韋格納肉芽腫

韋格納(Wegener granulomatosis，WG)肉芽腫是一種臨床表現(xiàn)復(fù)雜、預(yù)后不良的系統(tǒng)性壞死性血管炎疾病，其特征為全呼吸道都發(fā)生肉芽腫性病變，有系統(tǒng)性壞死性血管炎和腎小球-腎炎。
Klinger(1931)首次報(bào)告一例，解剖為“結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的界限型”，Wegner于1936年報(bào)告3例，1939年又報(bào)告18例，并根據(jù)活檢和尸檢資料將本病命名為“鼻源性肉芽腫”。

癥狀

本病起病緩慢，全身癥狀有周身不適，疲乏無(wú)力，厭食，消瘦和發(fā)熱，發(fā)熱常與上呼吸道感染有關(guān)，尤其與鼻旁竇繼發(fā)性感染有關(guān)，也可發(fā)生在無(wú)明顯活動(dòng)性感染的患者，而以本病的一個(gè)原發(fā)癥狀出現(xiàn)，約2/3以上的患者以鼻，咽，口腔癥狀和發(fā)熱為首發(fā)癥狀，以關(guān)節(jié)痛，眶內(nèi)腫物，皮膚，肺，耳受累癥狀發(fā)病較少，偶爾以腎炎為早期表現(xiàn)而無(wú)其他系統(tǒng)受累癥狀，個(gè)別患者以原因不明高熱為首發(fā)癥狀，2/3以上患者病變?cè)l(fā)部位在鼻咽，口腔，原發(fā)于關(guān)節(jié)，皮膚，肺及眼者少見(jiàn)，根據(jù)病理特點(diǎn)，發(fā)病形式及臨床表現(xiàn)，本病可分為周身型和局限型(不完全型)，后者又分為3個(gè)亞型。
1.周身型(1)呼吸系統(tǒng)：
多數(shù)患者以頑固性上呼吸道癥狀起病，典型臨床表現(xiàn)是鼻腔分泌物持續(xù)性增多或長(zhǎng)期有膿鼻涕，可同時(shí)出現(xiàn)鼻黏膜潰瘍及鼻旁竇疼痛，典型起病方式以持續(xù)性上呼吸道感染或副鼻竇炎為特征，可持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，也可表現(xiàn)為嚴(yán)重鼻塞，鼻出血和鼻部疼痛，鼻黏膜破壞后可出現(xiàn)壞疽性鼻炎，此外還可發(fā)生鼻腔黏膜糜爛，壞死，軟骨和骨質(zhì)破壞，常引起鼻中隔穿孔或由于鼻骨及軟骨破壞塌陷而致鞍鼻，有些患者開(kāi)始無(wú)上呼吸道癥狀，而表現(xiàn)為咳嗽多痰，咯血，氣短，胸痛及胸部不適等下呼吸道癥狀，個(gè)別患者表現(xiàn)為肋間肌疼痛，嚴(yán)重哮喘，伴有嗜酸粒細(xì)胞增多癥，一過(guò)性肺浸潤(rùn)，聽(tīng)診時(shí)兩肺有干，濕性啰音，呈游走性。
(2)皮膚：
約半數(shù)患者出現(xiàn)皮膚損害，也是本病的早期表現(xiàn)之一，臨床表現(xiàn)不一，可為過(guò)敏性血管炎引起的紫癜，瘀斑，也可為丘疹，水皰，缺血性潰瘍和皮下結(jié)節(jié)，皮下結(jié)節(jié)為壞死性肉芽腫性血管炎的典型特征，有時(shí)皮膚損害表現(xiàn)為滲出性多形性紅斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張及出血點(diǎn)，上述病變多位于顏面，四肢，尤以關(guān)節(jié)伸側(cè)多見(jiàn)，病程長(zhǎng)者可有色素沉著和瘢痕形成。
(3)泌尿系統(tǒng)有不同程度的腎臟損害，是本病周身型的常見(jiàn)表現(xiàn)，雖然有些患者可無(wú)明顯腎病癥狀，然而一旦出現(xiàn)腎臟損害，且未及時(shí)給予妥當(dāng)治療，通?？珊芸彀l(fā)展為急進(jìn)型腎功能衰竭，臨床及尿液檢查均無(wú)腎炎特征的患者，經(jīng)腎穿刺活檢發(fā)現(xiàn)有局灶性腎炎的組織學(xué)改變，腎臟損害表現(xiàn)為血尿，蛋白尿，有些患者表現(xiàn)有腎病綜合征的特征，同時(shí)伴有大量紅細(xì)胞管型，透明管型及顆粒管型，繼這些改變之后，可出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，同時(shí)伴有肌酐清除率急劇下降及其他腎功能不全的實(shí)驗(yàn)室改變。
(4)神經(jīng)系統(tǒng)：
約1/3的患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，系血管炎或肉芽腫損傷所引起的癥狀，如昏迷，偏癱，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦神經(jīng)麻痹，腦脊髓膜炎，運(yùn)動(dòng)失調(diào)和腦干病變等，周圍神經(jīng)受累的表現(xiàn)與典型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎相同，也是非對(duì)稱性復(fù)合性單神經(jīng)炎，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙，這是由于神經(jīng)血管營(yíng)養(yǎng)障礙所致。
(5)五官：
約2/3的患者有眼部癥狀，其臨床特征為自輕度角膜炎到嚴(yán)重鞏膜炎不等，有些患者表現(xiàn)為肉芽腫性鞏膜，葡萄膜炎，從而可引起鞏膜軟化竅孔，也可發(fā)生繼發(fā)性眼瞼下垂，這是由于鼻旁竇炎癥擴(kuò)散或原發(fā)性眶內(nèi)肉芽腫性血管炎所造成的，還可出現(xiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈血栓形成，鼻淚管阻塞，角膜潰瘍及眼部劇痛，漿液性中耳炎也屬本病的常見(jiàn)表現(xiàn)，通常是繼發(fā)于歐氏管阻塞，但也可發(fā)生耳結(jié)構(gòu)如鼓膜肉芽腫性破壞，部分患者耳聾可為本病的始發(fā)癥狀。
(6)其他：
部分患者可有胃，十二指腸潰瘍，肉芽腫形成，出現(xiàn)不定位的腹痛，嘔血和血便，可有肝，脾腫大，伴有肝功能異常。
約15%的患者可出現(xiàn)心臟受累，表現(xiàn)為心包炎，全心炎和冠狀動(dòng)脈炎，并可伴有心力衰竭，心肌梗死和頑固性心律失常等。
多數(shù)患者可有關(guān)節(jié)疼痛，可伴有關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)癥狀反映了病變的活動(dòng)性，少數(shù)患者還可出現(xiàn)腮腺炎，睪丸炎和前列腺炎。
2.局限型(1)Ⅰ型以上呼吸道與肺部病變?yōu)橹?，以咽部腫痛發(fā)病，后咽部可出現(xiàn)多個(gè)腫物，表現(xiàn)吞咽困難，疼痛，有不同程度的出血，兩肺可先后出現(xiàn)塊狀陰影或結(jié)節(jié)狀陰影，表現(xiàn)為咳嗽，多痰，咯血和胸痛，此型無(wú)腎臟病。
(2)Ⅱ型以鼻，咽，口腔或眼病變?yōu)橹?，常以上呼吸道癥狀，鼻竇炎或眼部病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，眼部病變表現(xiàn)為眶內(nèi)腫物，突眼和角膜潰瘍，臨床和病理均易誤診為“眶內(nèi)炎性假瘤”，關(guān)于韋格納肉芽腫眼部病變與眶內(nèi)炎性假瘤的鑒別見(jiàn)表1，眼部病變分為兩型：
①鄰接型：
多由上呼吸道病變蔓延至眶內(nèi)形成肉芽腫所致，突眼較重，可有視旁水腫，眼底出血及靜脈擴(kuò)張，②灶型：
雙側(cè)角膜周緣較典型的潛掘性潰瘍，由壞死性血管炎所致的睫狀血管閉鎖而引起，常有角膜病變。
(3)Ⅲ型：
此型以中樞神經(jīng)系統(tǒng)，皮膚損害或網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為昏迷，尿失禁，皮疹，高熱，肝脾腫大，全身淋巴結(jié)腫大，心臟癥狀或單純性腎炎癥狀。

病因

(一）發(fā)病原因抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)的發(fā)現(xiàn)與免疫病理學(xué)研究證明本病系自身免疫性疾病，2/3以上患者類風(fēng)濕因子陽(yáng)性也提示，系自身免疫反應(yīng)形成的免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體介導(dǎo)的一系列炎癥反應(yīng)所致，ANCA的相對(duì)應(yīng)抗原有蛋白激酶-3(PR-3)和過(guò)氧化物酶，依照細(xì)胞染色的表現(xiàn)型前者稱為C-ANCA，后者稱為P-ANCA，在WG中C-ANCA具有高度的特異性，C-ANCA對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，多型核細(xì)胞，CD4淋巴細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞表面物質(zhì)也可發(fā)生相應(yīng)的反應(yīng)，并且可通過(guò)TNF-a和可溶性IL-2受體刺激以上細(xì)胞，進(jìn)一步說(shuō)明了本病系免疫病理過(guò)程造成的血管炎。
(二)發(fā)病機(jī)制目前有相當(dāng)多的證據(jù)支持韋格納肉芽腫病是一個(gè)自身免疫性疾病，ANCA可能參與了血管的激活和損傷，如WG與抗PR3的自身抗體有強(qiáng)的特異關(guān)系，抗體效價(jià)與臨床疾病活動(dòng)性相關(guān)，并可預(yù)示復(fù)發(fā)，疾病對(duì)免疫抑制劑治療反應(yīng)良好，但也有不支持的依據(jù)，盡管在大部分WG病人血清中可檢測(cè)到抗PR3的特異抗體，但仍有少部分病人ANCA陰性，其次，在受累組織中，既沒(méi)有發(fā)現(xiàn)自身抗體，也沒(méi)有自身反應(yīng)性T細(xì)胞，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)抗PR3的免疫復(fù)合物，因此，提示即使ANCA在WG的致病中有一定作用，也不是最基本的作用。
1.ANCA致病機(jī)制(1)ANCA與多形核粒細(xì)胞(PMN)之間的反應(yīng)：
PMN在被ANCA激活前需其他炎前因子的啟動(dòng)(primed)，在細(xì)胞表面表達(dá)很多胞漿抗原，包括PR3和MPO，使細(xì)胞獲得與自身抗體相互作用的靶抗原，已啟動(dòng)的PMN在與ANCA相互作用后，是如何被激活的仍有爭(zhēng)論，Kettritz認(rèn)為細(xì)胞表面表達(dá)的PR3和MPO之間的交聯(lián)是激活的基礎(chǔ)，因?yàn)锳NCA的F(ab”)2片段能激活已啟動(dòng)的PMN，而Fab片段則不能，其他作者未能證實(shí)上述發(fā)現(xiàn)，但發(fā)現(xiàn)通過(guò)抗體與Fc受體相互作用也可激活PMN，F(xiàn)cγRⅡa和FcγⅢRb均參與了這個(gè)過(guò)程，另外，針對(duì)β2整合素，特別是CD18的封閉抗體能抑制ANCA誘導(dǎo)的PMN激活。
激活的PMN可產(chǎn)生毒性氧基，脫顆粒釋放溶酶體酶，另外，它們也可分泌炎癥介質(zhì)如TNFα，IL-1，IL-8和LTB4，激活的PMN黏附分子表達(dá)增加，這使PMN易于結(jié)合并穿透內(nèi)皮細(xì)胞層，WG病人腎活檢標(biāo)本顯示腎小球出現(xiàn)激活的PMN，且激活的PMN數(shù)目與腎功能損害的程度相關(guān)，此外，激活的PMN也出現(xiàn)于血液循環(huán)中，激活的程度與疾病的活動(dòng)性相關(guān)。
(2)ANCA與單核細(xì)胞之間的相互作用：
ANCA能激活單核細(xì)胞，使其毒性氧基，IL-8和MIP-1產(chǎn)生增加，激活前不需要啟動(dòng)，但啟動(dòng)能提高ANCA介導(dǎo)的毒性氧基的產(chǎn)生。
(3)ANCA與內(nèi)皮細(xì)胞之間的關(guān)系：
內(nèi)皮細(xì)胞是否表達(dá)ANCA的靶抗原(特別是PR3)仍有爭(zhēng)論，內(nèi)皮細(xì)胞在炎前因子的刺激下，PR3表達(dá)增加，并從胞質(zhì)轉(zhuǎn)位到細(xì)胞膜上，使PR3能與ANCA相互作用，PR3-ANCA能誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的上調(diào)和IL-1，組織因子的表達(dá)，內(nèi)皮細(xì)胞與PR3-ANCA孵育時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，PAF，IL-8增加，蛋白滲漏增加，內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，脫落和溶解。
(4)綜上所述，參與ANCA相關(guān)血管炎的機(jī)制如下：
①由于局部感染而釋放的細(xì)胞因子引起內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的上調(diào)，并啟動(dòng)中性粒細(xì)胞和(或)單核細(xì)胞。
②循環(huán)中已啟動(dòng)的中性粒細(xì)胞和(或)單核細(xì)胞在其細(xì)胞表面表達(dá)ANCA抗原。
③已啟動(dòng)的中性粒細(xì)胞和(或)單核細(xì)胞黏附于內(nèi)皮細(xì)胞，隨后被ANCA激活，激活的中性粒細(xì)胞和(或)單核細(xì)胞釋放毒性氧基和溶酶體酶，它們導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，最終到壞死性炎癥。
④ANCA激活的中性粒細(xì)胞和(或)單核細(xì)胞脫顆粒釋放蛋白酶3和髓過(guò)氧化物酶，PR3和MPO使內(nèi)皮細(xì)胞激活，損傷甚至凋亡，其次，已結(jié)合抗體的PR3和MPO作為種植抗原，在原位形成免疫復(fù)合物，然后再吸引其他中性粒細(xì)胞。
⑤ANCA激活的單核細(xì)胞產(chǎn)生MCP-1和IL-8，這些趨化物質(zhì)的釋放可擴(kuò)大單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞募集的程度，可能導(dǎo)致肉芽腫形成。
2.感染感染因素也可能導(dǎo)致WG：
(1)很多WG病人的初始癥狀與感染性疾病相似，病人常常因?yàn)楹粑腊Y狀就診。
(2)在WG病人中進(jìn)行的支氣管肺泡灌洗顯示，病人通常表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞肺泡炎。
(3)已知有幾種感染與某些類型的血管炎相關(guān)，在人類，血管炎的發(fā)生與乙型肝炎，丙型肝炎，Epstein-Barr病毒，parvo-B19和HIV感染相關(guān)，然而僅有不足1%的感染患者發(fā)生血管炎，提示宿主的特征決定了疾病的表達(dá)。
(4)Subra報(bào)告兩例患亞急性心內(nèi)膜炎的病人，C-ANCA均陽(yáng)性，一例病人經(jīng)抗生素治療降低了C-ANCA的效價(jià)，另一例病人經(jīng)抗生素和外科治療使C-ANCA消失，但某些人認(rèn)為，將持續(xù)感染作為血管炎的刺激劑的理論是站不住腳的：
①直到今天，氣道活檢標(biāo)本的組織病理學(xué)研究(包括微生物的特殊染色和細(xì)菌，抗酸桿菌，真菌，支原體和呼吸道病毒的培養(yǎng))都沒(méi)有能夠證實(shí)致病微生物的存在。
②在乙型肝炎，丙型肝炎相關(guān)血管炎的病人中，應(yīng)用免疫抑制治療后，病情雖有顯著改善，而他們攜帶的病毒卻明顯增加。
近年來(lái)，發(fā)現(xiàn)韋格納肉芽腫病與兩種特殊的微生物相關(guān)：
微小病毒(parvovirus)B19和金黃色葡萄球菌，Stegeman發(fā)現(xiàn)鼻腔金黃色葡萄球菌的長(zhǎng)期帶菌與疾病的復(fù)發(fā)相關(guān)，金黃色葡萄球菌攜帶者復(fù)發(fā)率為無(wú)攜帶者的8倍，應(yīng)用TMP/SMX后可降低緩解期病人上氣道和鼻腔的復(fù)發(fā)，葡萄球菌產(chǎn)生的超抗原(SAg)可能是WG的一個(gè)重要的觸發(fā)因子，SAg既可激發(fā)自身反應(yīng)T細(xì)胞，也可激活自身反應(yīng)性B細(xì)胞，參與血管炎的病理生理，F(xiàn)inkel在1例WG病人中，發(fā)現(xiàn)抗-B19，IgM反應(yīng)持續(xù)近4年，應(yīng)用巢式PCR證實(shí)為病毒血癥，靜脈注射免疫球蛋白，病人癥狀顯著改善。
3.肉芽腫形成機(jī)制在其他疾病中，肉芽腫通常是由致敏的CD4T細(xì)胞(可產(chǎn)生Thl細(xì)胞因子)介導(dǎo)的，在WG中也出現(xiàn)相似的炎癥，有一種假說(shuō)認(rèn)為，組織損傷和血管炎是否由畸變(不正常)的Thl免疫反應(yīng)介導(dǎo)的，有幾項(xiàng)研究支持這個(gè)假說(shuō)：
在WG和相關(guān)的血管炎中，細(xì)胞因子的產(chǎn)生有定性，定量的異常，在WG病人中，血清IL-1，IL-2，IL-6和TNF-α水平升高，循環(huán)單核細(xì)胞TNF-α的產(chǎn)生增加，應(yīng)用反轉(zhuǎn)錄聚合酶聯(lián)反應(yīng)(RT-PCR)，原位雜交和免疫組化技術(shù)發(fā)現(xiàn)病人腎小球IL-1和TNF-α的產(chǎn)生增加，最近Ludviksson通過(guò)研究活動(dòng)期WG病人的外周血淋巴細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)與正常人相比，患者CD4T細(xì)胞產(chǎn)生的IFN-γ水平高10～20倍，TNF-α的產(chǎn)生也有顯著增加，相反，Th2細(xì)胞因子(IL-4，IL-5或IL-10)的水平無(wú)顯著差異，Ludviksson還觀察到無(wú)論是活動(dòng)期，還是緩解期，病人單核細(xì)胞IL-12的產(chǎn)生均增加，而IL-12為T(mén)細(xì)胞向Th1細(xì)胞(可產(chǎn)生IFN-γ)的基本誘導(dǎo)劑。
綜上，當(dāng)WG病人暴露于環(huán)境刺激(如感染)和(或)自體抗原誘導(dǎo)的過(guò)度巨噬細(xì)胞IL-12反應(yīng)，引起Th1細(xì)胞因子(TNF-α，IFN-γ)產(chǎn)生增加，TNF-α，IFN-γ，可啟動(dòng)并維持肉芽腫性血管病變，此過(guò)程可被ANCA影響，ANCA可促進(jìn)中性粒細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞的激活。

預(yù)防

1.一級(jí)預(yù)防(1)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。
(2)預(yù)防和控制感染，提高自身免疫功能。
(3)避免風(fēng)寒濕，避免過(guò)累，忌煙酒，忌吃辛辣食物。
(4)室外活動(dòng)時(shí)保護(hù)眼用眼罩防護(hù)及鼻部的保護(hù)。
2.二級(jí)預(yù)防早期診斷，了解眼，鼻感染情況，做好臨床觀察，早期發(fā)現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)的損害，早期治療，主要控制眼，鼻的感染。
3.三級(jí)預(yù)防注意肺，腎，心及皮膚病變，并注意繼發(fā)性金黃色葡萄球菌感染的發(fā)生，此外，神經(jīng)系統(tǒng)，消化系統(tǒng)亦可能被累及，應(yīng)用中藥可有調(diào)節(jié)免疫，清熱解毒，活血化瘀的功效。

檢查

1.血常規(guī)及血沉1/3的患者有中度貧血;輕度到中度白細(xì)胞增多，有時(shí)白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)(10～20)×109/L，分類計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞明顯升高，偶見(jiàn)白細(xì)胞減少，可有血小板減少，但在病情活動(dòng)期血小板增多，偶可出現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞增多，所有患者血沉均有不同程度的增快。
2.尿常規(guī)可見(jiàn)有蛋白尿，血尿，管型尿。
3.大便常規(guī)潛血試驗(yàn)偶見(jiàn)陽(yáng)性。
4.生化學(xué)檢查部分患者有肝功能異常，當(dāng)出現(xiàn)尿毒癥時(shí)，血BUN升高，并有尿毒癥的其他血生化異常，蛋白電泳示7球蛋白升高。
5.免疫學(xué)檢查半數(shù)以上患者類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，多見(jiàn)有IgA升高，可有IgE升高，補(bǔ)體正常或輕度升高，可測(cè)得免疫復(fù)合物和C-反應(yīng)蛋白陽(yáng)性，近1/3的患者HBsAg陽(yáng)性，狼瘡細(xì)胞陰性，少數(shù)患者抗核抗體為陽(yáng)性和抗SS-A，SS-B抗體陽(yáng)性。
抗中性粒細(xì)胞漿抗體(ANCA)對(duì)WG的診斷具有特異性，其中C-ANCA尤其如此，90%以上的活動(dòng)期WG可為陽(yáng)性，經(jīng)治療后的緩解期可使ANCA轉(zhuǎn)為陰性，由此可通過(guò)ANCA的檢測(cè)以作為病情活動(dòng)性和療效的觀察指標(biāo)。
X線檢查起病階段肺部通常無(wú)異常，部分病例肺部始終無(wú)X線改變，半數(shù)以上患者由于肺部血管炎和肉芽腫形成可有肺間質(zhì)紋理增強(qiáng)及單個(gè)或多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)和腫塊，直徑可為數(shù)毫米和數(shù)厘米不等，腫塊的輪廓可清楚規(guī)則，形似轉(zhuǎn)移性腫瘤，也可因周圍炎癥而表現(xiàn)輪廓模糊和不規(guī)則，空洞相當(dāng)常見(jiàn)，1/3～1/2的病例，空洞可隨病情好轉(zhuǎn)而縮小，病情復(fù)發(fā)時(shí)又可繼續(xù)增大，空洞開(kāi)始形成時(shí)壁厚，內(nèi)壁不規(guī)則，之后可發(fā)展為薄壁空洞，形似薄壁囊腫，這些表現(xiàn)較有診斷參考價(jià)值。
CT檢查：
典型表現(xiàn)為兩側(cè)大小不等的多發(fā)結(jié)節(jié)，邊緣光滑或稍模糊，約1/3～1/2呈厚壁空洞，內(nèi)壁粗糙不規(guī)則，經(jīng)治療后空洞可變薄，甚至完全消失，約20%的患者呈單發(fā)結(jié)節(jié)，可呈現(xiàn)巨大空洞之改變，支氣管內(nèi)病變可引起阻塞性肺炎或肺不張。
此外，可出現(xiàn)少量胸腔積液，也可因壞死病灶破裂而引起血?dú)庑兀蟹蝿?dòng)脈高壓者，肺門(mén)血管擴(kuò)大，少數(shù)病例肺門(mén)淋巴結(jié)增大，有心肌病變或心包積液者，心影呈普遍性擴(kuò)大，與其他風(fēng)濕病一樣，均無(wú)特征性。
其他X線表現(xiàn)為鼻部軟組織腫塊，鼻旁竇炎性改變和附近骨質(zhì)破壞，體層攝影可顯示有喉，氣管肉芽腫。

治療

(一)治療病變?cè)l(fā)部位在上呼吸道時(shí)，利用X線局部照射可控制局部損害。
糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀及延長(zhǎng)患者壽命，其劑量、給藥方式和藥物品種與典型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎相同。
近年來(lái)，利用免疫抑制劑治療本病取得了較好效果，尤其是腎功能衰竭時(shí)，每天聯(lián)合應(yīng)用硫唑嘌呤200mg和環(huán)孢素(環(huán)孢霉素A)0.5mg/d，據(jù)報(bào)道效果更好。
也有人應(yīng)用甲氧芐啶(復(fù)方新諾明)治療伴有上呼吸道炎癥的WG取得了較好的療效。
用生物堿如長(zhǎng)春新堿與烷化劑環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療，較單用糖皮質(zhì)激素緩解癥狀快，而且停藥后復(fù)發(fā)也慢。
另外，在病情活動(dòng)期聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與環(huán)磷酰胺，也較單用糖皮質(zhì)激素效果好得多。
還可用其他抗風(fēng)濕藥物如阿司匹林、保泰松、抗風(fēng)濕靈等，以作為激素或細(xì)胞毒類藥物的輔助治療。
必須注意在化療過(guò)程中所造成的繼發(fā)感染。
當(dāng)鼻旁竇有繼發(fā)感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行上頷竇穿刺，并給予有效的抗生素控制感染。
1.西醫(yī)治療(1)皮質(zhì)類固醇激素：
常用潑尼松(強(qiáng)的松)每天1～2mg/kg，癥狀緩解后改為隔日早晨頓服方法維持，適用于局灶型WG病例，如合并腎炎，或單純激素治療不敏感者，改用或加用免疫抑制劑。
(2)免疫抑制劑：
①環(huán)磷酰胺：
每天1～2mg/kg;②硫唑嘌呤：
每天2mg/kg;③聯(lián)合用藥：
潑尼松、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤聯(lián)合序貫應(yīng)用。
免疫抑制劑的治療注意點(diǎn)：
①定期檢查血象，如白細(xì)胞<3×109/L，應(yīng)停藥;②免疫抑制劑需在出現(xiàn)腎功能衰竭前應(yīng)用，一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，治療仍需借助血液透析與腎移植;③免疫抑制劑有效病例需維持治療1年以上方可逐漸停藥。
(3)甲氧芐啶：
據(jù)個(gè)別作者報(bào)道甲氧芐啶可使WG病情長(zhǎng)期緩解，可能是有助控制感染因素，但有人認(rèn)為，可在選擇的病例中應(yīng)用而不應(yīng)普遍推薦。
2.中醫(yī)治療治則：
熱毒阻絡(luò)，宜清熱解毒，活血化瘀;氣血虛弱，血瘀阻絡(luò)，宜益氣養(yǎng)血，祛邪通絡(luò);氣滯血瘀，行氣活血通絡(luò);肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，宜滋陰潛陽(yáng)，活血化瘀。
常用方劑：
①四妙勇安湯加味;②參芪桂枝五物湯加昧;③血府逐瘀湯加減;④鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。
辨證診治經(jīng)驗(yàn)方如下。
①回陽(yáng)建中方：
主藥有附子(先煎)、當(dāng)歸、白芍、丹參、蒼術(shù)、茯苓、川芎、陳皮、雞血藤、枸杞、厚樸、獨(dú)活、木香;②溫陽(yáng)益氣方：
主藥有附子、肉桂、黨參、菟絲子、山萸肉、太子參、炙甘草、當(dāng)歸、川芎、紅花、懷山藥、玄參、紅花、桃仁、丹參、沙參、麥冬、磁石英、白芍、香附、干姜、五味子、細(xì)辛，黃芪。
臨床不少報(bào)道認(rèn)為，WG在應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素和(或)免疫抑制劑的同時(shí)，辨證加用中藥治療療效顯著提高。
3.護(hù)理(1)護(hù)理問(wèn)題：
①疼痛、感染。
②眼部損害。
③其他系統(tǒng)損害。
(2)護(hù)理目標(biāo)：
①減輕疼痛、控制感染。
②防止及減輕眼部不適。
③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)體質(zhì)。
④預(yù)防其他系統(tǒng)損害。
(3)護(hù)理措施：
①給予支持療法，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，輸血，增強(qiáng)體質(zhì)，控制感染。
②根據(jù)感染情況，采用不同的抗生素，以控制感染。
受損部位可用理療方法如局部熱敷、超短波、紅外線等促使炎癥消退，改善癥狀。
緩解鼻竇炎癥狀，可用頭低體位引流法，促進(jìn)分泌物引流，控制感染。
其方法：
先用1%麻黃素生理鹽水滴入鼻內(nèi)，使其黏膜收縮，竇口通暢，以利引流;病人取坐位，下肢分開(kāi)，上身下俯，頭垂近膝，便于竇內(nèi)膿液排入鼻腔。
③定期檢查視力，了解對(duì)眼部累及情況。
注意眼部清潔，及時(shí)清除內(nèi)眥分泌物。
眼球突出者，應(yīng)注意避免角膜干燥、受損和感染。
室外活動(dòng)需戴防護(hù)眼鏡，避免風(fēng)沙刺激。
經(jīng)常沖洗結(jié)膜囊和滴眼藥水，睡前應(yīng)涂眼膏、帶眼罩防護(hù)。
④做好臨床觀察，防止其他系統(tǒng)發(fā)生損害。
(二)預(yù)后過(guò)去病死率很高，自從聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺，緩解率在90%以上，4年存活率為85%。
患者多死于腎功能衰竭，也可死于繼發(fā)感染與咯血。
是否早期診斷、早期治療對(duì)預(yù)后有重大影響，報(bào)告本病如不治療多呈惡性經(jīng)過(guò)，82%的患者在1年內(nèi)死亡，平均存活期5個(gè)月。
也有報(bào)道75%的病人生存期達(dá)5～8年，最長(zhǎng)10余年。

護(hù)理

飲食上要高蛋白，低鹽低脂低糖飲食，多吃蔬菜和水果。

并發(fā)癥

可發(fā)生鼻腔黏膜糜爛，壞死，軟骨和骨質(zhì)破壞，常引起鼻中隔穿孔或由于鼻骨及軟骨破壞塌陷而致鞍鼻，也可為丘疹，水皰，缺血性潰瘍和皮下結(jié)節(jié)，皮下結(jié)節(jié)為壞死性肉芽腫性血管炎，還可伴有關(guān)節(jié)腔積液，少數(shù)患者還可出現(xiàn)腮腺炎，睪丸炎和前列腺炎。