱隔變寬。一側支氣管異物，可見縱隔隨呼吸擺動。胸部正、側位斷層有時可發(fā)現(xiàn)較小異物，必要時可做CT或超聲檢查，以幫助診斷。
如果異物存留時間較長，難以明確診斷者，除需要和肺科醫(yī)生討論外，做氣管鏡檢查對明確診斷是必要的。

治療

(一)治療
氣管支氣管異物應及時診斷，盡早取除，保持呼吸道通暢，防止因呼吸困難、缺氧而致心功能衰竭。
1.異物取除
(1)氣管異物：可用“守株待兔“法在直接喉鏡下或麻醉喉鏡下鉗取，鉗取失敗，可在支氣管鏡下鉗取異物。
(2)支氣管異物：用直接法或間接法導入支氣管鏡，用鉗子夾持后取出。直接法適用于成人，間接法適用兒童。
①直接法：自口正中進鏡，以懸雍垂、會厭為標志，挑起會厭，暴露聲門。將鏡遠端斜面轉向左側，在鏡內只見左側聲帶。進聲門，將鏡轉回原位，然后依次檢查聲門下、氣管、隆突及左、右主支氣管。此法適用于操作較熟練者。
②間接法：即先以直接喉鏡挑起會厭，暴露聲門，再將支氣管鏡經(jīng)直接喉鏡內插入氣管，然后取出直接喉鏡，使支氣管鏡繼續(xù)下行檢查。目前，硬性支氣管鏡取異物法仍是最常用的方法。
(3)對硬管支氣管鏡下難以窺見的細小異物，可用纖維支氣管鏡鉗取。但使用中亦有局限性：
①不宜用于小兒，因小兒氣道較狹小，纖維支氣管鏡為實心無通氣結構，使用此法影響小兒呼吸道通暢;
②纖維支氣管鏡鉗結構細小、精致，體積稍大的異物難以夾出。故對無把握順利取出的異物，需先行氣管插管，以防聲帶損傷(針、釘類)，或異物于聲門下滑脫、嵌頓。
2.并發(fā)癥治療
(1)因異物致心力衰竭時，應酌情用強心藥物，在心電監(jiān)護下、及時取出異物。
(2)有嚴重氣胸、縱隔氣腫時，應及時引流。
(3)呼吸道有繼發(fā)感染，應用足量有效抗生素。
3.異物取出術的有關問題
(1)麻醉的選用：異物取出術的麻醉總括為局麻和全麻兩種。目前大多漸趨于全麻。全麻手術優(yōu)點較多，如患者安靜，呼吸道松弛，無頻繁的刺激性咳嗽，取異物時減少許多困難，而且不易損傷氣管、支氣管黏膜，尤其利于保護聲帶。
目前多用γ-羥基丁酸鈉取代乙醚吸入麻醉。前者松弛效果好，術后不易引起患兒嘔吐及分泌物增多。后者惟一優(yōu)于前者的是較安全，萬一麻醉過深，可很快隨著呼吸而變淺。麻醉深度以插氣管鏡時患者無反應為宜。麻醉醫(yī)師往往以為麻醉越淺越安全，其實不然。此種手術有其特殊性，如果過淺，則易引起喉痙攣或聲門不松弛，在異物通過聲門時易嵌頓或滑脫。另外頻繁的刺激性咳嗽和氣管的痙攣給異物的取出造成困難。
(2)異物鉗的使用：
①Jackson氏異物鉗：能通過內徑為3.5～4mm的細支氣管鏡，在鉗子上可配不同鉗蕊，可以鉗取花生、瓜子等，目前臨床使用較多。這種鉗子在鉗取時有鉗蕊后退的缺點，只要掌握好此特點就能很好使用。
②鱷口式鉗：此鉗力量較大，抓物牢固，適于較大異物。但鉗子本身較粗，只適用于較大兒童和成年人。
③反張鉗：對于塑料筆帽或有孔的管狀異物，可用反張鉗。
④Fogarty氣囊導管：適用于有孔的異物，即以該導管穿過異物小孔后，將氣囊充氣，然后將異物拉出。塑料筆帽吸入氣管時均是尖、盲端在下，這樣就形成了異物深部的氣管腔內的負壓，取異物時有一定吸力。故有人認為可在筆帽盲端灼孔后再取出異物。根據(jù)經(jīng)驗，在取塑料筆帽時，如能看見其非盲端的壁緣，可夾住后輕輕活動，使深部負壓減輕，然后取出。
⑤三爪鉗：至于豆類異物，如異物在氣管內停留時間長，異物被浸泡變軟，則較易取出。如為硬性豆類，則取出較困難，可用三爪式鉗取，此種異物通過聲門時亦較困難和危險，如取不出，視情行氣管切開，然后自切開口處將異物取出。
(3)避免多次進鏡：用硬性支氣管鏡取異物，不宜多次進鏡，即使較難取之異物，也不宜反復多次進鏡，以免術后引起聲帶水腫致呼吸困難，使氣管切開病例增多。劉治民等認為，1次手術中反復進鏡取異物最好在3次以下，最多不能超過4次。如多次進鏡異物仍取不徹底，應暫停手術，待恢復幾天后再行手術。如有呼吸困難，用腎上腺皮質激素仍不能緩解者，應行氣管切開，以避免窒息死亡。
(4)小兒活動性異物應及時取出：對小兒支氣管異物應特別重視，因其聲門裂狹小，極易因異物嵌頓而引起窒息。故對小兒活動性異物(有陣發(fā)性刺激性嗆咳、異物史較短)，應及時手術取出，不應耽擱觀察。
(5)警惕同時吸入多塊異物：一側主支氣管同時吸入兩塊以上異物者不為罕見，在1次進鏡取出異物后，應再進鏡檢查是否還有異物。青島醫(yī)學院曾遇1例小兒患者，1次進鏡取出半個蕓豆種，但患兒呼吸困難不緩解，吸氣性三凹征明顯，誤認為喉頭水腫，用腎上腺皮質激素不緩解，遂行氣管切開。于切開口處進鏡檢查，見氣管內還有異物，取出后見為一整個蕓豆種。此患兒呼吸困難持續(xù)時間長，缺氧致腦水腫、肺水腫而死亡。
(6)支氣管鏡檢查常備麻醉喉鏡：建議在行支氣管鏡檢查時，尤其在小兒應將麻醉喉鏡放在身邊伸手可及的地方。因手術中常遇到異物嵌頓于聲門或滑脫于下咽腔。此時可立即以麻醉喉鏡壓下舌根，檢查下咽腔和聲門裂，見到異物即可取出，避免異物再吸入氣管。因麻醉喉鏡帶有光源，使用起來很方便，常?？山馊济贾薄?/br>(7)必要時氣管切開：對于呼吸道異物患者，應盡可能避免施行氣管切開術，這是眾所周知的。但對確需行氣管切開者，也應果斷執(zhí)行，否則將延誤搶救時機，造成不應有的后果。下列情況應行氣管切開術：
①手術中多次反復進鏡，術后出現(xiàn)喉頭水腫致明顯吸氣性呼吸困難，及時給予較大量的腎上腺皮質激素后觀察，呼吸困難仍不緩解者。
②異物較大而形狀特殊，術前估計異物較難通過聲門裂，應先行氣管切開，自切口處取出異物。或經(jīng)聲門裂取，如不成功，再從氣管切開口處取出。術前估計情況不足，術中出現(xiàn)異物不能通過聲門裂或滑脫引起窒息，經(jīng)過搶救患者情況改善后，行氣管切開術，自切口處取出異物。
③遇有呼吸困難的氣管、支氣管異物患兒，如因設備或技術條件所限，不能立即行支氣管鏡取異物術，應先行氣管切開術，以緩解呼吸困難。如有可能，自切開口處取出異物。
(二)預后
隨著操作技術的不斷熟練、提高，以及腎上腺皮質激素的應用，氣管切開率和死亡率均明顯下降。青島醫(yī)學院1980～1990年間收治的411例患者中，氣管切開10例，其中5例為外院切開后轉來的。占總例數(shù)的2.4%，死亡1例，占0.2%。

護理

1、氣管支氣管異物吃哪些對身體好：飲食清淡富有營養(yǎng)，注意膳食平衡。
2、氣管支氣管異物不要吃哪些食物：忌辛辣刺激食物。
別用大塊食物強咽
首先家長要教育兒童，不要把小玩具等放入口中。其次是小兒在進食時要避免談笑、哭鬧;并改掉邊走邊進食或邊玩邊進食的不良習慣。最好不要給5歲以下的兒童吃瓜子、花生、豆類等食物，不要在小孩哭鬧時硬向口內塞，以免吸入氣管發(fā)生危險。

并發(fā)癥

1.肺部感染
可表現(xiàn)有肺炎，肺膿腫和膿胸等。
2.呼吸堵塞
輕者可有呼吸困難，發(fā)紺，重者肺不張或肺氣腫，甚至窒息。
3.心功能衰竭
長時間呼吸不暢，患者可因呼吸困難，缺氧而致心功能衰竭。