鎖骨骨折

鎖骨呈“S”形架于胸骨柄與肩峰之間，是連接上肢與軀干之間的唯一骨性支架。
鎖骨位于皮下，表淺，受外力作用時易發(fā)生骨折，發(fā)生率占全身骨折的5%～10%。
多發(fā)生在兒童及青壯年。
上肢外展跌倒或局部被暴力直接打擊等外傷史，傷后肩部出現(xiàn)疼痛上肢不敢活動。
X線片可確診，并顯示骨折移位及粉碎情況。

癥狀

主要表現(xiàn)為局部腫脹，皮下瘀血，壓痛或有畸形，畸形處可觸到移位的骨折斷端，如骨折移位并有重疊，肩峰與胸骨柄間距離變短，傷側肢體功能受限,肩部下垂，上臂貼胸不敢活動，并用健手托扶患肘，以緩解因胸鎖乳突肌牽拉引起的疼痛，觸診時骨折部位壓痛，可觸及骨擦音及鎖骨的異常活動，幼兒青枝骨折畸形多不明顯,且常不能自訴疼痛部位,但其頭多向患側偏斜，頜部轉向健側,此特點有助于臨床診斷，有時直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜發(fā)生氣胸，或損傷鎖骨下血管和神經(jīng)，出現(xiàn)相應癥狀和體征。

病因

暴力(40%):鎖骨位置表淺，易發(fā)生骨折。
間接暴力造成骨折多見。
跌倒時手或肘著地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端沖擊;肩部著地更多見，撞擊鎖骨外端造成骨折。
多發(fā)生兒童及青壯年。
間接暴力造成骨折多為斜形或橫行，其部位多見于中段;直接暴力造成骨折因著力點不同而異，多為粉碎或橫型。
幼兒多為青枝骨折。
摔傷（30%）：
以兒童最為多見，大約50%的鎖骨骨折發(fā)生于7歲以下的兒童。
直接外力，如從前方打擊，撞擊鎖骨，或摔倒時肩部直接著地，均可造成鎖骨骨折。
摔倒時手掌著地，外力通過前臂，上臂傳導至肩，再傳至鎖骨，遭受間接外力和剪切應力也可造成骨折，因著力點不同而異，多為粉碎或橫行，幼兒多為青枝骨折，鎖骨骨折的典型移位多表現(xiàn)為:近端受胸鎖乳突肌牽拉向上后移位，遠端因肢體重量及胸大肌牽拉向前，下，內(nèi)側移位，形成斷端短縮重疊移位。
移位（20%）：
骨折好發(fā)于鎖骨中段。
因肌肉牽拉和肢體重力骨折斷端重疊移位。
近段受胸鎖乳突肌牽拉向上，遠段因上肢重量及胸大肌牽拉向下，向前及向內(nèi)移位。

預防

本病多是由于外傷性因素引起，無特殊的預防措施，主要是要注意生產(chǎn)生活安全，避免創(chuàng)傷。
另外需要注意的是，由于肩關節(jié)活動的牽拉，鎖骨骨折不易維持整復位置，可發(fā)生畸形愈合，但很少妨礙功能，除非手術復位，一般患者不需住院。

檢查

無相關實驗室檢查，本病的輔助檢查方法主要是影象學檢查，鎖骨骨折常發(fā)生在中段，多為橫斷或斜行骨折，內(nèi)側斷端因受胸鎖乳突肌的牽拉常向上后移位，外側端受上肢的重力作用向內(nèi)，下移位，形成凸面向上的成角，錯位縮短畸形。
1、X線檢查疑有鎖骨骨折時需攝X線像確定診斷，一般中1/3鎖骨骨折拍攝前后位及向頭傾斜45°斜位相，拍攝范圍應包括鎖骨全長，肱骨上1/3，肩胛帶及上肺野，必要時需另拍攝胸片，前后位相可顯示鎖骨骨折的上下移位，45°斜位相可觀察骨折的前后移位。
嬰幼兒的鎖骨無移位骨折或青枝骨折有時在原始X線像上難以明確診斷，可于傷后5～10天再復查拍片，?？沙尸F(xiàn)有骨痂形成。
外1/3鎖骨骨折中，一般可由前后位及向頭傾斜40°位X線像做出診斷，有時需拍攝雙肩應力X線像，以幫助診斷喙鎖韌帶是否損傷，拍攝應力X線像時，病人直立位，雙腕各懸重物4.54kg(10磅)，放松上肢肌肉，拍攝雙肩正位像，喙突與鎖骨近骨折段距離明顯增寬時，說明喙鎖韌帶損傷，鎖骨外端關節(jié)面骨折，常規(guī)X線像有時難以做出診斷，常需攝斷層X線像或行CT檢查。
鎖骨內(nèi)1/3前后位X線像與縱隔及椎體相重疊，不易顯示出骨折，拍攝向頭傾斜40°～45°X線像，有助于發(fā)現(xiàn)骨折線，X線檢查雖較常用，但其誤診率較高，因此在檢查時，不能滿足于X線正位片未見骨折而診斷為軟組織損傷，需仔細檢查是否有鎖骨內(nèi)端或對局部骨折征象，以便給予正確的診斷。
2、CT檢查CT檢查是目前確定該骨折的最好的輔助檢查手段，能清楚地顯示骨折的部位和程度，尤其對關節(jié)面的骨折優(yōu)于X線檢查。

治療

(一)治療視骨折類型、移位程度酌情選擇相應的治療。
1.青枝骨折對無移位者以8字繃帶固定即可，對有成角畸形者，復位后仍以8字繃帶維持對位。
對有再移位傾向的較大兒童，則以8字石膏繃帶為宜。
2.成年人無移位的骨折以8字石膏繃帶固定6～8周，并注意對石膏的塑形以防發(fā)生移位。
3.有移位的骨折均應在局部麻醉下先行手法復位，之后再施以字石膏固定，其操作要領如下：
患者端坐，雙手叉腰挺胸、仰首及雙肩后伸。
術者立于患者后方，雙手持住患者雙肩前外側處(或雙肘外側)朝后上方用力，使其仰伸挺胸，同時用膝前部抵于患者下胸段后方形成支點,如此可使骨折獲得較理想的復位。
在此基礎上再行8字石膏繃帶固定。
為避免腋部血管及神經(jīng)受壓，于繞纏石膏繃帶的全過程中，助手應在蹲位狀態(tài)下用雙手中指、食指呈交叉狀置于患者雙側腋窩處。
石膏繃帶通過助手雙手中指、食指繞纏，并持續(xù)至石膏繃帶成形為止。
在一般情況下，鎖骨骨折并不要求完全達到解剖對位，只要不是非常嚴重的移位，骨折愈合后均可獲得良好的功能。
4.開放復位及內(nèi)固定主要用于以下幾種病例(1)有神經(jīng)、血管受壓癥狀：
經(jīng)一般處理無明顯改善或加重者。
(2)手法復位失敗的嚴重畸形者。
(3)對因職業(yè)關系需雙肩外形對稱美觀者：
如演員、模特及其他舞臺表演者，可放寬施術標準。
(4)其他：
包括合并胸部損傷、骨折端不愈合或晚期畸形影響功能或職業(yè)者等。
內(nèi)固定的方法，視骨折的部位及類型等不同，在開放復位后可酌情選擇鋼絲結扎術(斜行骨折)，克氏針 張力帶固定術，或鋼板螺釘固定方式(圖3～5)。
克氏針的針尾必須折彎，以防滑移，因文獻上曾有克氏針術后移位刺傷脊髓神經(jīng)的報道。
合并傷手術依其傷情而定。
5、手術治療手術治療指征：
開放骨折;合并血管、神經(jīng)損傷的骨折;有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外端或外1/3移位骨折;骨折不連接。
內(nèi)固定方法可視骨折的類型和部位等不同,選擇"8"字鋼絲、克氏針或鋼板螺絲釘固定。
(二)預后除波及肩鎖或胸鎖關節(jié)及神經(jīng)或胸腔受損者，絕大多數(shù)病例預后均佳。
一般的畸形及新生的骨痂多可自行改造。

護理

鎖骨骨折食療法(1)赤小豆適量煎服，加赤砂糖少許溫服之，本方適用于活血化瘀期。
(2)豬骨頭1000克，黃豆250克，加水小火燒爛，加鹽姜調味分飲食之。
(3)豬脊骨一具，洗凈，紅棗120克，蓮子90克，降香、生甘草各9克，加水小火燒爛，加姜鹽調味分多次飲之。
(4)鮮湖蟹2只，取肉(帶黃)，待粳米粥熟時，入蟹肉，再加以適量生姜、醋和醬油服食，常服。
(5)烏雄雞1只(約500克)，去皮毛內(nèi)臟，洗凈，“三七”5克切片，納入雞肚中，加少量黃酒，隔水清燉，熟后用醬油蘸服，常服。
(6)生黃芪30-60克，濃煎取汁，加粳米100克，煮粥，早晚服食。
(7)當歸20克，黃芪100克，嫩母雞1只，加水同煮湯食用。
(8)紫丹參50克，洗凈，加水煮，取汁，其汁與豬長骨1000克、黃豆250克同煮，待爛熟，加入少量桂皮、鹽即成。

并發(fā)癥

1.鄰近的骨與關節(jié)損傷可合并肩鎖，胸鎖關節(jié)分離，肩胛骨骨折，當鎖骨骨折合并肩胛頸移位骨折時，由于上肢帶失去骨性的支撐連接作用，骨折端明顯不穩(wěn)。
2.胸膜及肺損傷由于鎖骨鄰近胸膜的頂部和上肺葉，移位的鎖骨骨折可造成氣胸及血胸，合并氣胸的發(fā)生率可高達30%。
3.臂叢神經(jīng)損傷鎖骨骨折移位時可造成臂叢神經(jīng)根的牽拉損傷，損傷部位常在鎖骨上，頸椎橫突水平，或神經(jīng)根自脊髓分支處，骨折塊的移位也可在局部造成臂叢神經(jīng)的直接損傷，構成尺神經(jīng)的分支常易受累。
4.血管損傷鎖骨骨折合并大血管損傷者較為少見，可見于較大暴力，骨折明顯移位時，偶也見于鎖骨成角畸形或青枝骨折時，常易受累的血管有鎖骨下動脈，鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈，腋動脈及肩胛上動脈損傷也有時發(fā)生，血管損傷的病理改變可為撕裂傷，血管栓塞，血管外壓迫或血管痙攣等。
血管造影對診斷損傷的部位和損傷的性質都有很大的幫助。
5.骨折不愈合鎖骨骨折不愈合較為少見，鎖骨骨折不愈合多見于成年人，中1/3約占75%，外1/3不愈合者約占25%，一般認為傷后4～6個月，臨床及X線像未能達到正常的骨折愈合進程，即診斷為骨折不愈合。
6.手術后出現(xiàn)并發(fā)癥，如骨折畸形愈合，肩關節(jié)疼痛，活動不便等。