高血壓腦病

高血壓腦病是指當血壓突然升高超過腦血流自動調(diào)節(jié)的閾值（中心動脈壓大于140mmHg）時，腦血流出現(xiàn)高灌注，毛細血管壓力過高，滲透性增強，導致腦水腫和顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝的形成，引起的一系列暫時性腦循環(huán)功能障礙的臨床表現(xiàn)。
高血壓腦病為高血壓病程中一種危及患者生命的嚴重情況，是內(nèi)科常見的急癥之一。起病急，進展快，及時治療其癥狀可完全消失，若治療不及時或治療不當則可導致不可逆腦損害及其他嚴重并發(fā)癥，甚至可導致死亡。

癥狀

急驟起病，病情發(fā)展非常迅速。腎功能損害者更容易發(fā)病。
一、動脈壓升高：原來血壓已高者，在起病前，再度增高，舒張壓達16Kpa以上，平均動脈壓常在20.0～26.7kpa之間。
二、顱內(nèi)壓增高：由腦水腫引起?；颊邉×翌^痛，噴射性嘔吐，視乳頭水腫，視網(wǎng)膜動脈痙攣并有火焰樣出血和動脈痙攣以及絨毛狀滲出物。
三、意識障礙：可表現(xiàn)為嗜睡及至昏迷，精神錯亂亦有發(fā)生。
四、癲癇發(fā)作：可為全身性局限性發(fā)作，有的出現(xiàn)癲癇連續(xù)狀態(tài)。
五、陣發(fā)性呼吸困難：由于呼吸中樞血管痙攣，局部缺血及酸中毒所引起。
六、其它腦機能障礙的癥狀：如失語、偏癱等。
實驗室檢查可見腦脊液壓力增高(診斷已明確時禁作)，細胞和蛋白含量也可增高。

病因

原發(fā)性高血壓(25%):原發(fā)性高血壓的發(fā)病率占1%左右，高血壓病史較長，有明顯腦血管硬化者更易發(fā)生，既往血壓正常而突然出現(xiàn)高血壓的疾病，如：急進性高血壓和急性腎小球腎炎病人也可發(fā)生。
繼發(fā)性高血壓(20%)：如妊娠高血壓綜合征，腎小球腎炎性高血壓，腎動脈狹窄，嗜鉻細胞瘤等血壓中等程度增高，也有發(fā)生高血壓腦病的可能。
某些藥物或食物誘發(fā)高血壓腦病(20%):少見情況下，高血壓患者應用單胺氧化酶抑制劑的同時，又服用蘿芙木類，甲基多巴或節(jié)后交感神經(jīng)抑制劑，也會引起與高血壓腦病相似的癥狀，進食富含胺類的食物也可誘發(fā)高血壓腦病。
頸動脈內(nèi)膜剝離術后(20%): 高度頸動脈狹窄
患者行頸動脈內(nèi)膜剝離術后，腦灌注突然增加，亦可引起高血壓腦病。
(二)發(fā)病機制
高血壓腦病的發(fā)病機制尚未完全闡明，有兩種學說：
1.過度調(diào)節(jié)或小動脈痙攣學說正常情況下，腦血管隨血壓變化而舒縮，血壓升高時，腦部血管收縮;血壓下降時腦血管擴張，當血壓急劇升高時可造成腦膜及腦細小動脈持久性痙攣，使流入毛細血管的血流量減少，導致缺血和毛細血管通透性增高，血液內(nèi)水分外滲增加，可導致腦水腫 和顱內(nèi)壓增高，在此基礎上可發(fā)生壞死性小動脈炎，斑點狀出血或多發(fā)性小栓塞，引起腦血液循環(huán)急性障礙 和腦功能損傷，從而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)。
2.自動調(diào)節(jié)破裂學說
腦血管通常隨血壓變化而擴張或收縮，以保持腦血流量的相對穩(wěn)定，直接測量腦膜血管的直徑和用同位素間接測量入腦血流量，均說明血壓下降時腦膜血管擴張，血壓升高時則收縮，正常人當平均動脈壓(MAP)在60～120mmHg之間時腦血流量是恒定的，血壓明顯上升，如MAP≥180mmHg時，自動調(diào)節(jié)機制破壞，原先收縮的腦血管(血壓升高時收縮)由于不能承受過高的壓力而突然擴張，產(chǎn)生所謂被動性擴張現(xiàn)象，結果腦血管過度灌注，腦血流量增加，血漿滲透壓增高，滲入血管組織周圍而導致腦水腫和顱內(nèi)高壓，從而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)。
本病主要病理改變是彌漫性腦水腫，腦重量增加可超過正常腦的20%～30%，腦外觀蒼白，腦回變平，腦溝變淺，腦室變小，腦淺表部位動脈，毛細血管和靜脈擴張，Virchow-Robin腔隙擴大，腦切面呈白色，可有瘀點狀出血或微小狹長的裂隙狀出血及腔隙性病損等，腦小動脈管壁玻璃樣變性使血管內(nèi)皮增厚，外膜增生，血管腔狹窄或阻塞，導致纖維蛋白性血栓和腦實質微梗死，形成本病特有的小動脈病(arteriolopathy)，血管壁纖維素樣壞死嚴重可破裂，發(fā)生多數(shù)瘀點或腦內(nèi)出血，F(xiàn)eigin和Prose(1959)描述兩種腦動脈玻璃樣變性類型，一種為纖維蛋白樣動脈炎，可見血管壁炎癥性改變，血液外滲，微動脈瘤形成;另一種血管壁無炎性改變，膠原染色性物質使血管腔狹窄，小血栓形成和腦缺血，顱內(nèi)壓增高或視網(wǎng)膜動脈壓增高阻礙靜脈回流，可導致視網(wǎng)膜動脈纖維素樣壞死，出血或梗死及永久性視力喪失，還可見少突膠質細胞腫脹，樹突狀細胞破碎(clasmato-dendrosis)及神經(jīng)元缺血性改變。

預防

高血壓腦病，是一種非常危險的疾病，以腦部損害最為突出，必須及時搶救治療。凡高血壓者有血壓急劇升高伴劇烈頭痛，甚至有意識和神志改變者，均應立即到醫(yī)院急救治療。迅速將血壓控制在安全范圍、防止或減輕腦組織水腫與損傷是治療的關鍵。此外在治療過程中應避免血壓下降過度而使腦、心、腎的血液灌注發(fā)生障礙。系統(tǒng)治療高血壓和原發(fā)病、避免過度勞累和精神刺激將有助于降低高血壓腦病的發(fā)生。病情穩(wěn)定后應逐步向常規(guī)抗高血壓治療過渡并堅持長期、正規(guī)治療。
另外，在高血壓尤其是頑固性高血壓患者中注重繼發(fā)性高血壓的篩查，盡早診斷及治療；同時對于高血壓患者加強宣教，完善血壓的管理模式，提高高血壓的治療率、控制率，亦是高血壓腦病防治的關鍵。

檢查

實驗室檢查
1.除非伴腎病或尿毒癥，尿常規(guī)通常無蛋白，紅細胞，白細胞及管型等，血尿素氮正常。
2.CSF壓力多數(shù)增高，偶可正常，細胞數(shù)正常，極少數(shù)患者有少量紅細胞，蛋白輕微增高。
影像學檢查
頭顱的影像學檢查對診斷具有重要意義。
1.腦部CT
出現(xiàn)局限或廣泛的低密度灶腦水腫表現(xiàn)，主要累及皮質下白質，偶爾累及皮質，Schwartz等發(fā)現(xiàn)，在高血壓并發(fā)的高血壓腦病，腦水腫常為雙側性，主要位于枕葉，也有位于頂葉，后額葉，小腦胼胝體的帶狀結構等處，頸動脈內(nèi)膜剝離術后的高血壓腦病，腦水腫位于手術同側的大腦前，中動脈供血區(qū)域，高血壓腦病緩解后，CT異常所見消失。
2.腦部MRI與CT改變相似，MRI上T1下降，T2上升。
3.SPECT
在CT或MRI顯示異常的部位，可見血流灌注增加。
4.眼底檢查
視網(wǎng)膜動脈呈彌漫性或局限性強烈的痙攣，硬化或有出血，滲出和視盤水腫。
5.腦電圖
出現(xiàn)局限性異?；螂p側同步銳性慢波，有時表現(xiàn)為節(jié)律性差。

治療

藥物治療：
本病及時處理預后良好，處理不當可導致死亡，因此應力爭早期確診，臥床休息，盡快降血壓，降低顱內(nèi)壓及減輕腦水腫，控制癲癇發(fā)作，預防心力衰竭等。具體治療及處理措施是：
1.高血壓腦病發(fā)作時應在數(shù)分鐘至1h內(nèi)使舒張壓迅速降至110mmHg(高血壓患者)或80mmHg以下(血壓正常者)，恢復腦血管自動調(diào)節(jié)機制，但降壓不要過快、過低，以防發(fā)生腦血流灌注不足，誘發(fā)腦梗死;老年人個體差異大，血壓易波動，用藥應從小量開始，逐漸加量，以免血壓降得過快、過低，引起心肌梗死等不良后果。臨床常用：
(1)硝普鈉(Sodium nitroprusside)：可同時使小動脈、毛細血管及小靜脈擴張，靜脈回心血量減少，左心室前后負荷均降低，適于伴左心衰或急性冠狀動脈功能不全患者，50mg加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，滴速1ml/min，每2～3min測1次血壓，調(diào)整滴速及用量使血壓維持在適宜水平;此藥降壓迅速穩(wěn)定，無不良反應，但理化性質不穩(wěn)定，配制后須在12h內(nèi)使用。
(2)硝酸甘油(Glyceryl trinitrate)：25mg加于5%葡萄糖500ml靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，降壓作用迅速，監(jiān)護較硝普鈉簡單，副作用較少，有人主張用它代替硝普鈉，尤適宜合并冠心病、心肌供血不足和心功能不全者。
(3) 利舍平(利血平)(Reserpine)：可耗竭交感神經(jīng)末梢兒茶酚胺貯存，擴張血管及降低血管周圍阻力。1mg肌內(nèi)注射，1.5～3h起效，必要時每6～12h可重復注射，適于快速降壓后維持用藥。副作用為鼻塞、口干、心動過緩、嗜睡和帕金森病樣表現(xiàn)。
(4)卡托普利(captopil)：主要作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAA系統(tǒng))的特異性競爭型抑制劑，抑制RAA系統(tǒng)血管緊張素轉換酶(ACE)，阻止血管緊張素-Ⅰ轉換為血管緊張素-Ⅱ，抑制醛固酮分泌，減少水鈉潴留。12.5～25mg口服，3次/d，60～90min顯效?？梢娢改c道反應、失眠、口干及中性粒細胞減少，心衰患者不宜使用。
(5)降壓后可用硝苯地平(nifedipine，心痛定)10～20mg舌下含服或咬碎咽下或直腸給藥，3次/d，也可用氣霧劑噴入口咽部，每次0.5mg，連用6次;本藥為鈣通道拮抗藥，20～30min起效，1.5～2h降壓明顯，1次用藥后奏效達80%，可使平均動脈壓下降25%。對高血壓腦病合并冠心病，病情不太嚴重患者最理想，是較安全、迅速的降壓藥。
2.降顱壓及減輕腦水腫可用20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，每6～8小時1次，心腎功能不全者慎用;可與速尿40mg靜脈注射、10%人血白蛋白50ml靜脈滴注或地塞米松10～20mg靜脈滴注合用。
3.癲癇頻繁發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)首選安定10～20mg緩慢靜脈注射。若不能控制可用安定40～50mg加于10%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，應注意呼吸情況。也可用苯妥英(苯妥英鈉)，常與安定合用作為維持用藥或用于出現(xiàn)呼吸抑制者，首劑500mg加入5%葡萄糖500ml中，靜脈滴注，300～500mg/d維持療效。隨后成人可用苯巴比妥0.2g肌內(nèi)注射，與10%水合氯醛30ml灌腸，6h交替使用;控制發(fā)作1～2天后改用苯妥英(苯妥英鈉)或卡馬西平口服，維持2～3個月以防復發(fā)。

護理

一、高血壓腦病食療方
1.臭梧桐治高血壓：臭梧桐30g，地龍15g。加水煎服，早晚各1次。
2.海帶絲治高血壓：海帶絲1小碗，草決明15g。將兩味同煎，吃海帶，喝湯，每日1次。
3.蠶豆花治高血壓：蠶豆花30g，泡水代茶飲。
4.鮮葵花葉治高血壓：鮮葵花葉50g。加水煎服，早晚各1次。
5.鮮蘿卜治高血壓：鮮蘿卜適鼉。將鮮蘿卜絞汁飲服，1日2次，每次1小酒杯。
6.地龍治高血壓：干地龍(蚯蚓)適量，研末裝入膠囊。每次服4粒膠囊，1日3次。
7.海帶玉米須治高血壓：海帶、玉米須。海帶30g洗凈后切成細絲，玉米須略沖后，與海帶絲一同放入砂鍋中，加適量水煮成湯食之。
8.芹菜粥治高血壓：芹菜50g，大米50g。將芹菜洗凈去葉梗與大米煮成粥，葉子洗凈煎汁，待粥煮沸后加入即可。
9.梅花粥治高血壓：白梅花5g，白菊花6g，粳米50―100g。取粳米煮成粥，將白梅花、白菊花沖凈，待粥將熟時加入兩種花稍煮即可。
10.菊花腦治高血壓：菊花腩。取菊花植物嫩芽(15～20g)沖洗干凈后，放砂鍋內(nèi)加適量清水及食鹽少許，煮成湯，飲湯即可，菊花腦，甘涼，清肝明目，養(yǎng)血息風，平肝解毒，具有顯著的解熱降血壓的作用。
11.羅布麻葉治高血壓：羅布麻葉、山楂、五味子各適量，用開水沖泡后代茶飲。
12.豬腦治高血壓：豬腦髓l副，天麻、陳皮各10g。將豬腦、陳皮、天麻洗凈后放人瓦盅中，加入食鹽，味精，蔥姜未各少許，再加入適量的清水，隔水燉熟后食用。
13.西瓜皮治高血壓：玉米須、西瓜皮、香蕉各適量。將玉米須沖洗凈，西瓜皮洗凈切塊，香蕉去皮后切成塊，加人清水4碗同放砂鍋內(nèi)煎至l碗半，加入冰糖調(diào)味即可。
14.冬瓜草魚湯治高血壓：冬瓜250～500g，草魚200～250g。將冬瓜去皮之后切成片，備用，草魚去鱗及內(nèi)臟后洗凈，放入素油鍋內(nèi)煎至金黃色，再與冬瓜一起放人沙鍋中，加清水適量，煲3～4小時，再加鹽、味精各少許調(diào)味服用。
15.苦瓜芹菜治高血壓：芹菜、苦瓜各適量。將芹菜去葉后洗凈切成絲，苦瓜去瓤后洗凈切成絲，然后用素油一起炒食。
16.淡菜松花蛋治高血壓：淡菜15g，松花蛋2個。將以火文火淡菜焙干，研成細末，松花蛋去皮切成塊狀，放于盤中后把淡菜末撒上，加醬油、香油、蒜、醋等調(diào)料，拌食即成。
17.雪羹湯治高血壓：海蜇皮、荸薺各適量。海蜇皮洗去鹽后切成絲，荸薺洗凈去皮及嫩芽后切成片狀。一同放入鍋內(nèi)，再加適量清水煮成湯即可食用。
18.菊楂決明治高血壓：菊花，生山楂片，草決明子各適量。將菊花沖洗干凈，山楂片洗凈，草決明子打碎，同放入鍋中加適量的水煎煮后代茶飲。
19.菊花烏龍治高血壓：杭菊花，烏龍茶(或龍井茶)各適量。將杭菊花沖洗干凈與烏龍茶一同放入杯中，用滾水沖泡飲用。
20.何首烏治高血壓：何首烏、粳米、大棗各適量。將何首烏放人鍋中煮取濃汁后去渣，粳米洗凈后與大棗、冰糖一同放入砂鍋內(nèi)煮成粥即可食用。
21.夏枯草治高血壓：夏枯草、瘦豬肉各適量。將豬肉切成薄片，與夏枯草一同放入砂鍋內(nèi)加適量清水以火文火煲湯，即可食用。
22.昆布海藻治高血壓：昆布、海藻各30g，黃豆150-200g。將昆布、海藻及黃豆洗凈之后加入適量的清水，一同放入鍋內(nèi)煮成湯，日服2次。亦可以加入少許白糖調(diào)味。
23.香菇治高血壓：香菇，瘦肉各適量。將香菇洗凈，瘦肉切成薄片。蔥、姜末熗鍋，肉片略煸加清水或雞湯后，和香菇煮熟調(diào)味服用。
24.海參治高血壓：海參，冰糖各適量。將海參洗凈打成勻漿，冰糖加水溶化后放入，再加清水放入鍋中煮熟后即可飲用。
25.食醋治高血壓：食醋，冰糖各適量。冰糖放在食醋中溶化，每次飯后服用。
26.玉蘭花治高血壓：大朵玉蘭花3～6g。沖干凈后放入杯中，用開水沖泡半小時后代茶飲用
27.綠豆黑芝麻治高血壓：綠豆、黑芝麻各500g。取綠豆與黑芝麻共炒熟研粉。每次服30g，每天服2次。
28.鮮竹筍治高血壓：鮮竹筍適量，清水燉服。
29.豆腐渣治高血壓：豆腐渣、螞蟻各適量，共炒不加鹽，當菜吃。
30.向日葵子治高血壓：取生向日葵子，每日1把剝殼吃?；蚺滹嬊鄄酥?00ml，連服1個月?；蛴每ㄗ尤?g，研碎，臨睡前白糖水沖服。
31.花生米治高血壓：取花生米適量浸醋中5日后食用，每天早上吃10-15粒。
32.海帶綠豆粥治高血壓：綠豆、海帶各100g，粳米150-250g。先將水煮開后，放進綠豆及切碎的海帶，再入大米，煮成粥。長期當晚飯吃。
33.柿餅治高血壓：取上好的柿餅加水煎，1日2次分服?；蛴们嗍磷訐v爛擠汁，每次服1小酒盅，早晚各服1次。
34.黑木耳治高血壓：黑木耳6g，洗凈，清水浸泡l夜，放鍋內(nèi)蒸1小時，再加冰糖適量，睡前服。
35.鮮黃瓜秧治高血壓：取鮮黃瓜秧(干品減半)，洗凈，水煎服。早晚各1次，1周為1療程。
36.鮮西紅柿治高血壓：將西紅柿洗凈，蘸白糖每早空腹吃。
二、高血壓腦病患者飲食宜忌
1、增加新鮮蔬菜的攝入量，多吃含維生素C的食物，尤其是深色蔬菜。像芹菜、黃瓜、豆角、西紅柿等，富含抗氧化維生素和食物纖維，這對血壓或心血管病有保護作用。其他水溶性維生素，如維生素B1、維生素B2和維生素B12均應及時補充，以防止缺乏。
2、保證膳食中鈣的充足攝入，有利于控制血壓。另外，雖然蛋白質有助于促進鈣的攝入，但高蛋白飲食，容易造成尿鈣排出增加，需要及時補充。含鈣(鈣食品)豐富的食物有脫脂奶、豆制品等。
3、食用油宜多選植物油，其他食物宜選用低飽和脂肪酸、低膽固醇的食物，如蔬菜、水果、全谷食物以及深海魚類、禽肉、瘦肉及低脂乳等。
4、減少食鹽攝入量。高血壓病患者每天攝入鹽量應少于5克，大約小湯匙每天半匙，尤其對鹽敏感的患者要更少。
5、保證合理膳食。高血壓病患者飲食應限制脂肪攝入，少吃肥肉、動物內(nèi)臟、油炸食品、糕點、甜食，多食新鮮蔬菜、水果、魚、蘑菇、低脂奶制品等。
6、有效控制體重可預防高血壓。減肥、控制體重最有效的方法是節(jié)制飲食，減少每天攝入的總熱量。
7、戒煙。煙中含有尼古丁，能刺激心臟，使心跳加快，血管收縮，血壓升高。
8、限酒。大量飲酒，尤其是烈性酒，可使血壓升高，有些患者即使飲酒后當時血壓不高，但過后幾天仍可呈現(xiàn)血壓高于平常。

并發(fā)癥

易并發(fā)腦疝，罕見并發(fā)腦血栓形成或腦出血。
1.腦疝 由于腦水腫加劇，其腦容積增加而壓迫正常腦組織，易出現(xiàn)腦疝，可迅速死亡。
2.腦血栓或腦出血 Schwartz等報道，110例高血壓腦病中，3例因血小板減少導致致命大量腦出血，可見腦出血并發(fā)癥雖然罕見，但后果嚴重。