胃食管反流病

胃食管反流病(gastro-esophageal reflux disease，GERD)是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起臨床癥狀及(或)食管炎癥的一種疾病，反流物主要是胃酸、胃蛋白酶，尚可有十二指腸液，膽酸、胰液等，前者臨床上多見，后者主要見于胃大部切除術(shù)后、胃腸吻合術(shù)后、食管腸吻合術(shù)后，GERD患者可僅有臨床癥狀而無食管炎癥表現(xiàn)，有食管炎癥者其臨床癥狀不一定與炎癥程度呈平行關(guān)系...

癥狀

有嚴(yán)重癥狀的GERD病人多對自己的病情有所了解，并能自行服藥來緩解癥狀;癥狀輕者，病人可能對自己的病癥不甚了解，只是在進(jìn)行客觀檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)本病，GERD的癥狀在多數(shù)人為時(shí)輕時(shí)重，當(dāng)然也有人形成藥物依賴，一旦停藥即癥狀復(fù)發(fā)，尚無證據(jù)證明病人的病史越長，并發(fā)癥就越嚴(yán)重，25%的繼發(fā)于GERD的食管良性狹窄沒有或甚少前驅(qū)癥狀。
上個世紀(jì)60年代對病史長達(dá)20年的食管裂孔疝病人進(jìn)行隨訪，有不少病人隨時(shí)間的推移，癥狀反而減輕，另有報(bào)告隨訪3年的病人(包括治療或不治療)有15%癥狀消失，這些情況與治療開始時(shí)有或無食管炎無關(guān)，內(nèi)鏡下所見的食管炎在隨訪過程中有時(shí)出現(xiàn)，有時(shí)消失，其內(nèi)鏡表現(xiàn)可與癥狀無關(guān)。
Postlethwait(1986)總結(jié)文獻(xiàn)報(bào)告的5000例病人，GERD的癥狀發(fā)生率分別為：燒心58%，反胃44%，噯氣30%，吞咽困難28%，貧血19%，咽部癥狀18%，呼吸道癥狀16%，嘔血14%，大出血12%，Clark(1986)綜合文獻(xiàn)2178例GERD病人癥狀為：燒心85%，其中81%隨體位改變而加重，咳嗽47%，吞咽困難37%，支氣管炎35%，反胃23%，惡心嘔吐2l%，哮喘和肺炎各為16%，聲音嘶啞3%，后一組統(tǒng)計(jì)燒心癥狀似更符合實(shí)際情況，也體現(xiàn)了GERD呼吸道并發(fā)癥的普遍性，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告燒心癥狀在80%以上，如Henderson(1980)收集的2260例GERD中，燒心癥狀為88%。
1.燒心
燒心是GERD的最常見癥狀，有不同的詞匯表達(dá)，如胃灼熱(pyrosis)，反酸(sour regurgitation)，是食管黏膜接觸刺激性物質(zhì)主要是酸的結(jié)果，如用0.1mol/LHCl灌注入食管，多數(shù)人能體驗(yàn)到燒心的感覺，如停止注酸，或改注生理鹽水，堿性液，燒心迅速消失，食管內(nèi)的柱狀上皮，如Barrett食管，對酸接觸不敏感，典型情況下，燒心發(fā)生于飯后1～2小時(shí)，所進(jìn)食物的成分對癥狀的產(chǎn)生有很大影響，烈性酒，甜食，酸性食物，粗糙食物，油膩食物，茶水和咖啡等均易招致燒心的發(fā)生，進(jìn)食量大更易發(fā)生燒心癥狀，孕婦經(jīng)常有燒心感覺，是由于受孕期激素改變的影響，此癥狀一直持續(xù)到分娩之后，發(fā)生燒心時(shí)，服用小蘇打能最快地緩解癥狀;飲牛奶亦可迅速奏效，因牛奶一方面可中和胃酸，還能引起食管蠕動，以清除食管內(nèi)的反流物，燒心時(shí)頻繁吞咽唾液來減輕癥狀具有相同的機(jī)制。
有“反流癥狀”卻無食管炎的病人，常是由于其食管黏膜過度敏感，反流并不嚴(yán)重，在急性食管炎時(shí)，燒心癥狀往往為突然發(fā)作，且無前兆，如燒心癥狀反復(fù)發(fā)作，即是GERD的表現(xiàn)，但燒心癥狀的頻率和嚴(yán)重程度無助于了解食管黏膜受損情況，不能像內(nèi)鏡所見那樣準(zhǔn)確。
2.反胃(反酸)
反胃(regurgitation)是指在不用力的情況下，胃或食管的內(nèi)容物反回到咽或口腔，也是GERD的一常見癥狀，如同燒心癥狀，正常人在吃刺激胃酸分泌較多的食物后偶爾亦可有反酸，屬生理性現(xiàn)象，不會造成損害，與嘔吐不同，反胃的出現(xiàn)不伴有惡心，干嘔，噯氣，也無腹部和膈的強(qiáng)力收縮，但可伴有燒心感覺，GERD病人用力，彎腰，噯氣或腹部加壓，也可形成此癥狀(Parkman，1995)，反流物若純?yōu)槲竷?nèi)容物，則為酸味液體;如混有膽汁，則為苦味液體，空腹時(shí)反流物多為酸性，故稱為反酸，若枕上發(fā)現(xiàn)膽汁色的污染，提示夜間發(fā)生過反流。
3.吞咽痛
吞咽痛發(fā)生于吞咽后即刻，特別是進(jìn)熱食，酸性食物，喝飲料時(shí)，雖然文獻(xiàn)報(bào)告50%的GERD病人有此癥狀，但糜爛性食管炎和食管潰瘍并不太出現(xiàn)此癥狀，除反流性食管炎以外，其他原因食管炎亦有吞咽痛，如藥丸引起的食管炎，感染性食管炎。
4.胸痛
GERD病人的胸痛需與心源性胸痛相鑒別，疼痛部位在胸骨后，劍突下或上腹部，常放射到胸，背，肩，頸，下頜，耳和臂部(圖10)，懷疑有心源性胸痛的人約30%經(jīng)心臟內(nèi)科檢查證明無心臟疾患，這種不能解釋的胸痛可與微循環(huán)心絞痛，食管疾患，肺疾患，肌肉骨骼病變和精神方面的因素有關(guān)，目前，把各種原因引起的胸痛統(tǒng)稱為“綜合征X”(syndromeX)，其中包括心臟的微血管心絞痛，食管疾患，女性的雌激素缺乏和精神障礙等，幾項(xiàng)研究證明，胃食管反流是不明原因胸痛最常見的原因，過去曾考慮食管運(yùn)動障礙(如食管彌漫性痙攣和胡桃鉗食管)是食管源性胸痛的最常見原因，但臨床實(shí)踐表明這些胸痛病人中，50%～70%有異常酸暴露，20%～60%胸痛的人與反流有關(guān)，用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)或大劑量H2受體拮抗藥使許多病人胸痛得以改善，包括那些已知有“心臟病”的人，胃食管反流用標(biāo)準(zhǔn)治療方法失敗者，以及食管運(yùn)動障礙的人，對這種胸痛病人，首先要除外疼痛來自心臟;其次，詳細(xì)了解病史和行體格檢查，以除外肺疾患，骨骼肌肉病變或精神因素;第三，借了解胃食管反流病史，食管pH監(jiān)測，內(nèi)鏡和試驗(yàn)性抗反流治療來確定胃食管反流。
5.吞咽困難
吞咽困難是食管傳遞功能受損的表現(xiàn)，長期GERD的病人40%有此癥狀，吞咽困難也是食管狹窄和Schatzki環(huán)的征兆，一般地說，固體食物引起吞咽困難是管腔梗阻所致，液體食物引起癥狀提示存在食管運(yùn)動障礙，如吞咽困難呈進(jìn)行性加重和體重減低，應(yīng)考慮到癌的發(fā)生。
6.出血
因反流癥狀而行內(nèi)鏡檢查的病人20%有糜爛性食管炎，反流性食管炎黏膜損害引起出血者十分少見，多數(shù)有關(guān)上消化道出血的報(bào)告中，糜爛性食管炎出血僅占10%或更少，但包括食管其他疾病在內(nèi)所致之出血共占30%以上，其中食管靜脈曲張和Mallory-Weiss綜合征的病人為數(shù)最多，有些糜爛性食管炎病人易有出血，如老年人，慢性腎功能不全，應(yīng)用抗凝劑或艾滋病病人，食管裂孔疝并發(fā)潰瘍(稱Cameron潰瘍)是未被重視的上消化道出血原因，其發(fā)生是膈裂孔水平的胃壁缺血所致，雖然出血不是GERD本身造成，但常與食管裂孔疝和同時(shí)有胃食管反流癥狀有關(guān)，這種病人多有一巨大食管裂孔疝，病人常有缺鐵性貧血。

病因

(一)發(fā)病原因
造成食管損害有很多因素，可概括為。
1.食管裂孔疝
在過去40余年，關(guān)于食管裂孔疝在胃食管反流的病理發(fā)生和病理生理學(xué)方面所起的作用是一個研究的熱門話題，有代表性的研究結(jié)論如。
食管裂孔疝增加胃食管反流的危險(xiǎn)可能與以下幾個因素有關(guān)：①降低酸清除能力;②存留的胃十二指腸反流物逆流入食管;③損害膈腳對食管胃連接部的括約肌樣作用，流行病學(xué)調(diào)查表明，在中等度和重度GERD病人中，食管裂孔疝的發(fā)病更多，50%～60%的食管裂孔疝病人有內(nèi)鏡所見的食管炎，>90%的內(nèi)鏡所見食管炎病人有食管裂孔疝，食管裂孔疝的大小和LES壓力，以及兩者的關(guān)系是胃食管連接部關(guān)閉能力的決定因素，一個既有LES壓力低下又有一巨大食管裂孔疝的病人，在突然升高腹內(nèi)壓力時(shí)，比一僅有LES壓力低下而無食管裂孔疝的病人，發(fā)生胃食管反流的機(jī)會多數(shù)倍，研究還證明，食管裂孔疝的尺寸增大，LES壓力更下降。
現(xiàn)代觀念支持這樣的事實(shí)：對有反流癥狀的病人，食管裂孔疝的大小是決定食管炎程度的主要因素，LES壓力和性別的影響就差一些，但仍是致病因素，24hpH監(jiān)測異常與食管裂孔疝的大小明顯相關(guān)。
2.肥胖
肥胖和GERD的關(guān)系還不清楚，肥胖病人是否更易患食管裂孔疝亦無定論，有關(guān)肥胖與食管裂孔疝，食管炎，胃排空和pH監(jiān)測等因素之間的關(guān)系有很多研究，例如，Wright(1983)指出體表面積與胃排空無關(guān)系，Mercer(1985)認(rèn)為肥胖反流者食管胃之間的平均壓力梯度，較之無反流的瘦人明顯為大;胖人的食管通過時(shí)間延長，增加了食管黏膜的酸接觸時(shí)間，Mercer(1987)又指出瘦人與胖人LES壓力無明顯差別，過于肥胖(超過體重指數(shù)5%以上)多見于有食管裂孔疝和食管炎的人(Stene
Larsen，1988)，Maddox(1989)的研究證明與對照組相比，胖人的固體食物和液體食物胃排空延遲，食管排空也延遲，Hutson(1993)的研究結(jié)果是兩組胃排空率相似，平均體重下降8.3%也無改變，Rigaud(1995)的研究是總反流次數(shù)與體重指數(shù)，脂肪攝入和胃排空延遲明顯相關(guān)，肥胖者的胃食管反流并不增多，體重下降10kg，反流的主觀表現(xiàn)和客觀表現(xiàn)均無改善(Kjellin，1996)，胖人體重減低之后，平均pH無改變(Mathus-Vliegen，1996)，可見以上的研究結(jié)果莫衷一是，但無論如何，普遍認(rèn)為在胖人胃食管反流較為常見，不管諸多研究的結(jié)論如何，肥胖是造成胃食管反流的一個病理生理因素這一觀念，還是被廣泛接受的，顯然，有必要進(jìn)一步對肥胖和反流之間的關(guān)系進(jìn)行細(xì)致的研究。
3.飲酒
飲酒可抑制食管的酸清除能力，損害食管運(yùn)動功能，降低LES壓力，Keshavarzian(1987)的實(shí)驗(yàn)證明，靜脈應(yīng)用乙醇0.8g/kg能中等度地降低食管收縮振幅，Hogan等(1972)研究，給予350ml威士忌(含104g酒精)即能損害食管的推動性運(yùn)動和降低LES壓力，酒精降低清除食管內(nèi)酸的功能，減少腮腺的唾液分泌量，均有加重GERD的作用，酒精能引起正常健康青年志愿者的胃食管反流，其他的證據(jù)也證明飲酒有增加胃食管反流的危險(xiǎn)，均由于酒精降低LES壓力和降低食管的酸清除能力，根據(jù)對正常志愿者的觀察，文獻(xiàn)主張避免急速飲酒超過40～45g酒精，可防止胃食管反流，此外，乙醇還不同程度地影響胃酸分泌和血清胃泌素的含量。
4.吸煙
吸煙可致食管酸清除時(shí)間延長，此為唾液分泌量減少之故，即使無反流癥狀，吸煙者的酸清除時(shí)間比非吸煙者也延長50%;吸煙者唾液中的HCO-3含量僅為同等年齡的非吸煙者的60%，吸煙者唾液分泌減少是抗膽堿能作用所致，如同病人應(yīng)用了抗膽堿能藥物而唾液減少一樣，食管壓力測定顯示，連續(xù)吸煙2支引起LES壓力下降，停止吸煙后2～3min內(nèi)壓力恢復(fù)正常，Stanciu等(1972)用測壓加pH監(jiān)測的方法觀察25名有燒心癥狀的長期吸煙者，吸煙1～4min內(nèi)LES壓力明顯下降，吸煙結(jié)束后3～8min內(nèi)壓力恢復(fù)到原來水平，pH監(jiān)測所測得的反流次數(shù)明顯增多，Pehl等(1997)研究了280名有反流癥狀的人，觀察吸煙和戒煙是否影響其pH監(jiān)測，結(jié)果證明均無影響。
目前尚不能十分肯定吸煙能加大胃食管反流的危險(xiǎn)，但文獻(xiàn)從GERD的病理生理機(jī)制方面例證了吸煙能降低LES壓力，咳嗽引起反流的發(fā)生，增多tLESRs，減少唾液分泌，從而延長了食管酸清除時(shí)間，煙草對食管上皮具有刺激作用等等，許多研究表明，吸煙增加了反流的并發(fā)癥，如糜爛性食管炎，也產(chǎn)生了嚴(yán)重反流的后果，如Barrett食管和腺癌。
5.藥物
許多藥物影響食管胃的功能，促使反流的發(fā)生，這些藥物的作用不外乎改變LES壓力，影響食管運(yùn)動和胃排空。
(1)抗膽堿能藥物：最重要的膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)是乙酰膽堿，直接作用于LES平滑肌，增大其壓力，另外，甲氧氯普胺，多潘立酮和西沙必利借釋放乙酰膽堿間接增加LES壓力，乙酰膽堿的拮抗藥阿托品，能降低LES壓力，易致胃食管反流，有實(shí)驗(yàn)證明，在應(yīng)用阿托品降LES壓力時(shí)，引起反流的機(jī)制是tLESRs次數(shù)增多，并抑制了膈腳的張力，但阿托品降LES壓力并不使正常人發(fā)生胃食管反流，是借抑制tLESRs來減少反流頻率。
(2)茶堿：最常見的影響胃食管反流的黃嘌呤類為咖啡因和茶堿，均可降低LES壓力，實(shí)驗(yàn)證明，正常人口服茶堿可降LES壓力14%，并引起反流，茶堿還刺激胃酸分泌，在LES低張力情況下發(fā)生反流。
(3)鈣通道阻斷藥：有結(jié)構(gòu)不同的3類藥，地爾硫卓，維拉帕米(異搏定)和硝苯地平(心痛定)，這些藥物一方面能緩解食管運(yùn)動障礙引起的疼痛不適，另一方面則導(dǎo)致反流和食管炎的發(fā)生，地爾硫卓能降低賁門失弛癥病人的LES壓力，對健康成年人和胡桃鉗食管病人則無影響，而硝苯地平除對賁門失弛癥有作用外，還對正常人和胡桃鉗食管病人降低LES壓力。
(4)其他藥物：其他作用于LES和易致胃食管反流的藥物有許多研究，Singh(1992)報(bào)告了苯二氮卓類藥物的藥理作用，認(rèn)為阿普唑侖(alprazolam)能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起深睡眠，使酸清除功能喪失，其他如安定，咪唑二氮卓(靜脈麻醉藥)，羥基安定(替馬西泮)等藥均抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，應(yīng)慎用于GERD病人。
非類固醇抗炎藥對胃腸道有許多影響，包括胃食管反流，曾有研究證明PGE2抑制LES壓力和降低食管收縮力，而PGF2α則有相反的作用，因此，給予非類固醇抗炎藥物，能干擾前列腺素的合成，導(dǎo)致LES壓力升高或降低。
全身麻醉前給藥引起反流或肺誤吸的問題值得重視，Hall(1975)用猴和人研究證明嗎啡，杜冷丁，安定均降低LES壓力，增加了反流的可能性，Penagini等(1997)得到的結(jié)論則相反，認(rèn)為嗎啡并不影響LES壓力，在反流病人，還能減少tLESRs的次數(shù)，納洛酮的作用則與嗎啡完全相反。
Gielkens(1998)觀察到靜脈注射氨基酸使LES壓力快速下降;胃內(nèi)注入氨基酸作用相似，但反應(yīng)緩慢而短暫，對tLESRs的頻率，反流次數(shù)，反流持續(xù)時(shí)間則無影響，氨基酸影響反流和使LES壓力下降，其機(jī)制可能是L-精氨酸提供的一氧化氮使然，對此，Horwhat(2000)認(rèn)為GERD的發(fā)生原因很復(fù)雜，恐非一個簡單的機(jī)制或一種普通的化學(xué)物質(zhì)就能引起其發(fā)生。
6.妊娠
伴隨妊娠發(fā)生的一系列生理變化中有胃腸道的反應(yīng)，其中最常見者是胃食管反流，48%～79%的孕婦在孕期存在胃食管反流(Nagler，1962;Bassey，1977)，因缺乏大規(guī)模人群調(diào)查，準(zhǔn)確數(shù)字尚不明，在一組607例產(chǎn)前調(diào)查中，可見反流癥狀在孕期逐漸增多：前3個月為22%，中3個月為39%，后3個月為72%，研究者認(rèn)為，孕期與激素有關(guān)的食管遠(yuǎn)端清除功能受損，是發(fā)生反流的主要原因。
Nagler等(1961)曾對孕期的LES壓力進(jìn)行過研究，發(fā)現(xiàn)半數(shù)有反流癥狀的孕婦LES壓力低下，在孕期呈進(jìn)行性下降，并在產(chǎn)后恢復(fù)正常，后來，Van
Theil(1977)亦有同樣的發(fā)現(xiàn)，學(xué)者們對妊娠期雌激素和孕酮在胃食管反流過程中起的作用進(jìn)行了研究，在動物實(shí)驗(yàn)和人體均觀察到單用雌激素不引起LES壓力下降，而雌激素與孕酮合并應(yīng)用則使LES壓力明顯下降，F(xiàn)ilippone(1983)在男性身上也取得同樣結(jié)果，即結(jié)合應(yīng)用兩種激素能降低LES壓力，而單用一種則否。
孕期子宮的機(jī)械壓迫對反流的發(fā)生似乎不太重要，因?yàn)樘ヮ^下降(入盆)后癥狀并無改善，但過去曾認(rèn)為，子宮增大升高了腹內(nèi)壓力，也使胃內(nèi)壓升高和延遲了胃排空，Spence(1967)的研究證實(shí)孕婦的胃內(nèi)壓2倍于男性，兒童和非妊娠婦女，且在分娩后立即下降，認(rèn)為是孕期子宮壓迫所致，但Lind(1968)的研究證明，非妊娠且無反流癥狀的對照組和無反流癥狀的孕婦LES壓力因腹內(nèi)壓升高而升高，只是有反流癥狀的孕婦才出現(xiàn)LES壓力下降，對此種差別，作者未能進(jìn)行解釋，Varl Thiel(1981)觀察肝硬化和腹水壓力極大的男性病人，利尿前后均無反流和燒心癥狀，消腹水前LES壓力升高，消腹水后轉(zhuǎn)為正常，這些觀察提示，腹內(nèi)壓極高的情況下，如同孕婦的腹部，只能升高LES壓力，卻并不促進(jìn)胃食管反流的發(fā)生，對孕婦的胃排空和腸通過功能也有研究，盡管孕酮松弛平滑肌，但不能證實(shí)孕婦存在胃排空障礙，也不能肯定妊娠期胃腸運(yùn)動障礙與胃食管反流的關(guān)系。
目前看來，孕期的反流還是與孕酮對LES的作用有關(guān)，而非機(jī)械性壓迫所致，孕酮水平在孕期不斷升高，產(chǎn)后即恢復(fù)正常，反流癥狀便自行緩解。
(二)發(fā)病機(jī)制
為了進(jìn)行消化，消化道各個部位都有一種或多種酶存在，一定的pH環(huán)境是保證酶活性的基本條件，然而各個器官的pH環(huán)境并不一致，正常情況下，各器官之間存在活瓣樣機(jī)制，對這些pH環(huán)境進(jìn)行隔絕，食管與胃的隔絕機(jī)制在食管胃連接部，該部位的LES以及其他機(jī)制把酸度很高的胃(pH1～3)與酸度不高的食管(pH5～6)進(jìn)行了隔絕，同樣的例子見于幽門隔絕了酸度大的胃和偏堿性十二指腸(pH6)，隔絕不僅是將器官的酸度環(huán)境分割開來，還保證了食物在消化道內(nèi)的“單方向”運(yùn)動，因?yàn)槭澄锬媪?即單方向運(yùn)動的破壞，或稱反流)也造成了pH環(huán)境的紊亂。
生物學(xué)的活瓣機(jī)制不是簡單的機(jī)械結(jié)構(gòu)，它有十分復(fù)雜的因素(如神經(jīng)，激素以及器官本身組織結(jié)構(gòu)等)在調(diào)節(jié)這些器官的隔絕功能，任何調(diào)節(jié)功能紊亂與障礙，均可導(dǎo)致器官內(nèi)容物逆流，發(fā)生于食管與胃之間的逆流，即胃食管反流，GERD具有以下幾項(xiàng)病理生理變化。
1.抗反流屏障的功能障礙
GERD的主要異常改變是抗胃食管反流屏障不能防止胃內(nèi)容和(或)十二指腸液反流入食管，抗反流屏障功能低下可能是以下幾個因素綜合作用所形成。
(1)LES平滑肌功能減弱：LES平滑肌功能減弱是GERD的主要病理生理改變，其發(fā)生原因還不明了，用胃泌素或擬膽堿藥刺激GERD病人的括約肌，對其壓力影響不明顯，說明該括約肌的平滑肌收縮功能降低，而并非是平滑肌出現(xiàn)明顯萎縮，如硬皮病病人的LES平滑肌，食管炎癥是否與此有關(guān)尚難定論，因?yàn)槭彻苎装Y愈合后，LES壓力仍低下，以及內(nèi)科治療后復(fù)發(fā)率很高等事實(shí)，均不支持炎癥致病的學(xué)說。
在壓力轉(zhuǎn)換點(diǎn)所測得的LES壓力范圍很大，從8～26mmHg(Zaninotto，1988)，LES靜息壓低于6mmHg便被視為病理性低下，但此情況僅見于60%的GERD病人，另有資料統(tǒng)計(jì)，GERD病人發(fā)生反流，僅18%～23%是由LES壓力低下所形成(Dent，1988;Dodds，1982)，說明反流的發(fā)生還有LES以外的因素存在。
(2)LES變短：除了壓力值這一因素外，LES變短也能引起賁門部關(guān)閉不全，根據(jù)對324例pH監(jiān)測證實(shí)有異常反流病人的測量，LES長度短于2cm即可被視為病理性改變(Zaninotto，1988)，LES在腹部的長度短于1cm，也被視為括約肌的機(jī)械型缺陷。
括約肌長度和靜息壓均影響壓力向量容積，該項(xiàng)數(shù)值是括約肌關(guān)閉能力的關(guān)鍵因素，已證明GERD病人LES壓力向量容積明顯低下(Stein，1991)。
(3)控制機(jī)制的改變：LES壓力受神經(jīng)和激素等因素的調(diào)節(jié)，例如，過度用力時(shí)，LES壓力升高并非是括約肌腹段直筁ES甚至包括膈腳產(chǎn)生收縮，故此種神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制也調(diào)節(jié)LES的靜息壓，人類LES主要靠張力性膽堿能神經(jīng)支配，支配神經(jīng)為迷走神經(jīng)，阿托品能降低括約肌壓力約50%(Dodds，1981;Mittal，1990)。
有幾種激素影響LES靜息壓，胃泌素，胃動素能升高LES壓力，而縮膽囊素，胰泌素，舒血管腸肽作用則相反，GERD病人胃動素水平明顯為低，并出現(xiàn)胃排空延遲。
但胃動素水平低引起GERD，或反流病引起胃動素水平低，原因尚不清楚。
降低LES壓力和減慢胃排空的食物，藥物和激素等：①食物：脂肪，巧克力，高纖維素食品，②藥物：抗膽堿能藥物，硝酸酯，茶堿，尼古丁(吸煙)，α受體阻斷藥，鈣通道阻斷藥，左多巴，麻醉藥，③激素/其他：黃體酮，雌激素，縮膽囊素，生長抑素，β受體激動藥，前列腺素E1，E2。

預(yù)防

改變生活方式其目的在于減少酸的反流和減少反流物與食管黏膜的接觸時(shí)間。
1.過度肥胖者會增大腹壓而促成反流，所以應(yīng)避免攝入促進(jìn)反流的高脂肪食物，減輕體重。
2.少吃多餐，睡前4h內(nèi)不宜進(jìn)食，以使夜間胃內(nèi)容物和胃壓減到最低程度，必要時(shí)將床頭抬高10cm，這對夜間平臥時(shí)的反流甚為重要，利用重力來清除食管內(nèi)的有害物。
3.避免在生活中長久增。

檢查

1.食管黏膜活檢
食管黏膜活檢和細(xì)胞學(xué)檢查對評價(jià)GERD病人的價(jià)值有限，除非對Barrett食管和疑有癌變時(shí)，鏡下表現(xiàn)疑為Barrett食管，則應(yīng)系統(tǒng)地進(jìn)行檢查以除外分化不良和癌，病人還應(yīng)采用內(nèi)鏡隨診，每1，2年1次，這是目前對Barrett食管的常規(guī)處理方法。
2.病理學(xué)檢查
Ismail-Beigi等(1970)用吸取活檢的方法研究了4組人群，他們建立了GERD的組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①鱗狀上皮的基底細(xì)胞層厚度增加，正常占上皮厚度的10%(從5%～14%)，如超過15%，表明存在反流性炎癥;②固有膜乳頭延伸，正常情況下乳頭不到上皮厚度的66%，超過此限為異常，后來Kobayashi(1974)也訂了一條相似的食管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，即基底細(xì)胞層厚度應(yīng)超過上皮的50%，固有膜乳頭延伸長度超過上皮厚度的50%，此種病理學(xué)改變的解釋是：食管上皮的表面細(xì)胞受到反流物的損傷而脫落，為了修復(fù)這些上皮便需基底細(xì)胞增生;固有膜乳頭延伸是為了增加局部的血液供給。
GERD的食管固有膜內(nèi)出現(xiàn)嗜中性和嗜酸性2種細(xì)胞，對診斷反流性食管炎具有重要意義，但嗜酸性細(xì)胞并非是反流性食管炎的固有特征，嗜酸性細(xì)胞增多癥和嗜酸性細(xì)胞胃腸炎病人亦可發(fā)現(xiàn)明顯的嗜酸性細(xì)胞浸潤，只有除外此2種情況之后，才可視為反流性食管炎的一項(xiàng)組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，在食管上皮或固有膜內(nèi)發(fā)現(xiàn)嗜中性細(xì)胞通常表明炎癥比較嚴(yán)重，不少作者認(rèn)為反流性食管炎輕微期嗜中性細(xì)胞并不經(jīng)常出現(xiàn)，故以此作為診斷依據(jù)并不可靠，另外，固有膜乳頭淺表毛細(xì)血管擴(kuò)張，并向上皮內(nèi)生長，以及紅細(xì)胞滲入上皮內(nèi)亦是早期食管炎的一個診斷標(biāo)志。
在炎癥進(jìn)展和糜爛形成期，內(nèi)鏡下可見沿食管長軸有條狀糜爛，也可成片狀融合，組織學(xué)檢查可見病變區(qū)域上皮壞死脫落，形成淺表性上皮缺損，其上由炎性纖維素膜覆蓋，其下可見中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤，炎癥改變主要限于黏膜肌層以上，還可見到淺表部位毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生，形成慢性炎癥或愈復(fù)性肉芽組織。
食管出現(xiàn)潰瘍時(shí)，或孤立，或融合，擴(kuò)展至黏膜下層，較少侵及肌層，潰瘍表面為滲出性纖維素生物，潰瘍底部為壞死組織，其下面為新生毛細(xì)血管，增生之纖維母細(xì)胞，慢性炎細(xì)胞或混有數(shù)量不等的嗜中性細(xì)胞構(gòu)成的肉芽組織，久之，潰瘍底部則為肉芽組織形成的瘢痕組織所修復(fù)。
3.膽紅素監(jiān)測
近年研究發(fā)現(xiàn)GERD病人的癥狀和并發(fā)癥與十二指腸內(nèi)容物反流有關(guān)，十二指腸胃食管反流(duodenogastroesophageal
reflux，DGR)的反流物含有胰蛋白酶，溶血卵磷脂和膽酸，這些物質(zhì)若與胃內(nèi)容(蛋白酶，鹽酸)混合，被認(rèn)為能加重對食管黏膜的損害，對動物和人類的研究均表明，存在于食管的結(jié)合膽酸在酸性環(huán)境能引起食管炎，而膽鹽或胰蛋白酶在堿性環(huán)境能否損害黏膜尚無定論。
研究DGR的最大困難是缺少能正確識別此種反流的工具，過去，應(yīng)用內(nèi)鏡檢查，核素掃描和食管pH監(jiān)測等方法進(jìn)行過研究，結(jié)果都不準(zhǔn)確，曾把pH>7作為“堿性反流”的標(biāo)志，但有許多因素可致pH>7，其中唾液分泌過多是pH>7的一個主要原因，如pH電極的刺激，酸反流，牙齒感染等均使唾液分泌增多和其pH升高。
最敏感的發(fā)現(xiàn)DGR方法是膽紅素監(jiān)測，近年有甲溴苯寧(Bilitec)2000(Medttonic-Synectics)問世，能有效地測量十二指腸反流，定量地發(fā)現(xiàn)十二指腸反流物中的膽紅素，這是用纖維光導(dǎo)技術(shù)制造的監(jiān)測設(shè)備，在生理?xiàng)l件下對十二指腸胃反流進(jìn)行24小時(shí)便攜式監(jiān)測，還可與pH電極結(jié)合使用，同時(shí)測定來自十二指腸的膽紅素和胃內(nèi)的pH變化。
影像學(xué)檢查
1.X線鋇餐造影
食管鋇餐造影一般地說不易顯示食管黏膜的異常，或僅能顯示較重的炎性改變，如黏膜皺襞增厚，糜爛，食管潰瘍等，輕度食管炎癥則不敏感
食管鋇餐造影對合并的食管裂孔疝和食管狹窄有診斷意義，食管狹窄的影像特征：A.狹窄的食管管腔;B.狹窄部缺乏擴(kuò)張能力，用平滑肌松弛藥物亦不能使之?dāng)U張;狹窄部呈對稱的管腔變細(xì)，其上管腔中等度擴(kuò)大，狹窄以下可見滑動型食管裂孔疝，狹窄如不對稱和狹窄內(nèi)黏膜明顯不規(guī)則，表明有癌的可能。
2.內(nèi)鏡檢查
內(nèi)鏡檢查是觀察食管內(nèi)膜損傷，確立糜爛性食管炎和Barrett食管診斷最好的方法，對可疑GERD的病人內(nèi)鏡檢查成為首選方法，病人有燒心，反酸癥狀者，內(nèi)鏡可以在45%～60%的病人中顯示出糜爛性食管炎;另一部分病人則可能有非糜爛性食管炎，如食管黏膜水腫，充血或正常表現(xiàn)。
(1)內(nèi)鏡下Savary與Miller分期法。
Ⅰ期：單一或孤立的糜爛，有紅斑和(或)滲出。
Ⅱ期：糜爛或潰瘍?nèi)诤?，但未累及食管全周?br>Ⅲ期：病變累及食管全周，無食管狹窄。
Ⅳ期：慢性病變或潰瘍，有食管壁纖維化和狹窄，短食管，和(或)Barrett食管。
(2)洛杉磯分級法：
A級：一處或更多處黏膜破壞，每處均不超過5mm。
B級：在黏膜皺襞上至少有一處超過5mm長的黏膜破壞，但在黏膜皺襞之間無融合。
C級：兩處或更多處的黏膜皺襞之間有融合性破壞，尚未形成全周破壞。
D級：全周黏膜破壞。
癥狀不典型和有食管外癥狀的病人，糜爛性食管炎較少見，有不能解釋的胸痛和冠狀血管正常的病人，雖然50%有GERD，但糜爛性食管炎僅占10%或更少。
在同時(shí)有哮喘的GERD病人中，內(nèi)鏡下食管炎報(bào)告為30%～40%，Larrain(1991)的一項(xiàng)研究報(bào)告指出，食管炎見于哮喘病人的33%，主要是非糜爛性食管炎。
內(nèi)鏡檢查能提示GERD病人的預(yù)后和內(nèi)科藥物治療結(jié)果，對制定長期治療計(jì)劃有幫助。
目前對可疑與GERD有關(guān)的胸痛，哮喘，咳嗽或聲音嘶啞的病人，另有人主張并不一定常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，而是用pH監(jiān)測作為最初的診斷方法，如證實(shí)有食管外反流癥狀，病人需要長期藥物治療或抗反流手術(shù)時(shí)，再進(jìn)行內(nèi)鏡檢查以除外Barrett食管。
3.長時(shí)間食管pH監(jiān)測
長時(shí)間食管pH監(jiān)測是觀察胃食管反流最敏感的方法，所謂長時(shí)間食管pH監(jiān)測一般是指24小時(shí)食管pH監(jiān)測，短于24小時(shí)的做法被認(rèn)為不夠理想和準(zhǔn)確。
首先用食管測壓的方法來測定LES的位置，將電極放置于LES以上5cm處，電極與一體外記錄儀相聯(lián)接，監(jiān)測完畢，經(jīng)由電腦分析，顯示，儲存和打印。
監(jiān)測導(dǎo)管上一般有一個電極，但也可在導(dǎo)管上裝有多個電極，胃，食管遠(yuǎn)端，食管近端可同時(shí)監(jiān)測，除了可以發(fā)現(xiàn)食管下端的酸反流以外，還可測得食管上括約肌(upper esophageal sphincter，UES)下方的酸暴露，對有慢性咳嗽，哮喘或聲音嘶啞的病人，能發(fā)現(xiàn)反流造成的誤吸，胃內(nèi)電極能觀察抗反流治療的胃酸分泌情況，為了發(fā)現(xiàn)酸反流到UES上方的下咽部和引起誤吸，更可把電極放在UES上方，但目前所用的雙電極導(dǎo)管電極的距離固定為15cm，如把上方的電極放在UES上方，則下方的電極不再在LES以上5cm處，這可能影響對資料的分析，咽部的電極常使病人感到不適，目前尚缺乏此部位的正常值，現(xiàn)在只有LES上方5cm和20cm的正常值，各實(shí)驗(yàn)室之間的正常值略有差異，一般正常值定為：食管pH<4在食管遠(yuǎn)端立位是≤6%，臥位是≤1.2%;在食管近端立位是≤1.1%，臥位是0%。
可以讓病人按動佩帶的微電腦記錄儀鍵鈕，記錄自己的癥狀，這樣可找出反流與癥狀的關(guān)系，如有癥狀出現(xiàn)，癥狀與反流相關(guān)達(dá)50%以上，即可認(rèn)為是一陽性相關(guān)(Weinei，1988)。
GERD病人有哮喘，慢性咳嗽或其他上呼吸道癥狀，24小時(shí)食管pH監(jiān)測是理想的檢查方法，如雙電極導(dǎo)管的遠(yuǎn)端電極測到酸反流，可以確立GERD的診斷，更重要的是近端電極測到異常酸反流，這提示有發(fā)生誤吸的可能，而食管外癥狀很可能是由于GERD所致，如發(fā)現(xiàn)癥狀與反流相關(guān)，即可確立診斷，觀察近端反流情況可以預(yù)告GERD引起肺疾患病人的內(nèi)科治療反應(yīng)，很重要的一點(diǎn)是有一小部分病人遠(yuǎn)端電極測量結(jié)果正常，但近端電極卻測得反流頻率加大，或反流至下咽部，在一項(xiàng)研究中，10例反流性喉炎病人有3例顯示有下咽部反流，而遠(yuǎn)端電極未測到反流(Katz，1987)，在一個大組回顧性調(diào)查中，12%的病人僅有異常的近端反流，而無遠(yuǎn)端反流，這種病人若用單電極測量食管遠(yuǎn)端，肯定結(jié)果不準(zhǔn)確(Schnatz，1996)，有的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，如果反流之后癥狀在5分鐘之內(nèi)出現(xiàn)，可以認(rèn)為兩者有很強(qiáng)的相關(guān)(Katz，1987)。
4.食管測壓
食管壓力測定可以在抗反流手術(shù)前獲知有關(guān)食管體部和LES運(yùn)動異常的信息，LES壓力低下固然是GERD的一個重要決定因素，但不少GERD病人的LES壓力不一定很低，Barrett的實(shí)驗(yàn)室僅有4%的GERD病人LES壓力低下，而食管體部運(yùn)動異常更常見一些，所謂食管體部運(yùn)動異常是指食管在吞咽后收縮振幅小于30mmHg而言，此種異常也稱無效的食管運(yùn)動(ineffective esophageal motility，IEM)，見于30%的GERD病人，在Katz的實(shí)驗(yàn)室中，IEM在GERD病人中最為常見，約占35%，在反流與哮喘，咳嗽有關(guān)的病人中頻率相似，在有哮喘和其他呼吸道異常的病人中，如有IEM，其對抗反流手術(shù)的反應(yīng)較無食管運(yùn)動障礙的病人為差，此外，外科醫(yī)生還可以根據(jù)測壓結(jié)果來選擇手術(shù)方法，在食管運(yùn)動功能正常的病人中可做Nlissen手術(shù)，對IEM病人，宜采用Toupet手術(shù)或Belsey 4號手術(shù)。
5.核素掃描
令病人平臥位飲下用核素標(biāo)定的實(shí)驗(yàn)餐，在閃爍照相機(jī)下進(jìn)行掃描，以定量地發(fā)現(xiàn)胃食管反流，此項(xiàng)技術(shù)即為核素掃描，核素是用99mTc，掃描時(shí)采用一些促使反流的方法，如Valsalva試驗(yàn)和腹部縛腹帶以加壓，根據(jù)胃和食管內(nèi)的核素含量來確定有無反流，由電腦進(jìn)行分析。
此項(xiàng)檢查的優(yōu)點(diǎn)是非侵害性，病人放射性接觸很微量，不需長時(shí)間監(jiān)測，很快便可得到檢查結(jié)果，因?yàn)槭怯^察食管，胃的機(jī)械功能和測量反流物的容積，又因?yàn)椴秃笪杆岜皇澄镏泻?，而核素掃描能發(fā)現(xiàn)餐后的反流，所以此項(xiàng)技術(shù)是一項(xiàng)與酸無關(guān)的試驗(yàn)，Shay(1991)報(bào)告核素掃描能發(fā)現(xiàn)61%的餐后反流，而pH監(jiān)測只能發(fā)現(xiàn)15%的餐后反流。
核素掃描的不足之處是其敏感性和特異性仍不夠高，報(bào)告其在成年人的敏感性從14%～90%，平均65%，特異性稍高，從60%～90%，從另一方面說，監(jiān)測時(shí)間短也是一個缺點(diǎn)，因?yàn)榉戳鞒Ｊ情g歇性發(fā)作，且多在飯后，監(jiān)測時(shí)間短不易捕捉到反流，用腹帶加壓不是生理狀態(tài)，雖然提高了敏感性(其中也包括了一些假陽性)，卻降低了特異性，目前此檢查多被pH監(jiān)測所取代，但在疑為非酸性反流的情況下，尚有一定用途。

治療

(一)治療
1.GERD的非手術(shù)治療
對有明顯反流病史而不能測食管pH的病人，可采用抗反流試驗(yàn)治療，來了解病人情況，其方法是服用PPI，如泮托拉唑40mg，奧美拉唑20mg或蘭索拉唑30mg，1～2次/d，8～12周，如病情無進(jìn)步，應(yīng)在繼續(xù)治療中測定pH，采用雙電極導(dǎo)管，一在胃內(nèi)，一在食管下端，以觀察胃酸抑制是否充分，評估食管酸暴露情況，并明確癥狀與反流的關(guān)系。
對已確診為GERD的病人，應(yīng)首先采用內(nèi)科療法，內(nèi)科治療的目的就是消除癥狀，包括使食管炎愈合，防止食管狹窄或Barrett食管等并發(fā)癥的發(fā)生，在慢性病人，維持癥狀的控制。
非手術(shù)治療的原則是：①減少胃食管反流;②減低反流物的酸度;③增強(qiáng)食管的清除能力;④保護(hù)食管黏膜。
(1)改變生活方式：GERD病人改變生活方式和用藥同等重要，輕癥和間歇發(fā)作癥狀的病人，僅注意改變生活方式便可奏效。
①改變飲食結(jié)構(gòu)，進(jìn)食習(xí)慣和控制體重：GERD病人應(yīng)以高蛋白，低脂肪食物為主，并減少每餐的食量，避免攝入脂肪含量大的食物，如肥肉和油炸食品，避免用巧克力和驅(qū)風(fēng)劑，如薄荷制劑，少食粗糙食物，如玉米食品，甜食，酸性食物等，避免飲茶和咖啡等飲料，而牛奶是很好的食品，戒除吃零食的習(xí)慣，尤其是睡眠前2～3h盡量不進(jìn)食，肥胖的病人應(yīng)盡量減輕體重，達(dá)到合理的水平，有助于減輕反流。
②體位：在非睡眠時(shí)，宜多采取直立位，避免彎腰掃地和用力提重物等，睡眠時(shí)，應(yīng)取半臥位，簡單的半臥位是墊高床頭約30°，但此種臥位易于下滑，最好是后背和床尾均墊高，避免穿緊身衣服。
③戒煙酒煙：酒影響食管清除酸，并降低LES張力，反流癥狀嚴(yán)重者應(yīng)力求戒除吸煙和飲酒，特別是烈性酒的習(xí)慣。
④避免服用促使反流的藥物：如抗膽堿能藥，茶堿，安定，多巴胺，黃體酮，鴉片類藥物等，均在禁用之列，一些年老GERD病人，常同時(shí)服用治療冠心病藥物，如鈣通道阻斷藥，產(chǎn)生治療矛盾，應(yīng)根據(jù)具體情況決定藥物的取舍。
(2)藥物治療：應(yīng)用藥物是治療GERD最常用，最重要的方法，藥物治療的目的是：減低胃內(nèi)容物的酸度和量;增強(qiáng)抗反流屏障能力;加強(qiáng)食管酸清除力;增強(qiáng)胃排空能力;增強(qiáng)幽門括約肌張力，防止十二指腸胃反流;在有炎癥的食管黏膜上形成保護(hù)層，以促進(jìn)炎癥愈合，常用藥物有以下幾類：
①抗酸藥：抗酸藥是應(yīng)用最早和最廣泛的藥物，其作用機(jī)制是中和胃內(nèi)容的酸，提高食管內(nèi)反流物的pH，從而減低胃蛋白酶的活性，還能輕度增高LES張力，故這類藥物用于癥狀治療，緩解癥狀作用迅速，適用于解除輕癥或間歇發(fā)作的燒心癥狀，單用此類藥物難使食管炎癥愈合，故僅用作其他藥物的一個輔助藥。
早年應(yīng)用的抗酸藥有碳酸氫鈉，氫氧化鋁，氧化鎂，三矽酸鎂，碳酸鈣等，均口感欠佳，且鋁鹽易引起便秘，鎂鹽易引起腹瀉，目前，已把這些抗酸藥制成復(fù)合劑，如胃得樂，胃必治，樂得胃等，這些抗酸藥均不宜長期服用，長期服用鋁制劑易影響磷在腸道吸收，而致骨的病損，對人類神經(jīng)系統(tǒng)也有潛在危險(xiǎn)。
②抗分泌藥：常用組胺H2受體拮抗藥和質(zhì)子泵抑制劑。
A.組胺H2受體拮抗藥：此類藥物作用機(jī)制系與組胺競爭壁細(xì)胞上H2受體，占領(lǐng)該受體，從而抑制組胺刺激壁細(xì)胞的泌酸作用，使胃酸分泌減少和反流物酸性減低，減少其對食管黏膜的損傷作用，促進(jìn)食管黏膜炎癥愈合，H2受體拮抗藥并不增強(qiáng)LES張力，對食管和胃排空亦無影響，常用的H2受體拮抗藥有西咪替丁(甲氰咪胍，商品名泰胃美)，雷尼替丁，法莫替丁和尼扎替丁，此類藥病人均有很好耐受，不良反應(yīng)少，短期應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量能成功地使60%～70%的病人緩解癥狀，最佳服藥時(shí)間是早餐和晚餐之后，H2受體拮抗藥常被內(nèi)科醫(yī)師視為治療GERD的標(biāo)準(zhǔn)首選藥物，但此類藥物僅能使48%的病人食管炎得到愈合，長期用藥治愈嚴(yán)重食管炎者甚少，僅25%～45%的食管炎病人在1年之后未再出現(xiàn)食管黏膜損害。
總的來說，除了輕癥GERD病人，標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2受體拮抗藥作用有限，加大劑量能提高76%～85%病人的愈合率。
B.質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：此類藥物的問世是治療GERD的一個突破，目前有奧美拉唑(omeprazole)，蘭索拉唑(1ansoprazole)，潘托拉唑(pantozole)，雷貝拉唑(rabeprazole)(波利特)等幾種PPI可供采用，此類藥物特異性地作用于胃黏膜壁細(xì)胞，降低壁細(xì)胞中的H+/K+-ATP酶的活性，從而能強(qiáng)有力地抑制胃酸的分泌，緩解癥狀和使食管炎癥愈合，對愈合糜爛性食管炎，勝于H2受體拮抗藥，本品宜在早晨服用，效果大小與劑量有關(guān)，多數(shù)報(bào)告指出該藥對85%～96%的病人有效，包括用其他療法治療失敗的病例，但也并非所有的病人均對此藥有充分反應(yīng)，即使每天2次用藥，仍有70%的病人夜間胃內(nèi)酸度恢復(fù)到pH4以下至少1小時(shí)以上，正當(dāng)此時(shí)可能有50%的病人發(fā)生反流，雖然此類藥物是通過抑制質(zhì)子泵來減少胃酸分泌，這種作用方式尚有局限性，如藥物的作用不夠迅速，單次用藥后，在l小時(shí)之內(nèi)可測到其效能，最大效能見于用藥后6h，1天1次用量的作用能持續(xù)3天，這對一次性癥狀發(fā)作和酸抑制藥診斷試驗(yàn)者來說，要求作用迅速而短暫抑制酸分泌藥物，顯然有較大差距。
PPI遠(yuǎn)期療效優(yōu)于其他藥物，但約半數(shù)病人要增加劑量才能維持愈合的療效，應(yīng)用奧美拉唑期間，血清胃泌素水平升高2～4倍，個體之間有很大差異，臨床上無重要性，長期應(yīng)用奧美拉唑能引起食管黏膜上皮增生，值得注意，潘托拉唑與奧美拉唑和蘭索拉唑相比，對細(xì)胞色素P450依賴性酶的抑制作用較弱。
③促動力藥：
A.甲氧氯普胺：商品名胃復(fù)安，滅吐靈，已使用多年，目前較少應(yīng)用，它是一種多巴胺受體拮抗藥，對食管和胃有促動力作用，如增進(jìn)食管蠕動和胃排空，升高LES基礎(chǔ)壓力，起到抗胃食管反流的作用，此藥也能促進(jìn)幽門和十二指腸擴(kuò)張，增進(jìn)十二指腸，空腸和回腸的蠕動，加速腸內(nèi)容物的通過，用量為5mg，3次/d，飯前15～30分鐘服用，臨床上認(rèn)為此藥減輕癥狀作用有限，難使食管糜爛或潰瘍性病變愈合，故多用于輕癥病人;或認(rèn)為此藥不能作為一種單藥用于治療GERD，由于它能通過血腦屏障，拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺受體，使膽堿能受體相對亢進(jìn)，產(chǎn)生神經(jīng)精神方面的不良反應(yīng)，如倦怠，嗜睡，焦慮和錐體外系統(tǒng)反應(yīng)，甚至昏迷，不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)應(yīng)停止用藥。
B.多潘立酮：商品名嗎丁林，是另一類多巴胺受體拮抗藥，影響胃腸道動力的作用與甲氧氯普胺相似，本品主要是促進(jìn)和調(diào)整上消化道的動力，治療反流性食管炎的療效并不理想，一般劑量為10mg，3～4次/d，飯前15～30分鐘服用，癥狀嚴(yán)重者也可在睡前加服1次，本品副作用和不良反應(yīng)輕微，它僅微量透過血腦屏障，不致產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀，但仍可進(jìn)入腦干的化學(xué)感受器，起止吐作用。
C.西沙必利：商品名普瑞博思，也是一種促動力藥，其主要作用是5-羥色胺(5-HT)第四受體的激動藥，刺激腸肌叢神經(jīng)元，促進(jìn)平滑肌運(yùn)動，在動物實(shí)驗(yàn)和在人體上均觀察到本品對全消化道平滑肌都有促動力作用，對GERD，能提高LES張力，促進(jìn)食管排空和酸清除，增進(jìn)胃排空，雖然西沙必利能增加LES張力，但對控制GERD最主要的發(fā)病機(jī)制tLESRs的作用不明顯，西沙必利治療GERD可偶而產(chǎn)生QT間期過度延長，尖端扭轉(zhuǎn)型室速及(或)室顫，表現(xiàn)為每一連續(xù)心搏的QRS電軸均較前一個輕度變化且圍繞等電位線轉(zhuǎn)動，因此，西沙必利具有在某種程度與新的選擇性Ⅲ類抗心律失常藥相似的電生理與促心律失常特性，這些特性可以解釋尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生。
D.莫沙必利(mosapride)：商品名加斯清(gasmotin)，是1998年上市的胃腸促動力藥，具有緩解腸易激綜合征的腹痛，腹脹和便秘等癥狀;對糖尿病型胃輕癱有減輕飽脹，噯氣，早飽，上腹痛，惡心和嘔吐等癥狀;對GERD病人能增高LES壓力，提高食管蠕動振幅，促進(jìn)胃排空，從而抑制了胃食管反流和十二指腸胃反流，縮短了食管酸暴露時(shí)間，減輕了反流癥狀，10mg，3次/d，8周后癥狀改善率達(dá)97.4%，與西沙必利相比，GERD病人總體改善率西沙必利為68.5%，加斯清為74.1%，最重要的是本品沒有西沙必利延長QT間期，誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速或室顫等嚴(yán)重心臟不良反應(yīng)，因而是一安全和高效的胃腸動力藥。
E.氯波必利(clebopride)：是一種高選擇性的苯甲酰胺類多巴胺受體拮抗藥，該藥具有劑量小，起效快，療效高，用途廣，服用安全等優(yōu)點(diǎn)，總有效率91.4%，通過220例病人的臨床觀察，該藥治療2～4周后控制燒心，反酸癥狀有效率達(dá)80.7%，口服O.68mg，3次/d，5天，無積蓄性。
F.伊托必利(itopride)：商品名瑞復(fù)啉，具有多巴胺D2受體拮抗劑藥及乙酰膽堿酯酶抑制藥的雙重作用，通過刺激內(nèi)源性乙酰膽堿釋放并抑制乙酰膽堿水解，可增強(qiáng)胃的內(nèi)源性乙酰膽堿，增強(qiáng)胃和十二指腸運(yùn)動，促進(jìn)胃排空，并有中等強(qiáng)度鎮(zhèn)吐作用，對GERD的作用研究尚少，用量成人50mg，3次/d，。
④黏膜覆蓋藥：
A.藻酸鹽抗酸劑：是一種抗酸藥和藻酸的復(fù)合物，其作用與一般抗酸劑不同，嚼碎后服下，在唾液和胃酸作用下產(chǎn)生一種浮游的粘性凝膠，形成一保護(hù)食管黏膜炎癥的屏障，以促使其愈合，所以，其作用較之單純抗酸劑為好，本品的抗酸作用迅速可靠，咀嚼和吞咽動作還能促進(jìn)唾液分泌和刺激食管蠕動，亦有利于食管炎癥的愈合，對輕，中度反流性食管炎有較好的緩解癥狀效果;對較嚴(yán)重的食管炎，可作為一種附加的治療，國內(nèi)產(chǎn)品有蓋胃平，含海藻酸，三硅酸鎂和氫氧化鋁，劑量為3～6片，3～4次/d，飯后，睡前或發(fā)病時(shí)嚼后用水沖服，因本品含有鋁，鎂等成分，故不宜長期服用。
B.硫糖鋁：本品為含有8個硫酸根的蔗糖鋁鹽，呈弱堿性反應(yīng)，其中和胃酸的作用很弱，在酸性胃液中凝聚成粘稠的糊狀物，附著在黏膜表面，形成一層保護(hù)膜，它與潰瘍面的親和力比正常黏膜強(qiáng)6～7倍，對硫糖鋁治療GERD的效果有分歧意見。
C.膠體次枸櫞酸鉍：又稱三鉀二枸櫞酸鉍鹽，商品名德諾，是三價(jià)鉍的復(fù)合物，由許多氫氧化鉍和枸櫞酸結(jié)合而成的基本單元，它們互相連接，形成一個大分子，在水溶液中呈膠體狀態(tài)，它與蛋白質(zhì)有一種很強(qiáng)的親和力，結(jié)合后能形成穩(wěn)定的化合物，本品既不中和胃酸，也不抑制胃酸分泌，而是在胃液pH條件下，與黏膜損傷處的蛋白質(zhì)結(jié)合，形成一層薄膜覆蓋在任何黏膜損傷處，從而隔絕了胃酸，酶及食物對損傷黏膜的侵蝕作用，有利于黏膜炎癥的修復(fù)和愈合，它也與正常黏膜蛋白質(zhì)結(jié)合，但結(jié)合量少，本品劑量為240mg，2/次，早飯和晚飯前半小時(shí)空腹嚼服，短期服用副作用很少，偶有頭痛，眩暈，腹瀉和極少的過敏反應(yīng)，有極少量可被血液吸收，由腎排泄，有嚴(yán)重腎功能障礙者禁用。
本品還能與胃蛋白酶發(fā)生螯合作用而使其失活，鉍離子能促進(jìn)黏液分泌，對損傷黏膜的愈合有一定幫助，研究還證明本品刺激胃和十二指腸黏膜合成前列腺素，起保護(hù)細(xì)胞的作用;還有殺滅幽門螺桿菌的作用，因此也有治療胃和十二指腸潰瘍的功能。
2.手術(shù)治療
GERD病人出現(xiàn)重度食管炎，出血，狹窄，存在食管旁疝及該種疝的并發(fā)癥，Barrett食管等，均是手術(shù)治療對象。
GERD手術(shù)治療的結(jié)果應(yīng)是：①持久而完全地緩解全部癥狀，消除反流引起的并發(fā)癥，②需要時(shí)能隨意噯氣，以緩解胃脹氣，③必要時(shí)能嘔吐，④24小時(shí)食管pH監(jiān)測證明反流已被控制，⑤手術(shù)后病人恢復(fù)正常生活，不再需要藥物治療，能平臥睡眠而不需改變體位，不必再嚴(yán)格控制飲食。
(1)適應(yīng)證：①GERD的重大并發(fā)癥，如重度食管炎(Savary-MillerⅢ或Ⅳ級以上)，食管狹窄擴(kuò)張療法失敗者，短食管，②充分而系統(tǒng)的藥物治療，歷時(shí)半年或1年以上不能緩解反流癥狀和消除并發(fā)癥者，③食管運(yùn)動障礙性疾病(如賁門失弛癥)行賁門肌層切開術(shù)，為了防止日后的胃食管反流，④經(jīng)下咽部或UES下方電極pH監(jiān)測證實(shí)，反復(fù)發(fā)作的喉部和肺部并發(fā)癥確由反流引起，以及反流引起的哮喘發(fā)作，⑤兒童的胃食管反流引起并發(fā)癥，特別是頻繁發(fā)作的肺部并發(fā)癥，⑥手術(shù)后復(fù)發(fā)，并有嚴(yán)重反流癥狀者，⑦食管旁疝，⑧Barrett食管，有反流癥狀，藥物治療不成功者;細(xì)胞有重度異型改變或癌變，⑨上腹部疾患與有癥狀的胃食管反流同時(shí)存在。
(2)禁忌證：①內(nèi)科治療不充分，②缺乏反流的客觀事實(shí)，特別是內(nèi)鏡檢查和食管24小時(shí)pH監(jiān)測的證據(jù)，③癥狀是否由胃食管反流引起尚難肯定，目前癥狀不排除是由心絞痛，胃本身疾患或膽系疾患引起，④有精神癥狀的非胃食管反流病人，病人有疑似反流的癥狀，同時(shí)見到他人有抗反流手術(shù)治療成功的經(jīng)過，而要求手術(shù)治療，⑤僅有胃食管反流而無并發(fā)癥，⑥無癥狀的滑動性食管裂孔疝。
(3)手術(shù)的選擇：
①經(jīng)腹徑路手術(shù)：A.大多數(shù)抗反流手術(shù)的設(shè)計(jì)是經(jīng)腹切口，B.同時(shí)須處理腹部其他病變，C.手術(shù)切口疼痛較胸部切口為輕，易為病人所接受，D.腹部切口適合普通外科醫(yī)師采用，E.心肺功能差的老年人。
②經(jīng)胸徑路手術(shù)：A.某些抗反流手術(shù)必須經(jīng)胸操作，如Barrett食管和糾治短食管的手術(shù)，B.食管狹窄手術(shù)，C.抗反流手術(shù)失敗再次手術(shù)時(shí)，D.過于肥胖的病人，E.需切除食管并行重建手術(shù)，F(xiàn).有的病人經(jīng)胸也可處理上腹部其他病變，術(shù)野的暴露甚至于較腹部切口為佳，G.有腹部手術(shù)史的病人，經(jīng)腹手術(shù)可能遇到嚴(yán)重腹腔粘連，H.食管旁疝一般采用經(jīng)胸切口，I.需同時(shí)行食管長肌層切開時(shí)。
(4)手術(shù)重建抗反流機(jī)制的原則：①手術(shù)應(yīng)使LES靜息壓恢復(fù)到胃內(nèi)壓2倍的水平，如胃底折疊前胃內(nèi)壓為6mmHg，則術(shù)后LES靜息壓至少應(yīng)達(dá)到12mmHg，②手術(shù)所建立的LES高壓帶的長度不短于3cm，③LES應(yīng)盡量放回腹腔，使之感受到腹腔的正壓，對多數(shù)無其他并發(fā)癥的能還納的食管裂孔疝，應(yīng)將胸部食管周圍予以游離，直達(dá)主動脈弓水平，這樣可延長食管，在腹內(nèi)建立一夠長的食管腹段，④賁門部能在吞咽時(shí)松弛，胃底折疊不應(yīng)增加LES松弛時(shí)的阻力，使超過食管蠕動產(chǎn)生的推動力。
有關(guān)手術(shù)治療GERD的程式和手術(shù)選擇如。
(5)抗反流手術(shù)方法：
①Nissen手術(shù)：Nissen手術(shù)是360°全胃底折疊術(shù)，1956年首先由德國醫(yī)師Rudolph
Nissen設(shè)計(jì)和發(fā)表，屢經(jīng)改進(jìn)，于1977年最終定型，此種全周胃底折疊術(shù)目前已被奉為抗反流外科的經(jīng)典手術(shù)，為應(yīng)用最多的一種術(shù)式，他認(rèn)為此手術(shù)能消除食管裂孔疝，使賁門復(fù)位，“過度”糾正了食管胃角，在括約肌處建立了一個活瓣機(jī)制，更全面地說，Nissen手術(shù)可以：A.升高LES壓力，B.LES基礎(chǔ)壓力持續(xù)升高，即使松弛，也達(dá)不到胃內(nèi)壓水平，C.折疊的胃底起一活瓣作用，允許食物單方向運(yùn)動，D.胃底折疊防止了胃底部的膨脹，因胃底膨脹可引起tLESRs。
Nissen是采用左肋下切口進(jìn)路，目前臨床上是經(jīng)上腹正中切口操作，進(jìn)腹后，先切斷左側(cè)三角韌帶，向右牽拉肝左葉，從食管腹段前面橫行切開后腹膜和膈食管膜，游離足夠長的食管下段，繞以紗帶或細(xì)橡膠管，作為牽引，充分游離胃底部，在胃小彎側(cè)切開肝胃韌帶及離斷胃左動脈的幾個分支，大彎側(cè)切開胃脾韌帶，離斷胃短動脈，胃上部的后面予以游離，剔除賁門部的脂肪組織，注意勿損傷迷走神經(jīng)，將游離的胃底由賁門后面拽向右側(cè)，在食管胃連接部前面與左側(cè)的胃底相遇，即形成360°的包繞，間斷縫合胃底，為4～5針漿肌層縫合，中間穿經(jīng)食管肌層，全部縫合長6cm，為了避免滑脫，把折疊的胃壁下邊用間斷漿肌層縫合于胃壁上，縫合時(shí)，經(jīng)口在食管內(nèi)插一46～50F的Maloney探條作支撐物，可防止縫合過緊，胃底縫合部分的松緊度以能通過一指為宜，在食管后面縫合左，右膈腳，以縮窄膈裂孔，打結(jié)后，膈裂孔應(yīng)能通過一手指。
目前，全胃底折疊術(shù)經(jīng)過改良，多趨向做更短的縫合，縫合長度僅1～2cm，DeMeester提倡只縫合1針，并加襯墊物，以防撕脫，減少縫合針數(shù)是為了避免術(shù)后的吞咽困難和氣頂綜合征(gas bloat syndrome，GBS)等機(jī)械性并發(fā)癥。
Nissen手術(shù)還常與其他術(shù)式結(jié)合應(yīng)用，如糾治短食管的Collis-Nissen手術(shù)，食管狹窄的Thal-Nissen手術(shù)等。
Nissen手術(shù)亦可經(jīng)胸操作，主要用于極度肥胖，短食管，手術(shù)后復(fù)發(fā)和胸部有其他情況需處理的病人。
②Belsey 4號手術(shù)：Belsey 4號手術(shù)(Belsey Mark
Ⅳ)是240°的胃前壁部分折疊術(shù)，Belsey經(jīng)過多年實(shí)踐，試圖設(shè)計(jì)一恢復(fù)賁門活瓣機(jī)制的手術(shù)，在先后放棄前3種不滿意的手術(shù)方法之后，最終把第4種手術(shù)方法作為定型手術(shù)，稱之為4號手術(shù)。
手術(shù)步驟：經(jīng)左胸第6肋間進(jìn)胸，游離食管，向上直達(dá)主動脈弓下方，從賁門前面切開腹膜，游離賁門部全周和胃近端，左膈下動脈和胃左動脈的分支均予切斷，剔除食管胃連接部的脂肪組織，注意保護(hù)迷走神經(jīng)，后面，用3～5針不吸收材料縫合左右膈腳，縫線暫不打結(jié)，前面，用兩排縫線縫合折疊食管胃連接部，每排至少包括3針，均為垂直褥式縫合，第1排，在胃上縫漿肌層，在食管上縫肌層，縫合分別在食管胃交界部以上，以下1.5cm處，在第1排打結(jié)之后，第2排縫線首先從距膈裂孔邊緣1cm處由膈上穿至膈下，再縫合胃與食管，如同第1排的縫法，最后，縫針從開始縫合處膈下穿至膈上，打結(jié)，這樣食管胃交界部自然降至膈下，并與膈裂孔邊緣附著，此兩排縫合包繞了食管胃連接部全周的240°，后面，膈腳的縫線松松打結(jié)，食管與其后面的膈裂孔應(yīng)能很容易地插入一手指。
Belsey認(rèn)為其手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：A.充分游離食管，使LES部位恢復(fù)成5cm長的高壓帶，無張力地還納入腹腔，符合生理，B.左側(cè)第6肋間切口，可切斷肋軟骨弓，充分暴露上腹部，便于處理同時(shí)存在的上腹部病變，C.嚴(yán)重食管炎或食管運(yùn)動障礙者，此手術(shù)是指征，D.適合處理復(fù)發(fā)性胃食管反流，E.適用于肥胖者。
Belsey手術(shù)存在的問題是：A.食管壁肌纖維薄弱，縫合后有組織被切割的可能，B.部分折疊能否徹底起抗反流作用，亦成問題。
③Toupet手術(shù)：Toupet手術(shù)是270°部分胃底折疊術(shù)，1963年由Toupet所倡用，此手術(shù)的目的是減少術(shù)后吞咽困難和GBS的發(fā)生，這些并發(fā)癥多見于Nissen手術(shù)之后，起初是在開式經(jīng)腹情況下施行，現(xiàn)多在腹腔鏡下施行。
手術(shù)步驟：先游離食管下端及胃底，一如Nissen手術(shù)的做法，松松地縫合左右膈腳，將胃底從賁門后面牽拉至右側(cè)，先與膈裂孔的右側(cè)邊緣(即右膈腳的上方)縫合數(shù)針，再把食管的兩側(cè)與胃底縫合，胃底包繞食管約270°(食管周徑的1/4無胃底包繞。
④Watson手術(shù)：Watson 1991年報(bào)告他設(shè)計(jì)的一種抗反流手術(shù)，認(rèn)為此手術(shù)更符合生理。
手術(shù)步驟：切開膈食管膜，用帶子牽拉食管，游離食管周圍粘連，使疝復(fù)位，食管可能在腹腔有4～6cm的長度，將食管牽向前，暴露膈腳，在食管后面予以間斷縫合，所余膈裂孔縫隙以能通過一示指為度，再將食管右后壁縫合于右側(cè)膈腳上，將胃底頂部漿肌層與膈的下面縫合，便建立了食管之間胃的銳角，再做一120°前外側(cè)胃底折疊術(shù)，即把胃底內(nèi)面與食管前面作間斷縫合。
⑤Dor手術(shù)：Dor手術(shù)是胃前壁180°包繞，1962年由Dor所發(fā)表，方法是將胃底松動后拉至食管前面，縫合于食管腹段的左側(cè)壁和前壁上，游離胃底時(shí)可離斷1支或數(shù)支胃短動脈，或不予離斷，食管與胃兩行縱行縫合長4cm，最后將左右膈腳縫合，賁門失弛癥行賁門肌層切開術(shù)后，行Dor手術(shù)可將胃底掩蓋在顯露食管胃黏膜下層的創(chuàng)面上，起保護(hù)作用，此種術(shù)式還可恢復(fù)足夠長度的腹段食管。
⑥Lorta-Jacob手術(shù)：1957年公布，為食管胃底固定術(shù)，手術(shù)方法為全周游離食管末端及賁門部，用3，4針間斷縫合線縫合胃底與食管下端左側(cè)壁，形成極小的角，再將胃底固定于膈下，在食管后面縫合左右膈腳。
⑦Kümmerle手術(shù)：1972年應(yīng)用，有報(bào)告手術(shù)復(fù)發(fā)率為20%，其中僅6%需再手術(shù)，此手術(shù)方法簡單易行，不須游離賁門部，將膈腳在食管前間斷縫合，與食管間可容一指通過，將胃底縫合于膈下面，縫合起始于食管左旁1cm處，沿向前向左方向進(jìn)行。
⑧賁門斜行套疊術(shù)：賁門套疊術(shù)是國內(nèi)學(xué)者設(shè)計(jì)的一種抗反流手術(shù)。
具體方法：先縫合左右膈腳，縫線暫不打結(jié)，充分游離食管下端和胃底，確認(rèn)食管胃連接部，以此處為中心將食管與胃縫合，使食管末端套入胃底之內(nèi)，套入深度為：胃大彎側(cè)在食管胃連接部以上，以下各套入5cm，胃小彎套入3cm，胃前壁和胃后壁正中均套入4cm，除此4點(diǎn)縫合之外，其余再在胃壁和食管之間補(bǔ)充縫合數(shù)針即完成套疊，最后膈腳之縫線打結(jié)。
此手術(shù)可在腹腔操作，對短食管，也可在胸腔操作。
(二)預(yù)后
手術(shù)后療效好，控制嘔吐或反流療效達(dá)95%，死亡率一般僅0.6%，術(shù)后療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①全部癥狀與并發(fā)癥完全，永久性解除;②能夠打嗝，排出胃內(nèi)多余氣體;③必要時(shí)還能嘔吐;④食管動力學(xué)研究和24h食管pH值監(jiān)測結(jié)果正常，或接近正常值范圍，主要合并癥有復(fù)發(fā)，折疊部回納到胸腔，食管胃連接部狹窄及脹氣綜合征(gasbloat syndrome)等，后者發(fā)生原因可能與手術(shù)中損傷迷走神經(jīng)分支有關(guān)，有人提出在行Nissen手術(shù)時(shí)加做幽門成形術(shù)，以改善因脹氣綜合征而致的胃擴(kuò)張，Spitz報(bào)道Nis-sen術(shù)后有10%病例有腸粘連并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)引起重視，韓茂堂等(1987)報(bào)道有明顯食管胃反流不伴有裂孔疝的8例新生兒，6例經(jīng)腹部途徑，2例經(jīng)胸部途徑施行Nissen手術(shù)，其中4例做胃底部分包繞，術(shù)后效果良好，1例死亡。

護(hù)理

餐后易致反流，故睡前不宜進(jìn)食，白天進(jìn)餐后也不宜立即臥床?？刂骑嬍?，少食多餐。戒煙以增強(qiáng)食管黏膜抵抗力。酒、濃茶、咖啡、巧克力等均可降低LES壓力，應(yīng)少用或禁用。高脂飲食能促進(jìn)縮膽囊素和促胃液素分泌增多，降低LES壓力，應(yīng)減少脂肪的攝入。

并發(fā)癥

1.食管狹窄
Patterson(1983)統(tǒng)計(jì)約80%的食管狹窄是由消化性疾病而來。食管狹窄是GERD后期的嚴(yán)重并發(fā)癥，約10%的接受藥物治療的病人發(fā)生食管狹窄(Marks，1996)。另有統(tǒng)計(jì)反流性食管炎病人7.0%～22.7%可發(fā)生食管狹窄。
GERD的此種并發(fā)癥在60～80歲最多。食管狹窄除多見于反復(fù)酸暴露所致之食管損傷外，更多見于有十二指腸胃反流者。多數(shù)病人有LES功能缺陷，且同時(shí)有食管裂孔疝。GERD的嚴(yán)重程度與狹窄的形成略相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)告，GERD病人中高加索人和男性更易發(fā)生食管狹窄。應(yīng)用非類固醇性消炎藥常易形成食管狹窄(el-Serag，1997)。我國GERD所致之食管狹窄的發(fā)生情況不明，估計(jì)不如國外報(bào)告之多。
食管狹窄是食管壁反復(fù)發(fā)作消化性潰瘍所形成。炎癥先從黏膜充血、水腫和糜爛開始，進(jìn)一步形成食管壁的潰瘍。潰瘍的炎癥一般深達(dá)黏膜下層，并可進(jìn)而破壞淺肌層，特別嚴(yán)重者則累及食管壁全層和引起食管周圍炎。黏膜下層纖維母細(xì)胞浸潤最明顯，所形成的結(jié)締組織使食管壁增厚和纖維化，導(dǎo)致食管環(huán)形狹窄和縱行縮短，瘢痕組織取代了正常食管壁組織。由于壁內(nèi)的血管栓塞，肌層亦可發(fā)生萎縮。
狹窄部位有時(shí)存在深潰瘍，潰瘍底部有一層肉芽組織和膿性纖維蛋白滲出物。盡管局部血管因內(nèi)膜下纖維化而狹窄，但可被侵襲引起嚴(yán)重出血。如潰瘍愈合，由腺上皮修復(fù)替代。潰瘍也可穿孔。狹窄常與Barrett食管同時(shí)存在。食管壁的炎癥如累及部分肌層或全肌層，即可能形成食管狹窄。理論上講，以縱行肌為主的破壞導(dǎo)致食管縮短，成為短食管;以環(huán)行肌為主的纖維化則形成食管狹窄，故短食管與狹窄常合并存在。兩者均可伴有食管裂孔疝。
狹窄多發(fā)生于食管下段靠近食管胃連接部;高位狹窄則見于Barrett食管，有兩型：一型位于鱗狀上皮與Barrett上皮交界處，是反流性食管炎的結(jié)果;一型位于柱狀上皮內(nèi)襯的范圍內(nèi)，系慢性Barrett潰瘍愈后形成。
短的狹窄較多，一般為1～2cm或>2cm，位置接近食管胃連接部。長者可達(dá)5cm或更長，但少見。管腔小于3mm，狹窄段長于3cm即為重度狹窄。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約75%為短段狹窄，14%為環(huán)狀狹窄，11%為長段狹窄。
2.短食管
短食管見于病期長的GERD病人，或以前曾做過多次抗反流手術(shù)的病人。壁性炎癥和纖維化導(dǎo)致食管縮短，并可伴有食管管腔狹窄。
3.Barrett食管
由于胃食管反流與酸性胃液(胃酸)導(dǎo)致食管下段鱗狀上皮潰瘍形成及鱗狀上皮的破壞，繼而病變區(qū)被柱狀上皮上移替代所致。內(nèi)鏡檢查可見食管下段粉紅色小舌形柱狀上皮
4.Schatzki環(huán)
Schatzki環(huán)發(fā)生于鱗狀上皮與柱狀上皮交界部。此環(huán)上面為鱗狀上皮，下面為柱狀上皮。環(huán)較薄，在食管放射線照片上測量，一般不到5mm。由于Schatzki環(huán)明顯縮入管腔，故有吞咽困難癥狀。
Schatzki環(huán)的病因不明，可能是一先天性變異，但也有證據(jù)表明有Schatzki環(huán)的人患GERD者甚多，故認(rèn)為是GERD的一個并發(fā)癥。由于有此環(huán)的人可以僅有吞咽困難而無GERD癥狀，多數(shù)GERD病人并未發(fā)現(xiàn)此環(huán)，故本病與GERD兩者之間的關(guān)系仍待探索。
5.食管外并發(fā)癥
(1)喉部并發(fā)癥：據(jù)統(tǒng)計(jì)，耳鼻喉科病人有喉部癥狀和發(fā)聲障礙者，約半數(shù)胃食管反流為其發(fā)病原因，或?yàn)榘l(fā)病的有關(guān)因素。與反流有關(guān)的喉部癥狀有慢性發(fā)聲困難、間歇性發(fā)聲困難、聲帶疲勞、聲音破碎、長期清喉習(xí)慣、喉黏液過多、鼻涕后流、慢性咳嗽、吞咽困難、癔球癥等。反流作為發(fā)病原因或協(xié)同因素有反流性喉炎、聲門下狹窄、喉癌、聲帶接觸性潰瘍或肉芽腫、聲帶后狹窄、單側(cè)或雙側(cè)杓狀軟骨固定、陣發(fā)性喉痙攣、咽部癔球征、聲帶小結(jié)、息肉樣變性、喉軟骨軟化、喉厚皮病(pachydermia
laryngis)和喉白斑等。
(2)慢性咳嗽
胃食管反流是慢性咳嗽的一重要原因,居引起該咳嗽原因的第3位,從兒童到成年人均如此。慢性咳嗽的發(fā)生既與呼吸道誤吸有關(guān),也與神經(jīng)反射有關(guān)。神經(jīng)反射的傳入和傳出通路均是經(jīng)迷走神經(jīng)。
GERD的咳嗽半數(shù)以上為干咳，用24小時(shí)pH監(jiān)測發(fā)現(xiàn)咳嗽經(jīng)常見于清醒狀態(tài)和直立位時(shí)，而不是發(fā)生于夜間。病人常沒有胃食管反流癥狀，如燒心、反酸等，故50%～75%的病人否認(rèn)有反流病史。用長時(shí)間pH監(jiān)測證實(shí)，咳嗽往往是惟一癥狀，但也可有典型反流癥狀，或非典型癥狀，如胸痛、惡心、哮喘和聲音嘶啞。
(3)哮喘：哮喘病人中，GERD的發(fā)病率有不同的調(diào)查報(bào)告。Perrin-Foyolle等(1989)從連續(xù)150例哮喘病人中發(fā)現(xiàn)65%的病人有反流癥狀。Connell(1990)報(bào)告連續(xù)189例哮喘病人中，72%有燒心癥狀，半數(shù)病人夜間仰臥位時(shí)出現(xiàn)燒心癥狀。18%夜間有咽喉部燒灼感。Field等(1996)報(bào)告109例哮喘病人中，77%有燒心癥狀，55%有反胃，24%有吞咽困難，37%的病人需用至少1種抗反流藥物。另有4個國家6家醫(yī)院報(bào)告的527例成年哮喘病人，經(jīng)食管pH監(jiān)測證實(shí)有胃食管反流者362例(69%)。內(nèi)鏡連續(xù)觀察186例哮喘病人，39%有食管黏膜糜爛或潰瘍形成，13%有Barrett食管。食管裂孔疝作為胃食管反流的間接表現(xiàn)，50%的哮喘病人有食管裂孔疝。8項(xiàng)研究共783例哮喘兒童，通過短時(shí)間pH試驗(yàn)、長時(shí)間pH監(jiān)測或放射線觀察食管裂孔疝等方法，發(fā)現(xiàn)有胃食管反流者自47%～64%不等，平均56%，與報(bào)告的成年人發(fā)病率近似(Sontag，1999)。從以上材料可以看出，胃食管反流與哮喘經(jīng)常同時(shí)存在，在兒童或成年哮喘病人中，胃食管反流的發(fā)病均甚高，這一點(diǎn)值得臨床醫(yī)師注意和重視。
(4)口腔并發(fā)癥：酸性胃內(nèi)容物停留于口腔可引起口腔疾病，其中牙侵蝕最為突出。酸性物長期作用于牙齒，便形成牙侵蝕，這是一長期酸暴露的化學(xué)變化過程。起初為牙釉質(zhì)表面受蝕，光澤消失;經(jīng)年的腐蝕作用使牙釉質(zhì)逐漸破壞，質(zhì)地較軟的和抗酸能力很差的牙本質(zhì)即暴露于酸，在酸的作用下，牙本質(zhì)破壞更快。對溫度變化、甜食和酸性食物過敏。Jarvinen(1988)研究了109例有上消化道癥狀的人，反流性食管炎病人中55%有口腔癥狀，如口腔燒灼感、舌敏感及痛性潰瘍。另有117例有反流的病人，經(jīng)對其口、齒和唾液腺進(jìn)行研究，大多數(shù)病人經(jīng)常感受到口干、齒敏感、非特異性口腔內(nèi)癢或燒灼感，或咽部癥狀(Meurman，1994年)。反流的病人除了有牙齦炎和牙周炎，還可因長期反酸而使唾液腺增大，特別是腮腺。腮腺增大的原因可能是反復(fù)酸性反流物刺激口腔，使腮腺過度分泌所致。
研究GERD病人口腔并發(fā)癥的工作較為困難，因?yàn)橛性S多病因可造成口腔病變，不易進(jìn)行鑒別。