妊娠合并肺炎

妊娠合并肺炎是由不同的病原體引起的肺實(shí)質(zhì)的炎癥，常累及小支氣管及肺泡，是妊娠期嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥，在孕期雖較少見(jiàn)，但卻是孕婦非產(chǎn)科感染的常見(jiàn)原因之一，也是非產(chǎn)科死亡原因中的主要原因之一。

癥狀

1.大葉性肺炎
潛伏期1～2天，起病急，約50%患者先有上呼吸道感染的先兆或有受涼，勞累等誘因，繼之出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛、咳黏液膿性或鐵銹色痰，病變廣泛時(shí)出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺，若不及時(shí)治療，可出現(xiàn)神志模糊、譫妄、昏迷、休克、有時(shí)可并發(fā)胸膜炎及心包炎 ，典型體征是觸覺(jué)性語(yǔ)音震顫，叩診濁音，聽(tīng)診呼吸音降低，可聞及支氣管呼吸音，病原體以肺炎球菌、鏈球菌、葡萄球菌、克雷白桿菌、大腸埃希菌多見(jiàn)。
2.小葉性肺炎
病變部位在細(xì)支氣管，肺間質(zhì)及肺泡，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，頭痛，肌痛，咳嗽，咳泡沫黏液痰 或黏液膿性痰，體征有肺中下部叩診稍濁，聽(tīng)診呼吸音低，聞及支氣管肺泡音，并有濕啰音，病原體以病毒，支原體，立克次體多見(jiàn)。
3.間質(zhì)性肺炎
病變部位在支氣管壁，支氣管周圍組織和肺泡壁，炎癥沿間質(zhì)淋巴管蔓延，引起局限性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，臨床表現(xiàn)為低熱 ，咳嗽，肌痛和黏液性痰，體征不明顯，病原體以病毒如麻疹，水痘-帶狀皰疹病毒多見(jiàn)。

病因

(一)發(fā)病原因
細(xì)菌，病毒，真菌，原蟲(chóng)均可引起肺炎，急性肺炎50%以上是由于肺炎鏈球菌(streptococcus pneumoniae)感染，其次是病毒感染，此外鸚鵡熱 支原體，肺炎支原體，肺炎衣原體，軍團(tuán)菌等也可引起肺炎，妊娠合并肺炎的最常見(jiàn)的類型是肺炎球菌性肺炎和水痘 病毒性肺炎，病原體入侵的方式主要為口咽部定植菌隨分泌物誤吸和帶菌氣溶膠吸入，引起細(xì)菌直接種植，鄰近部位感染擴(kuò)散或其他部位經(jīng)血道播散少見(jiàn)。
(二)發(fā)病機(jī)制
妊娠期免疫功能降低，妊娠后受孕激素影響、呼吸道黏膜充血、水腫、增厚、呼吸道分泌物增多，不利于呼吸道局部的防御機(jī)制，妊娠合并貧血、哮喘、肺結(jié)核、妊高征、吸煙、吸毒、HIV感染時(shí)易引起肺部感染。
1.妊娠合并肺炎對(duì)孕婦的影響
通常認(rèn)為妊娠合并肺炎對(duì)孕婦的影響較非妊娠期肺炎對(duì)患者本人的影響要大，妊娠合并肺炎孕婦的死亡率為0～4%，Yost報(bào)道133例妊娠合并肺炎無(wú)一例孕婦死亡，死亡率的高低與病情輕重及是否給予合理的治療有關(guān)，由于孕期特有的生理狀態(tài)的關(guān)系，妊娠合并肺炎時(shí)肺炎的一些并發(fā)癥較非妊娠期也明顯增加，如需人工機(jī)械通氣，膿胸，氣胸，心臟壓塞及房顫的發(fā)生率均增加，同樣這些并發(fā)癥的出現(xiàn)與病人就診的早晚也有密切的關(guān)系。
2.妊娠合并肺炎對(duì)胎兒的影響
對(duì)胎兒影響的大小取決于肺炎病情的輕重，一般妊娠合并肺炎者早產(chǎn) 的發(fā)生率為4%～44%，Madinger報(bào)道6例妊娠合并肺炎有5例發(fā)生早產(chǎn)，Berkowitz報(bào)道妊娠合并肺炎者新生兒體重較對(duì)照組新生兒平均體重要少400g，胎兒宮內(nèi)死亡率為2.6%，而Madinger報(bào)道胎兒宮內(nèi)死亡率為12%。
3.妊娠是否增加患肺炎的危險(xiǎn)
妊娠期呼吸系統(tǒng)的生理變化使孕婦更易患肺炎，由于妊娠期母體免疫功能發(fā)生一系列變化如妊娠中晚期淋巴細(xì)胞增生性反應(yīng)功能下降，自然殺傷細(xì)胞的活性下降，輔助T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，另外，已發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞能產(chǎn)生一種免疫抑制性物質(zhì)使母體對(duì)胎兒的組織相容性抗原識(shí)別能力下降，這些免疫功能的生理改變對(duì)胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)及妊娠得以維持有重要的意義，但這種細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能的降低同時(shí)也使母體對(duì)外來(lái)病原體的免疫作用也相應(yīng)下降，因而妊娠期更易患因細(xì)胞免疫功能低下而發(fā)生的感染性疾病，如肺炎，尤其是病毒及真菌在妊娠期更易侵蝕機(jī)體而致病，另外，由于隨著孕齡的增加，子宮逐漸增大，橫膈抬高4cm以上，胸腔橫徑增加2～4cm，胸腔周徑增加5～7cm，這些生理改變使孕婦呼吸道的分泌物較難徹底清除，而使氣道阻塞加重，從而使肺部感染的發(fā)生率增加，橫膈的抬高，使功能性殘氣量下降，使耗氧量增加20%，這使孕婦對(duì)缺氧的耐受能力下降，越是孕晚期這種表現(xiàn)越明顯。

預(yù)防

1.肺炎的一般預(yù)防措施
(1)食用高蛋白，高熱量及富含維生素C的食物，增加機(jī)體抵抗力。
(2)天氣突變時(shí)注意保暖。
(3)病毒或細(xì)菌感染流行期間盡量少出入公共場(chǎng)合，避免和減少與感染人群的接觸;另外還應(yīng)避免和已感染的鸚鵡，鳥(niǎo)類或家禽接觸，以預(yù)防鸚鵡熱 肺炎的發(fā)生。
(4)加強(qiáng)對(duì)空氣調(diào)節(jié)器的供水系統(tǒng)，濕潤(rùn)器，噴霧器等的衛(wèi)生管理以減少肺炎軍團(tuán)菌病的傳染。
2.肺炎的特異性預(yù)防措施
目前關(guān)于妊娠期免疫球蛋白和各種肺炎特異性疫苗的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用已有很大進(jìn)展，但是多數(shù)預(yù)防效果較差，簡(jiǎn)單介紹如下：
(1)肺炎球菌疫苗可用于預(yù)防肺炎球菌肺炎，并可降低耐藥性肺炎球菌的出現(xiàn)，對(duì)于妊娠合并鐮刀細(xì)胞貧血 病的孕婦推薦用此疫苗，而正常健康的孕婦則不主張用。
(2)流感疫苗為蛋白來(lái)源的，對(duì)孕婦安全，建議所有孕中晚期的孕婦均應(yīng)接種流感疫苗預(yù)防流感。
(3)若孕婦接觸水痘
病毒感染的患者可疑罹患水痘病毒感染，應(yīng)在接觸后96h內(nèi)應(yīng)用水痘-帶狀皰疹 病毒的免疫球蛋白(varicella zoster immunoglobulin，VZIG)預(yù)防或減輕水痘病毒感染的癥狀，通常劑量為12.5U/kg肌注，但是這種被動(dòng)免疫方法僅限于保護(hù)性免疫缺失的患者，最近開(kāi)發(fā)了一種減毒肝病毒疫苗，可以降低妊娠合并水痘病毒感染的發(fā)病率，但是也不可在妊娠期應(yīng)用，對(duì)于血清學(xué)證明有可能感染水痘病毒或水痘病毒易感的免疫力正常的育齡婦女可應(yīng)用該疫苗免疫預(yù)防，但是應(yīng)在接種疫苗至少3個(gè)月后方可妊娠。

檢查

病原學(xué)診斷主要根據(jù)呼吸道分泌物，痰，血或胸腔積液檢查和培養(yǎng)，特異性抗體的檢測(cè)，PCR檢測(cè)出特異的病原體DNA等方法，目前對(duì)于肺炎衣原體肺炎尚無(wú)既敏感又簡(jiǎn)易，便于推廣的確診方法，鸚鵡熱肺炎主要根據(jù)有無(wú)職業(yè)史，接觸史，血和支氣管分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)來(lái)發(fā)現(xiàn)病原體，雙份血清抗體滴度有4倍增加或單次效價(jià)1∶64以上有診斷價(jià)值，目前采用直接免疫熒光法的敏感性和特異性高。
胸部X線檢查：可了解肺炎涉及部位及程度，對(duì)估計(jì)病情及病原體有幫助，大葉性肺炎X線表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)病變所致的致密大片均勻陰影，并可見(jiàn)支氣管氣道征，小葉性肺炎X線表現(xiàn)為沿肺紋理分布的不規(guī)則小片狀或斑點(diǎn)狀邊緣模糊陰影，間質(zhì)性肺炎X線表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部纖細(xì)的，密度增高的不規(guī)則條索狀陰影，自肺門向外伸展，交織成網(wǎng)狀，中間有彌散性小點(diǎn)狀密度增高的陰影，兩側(cè)肺門淋巴結(jié)增大，邊緣模糊，妊娠期一般不宜做X線檢查，確須做檢查時(shí)腹部應(yīng)加以防護(hù)。

治療

(一)治療
1.支持療法
臥床休息、保證營(yíng)養(yǎng)、糾正酸中毒及水、電解質(zhì)紊亂、糾正低氧血癥。
2.病因治療
應(yīng)用抗生素治療是細(xì)菌及支原體肺炎的主要治療手段。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥最為合理，在藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)前，根據(jù)臨床癥狀、體征、痰涂片等結(jié)果推測(cè)病原體，選擇對(duì)胎兒無(wú)明顯影響的廣譜抗生素。肺炎雙球菌、鏈球菌首選青霉素、頭孢菌素;革蘭陰性桿菌可選用氨芐西林(氨芐青霉素)、舒他西林(舒氨新);厭氧菌肺炎選用青霉素、紅霉素、 羧芐西林(羧芐青霉素);支原體、衣原體肺炎首選紅霉素;病毒性肺炎選用抗病毒藥物如甲型流感病毒可用金剛烷胺10mg，每12小時(shí)1次，皰疹病毒可用阿昔洛韋(無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷)5mg/(kg?d)，每8h分服。
3.改善呼吸道通暢度
及時(shí)排出痰液。
4.監(jiān)測(cè)胎兒
有無(wú)缺氧及有無(wú)宮內(nèi)感染。
5.產(chǎn)科處理
(1)妊娠早期，為避免高熱等對(duì)胎兒造成的不良影響，可在肺炎癥痊愈后酌情行人工流產(chǎn)，但胎兒若較珍貴，亦可繼續(xù)妊娠。
(2)輕型肺炎可積極治療，等待胎兒成熟后分娩，重型肺炎應(yīng)糾正呼吸衰竭、低氧血癥、酸中毒、電解質(zhì)失衡，根據(jù)胎齡，胎兒宮內(nèi)情況及有無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥決定終止妊娠的時(shí)機(jī)及方式。無(wú)產(chǎn)科手術(shù)指征者，以陰道分娩為宜，臨產(chǎn)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，給氧，防止胎兒宮內(nèi)缺氧，縮短第2產(chǎn)程，行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，預(yù)防產(chǎn)后出血及感染。
(二)預(yù)后
目前暫無(wú)相關(guān)資料。

護(hù)理

妊娠合并肺炎飲食宜忌
宜
①吃高營(yíng)養(yǎng)容易消化的飲食。主食可吃米飯、面條、饅頭、面包等，副食多吃肉、魚(yú)、蛋、家禽和豆制品。一般每日早餐加雞蛋1只，午、晚餐各加肉類2-3兩。
②發(fā)高熱、食欲不振可吃半流質(zhì)飲食，如大米粥、包子、餛飩等。副食如肉糜燉蛋、肉圓、蒸魚(yú)等，每2-3小時(shí)吃1餐，每日6餐。也可吃流質(zhì)如牛奶、豆?jié){、米湯、麥乳精、藕粉、肉湯、雞湯、燉蛋等，每日6餐。因流質(zhì)供應(yīng)熱卡與營(yíng)養(yǎng)素不足，故不宜長(zhǎng)期采用。
③多吃清熱生津的瓜果，如梨、西瓜、黃瓜、冬瓜、荸薺、桔柑等。
忌
忌食辛辣、過(guò)咸食物。 戒煙、酒。

并發(fā)癥

妊娠期肺炎病情常較重，易發(fā)展為菌血癥 或敗血癥，可因內(nèi)毒素而致毒血癥，出現(xiàn)休克 ，彌散性血管內(nèi)凝血，成人呼吸窘迫綜合征，心功能衰竭，腎功能衰竭等多器官功能衰竭(MSOF)，后果嚴(yán)重，可導(dǎo)致死亡，對(duì)圍生兒影響可致胎兒死亡，早產(chǎn)，低體重兒及宮內(nèi)感染(尤其是病毒性肺炎 )。