心臟支架

心臟支架(Stent)又稱冠狀動(dòng)脈支架，是心臟介入手術(shù)中常用的醫(yī)療器械，具有疏通動(dòng)脈血管的作用。主要材料為不銹鋼、鎳鈦合金或鈷鉻合金。最早出現(xiàn)在20世紀(jì)80年代，經(jīng)歷了金屬支架、鍍膜支架、可溶性支架的研制歷程。
【發(fā)展歷史】
1、第一代金屬支架
研發(fā)冠狀動(dòng)脈支架最初的挑戰(zhàn)是，如何將它做得既韌又硬。支架韌，則可以通過方向不定、分支角度較大的冠狀動(dòng)脈；支架硬，則可以撐住已被擴(kuò)開的狹窄動(dòng)脈內(nèi)腔，使其不會(huì)回縮。支架設(shè)計(jì)工程師在選材和構(gòu)造上，經(jīng)過不懈努力，解決了種種的難題，終于成功地生產(chǎn)出了第一代動(dòng)脈支架。
2、第二代鍍膜支架
當(dāng)金屬支架成功地用于臨床治療后，第二個(gè)挑戰(zhàn)就是如何克服人體對(duì)支架的“攻擊”。原來，機(jī)體把支架當(dāng)成異物，把支架和動(dòng)脈膜接觸的部位當(dāng)成創(chuàng)傷區(qū)。有了創(chuàng)傷，人體就要對(duì)其進(jìn)行修復(fù)。于是，動(dòng)脈的支架處就會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。許多病人，尤其是糖尿病人，在金屬支架周圍出現(xiàn)嚴(yán)重的疤痕組織增生。這種疤痕組織增生，嚴(yán)重的時(shí)候可以造成暢通了的動(dòng)脈重新狹窄，甚至堵塞。
科研工作者經(jīng)過努力，終于將藥物和支架結(jié)合在一起，那就是在金屬支架表面“鍍上”一層藥膜。這種支架植入體內(nèi)后，藥物便會(huì)緩慢釋放出來，抑制疤痕組織在支架周圍生長(zhǎng)，保持冠狀動(dòng)脈通暢。擔(dān)心支架作為異物刺激局部組織的顧慮消除后，醫(yī)生的手腳就放開了，支架的長(zhǎng)度和使用范圍也增加了。有些病人甚至植入2～3個(gè)首尾相連的支架，在原來狹窄部位的前后“擴(kuò)大戰(zhàn)果”。這種經(jīng)藥物處理過的支架便是第二代動(dòng)脈支架。
3、第三代可溶性支架
鍍膜支架上的藥物終會(huì)耗盡，到那時(shí)，醫(yī)生和患者又將面對(duì)開始的問題。21世紀(jì)初，比利時(shí)科學(xué)家報(bào)道了一種新型動(dòng)脈支架。這種支架和傳統(tǒng)的支架不同，它可以在體內(nèi)自行溶解，被機(jī)體吸收。這種新型支架在動(dòng)脈狹窄時(shí)可以起到擴(kuò)張血管的作用。當(dāng)急性期過去、支架作用完成、血管重新塑形后，它可以溶解、消失，從而避免了局部炎癥反應(yīng)的不良后果。
研究發(fā)現(xiàn)，新型支架在植入7～10天后開始被機(jī)體吸收，3個(gè)月內(nèi)完全消失，6個(gè)月后，將近80%的動(dòng)脈仍然保持暢通。最重要的是，與經(jīng)典支架相比，這種可溶性支架可能給病人留有多次導(dǎo)管治療的余地。盡管初步試驗(yàn)只有少量患者，而且擴(kuò)張的動(dòng)脈不是冠狀動(dòng)脈，而是膝關(guān)節(jié)以下的小動(dòng)脈。然而，大型臨床實(shí)驗(yàn)已經(jīng)在計(jì)劃之中。一旦經(jīng)過冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)，證明了這種新型支架的擴(kuò)張效果可與鍍膜支架相比，醫(yī)患雙方就可以選擇第三代動(dòng)脈支架。

治療

不是每個(gè)冠心病患者都適合使用心臟支架，真正需要介入治療的病人約占20%。
1、急性心肌梗塞
心梗發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡快到有條件的醫(yī)院進(jìn)行介入治療，快速開通已經(jīng)閉塞的血管，其心功能恢復(fù)的效果比溶栓、藥物治療都要好。
2、不穩(wěn)定型心絞痛
因有可能演變成急性心肌梗塞，適宜放置心臟支架。
3、勞力型心絞痛
患者走路稍遠(yuǎn)一點(diǎn)，可能出現(xiàn)胸痛、胸悶等不適癥狀。而安靜地坐著或休息一會(huì)兒，癥狀就會(huì)緩解。
4、法洛四聯(lián)癥
患者冠狀動(dòng)脈解剖異常，經(jīng)皮右室流出道置入心臟支架較單純外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小。
5、復(fù)雜先心病
重度肺動(dòng)脈狹窄或肺動(dòng)脈閉鎖等復(fù)雜先心病，適宜經(jīng)皮動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)放置支架。
【心臟支架手術(shù)過程】一般有兩種：主要是經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈兩條通路，穿刺后先給病人做左側(cè)和右側(cè)的冠狀動(dòng)脈的造影，根據(jù)造影檢查的結(jié)果判斷病人是否需要做介入治療，并且會(huì)考慮病人以及家屬的意見，家屬同意后就會(huì)開始準(zhǔn)備做介入治療。

并發(fā)癥

1.支架內(nèi)血栓
直接結(jié)果是冠狀動(dòng)脈急性閉塞，根據(jù)心肌缺血范圍、有無側(cè)支循環(huán)開放、心功能狀態(tài)和能否迅速再灌注治療，通常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重心肌梗死，甚至死亡。
2.支架貼壁不良
支架與血管壁不但非完全貼壁，而且完全分離，甚至使支架處的冠狀動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張或形成動(dòng)脈瘤。
3.冠狀動(dòng)脈破裂
支架植入過程中發(fā)生冠狀動(dòng)脈破裂，主要源于支架或后球囊選擇偏大，或植入、后擴(kuò)壓力過大等導(dǎo)致。
4.急性冠狀動(dòng)脈壁塞
大多數(shù)發(fā)生在術(shù)中或離開導(dǎo)管室之前，也可發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)。可能源于主支血管夾層、壁內(nèi)血腫、支架內(nèi)血栓、斑塊、支架結(jié)構(gòu)壓迫等。
5.出血
圍術(shù)期出血是引發(fā)死亡及其他嚴(yán)重不良事件的主要危險(xiǎn)因素。大出血（包括腦出血）可能直接導(dǎo)致死亡。出血后停用抗生素也可能導(dǎo)致血栓事件甚至死亡。
6.血管并發(fā)癥
主要與穿刺點(diǎn)相關(guān)，其危險(xiǎn)因素有女性、年齡≥70歲、體表面積<1.6m2、急診介入治療和外周血管疾病等。