脾功能亢進(jìn)

脾功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱脾亢)是一種不同的疾病引起脾臟腫大和血細(xì)胞減少的綜合征，臨床表現(xiàn)為脾腫大，一種或多種血細(xì)胞減少，而骨髓造血細(xì)胞相應(yīng)增生，可經(jīng)脾切除而緩解，本病經(jīng)治療原發(fā)病后，部分病例臨床癥狀可減輕，一般認(rèn)為脾功能亢進(jìn)多伴有不同程度的脾臟腫大，這種腫大的脾臟對(duì)血細(xì)胞有滯留作用，脾竇的增生增強(qiáng)了對(duì)血細(xì)胞吞噬及破壞作用。

癥狀

臨床上所見(jiàn)的脾功能亢進(jìn)多數(shù)為繼發(fā)性，因此其突出的表現(xiàn)有兩方面：

1.原發(fā)病的表現(xiàn)根據(jù)所患疾病的不同其表現(xiàn)亦異，常見(jiàn)的是肝硬化所致的門(mén)靜脈高壓——充血性脾大，除脾臟腫大外，可伴有或不伴有肝功能減退。

2.脾功能亢進(jìn)的表現(xiàn)主要是脾臟腫大和血細(xì)胞減少而發(fā)生相應(yīng)的癥狀，脾臟的性質(zhì)與大小按原發(fā)病而異，至晚期脾臟可呈顯著腫大，血細(xì)胞減少可導(dǎo)致貧血，感染和出血，有的患者雖然白細(xì)胞或血小板數(shù)量很低，但感染或出血的癥狀和體征不一定明顯或很輕微，但是，如果伴有肝功能減退或凝血功能發(fā)生障礙時(shí)，則可出現(xiàn)較嚴(yán)重的出血癥狀，脾功能亢進(jìn)一般具有脾臟腫大，但并非所有的脾大均有脾功能亢進(jìn)，脾組織增大越顯著，有可能脾功能亢進(jìn)的程度越嚴(yán)重，因此脾臟增大與脾功能亢進(jìn)的程度有一定關(guān)系，但不是呈絕對(duì)的平行關(guān)系。

病因

原發(fā)性脾亢（30%）：原發(fā)性者是指基本疾病未能確定，但臨床上卻具有脾功能亢進(jìn)的一系列表現(xiàn)，有所謂原發(fā)性脾增生，非熱帶性特發(fā)性脾大，原發(fā)性脾性粒細(xì)胞減少，原發(fā)性脾性全血細(xì)胞減少，脾性貧血或脾性血小板減少癥，由于病因不明，很難確定該組疾病系同一病因引起的不同后果或系相互無(wú)關(guān)的獨(dú)立疾病。

繼發(fā)性脾亢（30%）：繼發(fā)性者是指由于脾以外的疾病影響到脾臟，導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)，其原發(fā)疾病多數(shù)是已經(jīng)診斷明確的，臨床上更多見(jiàn)的是繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)，包括發(fā)生在下列各種病因較明確者：(1)急性感染伴脾大：如病毒性肝炎或傳染性單核細(xì)胞增多癥。(2)慢性感染：如結(jié)核，布氏桿菌病，瘧疾等。(3)充血性脾大即門(mén)脈高壓：有肝內(nèi)阻塞性(如門(mén)脈性肝硬化，壞死性肝硬化，膽汁性肝硬化，含鐵血黃素沉著癥，結(jié)節(jié)病等)及肝外阻塞性(有門(mén)靜脈或脾靜脈外來(lái)壓迫或血栓形成)等。(4)炎癥性肉芽腫如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，F(xiàn)elty綜合征及結(jié)節(jié)病等。(5)惡性腫瘤如淋巴瘤，白血病及癌腫轉(zhuǎn)移等。(6)慢性溶血性疾病如遺傳性球形細(xì)胞增多癥，自身免疫性溶血性貧血及海洋性貧血等。(7)類脂質(zhì)沉積癥如戈謝病及尼曼-匹克癥。(8)骨髓增生癥如真性紅細(xì)胞增多癥，慢性粒細(xì)胞白血病及骨髓纖維化。(9)其他：如脾動(dòng)脈瘤及海綿狀血管瘤。

隱匿性脾亢（20%）：無(wú)論原發(fā)性或繼發(fā)性脾亢，因骨髓代償性增生良好，所以周圍血象未顯示血細(xì)胞減少，但一旦有感染或藥物等因素抑制造血功能,即可導(dǎo)致單一或全血象細(xì)胞減少癥。發(fā)病機(jī)制雖然脾功能亢進(jìn)的發(fā)病機(jī)制仍然需要進(jìn)一步探討，但是根據(jù)脾臟的生理功能，有下列幾種學(xué)說(shuō)：

1.過(guò)分阻留作用：脾臟內(nèi)的血管豐富，結(jié)構(gòu)特殊，血細(xì)胞在血竇，脾索內(nèi)阻留時(shí)間較長(zhǎng)，竇壁細(xì)胞和紅髓內(nèi)的巨噬細(xì)胞對(duì)其所濾過(guò)的血細(xì)胞富有識(shí)別，阻留的性能，正常情況下，被阻留的血細(xì)胞多數(shù)是衰老的，先天性形態(tài)異常的，血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常的，細(xì)胞膜被氧化物質(zhì)損傷的或被抗體所包裹的細(xì)胞，這些血細(xì)胞通常在脾內(nèi)阻留，并遭受破壞，正常人脾內(nèi)并無(wú)紅細(xì)胞或白細(xì)胞貯藏作用，但約1/3血小板及部分淋巴細(xì)胞卻被阻留在脾臟，當(dāng)脾臟有病理性顯著腫大時(shí)，不但更多血小板(50%～90%)及淋巴細(xì)胞在脾內(nèi)阻留，而且也可有30%以上的紅細(xì)胞在脾內(nèi)阻留，導(dǎo)致周圍血中血小板及紅細(xì)胞減少。

2.過(guò)分篩選及吞噬作用：脾亢時(shí)脾內(nèi)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過(guò)度活躍，而脾索內(nèi)異常紅細(xì)胞(如球形細(xì)胞及受抗體，氧化劑或其他化學(xué)毒物，物理因素?fù)p傷的紅細(xì)胞等)明顯增多，并為巨噬細(xì)胞所清除，導(dǎo)致周圍血中紅細(xì)胞明顯減少，有些紅細(xì)胞膜上出現(xiàn)海因小體，或漿內(nèi)有豪-膠小體，甚至瘧原蟲(chóng)的滋養(yǎng)體;當(dāng)自脾索進(jìn)入血竇時(shí)，常見(jiàn)紅細(xì)胞因其海因小體或豪-膠小體被夾住在竇壁基膜小孔而進(jìn)退兩難，最后為竇壁巨噬細(xì)胞所挖除，同時(shí)紅細(xì)胞膜受到損傷，反復(fù)多次受損后，紅細(xì)胞成為球形細(xì)胞，終至無(wú)法通過(guò)基膜小孔而被吞噬。

3.體液因素：尚有學(xué)者提出脾臟能產(chǎn)生某種分泌素抑制骨髓血細(xì)胞生成和成熟，同時(shí)也抑制骨髓內(nèi)成熟血細(xì)胞的釋放功能，一旦抑制因素被解除，則骨髓細(xì)胞的異常表現(xiàn)即迅速恢復(fù)正常，已證明：①脾浸出液注入動(dòng)物，能使其血細(xì)胞減少;②切脾后患者對(duì)放射線治療及化療的耐受力增強(qiáng)，可能是去除了體液因素的結(jié)果。

4.免疫因素：認(rèn)為脾功能亢進(jìn)是自身免疫性疾病的一種類型，脾臟能產(chǎn)生抗體，破壞自身的血細(xì)胞，而使周圍血細(xì)胞減少，骨髓則有代償性增生，例如免疫性血小板減少性紫癜和自身免疫性溶血性貧血，認(rèn)為脾是產(chǎn)生抗體的主要場(chǎng)所，也是破壞血細(xì)胞的場(chǎng)所;當(dāng)脾臟切除后，血象和骨髓象往往亦隨之好轉(zhuǎn)。

5.稀釋作用：當(dāng)脾臟腫大時(shí)，血漿總?cè)萘恳裁黠@增加，可以使血液稀釋而致血細(xì)胞減少，貧血是由于脾臟對(duì)血細(xì)胞的阻留和稀釋所致的假性貧血雙重作用的結(jié)果，切除腫大的脾臟可以糾正稀釋性貧血，并使血漿容量恢復(fù)正常。

預(yù)防

積極預(yù)防各種不同病因引起的肝硬化(尤以血吸蟲(chóng)病性肝硬化)，慢性感染如瘧疾，結(jié)核病，惡性腫瘤如淋巴瘤，慢性淋巴細(xì)胞白血病，骨髓纖維化以及慢性溶血性貧血和少見(jiàn)的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞病。

檢查

1.外周血：紅細(xì)胞，粒細(xì)胞及血小板減少，也可以為其中單一系列細(xì)胞的減少。

2.骨髓象：造血細(xì)胞有代償性增生，部分有細(xì)胞成熟障礙現(xiàn)象。

3.脾臟切除后：血及骨髓象可以恢復(fù)或接近正常，脾臟應(yīng)作細(xì)胞病理學(xué)檢查加以證實(shí)。對(duì)脾功能亢進(jìn)原發(fā)病進(jìn)一步診斷更為重要，宜根據(jù)條件與需要做以下各項(xiàng)檢查。

1.超聲顯像體檢時(shí)，脾大在肋弓下未能觸及者，應(yīng)進(jìn)一步作超聲顯像探測(cè)，超聲顯像對(duì)脾臟大小，厚度及性質(zhì)能準(zhǔn)確查知，對(duì)脾臟內(nèi)部的病變與臨近器官的關(guān)系有協(xié)助診斷的價(jià)值，當(dāng)前超聲顯像水平的不斷提高及其臨床應(yīng)用普及，對(duì)脾功能亢進(jìn)本身及原發(fā)病的確診起了重要作用，有些疾病已不完全依賴進(jìn)一步的核素檢查，因此，有學(xué)者認(rèn)為在多數(shù)情況下，超聲顯像對(duì)內(nèi)臟的檢查可以部分代替CT與放射性核素檢查。

2.電子計(jì)算機(jī)X射線斷層攝影(CT)CT既可測(cè)定脾臟大小，又可發(fā)現(xiàn)脾臟深部及表淺病變，如淋巴瘤，CT常表現(xiàn)為脾內(nèi)有圓形或不規(guī)則的不均勻?qū)嵸|(zhì)性影形，密度低，境界模糊;脾臟血管肉瘤表現(xiàn)為圓形，卵圓形不均勻的影形;脾梗死表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)三角性或楔形低密度區(qū)，脾與肝同時(shí)作CT檢查可以進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)肝臟的大小，性質(zhì)與脾臟的關(guān)系。

3.核共振成像(MRI)這是一種生物磁學(xué)核自旋成像技術(shù)，它能顯示CT顯像相類似的變化，它主要測(cè)定液體在體內(nèi)的分布，化學(xué)結(jié)構(gòu)和血流的速度，以顯示其內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其變化，如水腫，出血與腫瘤，尤其是在探查門(mén)脈或脾靜脈變化方面有一定意義。

4.放射性核素在脾功能亢進(jìn)中的應(yīng)用

(1)脾臟容積測(cè)定：以51Cr標(biāo)記紅細(xì)胞靜脈注入血液循環(huán)，然后定時(shí)測(cè)定紅細(xì)胞在血液循環(huán)中清除率，并測(cè)定脾臟中紅細(xì)胞阻留指數(shù)，不同的脾大患者，脾臟對(duì)紅細(xì)胞阻留能力不同，正常值為0.15～O.30ml/g，有人認(rèn)為肝硬化所致的脾大，脾臟容積明顯增加，對(duì)紅細(xì)胞阻留能力也增強(qiáng)，脾臟阻留紅細(xì)胞能力可作為脾功能亢進(jìn)指標(biāo)之一，有學(xué)者應(yīng)用平面閃爍圖測(cè)算脾臟容積，設(shè)計(jì)了一個(gè)計(jì)算脾臟容積的公式：V=αF3/2式中：V—擬求的脾臟容積;F—脾的體表面積;α—實(shí)踐所得的常數(shù)0.30，其間的誤差約為10%。

(2)紅細(xì)胞壽命測(cè)定：常用示蹤劑為51Cr，靜脈注射51Cr紅細(xì)胞懸液，以閃爍探頭分別測(cè)定心前區(qū)，脾區(qū)和肝區(qū)的放射性活度，以后又于24h及隔天相同位置進(jìn)行測(cè)定，直至心前區(qū)放射性活性減少一半或紅細(xì)胞外表半存期為止，正常人脾/肝比例為1∶1，脾/心比例為1.5∶1，肝/心比例小于1∶1，脾臟腫大時(shí)，脾/肝增為2∶1，脾功能亢進(jìn)引起溶血性貧血時(shí)為3∶1～4∶1，一般認(rèn)為脾/肝比例為2∶1時(shí)，已是脾功能亢進(jìn)，正常人紅細(xì)胞半存期(T1/2)為26～40天，生存全時(shí)間為110～120天，在脾功能亢進(jìn)時(shí)，紅細(xì)胞T1/2明顯縮短，武漢協(xié)和醫(yī)院對(duì)晚期血吸蟲(chóng)病34例患者以51Cr測(cè)定紅細(xì)胞半存期為10.5～19天，平均為19.89天，低于正常紅細(xì)胞半存期。

(3)脾顯像：常采用99mTC熱變性紅細(xì)胞，113In-熱變性紅細(xì)胞或51Cr-熱變性紅細(xì)胞，脾顯像檢查的目的是決定脾臟位置，大小，脾腫塊及病變的性質(zhì)以及有無(wú)副脾等診斷，111In-血小板或111In-白細(xì)胞也可用于脾顯像的檢查，但因111In價(jià)貴，國(guó)內(nèi)尚不能普遍應(yīng)用，以51Cr和59Fe同時(shí)標(biāo)記即可測(cè)知細(xì)胞破壞及細(xì)胞產(chǎn)生的場(chǎng)所與數(shù)量。

治療

(一)治療治療原則1.治療原發(fā)病。

2.脾臟切除。

3.對(duì)癥及支持療法。用藥原則首先要治療原發(fā)病，用藥若不能收效而原發(fā)病許可，可考慮切脾。

1.可考慮作脾切除術(shù)：已診斷為脾功能亢進(jìn)者，如果是繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)者，臨床癥狀較輕。以治療原發(fā)病為主，隨著原發(fā)病治療好轉(zhuǎn)或治愈，脾臟可以縮小，血象與骨髓象改善。原發(fā)病本身治療困難者，或者原發(fā)病已進(jìn)入晚期，脾功能亢進(jìn)明顯者，可創(chuàng)造條件行脾切除術(shù)，同時(shí)或術(shù)后繼續(xù)治療原發(fā)病。亦有一些繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)，主要病變?cè)谟谄⑴K本身，切脾作為治療首要方案。

現(xiàn)將其中常見(jiàn)重要的繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)治療指征列表舉例說(shuō)明如下，以供參考。

2.不宜作脾切除術(shù)：以下幾種脾功能亢進(jìn)癥雖有明顯脾功能亢進(jìn)癥狀，以內(nèi)科治療為主。一般不宜作脾切除術(shù)：

(1)骨髓骨硬化癥(osteomyelosclerosis)：該癥的脾大是骨髓硬化后代償造血的結(jié)果，脾切除使肝臟迅速腫大，病情惡化。在不得已情況下，才考慮脾切除術(shù);如只有溶血癥狀，使病情變壞，或脾臟中紅細(xì)胞滯留過(guò)多引起治療無(wú)效的貧血.

(2)慢性粒細(xì)胞白血?。哼^(guò)去曾認(rèn)為可以改善貧血、血小板減少及一般癥狀，并認(rèn)為有預(yù)防慢性粒細(xì)胞白血病急變作用;現(xiàn)多認(rèn)為脾切除并非作為治療慢性粒細(xì)胞白血病及其急變的有效手段。

(3)某些非血液疾患引起的脾功能亢進(jìn)如：敗血癥、黑熱病、梅毒等都以抗病原體之內(nèi)科治療為主，非脾切除適應(yīng)證。3.經(jīng)皮膚非切除性的脾臟栓塞術(shù)：目前，對(duì)脾功能亢進(jìn)可試采用部分或分次性脾栓塞，以達(dá)到改善脾功能亢進(jìn)的目的。一般主張栓塞脾動(dòng)脈分支的脾栓塞，側(cè)支循環(huán)建立還可以保存脾臟的功能。其指征如β-珠蛋白生成障礙性貧血，脾臟動(dòng)脈腫瘤及門(mén)靜脈高壓癥。部分性脾臟栓塞手術(shù)可以部分保存脾臟免疫功能，改善骨髓功能，減少脾切除的副作用。同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心血管介入檢查科已在開(kāi)展此項(xiàng)治療手術(shù)，對(duì)兒童期的脾功能亢進(jìn)有較好的效果，如重癥珠蛋白生成障礙性貧血等.

護(hù)理

1、積極預(yù)防各種不同病因引起的肝硬化(尤以血吸蟲(chóng)病性肝硬化)，慢性感染如瘧疾、結(jié)核病、惡性腫瘤如淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、骨髓纖維化以及慢性溶血性貧血和少見(jiàn)的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞病。

2、根據(jù)病情詢問(wèn)醫(yī)生，制定飲食標(biāo)準(zhǔn)。

并發(fā)癥

1.脾栓塞，脾周圍炎，可見(jiàn)左上腹或左下胸劇痛，且隨呼吸加重，局部壓痛摩擦感，可聞及摩擦音。

2.合并各種感染，主要原因是白細(xì)胞降低所致。