煤氣中毒

一氧化碳（即煤氣）中毒（carbonmonoxide poisoning）大多由于煤爐沒(méi)有煙囪或煙囪閉塞不通，或因大風(fēng)吹進(jìn)煙囪，使煤氣逆流入室，或因居室無(wú)通氣設(shè)備所致，冶煉車(chē)間通風(fēng)不好，發(fā)動(dòng)機(jī)廢氣和火藥爆炸都含大量一氧化碳。
中毒機(jī)理是一氧化碳與血紅蛋白的親合力比氧與血紅蛋白的親合力高200～300倍，所以一氧化碳極易與血紅蛋白結(jié)合，形成碳氧血紅蛋白，失去攜氧能力，造成組織窒息。
對(duì)全身的組織細(xì)胞均有毒性作用，尤其對(duì)大腦皮質(zhì)的影響最為嚴(yán)重。

癥狀

輕度：
頭痛、頭暈、心慌、惡心、嘔吐癥狀。
中度：
面色潮紅、口唇櫻桃紅色、多汗、煩躁、逐漸昏迷。
重度：
神志不清、癡呆、大小便失禁、四肢發(fā)涼、瞳孔散大、血壓下降、呼吸微弱或停止、體溫有可能升高，肢體僵硬或癱軟、心肌損害或心律失常，各種反射消失，或成病理性反射。

病因

病因（70%）：
一氧化碳是含碳酸物質(zhì)燃燒不完全時(shí)的產(chǎn)物，經(jīng)呼吸道吸入引起中毒。
一氧化碳經(jīng)呼吸道吸入后，通過(guò)肺泡進(jìn)入血液循環(huán)，立即與血紅蛋白結(jié)合，形成碳氧血紅蛋白，使血紅蛋白失去攜帶氧氣的能力。
而且碳氧血紅蛋白的存在還抑制氧合血紅蛋白的解離，阻抑氧的釋放和傳遞，造成機(jī)體急性缺氧血癥。
(1)工業(yè)上，煉鋼，煉鐵，煉焦；化學(xué)工業(yè)合成氨，甲醛等都要接觸一氧化碳。
(2)生活過(guò)程中，在通氣不良的室內(nèi)燒煤取暖，或使用燃?xì)饧訜崞髁茉《伎砂l(fā)生一氧化碳中毒 。

預(yù)防

1.應(yīng)廣泛宣傳室內(nèi)用煤火時(shí)應(yīng)有安全設(shè)置(如煙囪、小通氣窗、風(fēng)斗等)，說(shuō)明煤氣中毒可能發(fā)生的癥狀和急救常識(shí)，尤其強(qiáng)調(diào)煤氣對(duì)小嬰兒的危害和嚴(yán)重性。
煤爐煙囪安裝要合理，沒(méi)有煙囪的煤爐，夜間要放在室外。
2.不使用淘汰熱水器，如直排式熱水器和煙道式熱水器，這兩種熱水器都是國(guó)家明文規(guī)定禁止生產(chǎn)和銷售的。
不使用超期服役熱水器。
安裝熱水器最好請(qǐng)專業(yè)人士安裝，不得自行安裝、拆除、改裝燃具。
冬天沖涼時(shí)浴室門(mén)窗不要緊閉，沖涼時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)。
3.開(kāi)車(chē)時(shí)，不要讓發(fā)動(dòng)機(jī)長(zhǎng)時(shí)間空轉(zhuǎn)。
車(chē)在停駛時(shí)，不要過(guò)久地開(kāi)放空調(diào)機(jī)。
即使是在行駛中，也應(yīng)經(jīng)常打開(kāi)車(chē)窗，讓車(chē)內(nèi)外空氣產(chǎn)生對(duì)流。
感覺(jué)不適即停車(chē)休息。
駕駛或乘坐空調(diào)車(chē)如感到頭暈、發(fā)沉、四肢無(wú)力時(shí)，應(yīng)及時(shí)開(kāi)窗呼吸新鮮空氣。
4.在可能產(chǎn)生一氧化碳的地方安裝一氧化碳報(bào)警器。
一氧化碳報(bào)警器是專門(mén)用來(lái)檢測(cè)空氣中一氧化碳濃度的裝置，能在一氧化碳濃度超標(biāo)的時(shí)候及時(shí)地報(bào)警，有的還可以強(qiáng)行打開(kāi)窗戶或排氣扇，使人們遠(yuǎn)離一氧化碳的侵害。

檢查

1.血中碳氧血紅蛋白測(cè)定正常人血液中碳氧血紅蛋白含量可達(dá)5%～10%，其中有少量來(lái)自內(nèi)源性一氧化碳，為O.4%～O.7%輕度一氧化碳中毒者血中碳氧血紅蛋白可高于10%，中度中毒者可高于30%，嚴(yán)重中毒時(shí)可高于50%。
但血中碳氧血紅蛋白測(cè)定必須及時(shí)，脫離一氧化碳接觸8小時(shí)后碳氧血紅蛋白即可降至正常且與臨床癥狀可不呈平行關(guān)系。
2.腦電圖據(jù)報(bào)道54%～97%的急性一氧化碳中毒患者可以發(fā)現(xiàn)異常腦電圖，表現(xiàn)為低波幅慢波增多。
一般以額部及顳部的θ波及δ波多見(jiàn)常與臨床上的意識(shí)障礙有關(guān)。
有些昏迷患者還可出現(xiàn)特殊的三相波，類似肝昏迷時(shí)的波型。
假性陣發(fā)性棘慢波或表現(xiàn)為慢的棘波和慢波。
部分急性一氧化碳中毒患者后期出現(xiàn)智能障礙腦電圖的異常可長(zhǎng)期存在。
3.大腦誘發(fā)電位檢查一氧化碳中毒的急性期及遲發(fā)腦病者可見(jiàn)視覺(jué)誘發(fā)電位VEP100潛時(shí)延長(zhǎng)，異常率分別為50%和68%，恢復(fù)期則可分別降至5%及22%正中神經(jīng)體感誘發(fā)電位(SEP)檢查見(jiàn)N32等中長(zhǎng)潛時(shí)成分選擇性受損，兩類患者的異常率皆超過(guò)70%，并隨意識(shí)好轉(zhuǎn)而恢復(fù)腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)的異常與意識(shí)障礙的程度密切相關(guān)，與中毒病情的結(jié)局相平行。
4.腦影像學(xué)檢查一氧化碳中毒患者于急性期和出現(xiàn)遲發(fā)腦病時(shí)進(jìn)行顱腦CT檢查見(jiàn)主要異常為雙側(cè)大腦皮質(zhì)下白質(zhì)及蒼白球或內(nèi)囊出現(xiàn)大致對(duì)稱的密度減低區(qū)，后期可見(jiàn)腦室擴(kuò)大或腦溝增寬，異常率分別為41.2%和87.5%腦CT無(wú)異常者預(yù)后較好，有CT異常者其昏迷時(shí)間大都超過(guò)48小時(shí)。
但遲發(fā)腦病早期并無(wú)CT改變上述CT異常一般在遲發(fā)腦病癥狀出現(xiàn)2周后方可查見(jiàn)，故不如腦誘發(fā)電位及腦電圖敏感。
5.血、尿、腦脊液常規(guī)化驗(yàn)周?chē)t細(xì)胞總數(shù)、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增高，重度中毒時(shí)白細(xì)胞數(shù)高于18×109/L者預(yù)后嚴(yán)重。
1/5的患者可出現(xiàn)尿糖40%的患者尿蛋白者陽(yáng)性。
腦脊液壓力及常規(guī)多數(shù)正常。
6.血液生化檢查血清ALT活性及非蛋白氮一過(guò)性升高。
乳酸鹽及乳酸脫氫酶活性于急性中毒后即增高。
血清AST活性于早期也開(kāi)始增高24小時(shí)升至最高值，如超過(guò)正常值3倍時(shí)，常提示病情嚴(yán)重或有合并癥存在合并橫紋肌溶解癥時(shí)，血中肌酸磷酸激酶(CPK)活性明顯增高。
血?dú)鈾z查可見(jiàn)血氧分壓正常血氧飽和度可正常，血pH降低或正常，血中二氧化碳分壓常有代償性下降血鉀可降低。
7.心電圖部分患者可出現(xiàn)ST-T改變，也可見(jiàn)到室性期前收縮、傳導(dǎo)阻滯或一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)速。

治療

1.治療用藥甘露醇、高滲葡萄糖、利尿劑、地塞米松。
2.救治原則(1)一般處理呼吸新鮮空氣、保溫、吸氧、呼吸微弱或停止呼吸的患者，必須立即進(jìn)行人工呼吸。
必要時(shí)，可用冬眠療法。
病情嚴(yán)重者，可先放血后，再輸血。
(2)防治腦水腫。
(3)支持療法。
3.救治措施迅速將病人轉(zhuǎn)移到空氣新鮮的地方，臥床休息，保暖，保持呼吸道通暢。
(1)糾正缺氧迅速糾正缺氧狀態(tài)。
吸入氧氣可加速COHb解離。
增加CO的排出。
吸入新鮮空氣時(shí)，CO由COHb釋放出半量約需4小時(shí)，吸入純氧時(shí)可縮短至30～40分鐘，吸入3個(gè)大氣壓的純氧可縮短至20分鐘。
高壓氧艙治療能增加血液中溶解氧，提高動(dòng)脈血氧分壓，使毛細(xì)血管內(nèi)的氧容易向細(xì)胞內(nèi)彌散，可迅速糾正組織缺氧。
呼吸停止時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行人工呼吸，或用呼吸機(jī)維持呼吸。
危重病人可考慮血漿置換。
(2)防治腦水腫嚴(yán)重中毒后，腦水腫可在24～48h發(fā)展到高峰。
脫水療法很重要。
目前最常用的是20%甘露醇，靜脈快速滴注。
待2～3天后顱壓增高現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，可減量。
也可注射呋塞米脫水。
三磷酸腺苷、腎上腺糖皮質(zhì)激素如地塞米松也有助于緩解腦水腫。
如有頻繁抽搐，目前首選藥是地西泮，抽搐停止后再靜滴苯妥英。
(3)治療感染和控制高熱應(yīng)作咽拭子、血、尿培養(yǎng)，選擇廣譜抗生素。
高熱能影響腦功能，可采用物理降溫方法，如頭部用冰帽，體表用冰袋，使體溫保持在32℃左右。
如降溫過(guò)程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)或體溫下降困難時(shí)，可用冬眠藥物。
(4)促進(jìn)腦細(xì)胞代謝應(yīng)用能量合劑，常用藥物有三磷酸腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素C和大量維生素C等。
(5)防治并發(fā)癥和后發(fā)癥昏迷期間護(hù)理工作非常重要。
保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。
定時(shí)翻身以防發(fā)生壓瘡和肺炎。
注意營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)鼻飼。
急性CO中毒患者從昏迷中蘇醒后，應(yīng)盡可能休息觀察2周，以防神經(jīng)系統(tǒng)和心臟后發(fā)癥的發(fā)生。
如有后發(fā)癥，給予相應(yīng)治療。

護(hù)理

飲食注意1、供給高碳水化合物、低脂肪和含有適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的膳食。
大米白糖粥是本病初期的較理想膳食，既易消化，又可抑制惡心嘔吐，較面食為好。
2、適量補(bǔ)充維生素A、B、C等，并可進(jìn)食富含上述維生素的食物。
3、昏迷患者易服用流食，如稀飯等。
食療方：
(資料僅參考，具體請(qǐng)?jiān)儐?wèn)醫(yī)生) (1)取香醉100克，兌白開(kāi)水100克，令患者徐徐飲用。
適用于早期癥狀較輕的中毒患者。
(2)取芥菜、白菜等泡成的酸菜，從中取出菜汁十碗，一次服下，有效。
(3)將鮮白蘿卜搗碎取汁，約100克，一次灌下，1小時(shí)后即愈。
適用于煤氣中毒早昏迷狀態(tài)者。

并發(fā)癥

可并發(fā)肺水腫、腦水腫、皮膚損害、急性腎臟損害等。
1、肺水腫：
CO不屬刺激性氣體，是窒息性有害氣體，進(jìn)入體內(nèi)可造成嚴(yán)重缺氧，對(duì)組織細(xì)胞有一定的直接毒性作用，尤其對(duì)中樞神經(jīng)和肺影響明顯。
缺氧和CO 均可使肺毛細(xì)血管和肺泡通透性增加，發(fā)生肺水腫。
肺水腫臨床特點(diǎn)為起病急驟，亦有少數(shù)在數(shù)小時(shí)甚至24h以上才發(fā)生所謂延遲性肺水腫。
昏迷患者不能主訴有胸悶、憋氣和呼吸困難，很少出現(xiàn)咳嗽和煩躁癥狀，主要靠臨床觀察。
表現(xiàn)為呼吸急促，口鼻溢出或吸出較多粉紅色或白色泡沫狀分泌物，雙肺聞及大量濕性啰音，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察病情。
2、腦水腫：
腦細(xì)胞對(duì)缺氧最為敏感，缺氧引起腦細(xì)胞水腫，血管通透性改變，出現(xiàn)腦水腫。
早期診斷困難，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征，表現(xiàn)為四肢肌張力增高，抽搐，眼底改變甚至腦疝。
3、皮膚損害：
CO中毒出現(xiàn)皮膚損害，可單獨(dú)發(fā)生，也可在肢體擠壓傷的基礎(chǔ)上發(fā)生，但肢體擠壓傷不一定伴有皮膚損害，皮膚損害的發(fā)生與CO中毒程度、時(shí)間長(zhǎng)短及個(gè)體對(duì)缺氧敏感性有關(guān)，可形成紅斑及水泡。
受壓部位更易發(fā)生，如面部、肩后、四肢等部位出現(xiàn)局部紅腫、發(fā)硬(略高于正常皮膚，邊界清楚，形狀不規(guī)則，壓之退色)、疼痛、壓痛亦可出現(xiàn)水泡或破潰，發(fā)生于關(guān)節(jié)部位的損害可伴有運(yùn)動(dòng)障礙。
4、急性腎損害：
CO中毒腎缺氧、損害，尿中出現(xiàn)紅白細(xì)胞，蛋白尿及管型等腎損害表現(xiàn)。