老年人支原體肺炎

支原體肺炎是肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，肺炎支原體介于病毒和細菌之間，能在無細胞的培養(yǎng)基上生長，無細胞壁，含有RNA和DNA，經(jīng)代謝產(chǎn)生能量，常與細菌的L型相混淆，兩者的菌落相似。
支原體為動物多種疾病的致病體，目前已知人支原體有8種，只有肺炎支原體能引起呼吸道感染，它可發(fā)酵葡萄糖等，并能產(chǎn)生溶血素，可在24～48h內(nèi)完全溶解綿羊和豚鼠的紅細胞，依此可與其他支原體相鑒別。
其他支原體可引起泌尿生殖系統(tǒng)感染，一般不侵犯呼吸道。
肺炎支原體常引起上呼吸道感染而不伴有肺炎，也可引起無癥狀性感染。
國內(nèi)外的報道均顯示近年來的支原體肺炎發(fā)病率有明顯增高趨勢。

癥狀

1.癥狀本病起病緩，潛伏期一般為2～3周，約1/3病例無癥狀，初發(fā)癥狀類似上呼吸道感染癥狀，其中有些病例發(fā)生氣管，支氣管炎和肺炎，有的以耳鼓膜炎的形式出現(xiàn)，而以肺炎最重，在家庭流行中約1/3成員發(fā)展為肺炎，約1/2為氣管炎，10%僅為咽炎，常有畏寒，發(fā)熱，體溫多在38～39℃，伴有咳嗽，咽痛，頭痛，乏力，全身不適等，持久性陣發(fā)性劇咳是其突出表現(xiàn)，無痰或僅有少量黏液性痰，無咯血，但偶有痰中帶血者，胸骨后及兩季肋部疼痛，多持續(xù)數(shù)周，不伴氣急及呼吸困難;可有消化道癥狀，食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉等;少數(shù)患者可有游走性大關(guān)節(jié)痛，多形性紅斑，潰瘍性口腔炎，結(jié)膜炎和鼻竇炎，發(fā)熱可持續(xù)2～3周，熱度恢復(fù)正常后可遺有咳嗽達6周左右，伴有明顯乏力，倦怠，少數(shù)病例可出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，可累及任何器官，有時比肺炎本身更具嚴重性，在臨床上易被忽視和誤診。
2.體征可見鼻塞，流涕，咽部充血，耳鼓膜充血，水腫，約15%為鼓膜炎，頸部淋巴結(jié)可腫大，可見多形性皮疹，少數(shù)病例有斑丘疹，紅斑或唇皰疹，可無胸部體征或僅有少許濕啰音，尤其是老年患者，體征尤為不典型，10%～15%病例發(fā)生少量胸腔積液或胸膜摩擦音 。

病因

發(fā)病原因：
肺炎支原體是兼性厭氧，能獨立生活的最小微生物，大小為200nm，無菌胞壁，可在無細胞的培養(yǎng)基上生長與分裂繁殖，含有RNA和DNA，經(jīng)代謝產(chǎn)生能量，對抗生素敏感，支原體為動物多種疾病的致病體，目前已發(fā)現(xiàn)8種類型，其中只有肺炎支原體肯定對人致病，主要是呼吸系統(tǒng)疾病，在20%馬血清和酵母的瓊脂培養(yǎng)基上生長良好，初次培養(yǎng)于顯微鏡下可見典型的呈圓屋頂形桑葚狀菌落，多次傳代后轉(zhuǎn)呈煎蛋形狀，支原體發(fā)酵葡萄糖，具有血吸附(hemadsorption)作用，溶解豚鼠，羊的紅細胞，對亞甲藍，醋酸鉈，青霉素等具有抵抗力，最后尚須作血清鑒定，它由口，鼻分泌物經(jīng)空氣傳播，引起散發(fā)和小流行的呼吸道感染，主要冬季較多，呼吸道感染有咽炎和支氣管炎，少數(shù)累及肺，支原體肺炎 約占非細菌性肺炎的1/3以上，或各種肺炎的10%。
發(fā)病機制：
支原體肺炎發(fā)病前2～3天直至病愈數(shù)周，皆可在呼吸道分泌物中發(fā)現(xiàn)肺炎支原體，肺炎支原體侵入肺泡后，通常存在于纖毛上皮之間，不侵入肺泡內(nèi)，通過細胞膜上神經(jīng)氨酸受體位點，吸附于宿主呼吸道上皮細胞表面，通過產(chǎn)生過氧化物，抑制纖毛活動與破壞上皮細胞，以及黏膜下細胞浸潤等變化，肺炎支原體所致的肺內(nèi)和肺外器官病變的發(fā)病機制尚未完全清楚，有人認為肺炎支原體的致病性可能與患者對病原體及其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)有關(guān)，是宿主對感染的一種超免疫反應(yīng)，肺外器官病變的發(fā)生可能與感染后引起免疫反應(yīng)，產(chǎn)生免疫復(fù)合物和自身抗體有關(guān)，但也有報道，肺炎支原體可通過淋巴和血流直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟，從而引起腦膜炎和心肌心包炎等，肺部病變呈片狀或融合性支氣管炎，間質(zhì)性肺炎，支氣管肺炎 ，肺泡內(nèi)可含少量滲出液并可發(fā)生灶性肺不張，肺泡壁和間隔常有中性粒細胞和單核細胞浸潤，并有黏膜充血，上皮細胞腫脹，胞質(zhì)空洞形成，胸膜可有纖維蛋白滲出性炎癥，中樞神經(jīng)受累者，可見腦膜炎，腦炎及脊髓炎病變，并發(fā)心臟疾患者可見心肌，心包炎癥，尸檢報告有多發(fā)性血管內(nèi)血栓形成后栓塞。

預(yù)防

隨著老齡化，人體的生理結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生變化，老年人傾向于易患肺炎及導(dǎo)致死亡，這些改變包括咳嗽反射減低，脊柱彎曲后突等，再加上另外一些諸如嚴重的低血氧，肺水腫，酸中毒，氮質(zhì)血癥都增加了并發(fā)肺炎的易感性，老年機體防御機能的改變包括肺組織黏液分泌增多，纖毛運動減弱，多形核白細胞吞噬活力降低以及與增齡相關(guān)的T細胞功能的顯著缺乏，這些都為微生物的入侵創(chuàng)造了可乘之機，近年來老年肺炎支原體感染有逐漸上升趨勢，對具備上述危險因素的老年人特別是患有慢性心，肺，肝，腎等疾病的老年患者以及長期應(yīng)用激素，免疫抑制劑，腫瘤晚期，糖尿病患者進行健康宣教，避免與肺炎患者接觸，可以減少被感染的機會，在肺炎支原體肺炎流行期間，要保持室內(nèi)空氣流通，定時煮沸食醋進行房間空氣消毒，少去公共場所，堅持鍛煉身體，提高免疫力，并注意肺炎發(fā)病的季節(jié)變化，特別是老年COPD患者更是如此，一旦懷疑自己患了支原體肺炎，應(yīng)及時到醫(yī)院做進一步檢查，以早確診。

檢查

急性期血常規(guī)檢查顯示白細胞總數(shù)正常或輕度升高，以淋巴細胞為主;偶有呈白血病樣反應(yīng)或白細胞減少癥，約2/3病例紅細胞沉降率增快(>40mm/h);尿化驗檢查正?；蛴猩倭康鞍啄?肝功能檢查 也可有轉(zhuǎn)氨酶升高;胸腔積液呈漿液性或漿液血性，蛋白質(zhì)32～49g/L，在胞液中曾有分離出支原體者。
1.病原學(xué)檢查可做肺炎支原體分離培養(yǎng)，標本來自咽部分泌物(喉拭子，咽洗出物)，痰支氣管肺泡灌洗液等，抗體出現(xiàn)后，培養(yǎng)仍可陽性，腦膜腦炎，心包炎及大泡性鼓膜炎者可分別采取腦脊液，心包積液或中耳分泌物培養(yǎng)，也可分離出支原體，病原學(xué)檢查可靠，特異性高，但費時，費力，難于推廣應(yīng)用，無助于本病的早期診斷。
2.血清學(xué)檢查：
是確診支原體感染的最常用方法，起病2周后，約2/3的患者冷凝集試驗陽性，滴度效價大于1∶32，尤當?shù)味戎鸩缴邥r更有診斷價值，此方法在臨床被沿用多年，由于冷凝集抗體(抗紅細胞Ⅰ抗原的IgM抗體)出現(xiàn)較早(發(fā)病第一周末)，陽性率較高(50%～75%)，下降也快(4周后迅速下降)，故在目前仍不失為一項簡便，快速，實用的較早期的診斷方法，但必須結(jié)合臨床及其他血清學(xué)檢測進行判斷，如補體結(jié)合試驗，間接血凝試驗，間接熒光抗體測定，酶聯(lián)免疫吸附試驗 及生長抑制試驗等，由于所有抗原是從肺炎支原體脂質(zhì)提取物中制備的，故具有特異性診斷價值，其中酶聯(lián)免疫吸附試驗最敏感，有利于判斷近期感染，間接熒光抗體測定IgG抗體出現(xiàn)晚，維持時間長，適用于進行流行病學(xué)調(diào)查;間接血凝法IgM抗體出現(xiàn)早，消失快，較實用;生長抑制試驗特異性強，但試驗周期長，應(yīng)用紅霉素，阿奇霉素等有效藥物治療后影響結(jié)果的判斷，約半數(shù)患者對鏈球菌MG凝集試驗陽性，凝集試驗為診斷肺炎支原體感染的傳統(tǒng)方法，但其敏感性與特異性均不理想;補體結(jié)合試驗不如其他血清學(xué)檢查敏感及特異，但因方法簡便而被普遍應(yīng)用。
3.抗原檢測：
用于早期診斷，常用方法有：
固相酶免疫測驗技術(shù)Elisa法，多克隆抗體間斷免疫熒光測定，單克隆抗體免疫印跡法，核酸雜交技術(shù)和聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)等，可直接從患者鼻咽分泌物或痰標本中檢測肺炎支原體抗原而確立診斷，此法快速簡便，符合臨床要求，但其敏感性，特異性和穩(wěn)定性有待進一步提高，核酸雜交技術(shù)已制成試劑盒，具有高效，特異而敏感等優(yōu)點，易于推廣。
目前應(yīng)用免疫熒光方法做痰，咽分泌物涂片可直接鏡下觀察查支原體，方法簡便，快速，1～2h可做出診斷，已廣泛由于臨床。
4.胸部X線表現(xiàn)：
支原體肺炎的基本病理表現(xiàn)為支氣管和細支氣管炎及間質(zhì)性肺炎，胸片表現(xiàn)呈多樣化，無特征性，可有肺紋理增強及沿紋理分布的多發(fā)不規(guī)則，密度較低，均勻斑片狀影，半數(shù)以上呈多葉分布;近半數(shù)兩側(cè)被侵犯，大多數(shù)病例有下葉受累，病變可孤立地局限在周圍部位，但大多從肺門向肺野伸展且逐漸變淺的扇形陰影;肺部常見一處或多部位的斑點狀，病灶吸收較慢，長者可達4周以上，約1/3患者可出現(xiàn)單側(cè)性短暫的胸腔積液。

治療

(一)治療1.常規(guī)治療確診為肺炎支原體肺炎后首選治療藥物是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。
過去多靜脈滴注紅霉素治療，但由于此藥對胃腸道的刺激，以及易造成輸注部位的靜脈炎，目前臨床已很少應(yīng)用。
現(xiàn)在多應(yīng)用新一代的大環(huán)內(nèi)酯類藥物，具有組織濃度高半衰期長、抗菌作用更強、胃腸道反應(yīng)少等優(yōu)點，如羅紅霉素150mg，2次/d，口服;克拉霉素250mg，2次/d，口服;阿奇霉素250mg，2次/d，口服，或500mg，1次/d，靜滴。
療程相對要長，以10～14天為宜;嚴重病例可加大藥物劑量，延長病程至21天。
一般治療效果良好，偶有復(fù)發(fā)者，再次用藥治療仍有效。
對劇烈咳嗽者，應(yīng)適當給予鎮(zhèn)咳劑。
如繼發(fā)其他細菌感染，應(yīng)根據(jù)病原學(xué)檢查，選擇針對性的抗生素治療。
有些病例疑為肺炎支原體肺炎，而又難與軍團菌肺炎或肺炎鏈球菌肺炎鑒別時，應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌與治療。
2.擇優(yōu)方案5%葡萄糖250ml+阿奇霉素0.5g，1次/d，靜滴，療程1～2周。
或阿奇霉素(希舒美)0.2g，1次/d，口服，連用3天。
3.康復(fù)治療老年患者特別是合并有其他心、腦血管疾病及其他基礎(chǔ)疾病的，如COPD、冠心病、腦血管病、糖尿病等，應(yīng)在治療本病的同時，注意其他合并癥的出現(xiàn)，如心衰、心律失常，呼吸衰竭、水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等，應(yīng)拍背促進排痰，對于痰液黏稠者，可給予化痰藥物及超聲霧化吸入。
對反應(yīng)遲鈍或意識不清者可用導(dǎo)管吸痰。
注意補液及補充電解質(zhì)，加強營養(yǎng)支持治療，也可給予增強免疫力的藥物，如胸腺素等靜點。
治療中注意觀察藥物的不良反應(yīng)，還應(yīng)注意與應(yīng)用抗生素相關(guān)的腹瀉、結(jié)腸炎等，藥物的相互作用，例如大環(huán)內(nèi)酯類藥物與氨茶堿類藥物合用須注意藥物濃度監(jiān)測。
(二)預(yù)后老年人病情變化多端，治療不及時可危及生命。

護理

1.梨：
梨具有潤肺清熱、消痰降火、清胃瀉熱、養(yǎng)陰生津、滋腎補虛及潤腸通便等作用。
治療肺部疾病引起的咳嗽、咯痰有獨特而明顯的效果。
著名的“梨膏糖”就是以甜梨為主原料制成的止咳成藥。
2.荔枝：
荔枝具有生津止渴、潤肺化痰、健脾和胃、疏肝理氣及滋補腎陰等作用。
3.甘蔗：
甘蔗具有潤肺益胃、補腎生津作用。
對肺炎病引起的干咳、盜汗、潮熱等癥狀有一定的緩解作用。
4.核桃：
核桃具有益肺平喘、養(yǎng)胃助納、潤腸通便、調(diào)肝和血、補腎健腦等功用。
5.蘋果：
蘋果對肺也有好處，每周食用5個或5個以上的蘋果可以改善呼吸系統(tǒng)和肺功能。
而且每天吃一個蘋果能使你不易生病。
蘋果中含有大量的名叫槲皮苷的黃酮類抗氧化物，這種抗氧化物能保護肺部免受污染與吸煙的有害影響。
洋蔥、茶和紅葡萄酒中也含有槲皮苷。
6.蜂蜜：
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，蜂蜜對神經(jīng)衰弱、高血壓、冠狀動脈硬化、肺病等，均有療效。
在秋天經(jīng)常服用蜂蜜，不僅有利于肺炎的康復(fù)，而且還可以防止秋燥對于人體的傷害，起到潤肺、養(yǎng)肺的作用。

并發(fā)癥

肺外并發(fā)癥主要為：
①神經(jīng)系統(tǒng)：
中樞性及外周性神經(jīng)病變，可在感染后4周出現(xiàn)，表現(xiàn)為無菌性腦膜炎(常較短暫)，腦膜腦炎，多發(fā)性神經(jīng)炎，嚴重者可有橫斷性脊髓炎，癲癇發(fā)作甚至精神失常，但很少引起死亡。
②血液系統(tǒng)：
發(fā)生于起病2～3周以后，主要為自身免疫性溶血性貧血，血小板減少性紫癜，彌漫性血管內(nèi)凝血等。
③心血管系統(tǒng)：
輕者僅表現(xiàn)為心電圖異常，重者可發(fā)生心包積液，心功能不全及心律失常等。
④運動系統(tǒng)：
發(fā)病2周內(nèi)可發(fā)生特異性肌痛和關(guān)節(jié)痛，以大中關(guān)節(jié)為主，有多關(guān)節(jié)，游走性，緩解慢的特點，可見多形性紅斑。
⑤其他：
胃腸道癥狀：
食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉等;潰瘍性口腔炎;結(jié)膜炎和鼻竇炎，對于老年患者來說可有各種不同的非典型表現(xiàn)，發(fā)熱一般為低熱，高熱，寒戰(zhàn)少見，相當部分病例體溫不高，癥狀主要表現(xiàn)為萎靡無力，意識障礙和食欲不振，常伴有電解質(zhì)紊亂，尤其是飲食不佳者，常見低鉀，低鈉血癥。