腹膜后血腫

腹膜后血腫為腹腰部損傷的常見并發(fā)癥，約占10～40％，可因直接或間接暴力造成。最常見原因是骨盆及脊柱骨折，約占2/3；其次是腹膜后臟器（腎、膀胱、十二指腸和胰腺等）破裂和大血管及軟組織損傷，因其常合并嚴(yán)重復(fù)合傷、出血性休克等，死亡率可達(dá)35～42％。

癥狀

腹膜后血腫也常伴有腹膜刺激征
（腸麻痹，壓痛和反跳痛，肌緊張等），這給確定有無腹內(nèi)臟器傷帶來困難，不伴大血管或重要臟器傷的單純腹膜后血腫，腹膜刺激征出現(xiàn)較晚且輕微，抗休克治療后多能奏效，診斷性腹腔穿刺常可與腹腔內(nèi)出血 鑒別，但穿刺不宜過深，以免刺入腹膜后血腫內(nèi)，以致誤認(rèn)為腹腔內(nèi)出血而行剖腹探查，若診斷不能肯定，嚴(yán)密觀察是絕對必要的。
腹膜后血腫缺乏特征性臨床表現(xiàn)，且隨出血程度，血腫范圍有較大差異，腹痛為最常見癥狀，部分病人有腹脹和腰背痛 ，合并出血性休克者占1/3，血腫巨大或伴有滲入腹膜腔者可有腹肌緊張和反跳痛，腸鳴音減弱或消失。
腹部大血管
（腹主動脈及下腔靜脈）損傷引起的腹膜后血腫，90%以上由穿透傷所致，由于迅速大量出血，多數(shù)病人死于現(xiàn)場，送抵醫(yī)院經(jīng)搶救后死亡率亦達(dá)70%，進(jìn)行性腹脹和休克提示本診斷，應(yīng)在積極抗休克的同時，立即剖腹控制出血。

病因

病因
腹膜后出血常見于復(fù)合性腹部損傷，占腹膜后出血的2/3。
主要包括：
1.鈍挫性創(chuàng)傷：腹膜后間隙伴有肝、脾、腎、腎上腺、胰十二指腸及其血管的破裂損傷;骨盆骨折伴有直腸、膀胱及輸尿管的損傷;腹部鈍挫傷，骨盆骨折，直接或間接地?fù)p傷腹膜后的血管及其分支。
2.穿透性創(chuàng)傷：子彈或彈片的穿透傷;尖刀或銳物刺傷;骨折后骨茬的穿刺傷。腹膜后出血還可見于腹膜后臟器的病理性破壞出血，包括：
a.出血性壞死性胰腺炎;
b.出血性疾病，如血友病、白血病、脾功能亢進(jìn)等由各種原因所致凝血功能低下可引起腹膜的出血;
c.抗凝療法所致的凝血功能低下;
d.腹膜后區(qū)的手術(shù)所致;
e.其他：尚有腹膜后腫瘤、血管瘤、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎及自發(fā)性腹膜后血管破裂(腹部卒中)等。
病理
由于腹膜后為疏松組織，出血發(fā)作多為突然性，血腫迅速廣泛浸潤形成巨大血腫。全身反應(yīng)可有血壓下降，甚至休克。腹膜后組織受壓，血腫可沿腹后壁及腸系膜間彌散，也可向腹腔內(nèi)穿破。如出血為緩慢發(fā)生，或自行停止，則可形成包裹性或局限性血腫，最后，中心發(fā)生液化或纖維化、機(jī)化、較小的血腫能被吸收。

預(yù)防

避免致傷因素，血腫破裂時應(yīng)及時處理，防止出血性休克的發(fā)生。

檢查

1.普通X線檢查或雙重對比造影可以揭示能導(dǎo)致后腹膜腔出血的一些病變，如骨折、腹主動脈瘤、泌尿道或胃腸道疾病、腰大肌輪廓不清及邊緣部分中斷等。
2.B型超聲能發(fā)現(xiàn)血腫及腹主動脈瘤，但血腫與膿腫及其他液體積聚(如尿液)的鑒別常有一定困難。
3.CT檢查能較清楚地顯示出血血腫與其他組織的關(guān)系，當(dāng)增強(qiáng)掃描時衰減值增加，是活動性出血的證據(jù)。
4.血管造影和同位素掃描能提示出血的位置。
5.B型超聲或CT引導(dǎo)下穿刺抽吸以明確診斷。
6.化驗檢查：初期白細(xì)胞稍高或正常，紅細(xì)胞及血紅蛋白可減低，后期白細(xì)胞明顯增高，嗜中性粒細(xì)胞增高。胰腺損傷時，血清淀粉酶及尿淀粉酶均增高。腎挫裂傷時可出現(xiàn)血尿蛋白尿。

治療

腹膜后血腫西醫(yī)治療方法
手術(shù)治療：腹膜后血腫的治療應(yīng)遵循腹部損傷的總原則，但對各種類型和部位血腫的處理，應(yīng)有所不同。穿透性腹部損傷并發(fā)腹膜后血腫，在處理腹腔臟器傷后，應(yīng)進(jìn)一步探查血腫，因該類損傷常累及腹膜后臟器和大血管。上腹部腹膜后血腫常是腹膜后十二指腸或胰腺損傷的特征，應(yīng)作Kocher切口，向左翻起十二指腸及胰頭，探查十二指腸第1、2段，切斷Treitz韌帶，進(jìn)一步探查十二指腸第3、4段及全胰腺。對穩(wěn)定型腎周圍血腫不伴休克及大量血尿者，可予非手 術(shù)治療。必要時靜脈腎盂造影明確診斷，仍不能確診或出血不止，腎動脈造影不失為診斷腎動脈及腎損傷的精確方法，且可兼行栓塞治療，控制出血。非手術(shù)治療無 效者，應(yīng)手術(shù)探查。首先控制腎帶再切開筋膜，仔細(xì)探明腎損傷程度后酌情處理。腰椎骨折所致的腹膜后血腫，宜以非手術(shù)治療，有時因血腫巨大破入腹腔，腹部有 移動性濁音，腹腔穿刺陽性，而難與腹內(nèi)臟器傷區(qū)別時，可按腹內(nèi)臟器傷處理。單純骨盆骨折所致的腹膜后血腫，出血一般可自行停止，手術(shù)探查多無必要。若經(jīng)積 極抗休克治療，循環(huán)仍不穩(wěn)定，血腫繼續(xù)增大，可考慮結(jié)?一側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈。若手術(shù)發(fā)現(xiàn)血腫局限于盆腔而又不再擴(kuò)大，毋需切開，以免引起嚴(yán)重而難以控制的 出血。
大血管損傷性腹膜后血腫，在探查血腫前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，包括輸血、血管阻斷和修復(fù)吻合等。為了良好的顯露，可沿左側(cè)結(jié)腸旁溝無血管區(qū)切開側(cè)腹膜，將 降結(jié)腸、脾、胃、胰體尾部及左腎一并向右側(cè)翻起。采用胸腹聯(lián)合切口，可良好顯露降主動脈下端和腎以上的主動脈。迅速探明血管損傷情況后，阻斷裂口近遠(yuǎn)端的 血流，進(jìn)行修補。穿透傷常貫穿血管的前后壁，如無法將血管翻轉(zhuǎn)，可先通過前壁裂口修補后壁，然后修補前壁裂口。如主動脈壁缺損無法修補，宜行血管移植。下 腔靜脈單純裂傷可予縫合修補。若缺損較大，尤其是腎靜脈水平以上的損傷，宜用血管補片修復(fù)。如下腔靜脈損傷廣泛，上述方法不適用，可行血管移植或下腔靜脈 結(jié)。位于腎靜脈水平以下的嚴(yán)重?fù)p傷或伴有復(fù)合傷者，多主張下腔靜脈結(jié)，既能達(dá)到止血，又可預(yù)防肺梗塞。而位于腎靜脈水平以上的則不宜采用結(jié)的方法，因結(jié)這 一部位的下腔靜脈，?？梢鹬旅暮蠊?。 腹膜后血腫中醫(yī)治療方法
根據(jù)"急則治其標(biāo)，緩則治其本及標(biāo)本兼治"的原則，本病治療重證虛脫昏慣者以固脫為主，并配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)積極搶救;輕證或手術(shù)后用藥以理氣活血，清熱解毒，疏肝健脾為主要治法。
一、辨證選方
1.血虛氣脫,治法：益氣固脫，回陽救逆。
方藥：獨參湯(《景岳全書》)。或參附湯(《世醫(yī)得效方》)加味。人參6g，炮附子3g。若自汗膚冷，呼吸微弱者，可加肉桂、干姜、黃芪等溫陽益氣;若出血不止者，可加仙鶴草、側(cè)柏葉、藕節(jié)以止血;若心悸失眠者，可加遠(yuǎn)志、玉竹、北沙參養(yǎng)胃生津。
2.瘀血內(nèi)阻,治法：活血化瘀。
方藥：膈下逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)加減。損傷后腹痛較劇者，可加落得打、王不留行以行血破瘀;腹脹明顯者，可加大腹皮、檳榔以理氣導(dǎo)滯;術(shù)后痛甚者可加澤蘭、蘇木以散瘀破血;若有嘔血者，是敗血流入胃脘，用加味芎勞湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減。川芎、當(dāng)歸、白術(shù)、百合、荊芥。
3.熱毒蘊結(jié),治法：清營涼血，解毒通里。
方藥：犀角地黃湯(《千金方》)加減。神昏譫語可加牛黃、黃連、梔子以清心開竅;腹脹腹痛較劇可加桃仁、紅花、枳殼、香附以理氣活血止痛。
4.肝郁脾虛,治法：疏肝健脾。
方藥：六君子湯(《醫(yī)學(xué)正傳》)加減。方中可加柴胡、香附、枳殼疏肝解郁以止痛;也可加當(dāng)歸、川芎行氣活血止痛;胸脅脹滿腹脹可加枳殼、郁金以疏肝理氣;納差可加雞內(nèi)金、神曲以健脾消食。
二、外敷法
熱毒腹痛，仙人掌去皮刺1 塊，大蒜1 瓣，共搗爛，敷局部。
中藥
1.云南白藥：口服。治療腸管損傷出血者。
2.紫雪丹：口服。用于熱毒內(nèi)蘊，高熱狂躁者。
3.逍遙丸：口服。用于肝郁脾虛腹痛。
三、針灸
(一)針法
1.昏憒：可取人中，十宣，合谷等穴。
2.腹痛：可取中脘，足三里，內(nèi)關(guān)等穴。
(二)灸法
腸管損傷并厥脫，昏憒者可用灸法，取中脘，膻中，神闕，氣海，關(guān)元，至癥狀緩解為止。
(三)貼臍療法
瘀血腹痛，可用五靈脂、蒲黃各等量，麝香0.3g。將五靈脂和蒲黃混合研為細(xì)末;麝香另研為細(xì)末備用。先取麝香0.15g納入患者臍孔穴中，再取失笑散納入臍窩內(nèi)，外蓋以紗布，膠布固定。每日換藥1次。

護(hù)理

腹膜后血腫食療方（以下資料僅供參考，詳細(xì)情況咨詢醫(yī)生）
輕證或手術(shù)后用藥后理氣活血的食療方：
(1)川芎糖茶：川芎6克、茶葉6克、紅糖適量，水煎川芎，取滾沸藥汁沏茶，并調(diào)入紅糖，代茶飲。
(2)豆鼓黃酒湯：豆鼓15克加水l小碗，煎煮30分鐘，再加入洗凈的蔥須30克，繼續(xù)煎煮50分鐘，最后加黃酒50毫升，出鍋，趁熱頓服。
(3)葛粉30克，白糖適量。取葛根若干，洗凈后粉碎，水洗數(shù)次，去渣，沉淀后倒去上面清水，將沉淀物曬干，研成細(xì)粉，即成葛粉。
(4)山碴、毛冬青等量，適量水煎服。
腹膜后血腫術(shù)后飲食宜忌 術(shù)后第二天可吃一些流食、半流食的食物，如稀米粥、嫩蛋羹、牛奶、龍須面、面片等易消化食物還可增加一、兩餐全營養(yǎng)素，如特殊醫(yī)用目的食物，腸內(nèi)營養(yǎng)劑。有利機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，又不增加胃腸負(fù)擔(dān)，但在剛剛開始進(jìn)食時，機(jī)體的消化能力有所下降，不能急于求成，要少食多餐，每日5---6餐。如果機(jī)體耐受能力增強(qiáng)了，食欲增加了。這時應(yīng)盡快恢復(fù)正常飲食的攝入，多吃一些富含優(yōu)質(zhì)蛋白和高維生素的食物。
忌咖啡等興奮性飲料。
忌蔥、蒜、姜、桂皮等辛辣刺激性食物。
忌煙、酒。
忌肥膩、油煎、霉變、腌制食物。
忌公雞、鵝等發(fā)物。

并發(fā)癥

1、繼發(fā)性腹膜炎。
2、出血性休克。