直腸癌

直腸癌是指位于齒狀線至乙狀結(jié)腸，直腸交界處之間的癌。
是胃腸道中常見的惡性腫瘤發(fā)病率僅次于胃和食管癌是大腸癌的最常見部分(占60%左右)絕大多數(shù)基因病人在40歲以上30歲以下者約占15%男性較多見男女之比為2-3：
1 ，直腸癌是一種生活方式病。
目前，它已在癌癥排行榜中躍居第二位了，所以飲食，生活方式，是癌癥的禍根。

癥狀

早期直腸癌的臨床特征主要為便血和排便習(xí)慣改變，在癌腫局限于直腸粘膜時(shí)便血作為唯一的早期癥狀占85%，可惜往往未被病人所重視。
當(dāng)時(shí)作肛指檢查，多可觸及腫塊，中、晚期直腸癌患者除一般常見的食慾不振、體重減輕、貧血等全身癥狀外，尚有排便次數(shù)增多，排便不盡、便意頻繁、里急后重等癌腫局部刺激癥狀。
癌腫增大可致腸腔狹窄，出現(xiàn)腸梗阻征象。
癌腫侵犯周圍組織器官，可致排尿困難、尿頻、尿痛等癥狀;侵及骶前神經(jīng)叢，出現(xiàn)骶尾和腰部疼痛;轉(zhuǎn)移至肝臟時(shí)，引起肝腫大，腹水、黃疸，甚至惡液質(zhì)等表現(xiàn)。
(一)排便習(xí)慣改變，血便，膿血便，里急后重，便秘，腹瀉等。
(二)大便逐漸變細(xì)晚期則有排便梗阻消瘦甚至惡液質(zhì)。
(三)直腸指檢：
是碩導(dǎo)診斷直腸癌的必要檢查步驟約80%的直腸癌患者于就診時(shí)可通過自然直腸指檢被畢業(yè)發(fā)現(xiàn)可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊;晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。
(四)直腸鏡檢：
可窺見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢。

病因

飲食與致癌物質(zhì)（20%）：
流行病學(xué)研究顯示結(jié)直腸癌的發(fā)生與經(jīng)濟(jì)狀況、飲食結(jié)構(gòu)有明顯的聯(lián)系。
一般認(rèn)為高動(dòng)物蛋白、高脂肪和低纖維飲食是大腸癌高發(fā)的因素。
進(jìn)食脂肪多，膽汁分泌也多，膽酸分解物也多，腸內(nèi)厭氧菌酶活性也增高，致使腸內(nèi)致癌原、促癌原形成增加，易致大腸癌發(fā)生。
也有研究認(rèn)為啤酒中某些成分本身是個(gè)弱的直腸癌始動(dòng)或促進(jìn)因子，因此啤酒與直腸癌的發(fā)生有關(guān)。
另外，維生素?cái)z入不足、油煎炸食品進(jìn)食過多等因素也可能與直腸癌的發(fā)生有關(guān)。
直腸非癌性疾?。?5%）：
幾乎所有的直腸癌都是從息肉開始發(fā)展而來的。
息肉始發(fā)于直腸的內(nèi)層或腸壁，這類疾病經(jīng)過多年的遷延而演變成癌。
某些類型的息肉(炎性息肉)并非癌前病變，但腺瘤性息肉卻能增高癌變的危險(xiǎn)性，尤其是多發(fā)的或大的息肉。
一般認(rèn)為具有高危險(xiǎn)性的腺瘤是大的(>1cm)管狀腺瘤、多發(fā)性腺瘤、帶有絨毛的腺瘤和有一定分化不良的腺瘤。
慢性潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸癌關(guān)系較密切，而與直腸癌的發(fā)生關(guān)系不密切。
遺傳因素（8%）：
流行病學(xué)研究證實(shí)，有直腸癌家族史的人比一般人群患直腸癌的危險(xiǎn)性高，一級親屬患直腸癌的人患該病的危險(xiǎn)性比一般人群高2倍，而且患病年齡明顯提前。
由于家族遺傳因素引發(fā)的大腸癌約占10%-20%左右，這些遺傳家系主要為家族性腺瘤性息肉病、Gardner綜合征家系和遺傳性非息肉性結(jié)腸癌(Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer, HNPCC)，又稱Lynch綜合征。
其它疾病（20%）：
部分慢性血吸蟲病患者伴發(fā)大腸癌，但兩者未發(fā)現(xiàn)有顯著相關(guān)性。

預(yù)防

由于直腸癌的病因還不完全明確，所以至目前還沒有特殊的預(yù)防辦法，下面列舉的預(yù)防措施，主要是為了減少癌變機(jī)會(huì)和早期發(fā)現(xiàn)病人，早期治療。
(1)積極防治直腸息肉，肛瘺，肛裂，潰瘍性大腸炎及慢性腸道炎癥的刺激;對多發(fā)性息肉，乳頭狀息肉，一旦診斷明確應(yīng)早期手術(shù)切除，以減少癌變的機(jī)會(huì)。
(2)飲食宜多樣化，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，不偏食，不挑食，不要長期食用高脂肪，高蛋白飲食，經(jīng)常吃些含有維生素和纖維素的新鮮蔬菜，可能對預(yù)防癌癥有重要作用。
(3)防止便秘，保持大便通暢。
(4)高度重視定期的防癌普查工作，隨時(shí)注意自我檢查提高警惕性，發(fā)現(xiàn)“警戒信號”后，及時(shí)進(jìn)行診治，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，以提高直腸癌的生存率。

檢查

1.直腸指診(1)體位：
一般采用胸膝位或截石位，體質(zhì)虛弱者用左側(cè)臥位，這些體位可觸及距肛門7～8cm的病變，必要時(shí)使用蹲位，可捫及10～12cm以內(nèi)的直腸病變。
(2)視診：
觀察肛門有無畸形，有無腫塊脫出，皮膚有無結(jié)節(jié)，潰瘍，紅腫，瘺管等情況。
(3)進(jìn)指：
手指指套上涂足潤滑油，用示指輕輕揉肛門以使肛門括約肌松弛，在患者肛門放松狀態(tài)下使手指輕輕進(jìn)入肛門，并盡量進(jìn)入最深處。
(4)了解直腸肛管黏膜：
進(jìn)指后依次檢查直腸肛管四周壁，并逐漸退指，注意有無結(jié)節(jié)，潰瘍，僵硬，腫塊及觸痛。
(5)腫塊觸診：
如觸及腫塊，應(yīng)了解腫塊大小，質(zhì)地，活動(dòng)度，表面情況，在腸壁上的所占方位，距肛門的距離等情況，如因腫瘤致直腸肛管狹窄，手指不能通過時(shí)不應(yīng)強(qiáng)行突破，一般來說，來自直腸外的腫塊，其表面黏膜較光滑，這是區(qū)別直腸腫瘤和直腸外腫瘤的重要特征，同時(shí)應(yīng)注意鑒別正常的組織器官如子宮頸，前列腺等。
(6)退指：
退指應(yīng)檢查指套有無膿血，壞死組織。
通過直腸指診作脫落細(xì)胞檢查是簡單易行的診斷方法，對有可疑病變者，可常規(guī)行此檢查，方法是在指診完畢后，將指套上的糞便或膿血，黏液直接涂在玻璃片上做細(xì)胞學(xué)檢查，陽性率可在80%以上。
2.乙狀結(jié)腸鏡檢查對直腸指診未能觸及腫塊，而有可疑臨床癥狀者或不能排除腫瘤者，必須進(jìn)一步作乙狀結(jié)腸鏡檢查，對直腸癌來說，一般硬質(zhì)乙狀結(jié)腸鏡已足夠，在鏡下可直接看到病變的大體形態(tài)，并借以取得活組織標(biāo)本。
3.氣鋇灌腸對比造影有助于了解和排除大腸的多發(fā)癌灶，直腸癌的影像表現(xiàn)為：
①結(jié)節(jié)狀充盈缺損，多在直腸的內(nèi)側(cè)壁，圓形光滑或輕度分葉，局部腸壁僵硬，凹入；②菜花狀腫塊，較大，表面不平，分葉明顯，其底寬，腸壁僵硬；③不規(guī)則的環(huán)狀狹窄，管壁僵硬，黏膜中斷，分界截然；④不規(guī)則的腔內(nèi)龕影，三角形，長條形等，較淺，周圍環(huán)堤寬窄不均；⑤完全性腸梗阻，或腸套疊征象，阻塞近段有時(shí)難以顯示(圖4)，應(yīng)該注意的是，鋇灌腸的X線檢查有時(shí)無法顯示直腸病變，易讓人們產(chǎn)生無病變的錯(cuò)覺。
4.B超檢查對發(fā)現(xiàn)直腸腫瘤的病例，可進(jìn)一步作直腸腔內(nèi)B超，這是一項(xiàng)近年發(fā)展起來的無創(chuàng)檢查，其優(yōu)點(diǎn)是可判斷直腸癌的浸潤深度及范圍，同時(shí)對淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移也有一定價(jià)值，肝臟B超尤為重要，以防直腸癌肝轉(zhuǎn)移的漏診。
5.CT掃描對腸壁內(nèi)浸潤深度判斷的正確性不及腔內(nèi)超聲，但對腸外中度至廣泛的播散則有較高的診斷正確性，Thoeni等(1981)建議對CT所見按下列分期進(jìn)行判斷：
Ⅰ期，腸腔內(nèi)腫塊，腸壁未見增厚;Ⅱ期，腸腔內(nèi)腫塊伴腸壁增厚>0.5cm，但未侵及周圍組織;Ⅲa期，腫瘤已侵犯腸周組織，但尚未侵及盆腔壁;Ⅲb期，腫瘤已侵及盆腔壁;Ⅳ期，盆腔內(nèi)腫瘤伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，盆腔CT對腫瘤局部播散判斷的正確性達(dá)90%。
CT掃描對直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測具有重要意義，對施行Miles術(shù)式患者，術(shù)后3個(gè)月常規(guī)行盆腔CT檢查1次，作為以后隨訪的對照，以后如有癥狀或復(fù)查，再作盆腔CT與術(shù)后3個(gè)月CT片對比，這樣比較容易發(fā)現(xiàn)骶前復(fù)發(fā)灶。
6.MRI檢查MRI可從三個(gè)方位檢查盆腔，對顯示直腸癌非常理想，在T1加權(quán)像上，腫瘤呈低于或等于腸壁組織信號強(qiáng)度的軟組織腫塊，在T2加權(quán)像上腫瘤的信號強(qiáng)度增高，接近或超過脂肪組織的信號強(qiáng)度，在腸管內(nèi)氣體和腸壁外脂肪組織的對比下，腸壁增厚及腔狹窄易于發(fā)現(xiàn)，軸位掃描有利于觀察腫瘤與腸腔的關(guān)系，矢狀位及冠狀位掃描有助于確定腫瘤的范圍，大小及對鄰近結(jié)構(gòu)的影響以及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大，使用小視野和直腸內(nèi)線圈，可觀察到腫瘤對黏膜和黏膜下層的侵犯情況。
7.排糞造影直腸癌伴有便秘癥狀時(shí)，應(yīng)行排糞造影檢查，可顯示腸壁僵硬，充缺，黏膜破壞，會(huì)陰下降和直腸前突。
8.病理學(xué)檢查是直腸癌確診的主要依據(jù)，由于直腸癌手術(shù)常涉及改道問題，影響患者生存質(zhì)量，為避免誤診誤治，術(shù)前或術(shù)中一定要取得病理學(xué)檢查的結(jié)果，以指導(dǎo)治療，絕對不要輕易挖除肛門。
9..癌胚抗原測定癌胚抗原(CEA)測定已普遍開展，一般認(rèn)為對評價(jià)治療效果和預(yù)后有價(jià)值，連續(xù)測定血清CEA可用于觀察手術(shù)或化學(xué)治療效果，手術(shù)或化學(xué)治療后CEA明顯降低，表示治療效果良好，如手術(shù)不徹底或化學(xué)治療無效，血清CEA常維持在高水平，如手術(shù)后CEA下降至正常復(fù)又升高，常提示腫瘤復(fù)發(fā)。

治療

直腸癌的治療需要以外科手術(shù)為主，輔以化療、放療的綜合治療。
（一）手術(shù)治療分根治性和姑息性兩種。
1.根治性手術(shù)（1）經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除（Miles手術(shù)） 適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動(dòng)脈根部或結(jié)腸左動(dòng)脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。
腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門）。
此手術(shù)切除徹底，治愈率高。
（2）經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù) 也稱直腸癌前側(cè)切除術(shù)（Dixon手術(shù)），適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌，在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。
此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。
若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。
（3）保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù) 適用于距肛緣7～11cm的早期直腸癌。
如癌腫較大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌細(xì)胞梗塞而有橫向淋巴管轉(zhuǎn)移時(shí)，這一手術(shù)方式切除不徹底，仍以經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除為好。
現(xiàn)用的保留肛括約肌直腸癌切除術(shù)有借吻合器進(jìn)行吻合，經(jīng)腹低位切除-經(jīng)肛門外翻吻合，經(jīng)腹游離-經(jīng)肛門拖出切除吻合，以及經(jīng)腹經(jīng)骶切除等方式，可根據(jù)具體情況選用。
2.姑息性手術(shù)如癌腫局部浸潤嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時(shí)，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠(yuǎn)切端，并取乙狀結(jié)腸作造口（Hartma手術(shù)）。
如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。
（二）放射治療放射治療在直腸癌治療中有著重要的地位。
目前認(rèn)為局部分期較晚的中低位直腸癌，術(shù)前同步放化療后再手術(shù)比先手術(shù)再放療的生存期更長。
（三）化學(xué)治療直腸癌術(shù)后病理分期為Ⅱ期和Ⅲ期的患者，建議術(shù)后化療，總化療時(shí)間為半年。
（四）轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)病人的治療1.局部復(fù)發(fā)的治療如果局部復(fù)發(fā)病灶范圍局限，且無其他部位的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時(shí)，可予手術(shù)探查，爭取切除。
既往未行盆腔放療的患者，盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)病灶采用放射治療，可暫緩解疼痛癥狀。
2.肝轉(zhuǎn)移的治療近年來不少研究證實(shí)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)切除效果不是原來想象的那樣悲觀。
直腸癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，不論是與原發(fā)灶同時(shí)存在，還是原發(fā)灶切除后才發(fā)生的，若肝轉(zhuǎn)移灶能被徹底切除，則可提高生存率。
凡屬單個(gè)轉(zhuǎn)移灶，可行肝段或楔形切除。
如為多個(gè)肝轉(zhuǎn)移灶而不能手術(shù)切除者，可先全身化療，使腫瘤縮小到能手術(shù)切除的時(shí)候再行切除，可達(dá)到同樣的效果。
對部分患者而言，即使強(qiáng)烈化療也不能使肝轉(zhuǎn)移瘤縮小至能手術(shù)切除的程度，則行姑息性化療。
無手術(shù)切除機(jī)會(huì)的患者，采用全身化療。
如果有轉(zhuǎn)移部位導(dǎo)致的疼痛、出血梗阻等，則可采用相應(yīng)的姑息治療措施，如放療、止疼藥、造瘺術(shù)等。

護(hù)理

直腸癌患者的膳食原則(1)結(jié)腸、直腸癌病人多有反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的腹瀉，消化能力弱，故應(yīng)予以易于消化吸收的食物。
(2)結(jié)直腸癌病人多有便中帶血，晚期病人常大量便血，故應(yīng)少服或不服刺激性和辛辣的食物。
(3)病人久瀉或晚期病人長期發(fā)熱、出汗、損傷津液，故宜多飲水或湯液，主食可以粥、面條等半流質(zhì)飲食為主。
(4)病人多有食欲不振、惡心，甚至嘔吐等癥狀，故宜攝取清淡飲食，切忌油膩。
(5)結(jié)直腸癌晚期病人久瀉、便血、發(fā)熱，大量營養(yǎng)物質(zhì)和水分丟失，身體消瘦，體重減輕，氣血兩虧，宜服富有營養(yǎng)的滋補(bǔ)流汁藥膳。
直腸癌少吃煙熏食品，油炸食品，過于辛辣，刺激性太強(qiáng)，不好消化的食品。

并發(fā)癥

1.結(jié)腸梗阻是直腸癌的晚期并發(fā)癥之一，可為突然發(fā)生，也可為逐漸發(fā)生，多由腫瘤增生阻塞腸腔或腸腔縮窄所致，也可由于腫瘤處發(fā)生急性炎癥，充血，水腫，出血等所致。
2.腸穿孔直腸癌并發(fā)穿孔有2種情況：
穿孔發(fā)生在癌腫局部;近側(cè)結(jié)腸穿孔，系癌腫梗阻的并發(fā)癥，穿孔發(fā)生后，臨床可表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎，局限性腹膜炎或局部膿腫形成，彌漫性腹膜炎常伴有中毒性休克，病死率極高。
直腸癌的預(yù)后與患者的性別和年齡無關(guān)，但與其病程，癌腫浸潤范圍，分化程度和有無轉(zhuǎn)移則密切相關(guān)。