中毒性細(xì)菌性痢疾

中毒型細(xì)菌性痢疾是急性細(xì)菌性痢疾的危重型。起病急驟，突發(fā)高熱、病情嚴(yán)重，迅速惡化并出現(xiàn)驚厥、昏迷和休克。本型多見(jiàn)于2-7歲兒童，病死率高。中毒型細(xì)菌性痢疾是急性細(xì)菌性痢疾的危重型。起病急驟，突然高熱、反復(fù)驚厥，嗜睡、迅速發(fā)生休克、昏迷、本型多見(jiàn)于2-7歲健壯兒童，病死率高，必須積極搶救。

癥狀

潛伏期多數(shù)為1—2天，短者數(shù)小時(shí)，起病、發(fā)展快，高熱可>40℃(少數(shù)不高)迅速發(fā)生呼吸衰竭、休克或昏迷，腸道癥狀多不明顯甚至無(wú)腹痛與腹瀉，也有在發(fā)熱、膿血便后2—3天始發(fā)展為中毒型。根據(jù)其主要表現(xiàn)又可分為以下三型。
1、休克型(皮膚內(nèi)臟微循環(huán)障礙型) 主要表現(xiàn)為感染性休克，早期為微循環(huán)障礙，可見(jiàn)精神萎靡，面色灰白之四肢厥冷，脈細(xì)速、呼吸急促，血壓正?；蚱?，脈壓小，后期微循環(huán)瘀血、缺氧、口唇及甲床發(fā)紺、皮膚花斑、血壓下降或測(cè)不出，可伴心、肺、血液、腎臟等多系統(tǒng)功能障礙。
2、腦型(腦微循環(huán)障礙型) 因腦缺氧、水腫而發(fā)生反復(fù)驚厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、嘔吐、頭痛、血壓偏高、心率相對(duì)緩慢。隨病情進(jìn)展很快進(jìn)入昏迷、頻繁或持續(xù)驚厥。瞳孔大小不等，對(duì)光反射消失，呼吸深深淺不勻、節(jié)律不整、甚至呼吸停止。此型較嚴(yán)重，病死率高。
3、肺型(肺微循環(huán)障礙型) 又稱(chēng)呼吸窘迫綜合征，以肺微循環(huán)障礙為主，常在中毒性痢疾腦型或休克型基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，病情危重、病死率高。
4、混合型 上述兩型或三型同時(shí)或先后出現(xiàn)，是最為兇險(xiǎn)的一型，病死率很高。

病因

病原是痢疾桿菌、屬于腸桿菌的志賀菌屬，分A、B、C、D四群(志賀菌、福氏菌、鮑氏菌、宋內(nèi)氏菌)我國(guó)以福氏、志賀菌多見(jiàn)。近年來(lái)痢疾桿菌對(duì)各種藥物的耐藥性逐漸上升，同一株痢疾桿菌可對(duì)多種抗生素具有耐藥性，其耐藥性主要通過(guò)耐藥因子(R因子)傳遞引起的，志賀菌屬經(jīng)口進(jìn)入胃腸道，依靠其毒力質(zhì)粒所編碼的一組多肽毒素侵入結(jié)腸上皮細(xì)胞，并生長(zhǎng)繁殖，細(xì)菌裂解后產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素與少量外毒素。中毒型痢疾的發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，可能和機(jī)體對(duì)細(xì)菌毒素產(chǎn)生異常強(qiáng)烈的過(guò)敏反應(yīng)(全身炎癥反應(yīng)綜合征)志賀菌內(nèi)毒素從腸壁吸收入血后，引起發(fā)熱、毒血癥及急性微循環(huán)障礙。內(nèi)毒素作用于腎上腺髓質(zhì)及興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放腎上腺素，去甲腎上腺素等，使小動(dòng)脈和小靜脈發(fā)生痙攣性收縮，內(nèi)毒素直接作用或通過(guò)刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，使組氨酸脫羧酶活性增加，或通過(guò)溶酶體釋放，導(dǎo)致大量血管擴(kuò)張血、加重微循環(huán)障礙。中毒性菌痢的上述病變?cè)谀X組織中最為顯著。可發(fā)生腦水腫甚至腦疝，出現(xiàn)昏迷、抽搐及呼吸衰竭、是中毒性菌痢死亡的主要原因。

預(yù)防

1、搞好環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)廁所及糞便管理，消滅蒼蠅孳生地，發(fā)動(dòng)群眾消滅蒼蠅。
2、做到飯前便后洗手，不引生水，不吃變質(zhì)和腐爛食物，不吃被蒼蠅沾過(guò)的食物。
3、不要暴飲暴食，以免胃腸道抵抗力降低。
4、降溫止驚，防治腦水腫和呼吸衰竭，為了迅速控制感染，防治循環(huán)衰竭，應(yīng)選用強(qiáng)有力的廣譜抗菌藥物。

檢查

1、大便常規(guī)
病初可正常，以后出現(xiàn)膿血粘液便、鏡檢有成堆膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。
2、大便培養(yǎng)
可分理處志賀菌屬痢疾桿菌。
3、外周血象
白細(xì)胞總數(shù)多增高至(10—20)×109/L以上，中性粒細(xì)胞為主，賓可見(jiàn)核左移，當(dāng)有DIC時(shí)，血小板明顯減少。
4、免疫學(xué)檢測(cè)
目前已經(jīng)有關(guān)應(yīng)用熒光物質(zhì)標(biāo)記的痢疾桿菌特異性多價(jià)抗體來(lái)檢測(cè)大便標(biāo)本中的致病菌，方法各異，都較快速，但特異性有待進(jìn)一步提高。
5、特異性核酸檢測(cè)
采用核酸雜交或PCR可直接檢查糞便中的痢疾桿菌核酸，具有靈敏度高、特異性強(qiáng)、快速簡(jiǎn)便，對(duì)于標(biāo)本要求較低等優(yōu)點(diǎn)，是較有發(fā)展前途的方法。2—7 歲健壯兒童，夏秋季節(jié)突起高熱，伴反復(fù)驚厥，腦病和(或)休克表現(xiàn)者，均應(yīng)考慮中毒型菌痢，可用肛拭子或灌腸取糞便鏡檢有大量膿細(xì)胞或紅細(xì)胞可初步確診。本病應(yīng)注意與高熱驚厥，流行性乙型腦炎等疾病相鑒別。高熱驚厥多見(jiàn)于6個(gè)月—3歲小兒，常常再生上感體溫突然升高時(shí)出現(xiàn)驚厥，抽搐時(shí)間短、止驚后一般情況好、無(wú)感染中毒的其他癥狀。一次病程多發(fā)生1次驚厥，分常規(guī)正常。流行性乙型腦炎發(fā)病季節(jié)、高熱、驚厥與本病相似，但昏迷多在2—3天后發(fā)生、多不出現(xiàn)循環(huán)衰竭，腦脊液檢查可異常而糞便檢查正常，與其他侵襲腸粘膜細(xì)菌所致腸炎、結(jié)腸炎的鑒別主要依據(jù)大便致病菌培養(yǎng)結(jié)果確診。

治療

病情兇險(xiǎn)，必須及時(shí)搶救。
(一) 降溫止驚
可綜合使用物理、藥物降溫或亞冬眠療法，驚厥不止者，可用地西泮0.3mg/kg，肌內(nèi)注射或靜脈注射(最大劑量≤10mg/次)或用水合氯醛40—60mg/kg保留灌腸，或肌注苯巴比妥鈉5mg/kg.次。
(二) 治療循環(huán)衰竭
1、充血容量，糾正酸中毒，維持水與電解質(zhì)平衡。
2、改善微循環(huán)
在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上應(yīng)用菪莨堿、酚托拉明、多巴胺或阿拉明等血管活性藥物改善微循環(huán)。
3、其他
及早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗休克，常用地塞米松0.2—0.5mg/(kg.次)靜滴，每天1—2次，療程3—5天。鈉洛酮能有效提高血壓和心肌收縮力，劑量0.01—0.02mg/(kg.次)肌注或靜注，必要時(shí)可重復(fù)使用。
(三) 防治腦水腫和呼吸衰竭
保持呼吸道通暢，給氧。首選20%甘露醇降顱壓，劑量0.5—1g/(kg.次)靜注。每6—8小時(shí)一次，療程3—5天，或與利尿劑交替使用，可短期靜脈推注地塞米松，劑量同上。若出現(xiàn)呼吸衰竭應(yīng)及早使用呼吸機(jī)。
(四)抗菌治療
為迅速控制感染，通常選用兩種痢疾桿菌敏感的抗生素靜脈滴注，因近年來(lái)痢疾桿菌對(duì)氨芐青霉素、慶大霉素等耐藥菌株日益增多，故可選用丁胺卡那霉素、頭孢噻肟和頭孢曲松鈉等藥物。

護(hù)理

飲食原則:飲食應(yīng)容易消化，富含營(yíng)養(yǎng)，水分充足，無(wú)刺激。并少食多餐。 飲食宜忌 :
1.急性期腹痛、嘔吐明顯，應(yīng)采用清淡流質(zhì)飲食，可給濃米湯，5—10%的炒面粉糊及藕粉、淡果汁、菜汁、淡茶水等。禁食牛奶、豆?jié){及濃甜飲料。
2.好轉(zhuǎn)期，嘔吐止，便次減少，可進(jìn)食富于營(yíng)養(yǎng)的流食或低脂無(wú)渣半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、蛋羹、蛋湯、去油脂的肝泥湯或肉泥湯等。一日進(jìn)餐4—5次，飲用酸奶，于病更益。
3.恢復(fù)期，排便已基本正常。宜進(jìn)食容易消化的半流質(zhì)飲食或軟飯，烹調(diào)仍以碎、細(xì)、軟、爛易消化為好。多食紫皮大蒜，可吃生蘋(píng)果泥，但應(yīng)限制其他水果。避免過(guò)早地進(jìn)食生冷、堅(jiān)硬、油膩、油炸食品及辛辣刺激性食物。禁食含粗纖維素多的和容易產(chǎn)生腸脹氣的食物，如芹菜、韭菜、黃豆芽、粗糧，番薯、馬鈴薯、蘿卜等。

并發(fā)癥

中毒性菌痢除偶然伴發(fā)敗血癥外，還可見(jiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性呼吸窘迫綜合征、急性溶血性尿毒癥綜合征、心功能不全及中毒性心肌炎。