直腸脫垂

直腸脫垂是指肛管，直腸甚至乙狀結(jié)腸下端向下移位突出于肛門外的一種病理狀態(tài)。僅黏膜下脫是不完全脫垂，直腸全層下脫為完全脫垂，脫垂部分位于直腸內(nèi)稱內(nèi)脫垂，脫出肛門外則稱外脫垂。直腸脫垂以兒童及老年人多見，直腸脫垂在兒童是一種自限性疾病，多數(shù)在5歲前自愈，故以非手術(shù)治療為主，成人完全性直腸脫垂較嚴重者，長期脫垂將致陰部神經(jīng)損傷產(chǎn)生肛門失禁，潰瘍等。

癥狀

直腸脫垂可發(fā)生在任何年齡，以兒童和老年人多見。
1.臨床分類
根據(jù)脫垂程度，分為部分性脫垂和完全性脫垂2種。
(1)部分性脫垂：為直腸下端黏膜與肌層分離，且向下移位形成皺襞，故又稱黏膜脫垂或不完全脫垂，其脫出組織較少，長度為2～5cm，可以是部分黏膜或全圈黏膜下脫，可呈放射狀排列，脫垂部分為兩層黏膜，與肛門之間無溝狀隙。
(2)完全性脫垂：為直腸全層脫出，嚴重時直腸和肛管均翻出肛門外，脫出組織多，長度常超過10cm，形狀呈寶塔狀，黏膜皺襞呈環(huán)狀排列，脫垂部分為兩層折疊的腸壁組織，成人大多是完全脫垂，女性較多，常伴有肛門功能不良。
2.癥狀與體征
直腸脫垂病人常有慢性便秘，排糞無規(guī)律的病史，起病緩慢，早期感覺直腸脹滿，排糞不凈，以后感覺排便時有腫塊脫出而便后自行縮回，疾病后期咳嗽，用力或行走時都會脫出，需用手托住肛門，如直腸脫出后未及時托回，可發(fā)生腫脹，炎癥，甚至絞窄壞死，病人常感大便排不盡，肛門口有黏液流出，便血，肛門墜脹，疼痛和里急后重，有時伴有腰部，下腹部或會陰部酸痛不適。
腹部檢查無異常，囑病人做下蹲動作，可見脫出的直腸。
直腸外脫垂診斷并不困難，患者蹲下做用力排便動作，即可見紅色球形腫塊突出肛門2～5cm，有放射狀溝紋，指檢示其為兩層折疊的黏膜，排便后自行縮回，完全脫垂的脫出腸段較長，呈橢圓形或?qū)毸睿L約10cm，有層層折疊的環(huán)狀皺襞，兩層黏膜之間可觸及肌層，直腸指檢感肛管括約肌松弛無力可確診。

病因

直腸脫垂的病因尚不完全明了，認為與多種因素有關(guān)。
1.解剖因素
發(fā)育不良幼兒、營養(yǎng)不良患者、年老衰弱者，易出現(xiàn)肛提肌和盆底筋膜薄弱無力；小兒骶骨彎曲度小、過直；手術(shù)、外傷損傷肛門直腸周圍肌或神經(jīng)等因素都可減弱直腸周圍組織對直腸的固定、支持作用，直腸易于脫出。
2.腹壓增加
如便秘、腹瀉、前列腺肥大、慢性咳嗽、排尿困難、多次分娩等，經(jīng)常致使腹壓升高，推動直腸向下脫出。
3.其他
內(nèi)痔、直腸息肉經(jīng)常脫出，向下牽拉直腸黏膜，誘發(fā)黏膜脫垂。
目前，引起直腸完全脫垂有以下兩種學說。①滑動疝學說 因腹腔內(nèi)壓力增高及盆底組織松弛，直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹處直腸前腹膜反折部被推向下移位，將直腸前壁壓入直腸壺腹，最后脫出肛門外。②腸套疊學說 套疊始于直腸乙狀結(jié)腸交界處，在腹壓增加，盆底松弛等因素影響下，套疊部分不斷下移，最終使直腸由肛門外脫出。

預防

直腸脫垂患者要堅持作體育鍛煉和強壯腹部肌肉鍛煉，以改善人體氣血虧虛及中氣不足的狀況，這對于鞏固療效和預防直腸脫垂具有很重要的現(xiàn)實意義，具體預防措施有：
1.積極除去各種誘發(fā)因素，如咳嗽，久坐久站，腹瀉，長期咳嗽，腸炎等疾病，嬰幼兒尤要注意。
2.平時要注意增加營養(yǎng)，生活規(guī)律化，切勿長時間地蹲坐便盆，養(yǎng)成定時排便的習慣，防止大便干燥，便后和睡前可以用熱水坐浴，刺激肛門括約肌的收縮，對預防直腸脫垂有積極作用。
3.有習慣性便秘或排便困難的患者，除了要多食含纖維素的食物外，排便時不要用力過猛。
4.婦女分娩和產(chǎn)后要充分休息，以保護肛門括約肌的正常功能，如有子宮下垂和內(nèi)臟下垂者應(yīng)及時治療。
5.經(jīng)常做肛門體操，促進提肛肌群運動，有增強肛門括約肌功能的效果，對預防本病有一定作用。

檢查

1.肛門視診：可發(fā)現(xiàn)排糞時有柔軟團塊狀腸粘膜脫出肛外，患者排糞動作時見腸粘膜自肛門脫出。
2.直腸指檢。
3.血尿便常規(guī)檢查。
4.直腸鏡檢。
5.鋇灌腸造影：了解有無過長的乙狀結(jié)腸。
6.排糞造影：可見力排時先出現(xiàn)在直腸內(nèi)套疊，再發(fā)展為直腸外脫垂。

治療

手術(shù)難度較大，主要并發(fā)癥為出血及感染，需有經(jīng)驗者進行。
(2)直腸前壁折疊術(shù)：
1953年沈克非根據(jù)成人完全性直腸脫垂的發(fā)病機制提出直壁折疊術(shù)。方法：經(jīng)腹游離并提高直腸，將乙狀結(jié)腸下段向上牽起，在直腸上端和乙狀結(jié)腸下端前壁自上而下或自下而上做數(shù)層橫形折疊縫合，每層用絲線間斷縫合5～6針。每折疊一層可縮短直腸前壁2～3cm，腸壁折疊長度一般為脫垂的2倍，折疊凹陷向下，縫針只穿過漿肌層，不穿透腸腔。由于折疊直腸前壁，使直腸縮短、變硬并與骶骨固定，有時將直腸側(cè)壁固定于骶前筋膜，既解決了直腸本身病變，也加固了乙狀結(jié)腸直腸交界處的固定點，符合治療腸套疊的原則。
(3)直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)：
可分為經(jīng)腹切除和經(jīng)會陰切除。經(jīng)會陰切除可在局麻下進行，手術(shù)簡單、安全，手術(shù)死亡率和并發(fā)癥率低，適用于老年高危病人，但切除不夠徹底，長期復發(fā)率高于經(jīng)腹手術(shù)者。經(jīng)腹切除既治療完全性脫垂，同時改變便秘，療效可靠，術(shù)后復發(fā)率低，但有一般結(jié)、直腸切除吻合的并發(fā)癥。
①經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)：即經(jīng)會陰脫垂腸管一期切除吻合術(shù)(Altemeir手術(shù))。此手術(shù)適用于老年人不宜行經(jīng)腹手術(shù)者，脫垂時間長，不能復位或腸管發(fā)生壞死者。優(yōu)點是：從會陰部進入，易看清解剖變異，便于修補。可在局麻下進行，不需植入人造織物減少感染機會，死亡率及復發(fā)率低。但本法仍有并發(fā)癥，如會陰部及盆腔膿腫，直腸狹窄等。
②經(jīng)會陰直腸黏膜切除肌層折疊術(shù)(Delorme手術(shù))：齒狀線上1～2cm處環(huán)形切開黏膜至黏膜下層，將黏膜與肌層分離成袖狀直到脫垂頂端并完全切除，將數(shù)針縫線穿過脫垂底部黏膜邊緣，穿過數(shù)處肌層由頂部黏膜邊緣穿出，結(jié)扎后使肌層折疊，黏膜對合。
③經(jīng)腹直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)：方法類似直腸前切除，術(shù)中切除冗長、游離的乙狀結(jié)腸和直腸，行一期吻合，術(shù)后吻合口與盆腔及骶骨粘連固定以制止脫垂，對伴有乙狀結(jié)腸憩室等病變及慢輸型便秘的病人尤為合適。有時行前切除后，可將直腸后壁固定于骶前筋膜，稱切除固定術(shù)或Goldberg手術(shù)。
(4)肛門環(huán)術(shù)(Tiersch手術(shù))：
在局麻下進行，將尼龍網(wǎng)帶、硅橡膠或金屬絲置于肛門口皮下，使肛門縮小，以此來機械性地支撐直腸，阻止其脫垂。手術(shù)簡單，創(chuàng)傷小，適用于年老體弱者。但復發(fā)率高，易并發(fā)便秘及糞便嵌塞。
(5)經(jīng)腹腔鏡直腸固定術(shù)：
這是近年來剛開展的新型手術(shù)。該手術(shù)創(chuàng)傷小，適用于不能耐受開腹手術(shù)的直腸脫垂病人。術(shù)中先經(jīng)腹腔鏡游離乙狀結(jié)腸和部分直腸，暴露骶骨，將一鈦制的4cm×10cm長方形篩網(wǎng)用雙尖釘固定于骶骨前、直腸后，最后把篩網(wǎng)兩側(cè)固定于直腸外膜上。
(二)預后
各種治療方法治療后均有復發(fā)可能，采用手術(shù)治療術(shù)后治愈率可達85%。

護理

直腸脫垂患者飲食宜清淡，容易消化，少渣滓，以免排糞次數(shù)增多。
有習慣性便秘或排糞不暢的病人，平時要多食含纖維素多的蔬菜、水果，保持糞便柔軟，排便時不要太用力或蹲廁過久。成人大便時，姿勢宜斜臥，不宜直立 ，注意調(diào)理飲食，避免便秘或腹瀉，以防直腸脫垂。患者不宜吃刺激性食物，如辣油、芥末、辣椒等;不宜過食油膩;不宜食用帶魚、螃蟹等發(fā)物。
食療方（僅供參考，詳細情況詢問醫(yī)生）
黃芪黃鱔紅棗煲：鮮活黃鱔200克宰殺后去內(nèi)臟、切段，與黃芪30克、紅棗10個同入沙鍋，加適量水和植物油少許，小火煲煮爛熟，調(diào)味。功能補氣 養(yǎng)血，升提。主治老年性臟器下垂;癥見疲倦乏力，頭暈氣短，腰酸肢軟無力，面色蒼白。
黃芪白術(shù)粥：黃芪30克，白術(shù)、柴胡各15克，同加適量水煎40分鐘，去渣取汁，入粳米100克煮爛粥食。功能補氣健脾，升陽舉陷。主治老年性中氣不足，臟器 用種無力所致內(nèi)臟下垂;癥見神疲乏力，氣短自汗，動則尤甚。
黃芪芡實煲豬大腸：豬大腸150克用沸水略煮去味龍細，入黃芪、芡實各30克，加適量水以小火煲至腸爛熟，調(diào)味。飲湯食腸。
綠豆糯米煮大腸：綠豆、糯米各50克納入豬大腸250克內(nèi)，兩端用線綁緊，入沙鍋，加適量水煮2小時，爛熟后食。 功能清利下焦，瀉火燥濕。主治老年性脫出的子宮或直腸部分紅腫，或兼有潰爛，流血水，伴小便短赤，口干脘悶，發(fā)熱;女性白帶增多，黃白夾赤。
黃芪萸肉湯：黃芪30克、山茱萸10克加適量水共煎30分鐘，去渣取汁，入瘦豬肉片100克煮爛熟，調(diào)味。飲湯食肉。 功能補氣升提，益腎固攝。主治中氣不足型 內(nèi)臟下垂;癥見疲倦乏力，氣短懶言。

并發(fā)癥

1.出血：偶爾因直腸孤立性潰瘍可發(fā)生大出血。
2.肛門失禁：16%～20%的對氣體失禁，17%～24%完全失禁，直腸脫垂引起失禁的原因包括：
①直腸脫垂產(chǎn)生實質(zhì)性的直腸擴張，引起肛門內(nèi)括約肌持續(xù)反射性抑制而松弛，尤其在老年人因恥骨直腸肌薄弱，活瓣不起主要作用時則一旦內(nèi)括約肌功能障礙，就將引起失禁。
②分娩或長期用力排便使會陰異常下降，造成陰部神經(jīng)被拉長的伸展性損傷，使盆底橫紋肌去神經(jīng)變性薄弱，肛管直腸測壓有助于了解肛門括約肌等的功能，張連陽等對直腸內(nèi)脫垂患者行肛管測壓的結(jié)果表明其存在肛管壓力的降低，其中直腸黏膜脫垂有肛管靜息壓降低,而全層直腸套疊 則存在肛管靜息壓和咳嗽壓的降低。