子宮腺肌癥

子宮腺肌癥（Adenomyosis），是指子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層引起的一種良性病變，以往又稱之為內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥。
臨床以繼發(fā)性加重的痛經(jīng)，月經(jīng)量增多或經(jīng)期延長，子宮增大為主要表現(xiàn)。
本病多發(fā)于35-50歲婦女。
經(jīng)報道，婦科手術(shù)切除的子宮標本中，6%-40%有子宮腺肌癥；有10%左右患者并存子宮內(nèi)膜異位癥，約三分之一并有子宮肌瘤。

癥狀

1.癥狀
(1)痛經(jīng)：
30歲以上的婦女，出現(xiàn)繼發(fā)性，漸進性加劇的痛經(jīng)為本病的主要癥狀，由于子宮肌層的子宮內(nèi)膜異位 灶隨著月經(jīng)周期的變化也發(fā)生周期性的變化，使內(nèi)膜異位灶發(fā)生周期性充血、水腫、出血，這些出血被肌層包裹，而肌層擴張受限，具有很大的張力，這種變化使子宮發(fā)生痙攣性收縮而發(fā)生嚴重的痛經(jīng)，Bird認為痛經(jīng)與內(nèi)膜浸潤肌層的深度有關(guān)，Ⅲ級者83.3%有痛經(jīng)，而Ⅱ級者僅4.3%有痛經(jīng)，同時痛經(jīng)也與肌層內(nèi)內(nèi)膜異位灶出血的程度有關(guān)，出血的病灶往往有痛經(jīng)，而無出血者痛經(jīng)一般較輕，在本院統(tǒng)計的病例中有痛經(jīng)癥狀者占67.1%，其中繼發(fā)性痛經(jīng) 者占86.5%。

(2)月經(jīng)失調(diào)：
主要表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，其發(fā)生原因多為：

①由于肌層內(nèi)有子宮內(nèi)膜異位灶，不能使子宮肌層有效的收縮而致月經(jīng)過多。

②腺肌瘤患者一般處于高雌激素狀態(tài)，常伴子宮內(nèi)膜增生過長，也可致月經(jīng)過多或經(jīng)期延長，文獻報道腺肌瘤合并子宮內(nèi)膜增生過長的發(fā)生率為25%左右。

③由于子宮增大，子宮腔面積也相應增大，因此出血量增多，據(jù)Bird報道，肌層受浸潤的范圍愈廣，經(jīng)量增多的發(fā)生率愈高，輕度浸潤者經(jīng)量增多占23.3%，而重度患者則為82.3%，如果腺肌瘤合并肌瘤月經(jīng)量增多則更為明顯，在本院統(tǒng)計的病例中月經(jīng)異常占73.4%。

2.體征
子宮增大，呈球形，質(zhì)地變硬，子宮一般不超過孕12周子宮大小，近月經(jīng)期檢查，子宮有觸痛，如果病灶為局限型，子宮則呈不規(guī)則增大，結(jié)節(jié) 不平，常與子宮肌瘤合并存在，月經(jīng)期，由于病灶充血，水腫及出血，子宮可增大，質(zhì)地變軟，壓痛較平時更為明顯；月經(jīng)期后再次婦檢發(fā)現(xiàn)子宮有縮小，這種周期性出現(xiàn)的體征改變?yōu)樵\斷本病的重要依據(jù)之一，若合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥時，子宮增大，后傾，固定，骶骨韌帶增粗，或子宮陷凹處有痛性結(jié)節(jié)等。

病因

生育狀況（25%）：

子宮腺肌病在已生育過的婦女較未生育過的婦女多見，故多認為妊娠和分娩時導致子宮壁的創(chuàng)傷使子宮內(nèi)膜和間質(zhì)能向肌層內(nèi)生長，是導致此病的主要原因，但也有報道子宮腺肌病也可存在年輕未生育的婦女及不孕婦女。

性激素的作用（20%）：

(1)催乳素(PRL)：
動物實驗證明催乳素在腺肌病的發(fā)病機制中起重要作用，給同系小鼠移植垂體前葉誘導血中PRL升高導致移植小鼠的腺肌病發(fā)病率升高，Mori等給剛出生的小鼠及成年鼠注射催乳素可誘導腺肌病，而在出生后4周即開始給予麥角溴隱亭4周以上可使腺肌病的發(fā)病率明顯下降，但如果治療時間短于3周或治療時間晚于出生后11周則治療無效，他們同時發(fā)現(xiàn)這些小鼠的血中PRL升高，孕酮水平降低才能引起小鼠腺肌病的發(fā)病率增加，這種現(xiàn)象說明PRL誘發(fā)腺肌病的產(chǎn)生可能是間接的，可能是通過影響體內(nèi)雌，孕激素水平發(fā)揮作用。

(2)雌，孕激素：
動物實驗表明小鼠長期接受雌激素治療(至少8個月以上)可誘導腺肌病的產(chǎn)生，給小鼠皮下埋植孕酮可增加腺肌病的產(chǎn)生，但并非所有的實驗結(jié)果均支持以上的結(jié)論，而在人體又不可能行實驗證明。

(3)類固醇激素受體：
多數(shù)研究報道腺肌病患者異位內(nèi)膜組織中的雌激素受體(ER)，孕激素受體(PR)明顯低于在位內(nèi)膜，雄激素受體也存在于腺肌病異位內(nèi)膜中，也有作者報道腺肌病組織中雌激素受體下降而孕激素受體增加，對此尚無定論，最近張華，顧美皎等報道的78例子宮腺肌病在位內(nèi)膜與異位內(nèi)膜中ER，PR均為陽性，且陽性率差異無顯著性;但在位內(nèi)膜ER，PR強陽性率顯著高于異位內(nèi)膜，雄激素治療療效好的患者的異位內(nèi)膜中ER強陽性率及PR陽性率，強陽性率明顯高于療效差的患者，因此得出結(jié)論ER，PR與腺肌病的發(fā)病有關(guān)。

免疫因素（15%）：
有報道腺肌病患者體內(nèi)自身抗體增高，腺肌病異位內(nèi)膜組織中IgG，C3，C4沉積物也增高，腺肌病子宮肌層中巨噬細胞數(shù)量為子宮肌瘤 患者的2倍，推測可能是因異位內(nèi)膜產(chǎn)生某種物質(zhì)作為抗原，由巨噬細胞識別并呈遞給T細胞，介導細胞產(chǎn)生抗體結(jié)合于腺上皮表面而結(jié)合補體誘導免疫反應。

發(fā)病機制子宮腺肌癥致病機制不詳，廣為接受的理論是子宮內(nèi)膜從基底層直接向下生長進入子宮肌層，病理組織學已證實腺肌病的內(nèi)膜島與子宮內(nèi)膜之間有直接延續(xù)關(guān)系，不管異位內(nèi)膜組織有多深，連續(xù)切片可證實其與宮腔內(nèi)膜的連接。
對于子宮腺肌病的發(fā)病理論很多，但其病理學發(fā)生機制還不很清楚，有待于進行深入研究。

預防

可采取下列預防措施：

1.月經(jīng)期間應避免不必要的婦科檢查，必須檢查時切忌過度用力擠壓子宮，以防將子宮內(nèi)膜擠入輸卵管，引起腹腔子宮內(nèi)膜種植。

2.月經(jīng)期間避免做宮腔內(nèi)手術(shù)，如輸卵管通暢試驗，一定要在月經(jīng)干凈后3～7天進行，如果經(jīng)血未凈時手術(shù)，可將子宮內(nèi)膜碎屑經(jīng)輸卵管進入腹腔，造成異位種植。

3.盡量避免在接近月經(jīng)期進行婦科手術(shù)，必須進行時應動作輕柔，避免用力擠壓。

4.堅持避孕，不做或少做人工流產(chǎn) 術(shù)，由于采用負壓吸宮，如果在手術(shù)操作時使用的壓力及使用方法不適當時，也可造成血液倒流入腹腔，引起子宮內(nèi)膜異位種植。

5.子宮極度后屈或?qū)m頸，陰道狹窄，先天性無陰道 (有子宮)等生殖道畸形，宮頸粘連都可造成經(jīng)血排出不暢或者不能排出，經(jīng)血逆流而造成子宮內(nèi)膜異位癥，故應積極治療上述疾病，以防子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。

6.避免醫(yī)源性種植 在行子宮肌瘤 剔除術(shù)，尤其是手術(shù)時穿透子宮腔者，或剖宮產(chǎn)，剖宮取胎手術(shù)者，都應保護好手術(shù)切口，以免將子宮內(nèi)膜碎屑種植于切口造成腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥，或帶入盆腔種植造成盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。

7.注意經(jīng)期衛(wèi)生，月經(jīng)期禁止性生活。

檢查

CA125檢測：

CA125來源于子宮內(nèi)膜，體外實驗發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜細胞可以釋放CA125，且在子宮內(nèi)膜的浸出液內(nèi)有高濃度的CA125，Kijima在子宮腺肌病的內(nèi)膜腺體中測出CA125，且濃度高于正常的內(nèi)膜腺上皮細胞，其診斷標準為35U/ml，Halila等以同樣的標準卻不能診斷子宮腺肌病，CA125在監(jiān)測療效上有一定的價值。

B超檢查：

Buli等認為組織學變化與B超的聲像圖無關(guān)，B超診斷的敏感性為63%，特異性為97%，有報道用陰道B超診斷子宮腺肌病，結(jié)果73%與組織學診斷相符，其敏感性為95%，特異性為74%，腹部B超與陰道B超的準確性相近，B超的圖像特點為：
①子宮呈均勻性增大，輪廓尚清晰，②子宮內(nèi)膜線可無改變，或稍彎曲，③子宮切面回聲不均勻，有時可見有大小不等的無回聲區(qū)。

MRI：

常用T2重影像診斷子宮腺肌病，圖像表現(xiàn)為在正常的子宮內(nèi)膜強回聲外，環(huán)繞一低強帶信號，>5mm厚度的不均勻的回聲帶為子宮腺肌病的典型影像，月經(jīng)前后對比檢查，圖像發(fā)生變化，對診斷有重要意義，病灶內(nèi)有出血時可見大小不等的強回聲信號，MRI可以區(qū)別子宮肌瘤和子宮腺肌病，并可診斷兩者同時并存，對決定處理方法有較大幫助，這也是MRI的主要價值。

子宮輸卵管造影：

由于子宮腺肌病很少引起宮腔變形，故子宮輸卵管造影的診斷意義不大，如病變涉及到子宮內(nèi)膜的表面，可見充盈缺損。

肌層針刺活檢：

在宮腔鏡下用穿刺針取肌層活檢對診斷腺肌病特異性較高，但敏感性低，大多數(shù)學者認為肌層針刺活檢在診斷中無重要價值，除非為重度腺肌病，可以在陰道超聲或MRI的指導下進行，而對盆腔痛病人無一個常規(guī)活檢的地方。

治療

子宮腺肌病目前被認為是慢性病，需要進行長期管理。
應視疾病的嚴重程度、患者的年齡及有無生育要求進行規(guī)范化和個體化治療。
僅體檢婦科超聲提示子宮腺肌病，但無癥狀、無生育要求的患者可用期待療法，無須干預。


子宮腺肌病的治療包括手術(shù)治療、藥物治療（抗雌激素、孕激素， 口服避孕藥，促性腺激素釋放激素激動劑）、輔助生殖技術(shù)治療、介入治療和其他治療（子宮動脈栓塞、子宮內(nèi)膜去除術(shù)）等。
既往子宮腺肌病標準的治療方式是全子宮切除。
隨著對保留生育和生理功能要求的增加，以及對手術(shù)風險和并發(fā)癥的考慮，越來越多的患者要求保守性的藥物和（或）手術(shù)治療。


對于年輕、希望保留子宮者可使用口服避孕藥或左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)；子宮增大明顯或疼痛癥狀嚴重者，可應用促性腺激素釋放激素激動劑治療3～6個月后，再使用口服避孕藥或LNG-IUS。
除此之外，某些中藥對痛經(jīng)有明顯的緩解作用，也可以試用。
對于年輕有生育要求合并不孕的子宮腺肌病患者，可選擇藥物治療或保守性手術(shù)加藥物治療后積極行輔助生殖技術(shù)治療。


對于已經(jīng)完成生育，年齡較大且癥狀明顯者應行子宮切除術(shù)，可根治本病。
但基于對內(nèi)異癥和腺肌病發(fā)病機制的新發(fā)現(xiàn)，尤其是“在位內(nèi)膜決定論”的提出，內(nèi)異癥及腺肌病有了新的治療策略，即“源頭治療論”。
即通過在宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)和口服避孕藥等改變子宮內(nèi)膜的生物學特性，從而達到治療和預防腺肌病和內(nèi)異癥的目的，更適合于腺肌病的治療。


因此，沒有生育要求，年齡較大但想選擇保留子宮保守治療的子宮腺肌病患者，可以考慮先注射促性腺激素釋放激素激動劑治療3～6個月后放置左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)，也就是“曼月樂”環(huán)。

并發(fā)癥

長時間出血可導致貧血 ，并發(fā)感染。