腎盂腎炎

腎盂腎炎（pyelonephritis）是指腎臟盂的炎癥，大都由細(xì)菌感染引起，一般伴下泌尿道炎癥，臨床上不易嚴(yán)格區(qū)分，根據(jù)臨床病程及疾病，腎盂腎炎可分為急性及慢性兩期，慢性腎盂腎炎是導(dǎo)致慢性腎功能不全的重要原因。

癥狀

1.病史：急性腎盂腎炎病史可作為診斷的參考，但不能作為依據(jù)，因多數(shù)非梗阻性慢性腎盂腎炎患者，既往可無泌尿系感染病史，也無其它腎病史，常陷匿起病，氮質(zhì)血癥 癥狀可為患者首發(fā)癥狀，診斷時(shí)應(yīng)予注意。
2.臨床表現(xiàn)：有間斷反應(yīng)出現(xiàn)尿路刺激癥狀，一般較輕，不如急性腎盂腎炎明顯，常伴有乏力，食欲不振，腰酸痛，可有低熱或無發(fā)熱，晚期可因腎功能損害而出現(xiàn)頭暈，頭痛，惡心，嘔吐等尿毒癥癥狀，亦可出現(xiàn)多尿，夜尿增多，低血鉀，低血鈉或慢性腎小管性酸中毒，部分患者病情隱襲或不典型。

病因

腎盂腎炎是由各種致病微生物直接侵襲所引起的腎盂腎盞粘膜和腎小管，腎間質(zhì)感染性炎癥，近年來發(fā)現(xiàn)，在一些腎盂腎炎患者的腎疤痕組織中存在病菌抗原，表明在腎盂腎炎的發(fā)病機(jī)理中，免疫性腎組織損害也可以是炎癥的原因之一。
全身性因素（10%）：
如糖尿病、高血壓、長期低血鉀、心力衰竭及許多慢性消耗性疾病易并發(fā)腎孟腎炎。有學(xué)者認(rèn)為，除上行性感染外，腎孟腎炎還可經(jīng)血液和淋巴道及附近臟器直接感染，與免疫也有一定關(guān)系。
雌激素分泌（20%）：
妊娠婦女雌激素分泌增多，輸尿管張力降低，蠕動(dòng)減弱，導(dǎo)致尿路不暢，尿液反流的發(fā)生率較高，故妊娠期的尿路感染，多數(shù)為腎益腎炎。腎益腎炎多由膀胱炎上行感染所致，尤其膀脫-輸尿管返流，是上行感染的重要原因。
膀胱炎（20%）：
如未能及時(shí)或充分的治療，約有30～50%可上行引起腎盂腎炎。
尿路梗阻（15%）：
如尿路結(jié)石、腫瘤、狹窄、前列腺肥大及神經(jīng)源性膀胱等，致使尿流不暢，局部抗菌能力降低，有利于感染及壓力增高，是腎孟腎炎的重要誘因。尿路梗阻者約60%并發(fā)腎孟腎炎。
腎實(shí)質(zhì)病變（15%）：
如腎小球腎炎、腎囊腫、腎腫瘤及慢性腎小管間質(zhì)性疾病?？墒鼓I臟局部抗菌能力減退，易并發(fā)腎益腎炎。 由于女性尿道短，細(xì)菌容易侵入，感染機(jī)會(huì)多，故女性發(fā)病率比男性高8～10倍。女性尿道口有大腸桿菌存在，性交往往是引起感染的重要原因。

預(yù)防

對(duì)慢性腎盂腎炎病人要增強(qiáng)體制，提高機(jī)體的防御能力，消除各種誘發(fā)因素如糖尿病，腎結(jié)石及尿路梗阻等，積極尋找并去除炎性病灶，如男性的前列腺炎，女性的尿道旁腺炎，陰道炎及宮頸炎，減少不必要的導(dǎo)尿及泌尿道器械操作，如必需保留導(dǎo)尿應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，女性再毀滅性性生活有關(guān)者，應(yīng)于性生活后即排尿，懷孕期及月經(jīng)期更應(yīng)注意外陰清潔，更年期服用尼爾雌醇1～2mg，每月1～2次，以增強(qiáng)局部低抗力。

檢查

(1)尿常規(guī)：尿蛋白一般為微量或少量，若尿蛋白>3.0/24小時(shí)，則提示非本病的可能，尿沉渣可有少量紅細(xì)胞及白細(xì)胞，若發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型有助于診斷，但非本病所特有。
(2)尿培養(yǎng)：同急性腎盂腎炎，但陽性率較低，有時(shí)需反復(fù)檢查方可獲得陽性結(jié)果，陰性尿細(xì)菌培養(yǎng)患者中約有20%可找到原漿型菌株，此系致病菌在抗菌藥物，抗體等作用下，為了適應(yīng)不良的環(huán)境而求得生存的一種變異能力，胞膜雖破裂，但原漿質(zhì)仍在，一旦環(huán)境有利即可重新繁殖，膀胱滅菌后尿培養(yǎng)及尿液抗體包裹細(xì)菌檢查陽性時(shí)，有助本病診斷，據(jù)此可與膀胱炎相鑒別。
(3)腎功能檢查：通常有腎小管功能減退(尿濃縮功能減退，酚紅排泄率降低等)，可有尿鈉，尿鉀排出增多，代謝性酸中毒;尿少時(shí)血鉀可增高，晚期出現(xiàn)腎小球功能障礙，血尿素氮及肌酐增高，并導(dǎo)致尿毒癥。
(4)X線造影：可見腎盂腎盞變形，明影不規(guī)則甚至縮小。

治療

腎盂腎炎西醫(yī)治療方法
(一)一般治療
目的在于緩解癥狀，防止復(fù)發(fā)，減少腎實(shí)質(zhì)的損害。應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，勤排尿，以降低髓質(zhì)滲透壓，提高機(jī)體吞噬細(xì)胞功能，沖洗掉膀胱內(nèi)的細(xì)胞。通常應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水、勤排尿，以降低髓質(zhì)滲透壓，提高機(jī)體吞噬細(xì)胞功能。有發(fā)熱等全身感染癥狀應(yīng)臥床休息。服用碳酸氫鈉1g，每日3次，可堿化尿液，減輕膀胱刺激刺激癥狀，并對(duì)氨基糖甙類抗生素、青霉素、紅霉素及磺胺等有增強(qiáng)療效作用，但可使四環(huán)素、呋喃咀啶的藥效下降。有誘發(fā)因素者應(yīng)治療，如腎結(jié)石、輸尿管畸形等?？垢腥局委熥詈迷谀蚣?xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)下進(jìn)行。
(二)抗感染治療
1.急性腎盂腎炎：因引起尿路感染的主要細(xì)菌是革蘭陰性菌，其中以大腸桿菌為主。初發(fā)的急性腎盂明炎可選用復(fù)方磺胺甲惡唑(SMZ-TMP)2片，日2次，或吡哌酸0.5g，日3～4次，諾氟沙星0.2g，日3次，療程7～14天。感染嚴(yán)重有敗血癥者宜靜脈給藥。根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選用敏感藥物。如頭孢哌酮，阿米卡星毒素對(duì)葡萄球菌、克雷伯菌、變形桿菌，綠膿桿菌、大腸桿菌的敏感率均在90%以上。前者1～2g，每8～12小時(shí)1次，后者0.4g，每8～12小時(shí)1次。氟喹諾酮類藥物對(duì)變形桿菌、枸櫞酸桿菌及克雷伯菌敏感率在80%以上。哌拉西林、氨芐西林、呋啁妥因?qū)群腸球菌100%敏感。用法，前2者1～2，每6時(shí)1次;后者0.1g，日3次。真菌感染用酮康唑0.2g，日3次?；蚍颠?0mg，日2次。
新生兒，嬰兒和5歲以下的幼兒急性腎盂腎炎多數(shù)伴有泌尿道畸形和功能障礙，故不易根除，但有些功能障礙如膀胱輸尿管返流可隨年齡增長而消失。一次性或多次尿感在腎組織中形成局灶性疤痕，甚至影響腎發(fā)育，近年來主張用藥前盡可能先做中段尿細(xì)胞培養(yǎng)，停藥后第2、4、6周應(yīng)復(fù)查尿培養(yǎng)，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。
2.慢性腎盂腎炎：急性發(fā)作者按急性腎盂腎炎治療，反復(fù)發(fā)作者應(yīng)通過尿細(xì)菌培養(yǎng)并確定菌型，明確此次再發(fā)是復(fù)發(fā)或重新感染。 復(fù)發(fā)：指治療后菌株轉(zhuǎn)陰性，但在停藥后的6周內(nèi)再發(fā)，且致病菌和先前感染的完全相同。復(fù)發(fā)的常見原因有：
①尿路解剖上或功能上異常，引起尿流不暢?？赏ㄟ^靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影以明確之，如有明顯解剖異常情況存在，需手術(shù)加以糾正。如果梗阻因素難以解除，則根據(jù)藥敏選用恰當(dāng)抗菌藥治療6周。
②抗菌藥選用不當(dāng)或劑量和療程不足，常易復(fù)發(fā)，可按藥敏選擇用藥，治療4周。
③由于病變部位瘢痕形成，血流量差，病灶內(nèi)抗菌藥濃度不足，可試用較大劑量殺菌類型抗菌藥治療如先鋒霉素、氨芐青霉素、羥芐青霉素、乙基因梭霉素等，療程6周。腎盂腎炎一年內(nèi)如尿感發(fā)作在3次或3次以上的者又稱復(fù)發(fā)性尿感，可考慮長程低劑量治療。一般選毒性低的抗菌藥物，必要時(shí)手術(shù)切除病變(增生、腫瘤)這前列腺。
如果經(jīng)兩個(gè)療程的足量抗菌治療后，尿菌仍持續(xù)陽性，可考慮長程低劑量治療。
腎盂腎炎中醫(yī)治療方法 腎盂腎炎以女子多見，屬中醫(yī)淋癥范疇。
分急性和慢性兩種。
急性腎盂腎炎常有發(fā)熱，尿急， 尿頻，尿痛，尿熱等癥狀。屬濕熱癥，方用人正散加減。本方為木通6克，瞿麥10克，扁蓄10克，川黃柏10克，車前子15克，石葦15克，茅根30克，小薊30克。飲食方面應(yīng)忌食一切咸味調(diào)味品和含高蛋白的食物，應(yīng)多食一些含維生素C的蔬菜和水果。
慢性腎盂腎炎常以菌尿，尿常規(guī)改變?yōu)橹鳎橛醒?，乏力，氣短，頭暈，浮腫，消瘦等癥狀。中醫(yī)認(rèn)為屬脾腎兩虛癥型。本方組成為：黨參10克，百術(shù) 10克，陳皮10克，熟地10克，澤瀉10克，黃芪20克，茯苓20克，山藥15克，杜仲15克，砂仁6克，木香3克，生甘草5克。如果畏寒肢冷者可加炮 附子6克，肉桂10克;血尿?yàn)橹髡呖杉雍瞪彶?5克，小薊30克。飲食方面宜吃清淡而易消化的低鹽或無鹽飲食。近年來認(rèn)為對(duì)于慢性腎功能不全者適當(dāng)補(bǔ)充必 需氨基酸可提高療效。

護(hù)理

腎盂腎炎飲食注意：
限制蛋白質(zhì)急性腎小球腎炎發(fā)病3~6天.腎小球?yàn)V過率下降，會(huì)產(chǎn)生一過性的氮質(zhì)血癥。因此，應(yīng)限制蛋白質(zhì)飲食.在限制的范圍內(nèi)應(yīng)選食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，尿量增多，每天尿量>1000毫升時(shí)，可開始逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量。但每曰不得超過0.8克/公斤體重。 低鹽低鈉飲食有水腫和高血壓的病人應(yīng)采用低鹽、無鹽膳食。低鹽膳食一般每日用食鹽小于3克或醬油10-15毫升。凡含鹽多的食品均應(yīng)避免食用，如咸菜、泡菜、成蛋、松花蛋、腌肉、海味、掛面等。無鹽飲食是烹調(diào)時(shí)不加食鹽或醬油，可用糖、醋、芝麻醬、番茄醬來調(diào)味。
限制高鉀食物當(dāng)出現(xiàn)少尿、無尿或血鉀升高時(shí)，應(yīng)限制含鉀豐富的蔬菜及水果，如黃豆芽、韭菜、青蒜、芹菜、菜花、香椿、菠菜、竹筍、百合、干紅棗、鮮蘑菇、紫菜、榨菜、川冬菜、冬菇、杏、藕、高粱、玉米、扁豆、番茄、絲瓜、苦瓜等。限制入液量應(yīng)根據(jù)病人每天的尿量多少來控制入液量.一般的補(bǔ)充方法是除補(bǔ)充與前一日排出尿量等量的液體外，再多攝入液體500~1000毫升。如果尿量少或伴有水腫者，每日攝入的液體量應(yīng)不超過1000毫升。
供給適量熱能和脂肪急性腎小球腎炎的病人應(yīng)臥床休息.熱量不要過高，膳食中脂肪的含量不宜多，且應(yīng)以含多不飽和脂肪酸豐富的油脂為主，即以植物油為主。 供給充足的維生素由于限制含鉀較多的食物，攝入的蔬菜和水果就要減少，維生素的攝入會(huì)明顯減少，容易造成維生素缺乏癥。應(yīng)補(bǔ)充各種維生素制劑，尤其是維生素c，每日不應(yīng)少于300毫克。

并發(fā)癥

腎盂腎炎患者，經(jīng)有效抗生素治療，一般在2～3天內(nèi)癥狀會(huì)明顯改善，若無改善，癥狀加重，出現(xiàn)持續(xù)高熱，血白細(xì)胞顯著增加，應(yīng)考慮到并發(fā)癥的出現(xiàn)，腎盂腎炎常見的并發(fā)癥有：
①腎乳頭壞死：是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于糖尿病 或尿路梗阻 的腎盂腎炎患者，可并發(fā)敗血癥 或?qū)е录毙阅I功能衰竭。
②腎周圍膿腫：由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展來，占90%，致病菌多是革蘭陰性桿菌，以大腸桿菌常見，多存在在糖尿病，尿路結(jié)石等不利因素，病人常出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛和壓痛，向健側(cè)彎腰時(shí)，疼痛加劇，治療宜用強(qiáng)有力抗菌素，加強(qiáng)支持治療，或切開引流。
③并發(fā)感染性結(jié)石：結(jié)石的成分以磷酸銨鎂為主，這是由于變形桿菌等所含的尿素酶，可分解尿中的尿素，使尿素呈堿性，而磷酸鹽在堿性尿中的溶解度明顯降低，易產(chǎn)生沉淀而形成磷酸銨鎂和磷灰石性結(jié)石。
④革蘭陰性桿菌敗血癥：多發(fā)生于急性，嚴(yán)重性腎盂腎炎，表現(xiàn)來勢(shì)兇險(xiǎn)，突然寒戰(zhàn)，高熱，常引起休克，死亡率達(dá)50%，應(yīng)積極給予強(qiáng)有力抗菌素，加強(qiáng)支持治療。