葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎(staphylococcal pneumonia)是葡萄球菌所引起的急性化膿性肺炎，近年來，有逐漸增多的趨勢(shì)。病情較重，常發(fā)生于免疫功能受損的病人，尤其對(duì)耐藥的金黃色葡萄球菌的醫(yī)院內(nèi)感染已引起人們廣泛注意。

癥狀

1.急驟發(fā)病，全身中毒癥狀嚴(yán)重、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、膿痰、膿血痰、呼吸困難、發(fā)紺等。
2.病情發(fā)展迅速，神志改變，譫妄 ，昏迷 甚至休克 ，這些情況常見于由肺外感染致血行播散者。
3.院內(nèi)感染出現(xiàn)在手術(shù)后監(jiān)護(hù)病房及長(zhǎng)期住院患者，起病潛隱，癥狀被原基礎(chǔ)疾病掩蓋，故不典型，常被忽視，呼吸道癥狀較輕，低熱，咳少量膿痰，但病情變化快。
4.血源性葡萄球菌肺炎繼發(fā)于肺外感染的血行播散，全身中毒癥狀嚴(yán)重，可找到原發(fā)病灶或其他部位感染的癥狀和體征，另外，累及胸膜則發(fā)生膿胸。
5.體征，早期局部呼吸音減低，有干濕啰音聞及，并發(fā)膿胸則叩診濁音，呼吸音減低或消失;有氣胸則叩診鼓音，呼吸音減低或消失。

病因

(一)發(fā)病原因
1.形態(tài)和分類
葡萄球菌為細(xì)球菌科，葡萄球菌屬的一組革蘭陽(yáng)性球菌，共有22個(gè)種，繁殖期細(xì)菌排列成葡萄串狀，故名，葡萄球菌大多為需氧或兼性厭氧生長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)要求簡(jiǎn)單，在肉湯培養(yǎng)基中生長(zhǎng)旺盛，孵育24h后培養(yǎng)即現(xiàn)混濁，并有部分細(xì)菌沉于管底，在肉湯瓊脂平板上培養(yǎng)24h后菌落達(dá)3～4mm，圓形，邊緣整齊，表面濕潤(rùn)光澤，不透明，在血瓊脂平板上菌落周圍可見明顯的溶血環(huán)，在溶血者大多為致病菌株。
早年根據(jù)葡萄球菌在固體培養(yǎng)基上產(chǎn)生不同色素分為：金黃色葡萄球菌，白色葡萄球菌和檸檬色葡萄球菌，1965年國(guó)際葡萄球菌和微球菌分類委員會(huì)將其分為凝固酶陽(yáng)性的金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性的表皮葡萄球菌，1974年Bergey細(xì)菌學(xué)鑒定手冊(cè)又增加了凝固酶陰性的腐生葡萄球菌，此后又陸續(xù)分離到許多新種，其中除中間葡萄球菌，部分(約25%)豬葡萄球菌豬亞種菌株為凝固酶陽(yáng)性外，均為凝固酶陰性。
致人類感染的葡萄球菌主要是金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌中的表皮葡萄球菌，腐生葡萄球菌雖然也可致病，主要為泌尿道感染。近年報(bào)道里昂葡萄球菌(S.Lugdunensis)可引起類似金黃色葡萄球菌的嚴(yán)重感染。
2.致病性
葡萄球菌能分泌34種外排蛋白，包括各種酶和毒素，與其致病性有一定關(guān)系，凝固酶能使血漿或體液中的纖維蛋白附著于葡萄球菌的菌體表面，成為一種纖維性外衣，保護(hù)細(xì)菌不易被吞噬細(xì)胞吞噬，消化，使葡萄球菌的毒素或其他酶得以發(fā)生作用，葡萄球菌毒素有α，β，γ，δ及ε溶血素，其中α和β溶血素最為常見，它們具有溶血作用，可引起白細(xì)胞增多，血小板溶解，使組織壞死，作用于人和哺乳動(dòng)物的丘腦，具致死作用，葡萄球菌還能產(chǎn)生腸毒素，殺白細(xì)胞素，剝脫性毒素和中毒性休克 毒素(toxic shock syndrome toxin，TSST)，它們分別可以引起食物中毒，破壞白細(xì)胞，侵犯皮膚引起猩紅熱 綜合征和休克，葡萄球菌尚產(chǎn)生溶菌酶和透明質(zhì)酸酶，蛋白酶，過氧化氫酶，纖溶酶，脂肪酶，核酸酶等，細(xì)胞外多糖作為一種黏附素，使細(xì)菌易于與導(dǎo)管和植入物黏附，是該類細(xì)菌好發(fā)血管內(nèi)裝置和植入物醫(yī)院感染的重要因素。
3.耐藥性
20世紀(jì)60年代以前青霉素曾是治療葡萄球菌最有效的抗生素，而目前上海和北京地區(qū)臨床分離株中約90%由于產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶(青霉素酶)而對(duì)青霉素耐藥，60年代初發(fā)現(xiàn)的耐甲氧西林金葡菌(MRSA)對(duì)臨床用β-內(nèi)酰胺類均耐藥，80年代慶大霉素還是治療MRSA感染的有效藥物，目前MRSA對(duì)慶大霉素的耐藥率已經(jīng)超過50%，80年代末葡萄球菌對(duì)氟喹諾酮類高度敏感，曾作為治療MRSA感染的保留用藥，但現(xiàn)在80%以上的MRSA和MRSE對(duì)氟喹諾酮類耐藥，凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥性與金黃色葡萄球菌相似，除萬(wàn)古霉素，去甲萬(wàn)古霉素等糖肽類和利福平外，大醫(yī)院中臨床分離株對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率>50%，1996年日本分離到兩株對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性降低的金黃色葡萄球菌以來，美國(guó)和法國(guó)均有一些病例發(fā)現(xiàn)，我國(guó)目前尚未見報(bào)道，但值得關(guān)注，與有些細(xì)菌耐藥株毒力降低不同，MRSA與MSSA具有同等致病性。
葡萄球菌耐藥機(jī)制有：
(1)產(chǎn)生滅活酶和修飾酶：葡萄球菌產(chǎn)生的青霉素酶可破壞多種青霉素類抗生素，產(chǎn)酶量高的某些菌株可表現(xiàn)為對(duì)苯唑西林耐藥，產(chǎn)生氨基糖苷類修飾酶可滅活氨基糖苷類，使菌株表現(xiàn)為對(duì)氨基糖苷類耐藥，葡萄球菌還可產(chǎn)生乙酰轉(zhuǎn)移酶滅活氯霉素而使其耐藥。
(2)靶位改變：青霉素結(jié)合蛋白(penicillin-binding protein，PBP)是葡萄球菌細(xì)胞壁合成的轉(zhuǎn)肽酶，葡萄球菌有4種PBP，甲氧西林耐藥葡萄球菌的染色體上有mecA基因，編碼產(chǎn)生一種新的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，PBP2a與β-內(nèi)酰胺類抗生素的親和力低，能在高濃度β-內(nèi)酰胺類環(huán)境中維持細(xì)菌的胞壁合成，使細(xì)菌表現(xiàn)為耐藥，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌分布簡(jiǎn)稱為MRSA和MRSE，其耐藥機(jī)制相同，這些耐藥菌除對(duì)甲氧西林耐藥外，對(duì)所有青霉素類，頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類抗生素均耐藥，同時(shí)對(duì)喹諾酮類，四環(huán)素類，某些氨基糖苷類抗生素，氯霉素，紅霉素，林可霉素耐藥率也很高(>50%);DNA旋轉(zhuǎn)酶靶位改變和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ變異是葡萄球菌對(duì)喹諾酮類耐藥的主要機(jī)制，此外，葡萄球菌還可改變磺胺藥等葉酸抑制劑，利福平，莫匹羅星，大環(huán)內(nèi)酯類和林可霉素類等的作用靶位而對(duì)這些抗菌藥耐藥。
(3)外排作用：葡萄球菌可排出胞內(nèi)的四環(huán)素類，大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素而對(duì)這些藥物耐藥。
(二)發(fā)病機(jī)制
正常情況下，人體與葡萄球菌接觸的機(jī)會(huì)很多，但不致病，具一定的免疫力，但這種免疫力較弱，在局部或全身性抵抗力下降時(shí)，患者吸入含有大量的定植于鼻咽部或氣道的葡萄球菌，使細(xì)菌在肺部繁殖，產(chǎn)生化膿性病變，金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的凝固酶降低中性粒細(xì)胞的吞噬消化，并產(chǎn)生各種酶引起支氣管壁及肺泡的壞死，吸入性葡萄球菌肺炎 常呈大葉性分布或呈廣泛的，融合性的細(xì)支氣管肺炎，支氣管及肺泡的破潰，可使氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，并與支氣管相通，當(dāng)壞死組織及分泌物形成的膿液阻塞細(xì)支氣管，構(gòu)成單向活瓣作用，產(chǎn)生張力性肺氣囊腫，尤多見于兒童，青少年，位于淺表的肺氣囊腫若張力過高，可破入胸膜腔形成氣胸 ，膿氣胸，病灶廣泛可發(fā)展成蜂窩狀肺，膿液常圍繞支氣管形成多發(fā)性小膿腫并融合，膿腫可穿破葉間裂侵及鄰近肺葉，亦可穿破胸膜形成膿胸，膿氣胸，并可形成支氣管胸膜瘺，成人患者有20%～30%呈單發(fā)或多發(fā)性膿腫，內(nèi)含大量的葡萄球菌，紅細(xì)胞，白細(xì)胞及壞死組織。
血源性葡萄球菌肺炎繼發(fā)于葡萄球菌菌血癥或敗血癥,由細(xì)菌栓子經(jīng)血循環(huán)至肺而引起，原發(fā)感染常為皮膚癤癰，毛囊炎，膿皰瘡，骨髓炎，蜂窩織炎，傷口等，病變以多發(fā)性，周圍性肺浸潤(rùn)為特征，菌栓引起多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致兩肺多發(fā)性化膿性炎癥，進(jìn)而組織壞死形成多發(fā)性肺膿腫，并可累及胸膜產(chǎn)生膿胸或膿氣胸，少數(shù)病例則由血行播散直接引起膿胸。
吸入性肺炎，主要是金黃色葡萄球菌，血源播散性肺炎以金葡萄球菌為多，凝固酶陰性葡萄球菌亦可見到。

預(yù)防

盡管葡萄球菌感染
后可出現(xiàn)多種后繼免疫反應(yīng)，并且曾經(jīng)嘗試制造葡萄球菌菌苗，葡萄球菌類毒素等免疫制劑，但至今尚未證明任何一種免疫性預(yù)防措施是有效的。
有人主張治療帶菌者，用鼻咽拭子采樣后培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性的人可予每天口服利福平0.45～0.6g，連服5天，或與其他敏感的抗菌藥物合用可明顯地減少葡萄球菌的感染，在6～12周后根據(jù)個(gè)體的具體情況，必要時(shí)重復(fù)一個(gè)療程，亦有應(yīng)用抗生素如桿菌肽或新霉素滴鼻液，莫匹羅星或桿菌肽軟膏搽鼻前庭部局部治療的報(bào)道，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，做好病區(qū)內(nèi)消毒隔離，接觸每一病人后要洗手。 對(duì)于有葡萄球菌感染病灶者，尤其是感染醫(yī)院內(nèi)耐藥菌株者應(yīng)進(jìn)行隔離，阻斷傳染源和傳播途徑，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員同時(shí)行鼻咽拭子培養(yǎng)，若培養(yǎng)出同一型細(xì)菌，則醫(yī)護(hù)人員亦屬醫(yī)院內(nèi)葡萄球菌感染有關(guān)的帶菌者，必要時(shí)應(yīng)更換工作崗位。

檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，常為(15～25)×109/L，中性80%以上，痰液細(xì)菌涂片,檢查找到大量葡萄球菌與膿細(xì)胞，痰中白細(xì)胞也可找到革蘭陽(yáng)性菌，痰液細(xì)菌培養(yǎng)為葡萄球菌，血培養(yǎng)：陽(yáng)性率高，胸水培養(yǎng)：也易培養(yǎng)到葡萄球菌。
X線胸片具有特征性，多型性及易變性，X線可為片狀，斑片狀炎性浸潤(rùn);一處炎癥浸潤(rùn)消失而另一處新病灶出現(xiàn)，或病灶發(fā)展為大片陰影，小膿腫，肺氣腫及大皰(肺氣腫與支氣管相通呈單向活瓣)膿胸和氣胸。

治療

治療應(yīng)在早期將原發(fā)病灶清除引流，同時(shí)選敏感抗菌藥物。醫(yī)院外感染的金葡萄菌肺炎，仍可用青霉素G。對(duì)于院內(nèi)感染和部分院外發(fā)病者，多為凝固酶陽(yáng)性的金葡萄，90%以上產(chǎn)生青霉素酶，應(yīng)給予耐酶的β-內(nèi)酰胺類抗生素，如苯唑西林、氯唑西林或萘夫西林。對(duì)青霉素耐藥的菌株可能也對(duì)頭孢菌素耐藥，但仍可用頭孢唑啉或頭孢噻酚靜脈滴注。對(duì)甲氧西林亦耐藥的金葡萄菌稱甲氧西林耐藥株可用萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺，也可選用利福平、SMZ-TMP、磷霉素、氟喹諾酮類以及丁胺卡那霉素等治療。

護(hù)理

多以清淡食物為主，注意飲食規(guī)律。

并發(fā)癥

如治療不及時(shí)，可并發(fā)菌血癥，心內(nèi)膜炎，腦膜炎等。