肛裂

肛裂是齒狀線以下肛管皮膚全層的小潰瘍，其方向與肛管縱軸平行，長約0.5～1.0cm，呈梭形或橢圓形，愈合困難，是中青年人產(chǎn)生肛管處劇痛的常見原因。而肛管淺表裂傷不能視為肛裂，因其能很快自愈，且常無癥狀。肛裂好發(fā)于肛管后中處，若肛管側(cè)方有肛裂，或有多個(gè)裂口，應(yīng)想到可能是腸道炎性疾病的早期表現(xiàn)。

癥狀

肛裂病人的典型臨床表現(xiàn)有疼痛，便秘和便血。
1.疼痛
肛裂可因排糞引起周期性疼痛，這是肛裂的主要癥狀，排糞時(shí)，糞塊刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢，立刻感到肛門的灼痛，但便后數(shù)分鐘疼痛緩解，此期稱疼痛間歇期，以后因內(nèi)括約肌痙攣，又產(chǎn)生劇痛，此期可持續(xù)半小時(shí)至數(shù)小時(shí)，使病員坐立不安，很難忍受，直至括約肌疲勞后，肌肉松弛，疼痛緩解，但再次排便，又發(fā)生疼痛，以上臨床稱為肛裂疼痛周期，疼痛還可放射到會(huì)陰部，臀部，大腿內(nèi)側(cè)或骶尾部。
2.便秘
此為肛裂的病因，又是肛裂的后果，肛裂后病人因肛門疼痛不愿排便，久而久之引起便秘，糞便更為干硬，便秘又可使肛裂加重，形成惡性循環(huán)，使肛裂難以愈合。
3.便血
排便時(shí)常在糞便表面或便紙上見有少量新鮮血跡，或滴鮮血，大出血少見。
4.其他
如肛門瘙癢，分泌物，腹瀉等，是由于肛裂潰瘍的分泌物或并發(fā)的肛隱窩炎，肛乳頭炎等所產(chǎn)生的分泌物的刺激，引起肛門瘙癢。
5.體征
國外曾報(bào)道355例肛裂有下列不同體征：肛管痙攣78%，前哨痔68%，肥大乳頭25%，肛瘺6%，括約肌間膿腫4%，痔38%，肛管狹窄2%。a

病因

解剖因素（30%）：
肛管外括約肌淺部在肛門后方形成肛尾韌帶，較堅(jiān)硬，伸縮性差;肛提肌大部分附著于肛管兩側(cè)，因此肛管前部和后部不如兩側(cè)堅(jiān)強(qiáng)，容易損傷;肛管和直腸形成肛管直腸角，使肛管后部承受糞便壓力大等都是造成肛裂的因素。
外傷（12%）：
慢性便秘患者，由于大便干硬，排糞時(shí)用力過猛，易損傷肛管皮膚，反復(fù)損傷使裂傷深及全層皮膚，形成慢性感染性潰瘍，有人報(bào)道，便秘致肛裂占14%～24%，但是便秘也可能是肛裂的后果，是由于病人懼怕排便所致，此外，產(chǎn)傷也可致肛裂，約占3%～9%，腹瀉時(shí)頻繁排便，肛管敏感緊縮也易損傷，反復(fù)損傷形成慢性感染性潰瘍。
感染（15%）：
齒狀線附近的慢性炎癥，如后正中處的肛竇炎，向下蔓延而致皮下膿腫，破潰而成為慢性潰瘍;肛管損傷后亦難愈合的原因至今不明，有人認(rèn)為主要是損傷合并感染所致，感染時(shí)炎性細(xì)胞可以釋放溶膠原酶，阻止上皮組織再生與延伸。
缺血（10%）：
近期有人提出肛管后正中線缺血是肛裂好發(fā)于該處的原因，因?yàn)楦毓苓h(yuǎn)端是由直腸下動(dòng)脈供應(yīng)，該血管穿越坐骨直腸窩，分出小支經(jīng)肛管括約肌至黏膜，但多數(shù)后聯(lián)合處缺乏直腸下動(dòng)脈分支(占85%)，從毛細(xì)血管形態(tài)學(xué)研究也提示后正中線處內(nèi)括約肌內(nèi)部的毛細(xì)血管較稀疏，有人應(yīng)用激光多普勒血流儀測(cè)得肛管后聯(lián)合處的血流較其他象限處為少，以上都說明缺血確是慢性肛裂發(fā)病的主要因素。
急性肛裂發(fā)病時(shí)期較短，色紅，底淺，裂口新鮮，整齊，無瘢痕形成，慢性肛裂病程較長，反復(fù)發(fā)作，底深不整齊，上端常有肥大乳頭，下端常有前哨痔，一般稱為肛裂“三聯(lián)征”，前哨痔是因淋巴瘀積于皮下所致，似外痔，由于在檢查時(shí)因先看到此痔而后看到裂口，對(duì)診斷有幫助，故稱為前哨痔或裂痔，在晚期還可并發(fā)肛周膿腫及皮下肛瘺。
肛裂的確切病因尚不明了，下列因素與肛裂的發(fā)生有關(guān)：
1.肛管狹窄
先天畸形，外傷或手術(shù)所致的肛管狹窄，在干結(jié)糞便通過時(shí)更易受損而發(fā)生肛裂。
2.內(nèi)括約肌緊張
肛裂患者有不正常的內(nèi)括約肌過度收縮現(xiàn)象，反射性內(nèi)括約肌痙攣目前認(rèn)為是肛裂不易愈合的重要原因，肛裂患者肛管內(nèi)壓力明顯高于正常人，達(dá)127.5±42.2kPa(956±316mmHg)，而正常人僅為86.3±33.3kPa(647±250mmHg)，這種高壓在經(jīng)擴(kuò)肛治療后可恢復(fù)到接近正常。
發(fā)病機(jī)制
1.好發(fā)部位肛裂常是一個(gè)裂口，絕大多數(shù)發(fā)生在肛管后中線上，國外報(bào)道355例肛裂中，89%位于后正中處，7%位于前正中處，位于兩側(cè)及前后處者各占2%，前正中處以女性多見。
2.病理
急性肛裂發(fā)病時(shí)間較短，色紅，底淺，裂口新鮮，整齊，無瘢痕形成，慢性肛裂病程較長，反復(fù)發(fā)作，底深不整齊，上端常有肥大乳頭，下端常有前哨痔，一般稱為肛裂“三聯(lián)征”，前哨痔是因淋巴淤積于皮下所致，似外痔，由于在檢查時(shí)因先看到此痔而后看到裂口，對(duì)診斷有幫助，故稱為前哨痔或裂痔，在晚期還可并發(fā)肛周膿腫及皮下肛瘺。
3.分類
本病的分類國內(nèi)外尚未統(tǒng)一，臨床常用的有2期分類法和3期分類法。
(1)2期分類法：
①早期肛裂
(急性期)：裂口新鮮，未形成慢性潰瘍，疼痛較輕;
②陳舊性肛裂(慢性期)：裂口已形成慢性潰瘍，同時(shí)有肛乳頭肥大，皮垂等，疼痛嚴(yán)重。
(2)3期分類：
①Ⅰ期肛裂：病程短，潰瘍底部清潔，質(zhì)軟，無并發(fā)癥;
②Ⅱ期肛裂：潰瘍底部呈灰白色，邊緣增厚不整齊，質(zhì)硬或潛行性，肛管彈性減弱，有并發(fā)癥;
③Ⅲ期肛裂：潰瘍?nèi)?期肛裂，肛管纖維化，狹窄，有并發(fā)癥直接影響潰瘍嚴(yán)重程度。

預(yù)防

1、肛裂是肛門病中較疼痛的一種，且可伴發(fā)許多肛門不適，因此，對(duì)肛裂應(yīng)重在預(yù)防。
2、保持大便通暢，要養(yǎng)成每天定時(shí)排便的習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)大便燥結(jié)時(shí)，切忌努責(zé)排便，而要用溫鹽水灌腸或開塞露注入肛內(nèi)潤腸通便。
3、及時(shí)治療肛隱窩炎癥，以防止感染后形成潰瘍和皮下瘺。
4、用肛門窺器作檢查時(shí)，切忌使用窺器粗暴操作，損傷肛管。
5、及時(shí)治療引起肛裂的各種疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎
等病癥，防止肛裂發(fā)生。
6、要少喝酒，不吃辛辣刺激食物，食不可過精，要粗細(xì)糧搭配，蔬菜等富含纖維的食物盡量多攝入，可使大便保持正常。
7、凡有肛周濕疹，皮炎，瘙癢等病要積極治療，防止肛周皮膚硬化，彈性減弱而撕裂肛管皮膚。
8、對(duì)有肛管皮膚損傷者，應(yīng)積極治療，防止因感染而形成潰瘍。
9、對(duì)患有肛隱窩炎和肛乳頭炎者，要盡早治愈，防止誘發(fā)肛裂。
10、作肛門直腸指診時(shí)，忌粗暴用力，以免損傷肛管。

檢查

除肛門視診外一般無需特殊檢查，但如病因不明或合并其他疾病，則視具體情況選用適當(dāng)?shù)臋z查方案。
1.直腸指診及內(nèi)鏡檢查
對(duì)難以確診的肛裂可酌情進(jìn)行直腸指診及肛門鏡檢查，操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，以免引起病人劇痛。
2.組織病理學(xué)檢查
對(duì)位于側(cè)位的慢性潰瘍，要想到有否結(jié)核，癌，克羅恩病及潰瘍性結(jié)腸炎等罕見病變，行活組織病理檢查可鑒別診斷。

治療

肛裂西醫(yī)治療方法
(一)治療
原則是軟化大便，保持大便通暢，制止疼痛，解除括約肌痙攣，中斷惡性循環(huán)，促使創(chuàng)面愈合。具體措施如下：
1.保持大便通暢 口服緩瀉劑，使大便松軟、潤滑，增加多纖維食物攝入和改變大便習(xí)慣，逐步糾正便秘的發(fā)生。
2.局部坐浴 排便前后用1∶5000溫高錳酸鉀溶液坐浴，保持局部清潔。
3.肛管擴(kuò)張 適用于急性或慢性肛裂不并發(fā)乳頭肥大及前哨痔者。優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，不需要特殊器械，療效迅速，術(shù)后只需每天坐浴即可。方法：局麻后，病人取側(cè)臥位，先以2示指用力擴(kuò)張肛管，以后逐漸伸入二中指，維持?jǐn)U張5min。在男性應(yīng)向前后方向擴(kuò)張避免手指與坐骨結(jié)節(jié)接觸而影響擴(kuò)張，女性骨盆寬，不存在此問題。肛管擴(kuò)張后，可去除肛管括約肌痙攣，故術(shù)后能立即止痛。擴(kuò)張后，肛裂創(chuàng)面擴(kuò)大并開放，引流通暢，淺表創(chuàng)面能很快愈合。但此法的不足是可并發(fā)出血、肛周膿腫、痔脫垂及短時(shí)間大便失禁，且復(fù)發(fā)率較高。
4.硝酸甘油油膏局部應(yīng)用 Lund等(1997)報(bào)道用0.2%硝酸甘油軟膏涂于肛裂處，2次/d，共4～6周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥20min后肛管最大靜息壓從122.1±44cmH2O降至72.5cmH2O，相當(dāng)于一次性“化學(xué)性括約肌切開術(shù)”。治療39例慢性肛裂，33例治愈，其中14例在4周內(nèi)治愈;排便疼痛在2周內(nèi)消失;復(fù)發(fā)5例，其中4例經(jīng)再次用藥后痊愈;無1例發(fā)生肛門失禁，但有8例治療中有輕度疼痛。本法是治療慢性肛裂的一種較好的非手術(shù)方法，但仍需大宗病例的隨機(jī)對(duì)照和長期隨訪研究。
5.肉毒桿菌毒素局部注射 小劑量毒素有弱化內(nèi)括約肌張力的作用。Jost用該藥治療12例慢性肛裂，在肛裂旁經(jīng)外括約肌注入0.1ml稀釋的肉毒桿菌毒素(50U/ml)。8例在注射后第1天疼痛即消失，第5天測(cè)壓示最大隨意擠壓壓力下降，第3月10例創(chuàng)口愈合。在以后治療的50例中有3例肛門失禁，5例女病人發(fā)生肛周血栓形成，而男性無此并發(fā)癥。此法療效尚有待進(jìn)一步總結(jié)。
6.手術(shù)療法 對(duì)經(jīng)久不愈，非手術(shù)治療無效的慢性肛裂可采用下列手術(shù)治療。
(1)肛裂切除術(shù)：即切除肛裂及其周圍的三角狀皮膚，在局麻或腰麻下取梭形或扇形切口，全部切除前哨痔、肥大肛乳頭、肛裂、必要時(shí)垂直切斷部分內(nèi)括約肌。該法優(yōu)點(diǎn)是病變?nèi)壳谐瑒?chuàng)面寬大，引流通暢，便于肉芽組織從基底生長，但其缺點(diǎn)是留下創(chuàng)面較大，傷口愈合緩慢。
(2)內(nèi)括約肌切斷術(shù)：內(nèi)括約肌具有消化道不隨意環(huán)形肌的特性，易發(fā)生痙攣及收縮，這是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療肛裂。一般部分內(nèi)括約肌切斷術(shù)很少引起便失禁。肛裂西醫(yī)治療方法
(一)治療
原則是軟化大便，保持大便通暢，制止疼痛，解除括約肌痙攣，中斷惡性循環(huán)，促使創(chuàng)面愈合。具體措施如下：
1.保持大便通暢
口服緩瀉劑，使大便松軟、潤滑，增加多纖維食物攝入和改變大便習(xí)慣，逐步糾正便秘的發(fā)生。
2.局部坐浴
排便前后用1∶5000溫高錳酸鉀溶液坐浴，保持局部清潔。
3.肛管擴(kuò)張
適用于急性或慢性肛裂不并發(fā)乳頭肥大及前哨痔者。優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，不需要特殊器械，療效迅速，術(shù)后只需每天坐浴即可。方法：局麻后，病人取側(cè)臥位，先以2示指用力擴(kuò)張肛管，以后逐漸伸入二中指，維持?jǐn)U張5min(圖5)。在男性應(yīng)向前后方向擴(kuò)張避免手指與坐骨結(jié)節(jié)接觸而影響擴(kuò)張，女性骨盆寬，不存在此問題。肛管擴(kuò)張后，可去除肛管括約肌痙攣，故術(shù)后能立即止痛。擴(kuò)張后，肛裂創(chuàng)面擴(kuò)大并開放，引流通暢，淺表創(chuàng)面能很快愈合。但此法的不足是可并發(fā)出血、肛周膿腫、痔脫垂及短時(shí)間大便失禁，且復(fù)發(fā)率較高。
4.硝酸甘油油膏局部應(yīng)用
Lund等(1997)報(bào)道用0.2%硝酸甘油軟膏涂于肛裂處，2次/d，共4～6周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥20min后肛管最大靜息壓從122.1±44cmH2O降至72.5cmH2O，相當(dāng)于一次性“化學(xué)性括約肌切開術(shù)”。治療39例慢性肛裂，33例治愈，其中14例在4周內(nèi)治愈;排便疼痛在2周內(nèi)消失;復(fù)發(fā)5例，其中4例經(jīng)再次用藥后痊愈;無1例發(fā)生肛門失禁，但有8例治療中有輕度疼痛。本法是治療慢性肛裂的一種較好的非手術(shù)方法，但仍需大宗病例的隨機(jī)對(duì)照和長期隨訪研究。
5.肉毒桿菌毒素
局部注射小劑量毒素有弱化內(nèi)括約肌張力的作用。Jost用該藥治療12例慢性肛裂，在肛裂旁經(jīng)外括約肌注入0.1ml稀釋的肉毒桿菌毒素(50U/ml)。8例在注射后第1天疼痛即消失，第5天測(cè)壓示最大隨意擠壓壓力下降，第3月10例創(chuàng)口愈合。在以后治療的50例中有3例肛門失禁，5例女病人發(fā)生肛周血栓形成，而男性無此并發(fā)癥。此法療效尚有待進(jìn)一步總結(jié)。
6.手術(shù)療法
對(duì)經(jīng)久不愈，非手術(shù)治療無效的慢性肛裂可采用下列手術(shù)治療。
(1)肛裂切除術(shù)：即切除肛裂及其周圍的三角狀皮膚，在局麻或腰麻下取梭形或扇形切口，全部切除前哨痔、肥大肛乳頭、肛裂、必要時(shí)垂直切斷部分內(nèi)括約肌(圖6)。該法優(yōu)點(diǎn)是病變?nèi)壳谐?，?chuàng)面寬大，引流通暢，便于肉芽組織從基底生長，但其缺點(diǎn)是留下創(chuàng)面較大，傷口愈合緩慢。
(2)內(nèi)括約肌切斷術(shù)：內(nèi)括約肌具有消化道不隨意環(huán)形肌的特性，易發(fā)生痙攣及收縮，這是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療肛裂。一般部分內(nèi)括約肌切斷術(shù)很少引起便失禁。方法有以下3種。
肛裂中醫(yī)治療方法
中醫(yī)對(duì)肛裂的治療，不僅在手術(shù)技術(shù)方面有許多獨(dú)創(chuàng)，而且在藥物治療方面有非常豐富的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。
(1)燥火便結(jié)：一般癥見大便堅(jiān)硬燥結(jié)，排糞時(shí)肛門劇烈疼痛，便后略有緩解，爾后可持續(xù)疼痛數(shù)小時(shí)，甚則整日疼痛不減，便時(shí)鮮血隨之而下，多呈點(diǎn)滴狀。常因大便燥結(jié)痛苦，而不敢正常進(jìn)食，伴有心煩意亂，口苦咽干，舌苔黃燥，脈數(shù)。證屬：燥火郁結(jié)，結(jié)于腸道。治法：宜清熱瀉火，潤腸通便。方用：梔子金花丸，或以此方加減使用。外用祛毒湯熏洗，敷生肌玉紅膏于傷口。
(2)濕熱蘊(yùn)結(jié)：便時(shí)腹痛不適，排便不爽，肛門墜脹，時(shí)有粘液鮮血，或可帶有膿血，苔黃厚膩。證屬：濕熱下注，蘊(yùn)結(jié)于肛。治法：清化濕熱，潤腸通便。方用：黃連湯加減內(nèi)服。外用四黃膏敷肛裂處。或回肛散
(3)血虛腸燥：便時(shí)肛門疼痛，流血，大便秘結(jié)，皮膚干澀，口干舌燥，心煩失眠，午后潮熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證屬：血虛腸燥，結(jié)而化火。治法：涼血養(yǎng)血，潤燥通便。方用：麻仁潤腸丸，或用濟(jì)川煎即可。方法有以下3種。
肛裂中醫(yī)治療方法
中醫(yī)對(duì)肛裂的治療，不僅在手術(shù)技術(shù)方面有許多獨(dú)創(chuàng)，而且在藥物治療方面有非常豐富的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。
(1)燥火便結(jié)：一般癥見大便堅(jiān)硬燥結(jié)，排糞時(shí)肛門劇烈疼痛，便后略有緩解，爾后可持續(xù)疼痛數(shù)小時(shí)，甚則整日疼痛不減，便時(shí)鮮血隨之而下，多呈點(diǎn)滴 狀。常因大便燥結(jié)痛苦，而不敢正常進(jìn)食，伴有心煩意亂，口苦咽干，舌苔黃燥，脈數(shù)。證屬：燥火郁結(jié)，結(jié)于腸道。治法：宜清熱瀉火，潤腸通便。方用：梔子金 花丸，或以此方加減使用。外用祛毒湯熏洗，敷生肌玉紅膏于傷口。
(2)濕熱蘊(yùn)結(jié)：便時(shí)腹痛不適，排便不爽，肛門墜脹，時(shí)有粘液鮮血，或可帶有膿血，苔黃厚膩。證屬：濕熱下注，蘊(yùn)結(jié)于肛。治法：清化濕熱，潤腸通便。方用：黃連湯加減內(nèi)服。 外用四黃膏敷肛裂處。 或回肛散。
(3)血虛腸燥：便時(shí)肛門疼痛，流血，大便秘結(jié)，皮膚干澀，口干舌燥，心煩失眠，午后潮熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證屬：血虛腸燥，結(jié)而化火。治法：涼血養(yǎng)血，潤燥通便。方用：麻仁潤腸丸，或用濟(jì)川煎即可。

護(hù)理

肛裂食療(以下資料僅供參考，詳細(xì)需咨詢醫(yī)生)
方1馬齒莧萊菔子飲。組成：馬齒莧20克，萊菔子10克。用法：馬齒莧、萊菔子分別洗凈，置鍋中，加清水500毫升，急火煮開3分鐘，文火煮20分鐘，濾渣取汁，分別服用。功效：清熱解毒，通便潤腸。主治：肛裂初發(fā)，肛門紅腫者。
方2蒲公英米粥。組成：蒲公英20克，粳米50克。用法：蒲公英洗凈，切成細(xì)末，置鍋中，加清水500毫升，加粳米，急火煮開5分鐘，改文火煮20分鐘，成粥，趁熱食用。功效：清熱解毒。主治：肛裂早期，肛門腫痛，便后出鮮血者。
方3金銀花米粥。組成：金銀花20克，粳米50克。用法：金銀花洗凈，置鍋中，加清水500毫升，加粳米，急火煮開5分鐘，改文火煮20分鐘，成粥，趁熱食用。功效：清熱解毒。
主治：肛裂早期，見有便后出血鮮紅者。a

并發(fā)癥

如果治療不及時(shí)，裂口反復(fù)發(fā)炎，感染向肛緣皮下發(fā)展，還會(huì)形成皮下膿腫和瘺管。