鼓膜穿孔

鼓膜穿孔是一種由暴力案件，交通事故，或氣壓改變所致的中耳創(chuàng)傷，祖國醫(yī)學(xué)屬“耳門漏管”範疇，鼓膜穿孔在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中經(jīng)常遇到，能夠引起鼓膜穿孔的原因很多，主要分為外傷性(直接或者間接外力作用)鼓膜穿孔和炎性鼓膜穿孔，前者如鈍性工具(包括掌、拳等)打擊、顱底骨折，爆炸、挖耳不慎、針刺，燙傷甚至昆蟲入耳均可引起。

癥狀

鼓膜穿孔的臨床表現(xiàn)是，聽力從正常到中度耳聾，自覺有阻塞感，甚至耳痛，數(shù)小時后由于滲出液產(chǎn)生，耳痛癥狀減輕，常伴有耳鳴。初起時僅見鼓膜單純性充血，隨著鼓膜內(nèi)陷，出現(xiàn)點狀出血，引起感覺神經(jīng)性耳聾。爆炸性鼓膜穿孔，因鱗狀上皮內(nèi)翻進入鼓室而形成鱗狀上皮囊腫，容易繼發(fā)感染。
1.聽力從正常到中度耳聾，自覺有阻塞感，甚至耳痛。
2.數(shù)小時后由于滲出液產(chǎn)生，耳痛癥狀減輕。
3.有耳鳴的跡象。
4.初起時僅見鼓膜單純性充血，隨著鼓膜內(nèi)陷，出現(xiàn)點狀出血，引起感覺神經(jīng)性耳聾。
5.爆炸性鼓膜穿孔，因鱗狀上皮內(nèi)翻進入鼓室而形成鱗狀上皮囊腫，容易繼發(fā)感染。

病因

鼓膜位于耳道最深部，具有一定的彈性和韌性，在正常的情況下不容易損傷、穿孔，但在以下特定原因下易造成穿孔。
1、直接創(chuàng)傷：多見于頭部受外傷，合并顳骨骨折損傷鼓膜。另外，挖耳用力過猛或被別人碰撞，也會穿破鼓膜。其次，飛濺的金屬粉、礦渣、電焊火花及誤滴腐蝕劑，如強酸、強堿會腐蝕鼓膜，引起穿孔。
2、間接外傷，常見于大氣壓力發(fā)生急劇變化時，如飛機快速下降、炮彈、射擊、巨大響聲，氣浪將鼓膜震破。平時打耳光也可擊傷鼓膜，發(fā)生穿孔。中耳腔內(nèi)氣壓急劇上升，發(fā)生內(nèi)外氣壓不平衡。如用力擤鼻等原因。
3、咽鼓管感染：多見于嬰幼兒時期，由于嬰兒的咽鼓管短而粗大，管也較直，鼻分泌物、奶汁等易經(jīng)咽鼓管流入或嗆入中耳，發(fā)生急性中耳炎。中耳化膿后，膿液腐蝕鼓膜，造成鼓膜穿孔。

預(yù)防

1.保持外耳道清潔干燥。外傷后即可用酒精消毒外耳道，擦凈和取出外耳道異物、耵聹等。不要取下附在鼓膜上的血痂。以免引起細菌感染。用消毒的棉花輕輕塞在外耳道口，以防臟物進入耳內(nèi)，引起感染。
2.禁止用水沖洗外耳道，也不要用任何藥物滴耳，因為這樣不但無益，相反可使細菌進入中耳引起感染。
3.不要用力擤鼻涕，如有鼻涕，可吸入口中吐出。也可服些消炎藥物，以免感染。如果發(fā)生感染，引起化膿性中耳炎，要按中耳炎進行治療。
4.慎挖耳朵，用不潔器具挖耳易將細菌帶入。
5.慎防感冒，中耳炎的發(fā)作通常都是由感冒引起。
6.防止不恰當?shù)倪┍?，如捏兩鼻孔用力排鼻涕，易將鼻的分泌物?jīng)咽鼓管擠壓到中耳，從而引起發(fā)炎。所以應(yīng)堵一側(cè)鼻孔輕輕噴鼻涕。
7、加強衛(wèi)生，禁止用不衛(wèi)生或較硬的東西掏耳朵。以免傷害耳朵或者細菌進入耳朵引發(fā)感染。
自我護理
1、患有鼓膜穿孔者，要時刻保持耳中的干燥與潔凈，防水入耳，不能游泳，洗頭、洗澡時可用消毒棉球塞住耳道口;隨身妥善攜帶消毒棉棒，每隔2小時，請人輕輕為自己擦試一次。
2、要注意遠離粉塵多的空間，在刮風(fēng)的天氣中，要堵好耳朵再出門。
3、在修補期要注意，不要做劇烈運動及重體力勞動;尤其是彎腰的動作要禁止，還要注意不宜咀嚼硬的食物。
4、注意預(yù)防傷風(fēng)感冒，保持鼻腔呼吸通暢;防止不恰當?shù)倪┍?，如捏兩鼻孔用力排鼻涕，易將鼻的分泌物?jīng)咽鼓管擠壓到中耳引起發(fā)炎，應(yīng)堵一側(cè)鼻孔輕輕噴鼻涕。
5、患者要加強營養(yǎng)，多吃易于消化的食品，適當鍛煉，注意休息，提高免疫力;防止大便秘結(jié)。

檢查

1、純音聽閾檢查：純音聽閾是監(jiān)測耳科疾病進程、評價療效、選擇防治—康復(fù)措施和評殘、法醫(yī)鑒定的依據(jù)。用標準的聽力計作聽力檢查是現(xiàn)代普遍應(yīng)用的、公認的能準確反映聽靈敏度的檢查方法。通過此項檢查，可以檢測出患者對聲音的敏感程度。
2、耳內(nèi)窺鏡檢查：內(nèi)窺鏡是一種光學(xué)儀器，由體外經(jīng)過耳道送入，對耳道鼓膜疾病進行檢查，可以直接觀察到耳道、鼓膜凹陷、穿孔等，確定其部位、范圍，并可進行照相、活檢或刷片，大大的提高了傳導(dǎo)性耳聾的診斷準確率，并且可以檢查助聽器喇叭的腐蝕狀況。
3、檢查咽鼓管功能：咽鼓管為溝通鼓室與鼻咽部的管道，其功能同中耳生理機能密切相關(guān)，對研究中耳疾病的防治有其重要意義。通常有3種方法：
①捏鼻鼓氣(Valsalva)法：囑患者吸氣后，以手指捏緊兩側(cè)鼻孔、閉嘴、用力由鼻呼氣，即可使咽部空氣沖入咽鼓管。
②氣球吹張(Politzer)法：患者口中含水，以咽鼓管吹張皮球的橄欖頭塞于患者一側(cè)舁孔，以手指壓緊另一側(cè)前鼻孔，于咽水的同時，急壓球體，空氣可沖入咽鼓管內(nèi)。
③導(dǎo)管吹張法：患者取坐位，清潔鼻腔分泌物后，將咽鼓管導(dǎo)管彎頭向下沿鼻底徐徐插入，達鼻咽后壁時，再轉(zhuǎn)向外側(cè)90°，然后略向前拉，使導(dǎo)管越過隆突而滑入咽鼓管口處，固定導(dǎo)管，用吹張球經(jīng)導(dǎo)管注入空氣，同時以耳聽診管聽音，以檢查咽鼓管通暢與否。

治療

鼓膜穿孔的病人應(yīng)到醫(yī)院耳鼻喉?？茩z查鼓膜穿孔的部位、范圍、病因。必要時須做電測聽及雙耳乳突照片等檢查。如果有骨瘍型、膽脂瘤型中耳炎，須盡早做手術(shù)清除病灶，防止并發(fā)癥;如果中耳僅為單純性炎癥，則須及時合理治療，使之盡快干水。對鼓膜穿孔又無流膿的病人，經(jīng)醫(yī)生檢查，看能否施行鼓膜修補術(shù)。如能修補好鼓膜，是最好不過的，它不僅可提高聽力，還可重新建立一道屏障，防止中耳炎反復(fù)發(fā)作及避免長期使用滴耳藥引起耳毒性損害。
1.藥物治療：一般藥物療法主要是通過抗菌、排膿、消腫以達到縮小穿孔的目的，但是單純的藥物治療很難實現(xiàn)穿孔的愈合，極易復(fù)發(fā)。
2.傳統(tǒng)手術(shù)治療，需要在耳內(nèi)或耳后開刀，取自體組織植入鼓膜位置，患者用此療法治療極易術(shù)后出血，還容易產(chǎn)生后遺癥。
3.如果是因為外傷所致穿孔且無感染，可用消毒干棉球塞耳道，應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染，局部不用滴耳藥;
4.如有中耳炎癥流膿，應(yīng)予抗炎治療，急性階段要全身應(yīng)用抗菌素，局部用氯霉素滴耳液或氧氟沙星滴耳液作耳浴。
5.如果有膽脂瘤形成，則需要盡早行手術(shù)治療。
鼓膜修補的方法有手術(shù)及燒灼兩種：
手術(shù)方法是在耳內(nèi)或耳后開刀，取自體組織植入鼓膜位置，此法適用于鼓膜大穿孔或聽骨缺損、中斷或早期膽脂瘤等病人。
燒灼方法是在鼓膜穿孔邊緣涂上一種特殊的藥水，刺激鼓膜生長。此法無須開刀，簡便易行，門診可做。每次5～10分鐘，基本不痛。但須7～10天復(fù)診及再燒灼一次，直到鼓膜愈合為止。
鼓膜穿孔符合燒灼法的條件：
1.患耳干水1～3個月以上(無流膿);
2.鼓膜為緊張部穿孔;
3.中耳無肉芽、粘連、上皮化等;
4.電測聽為傳導(dǎo)性聾;
5.咽鼓管功能正常;
6.無其他慢性病或傳染病。
鼓膜穿孔后的藥物治療：
1.中耳如有外耳流膿，應(yīng)予抗炎治療，急性階段要口服抗生素，局部用2.5%氯霉素滴耳液或0.3%氧氟沙星滴耳液作耳浴
2.若因外傷所致穿孔無感染時，可用消毒干棉球塞耳道，用抗菌素預(yù)防感染，局部不用滴耳藥，有可能自行愈合。如果治療2～3個月后，鼓膜穿孔仍未愈合者就需做專科檢查，必要時行鼓膜修補術(shù)以提高聽力。
3、治療已達干耳2~3個月，鼓膜穿孔仍未愈合者(外傷性穿孔1個月)需做?？茩z查(包括耳鏡、聽力、鼻腔、鼻咽部、咽鼓管功能檢查)。如有條件者可作鼓室成形術(shù)，以保存或提高聽力。
4、對于中耳炎癥久治不愈或有肉芽生長，或在鼓膜松弛部或緊張部邊緣性穿孔者，應(yīng)予X線攝片或CT掃描明確病變性質(zhì)和范圍、手術(shù)清除病灶先求得干耳，而后再按條件選擇性地作鼓室成形術(shù)。外傷性穿孔有可能自行愈合，如1~2個月后不自愈，仍可按上述條件進行手術(shù)治療。
如果發(fā)生感染，引起化膿性中耳炎，要按中耳炎進行治療。鼓膜外傷穿孔未能愈合封閉，醫(yī)生常用以下方法治療：
(1)燒灼貼片法，用30%硝酸銀或50%三氯醋酸燒灼穿孔邊緣使之成為新鮮創(chuàng)面，再貼薄片，如塑料膜或大蒜膜等，新生組織沿貼片向中心生長，一般數(shù)周可愈合。
(2)刺激療法，在穿孔的邊緣刮除上皮，促使組織新生，再滴5%尿素硼酸液，以加速修復(fù)。
(3)經(jīng)以上處理失敗，可采用手術(shù)方法修補穿孔，現(xiàn)多選用自身軟骨膜、筋膜等作修復(fù)材料。治療耳膜穿孔可以行鼓膜修補術(shù)。目前這種手術(shù)的技術(shù)很成熟，方式也很多，一般取自身的骨膜、靜脈或顳肌筋膜，而不存在排異反應(yīng)。

護理

食療(以下資料僅供參考，詳細需咨詢醫(yī)生)
1.二地二冬豬脊湯：豬脊髓200克，熟地15克，生地15克，麥冬20克，天冬20克。將全部用料洗凈后放人燉盅內(nèi)，加清水適量，文火燉3小時調(diào)味食用。
2.棗肉圓肉枸杞粥：棗肉15克，圓肉20克，枸杞20克，粳米100克，煮粥，粥煮好后加適量白糖調(diào)味服用。每日2次。
3.熟地海參湯：熟地30克，海參60克，同放入燉盅內(nèi)，加清水適量，文火燉2小時調(diào)味食用。
宜
1、飲食宜清淡，宜多食清涼之品，如新鮮蔬菜(蔬菜食品)、雪梨等，其中芥菜、芹菜、蕹菜、薺菜等瀉肝膽之火最好。
2、可多用健脾補腎之品，如淮山、扁豆、苡米、黨參、杞子、杜仲、芡實、核桃、栗子、黑豆、豬羊腎、狗脊骨、甲魚等。
忌
1、忌食蔥、蒜、蝦、蟹，少食蛋類及其它引發(fā)毒邪的食物。
2、不能過食肥膩、寒涼生冷之品。

并發(fā)癥

鼓膜穿孔后，失去保護作用，外界的細菌、污水、異物可經(jīng)穿孔進入中耳引起感染流膿。中耳與外界相通，游泳、洗頭或處于較渾濁的環(huán)境中，細菌容易進入，引發(fā)中耳炎。反復(fù)發(fā)作中耳炎，會使鼓膜穿孔增大、中耳粘連硬化，使聽力進一步下降。更為嚴重的是，還可導(dǎo)致骨瘍型或膽脂瘤型中耳炎，當骨頭受侵蝕時，有可能導(dǎo)致面神經(jīng)癱、腦膜炎、腦膿腫等顱內(nèi)外并發(fā)癥，甚至危及生命。
穿孔使聽力下降：聲音首先振動鼓膜，然后經(jīng)中耳聽骨鏈傳到耳蝸，進而引起神經(jīng)反射形成聽力，鼓膜穿孔后，鼓膜有效振動面積減少，外界聲波的能量傳入內(nèi)耳減弱，出現(xiàn)聽力下降。