心內(nèi)膜炎

心內(nèi)膜炎(infective endocarditis)是指由病原微生物直接侵襲心內(nèi)膜而引起的一種炎癥性疾病，常累及心臟瓣膜，也可累及室間隔缺損處、心內(nèi)壁內(nèi)膜或未閉動脈導(dǎo)管、動靜脈瘺等處。
心內(nèi)膜炎可由細菌、霉菌、立克次氏體及病毒致病。
臨床主要可見三大類癥狀，即全身感染癥狀、心臟癥狀、栓塞及血管癥狀。
還以發(fā)熱為最多見、最重要的全身癥狀。

癥狀

起病緩慢，癥狀多種多樣。
大多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病，部分患者發(fā)病前有齲齒、扁桃體炎、靜脈插管、介入治療或心內(nèi)手術(shù)史。
1.感染癥狀;發(fā)熱是最常見的癥狀。
幾乎所有的病例都有過不同程度的發(fā)熱，熱型不規(guī)則，熱程較長，個別病例無發(fā)熱。
此外患者有疲乏、盜汗、食欲減退、體重減輕、關(guān)節(jié)痛、皮膚蒼白等表現(xiàn)，病情進展較慢。
2.心臟方面的癥狀：
原有的心臟雜音可因心臟瓣膜的贅生物而發(fā)生改變，出現(xiàn)粗糙響亮、呈海鷗鳴樣或音樂樣的雜音。
原無心臟雜音者可出現(xiàn)音樂樣雜音，約一半患兒由于心瓣膜病變、中毒性心肌炎等導(dǎo)致充血性心力衰竭，出現(xiàn)心音低鈍、奔馬律等。
3.栓塞癥狀;視栓塞部位的不同而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，一般發(fā)生于病程后期，但約1/3的患者為首發(fā)癥狀。
皮膚栓塞可見散在的小瘀點，指趾屈面可有隆起的紫紅色小結(jié)節(jié)，略有觸痛，此即歐氏小結(jié);內(nèi)臟栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血，有時脾大很顯著;肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血和肺部噦音;腦動脈栓塞則有頭痛、嘔吐、偏癱、失語、抽搐甚至昏迷等。
病程久者可見杵狀指、趾，但無發(fā)紺。
同時具有以上三方面癥狀的典型患者不多，尤其2歲以下嬰兒往往以全身感染癥狀為主，僅少數(shù)患兒有栓塞癥狀和(或)心臟雜音。

病因

引起心內(nèi)膜感染的因素有：
防御機制的抑制（35%）：
例如腫瘤患者使用細胞毒性藥物和器官移植患者用免疫抑制劑時。
病因包括各種細菌、真菌及貝納特考克斯體(coxiella burnettii)等。
臨床經(jīng)過與病原微生物有關(guān)，傳統(tǒng)分為急性和亞急性兩類，其臨床經(jīng)過及病理變化均有所不同。
急性感染性心內(nèi)膜炎(acute infective endocarditis)是由于被累心內(nèi)膜常有潰瘍形成，故又稱為潰瘍性心內(nèi)膜炎(ulcerative endocarditis)。
此類心內(nèi)膜炎起病急劇，多由毒力較強的化膿菌引起(急性細菌性心內(nèi)膜炎，acute bacterial endocarditis)，其中大多為金黃色葡萄球菌，其次為化膿鏈球菌。
通常病原菌先在機體某局部引起化膿性炎癥(如化膿性骨髓炎、癰、產(chǎn)褥熱等)，當機體抵抗力降低時(如腫瘤、心臟手術(shù)、免疫抑制等)病原菌則侵入血流，引起敗血癥并侵犯心內(nèi)膜。
此型心內(nèi)膜炎多發(fā)生在本來正常的心內(nèi)膜上，多單獨侵犯主動脈瓣，或侵犯二尖瓣。
病原體感染（35%）：
因細菌、真菌和其它微生物(如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等)直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，有別于由于風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡等所致的非感染性心內(nèi)膜炎。

預(yù)防

1.殘留嚴重瓣膜損傷者，需進行瓣膜修復(fù)或置換術(shù)。
因此預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生顯得極為重要。
2.有風(fēng)濕性瓣膜病或先天性心臟病需注意口腔衛(wèi)生，及時處理各種感染病灶，施行手術(shù)或器械檢查前應(yīng)給予抗生素，預(yù)防心內(nèi)膜炎往往發(fā)生在術(shù)后兩周左右。
有易患因素的患者在做手術(shù)或操作時予以預(yù)防感染的措施：
⑴口腔上呼吸道操作或手術(shù)者應(yīng)給予針對草綠色鏈球菌的抗生素。
⑵泌尿生殖及消化系統(tǒng)手術(shù)或操作者應(yīng)針對腸球菌用藥。

檢查

1、血液檢查：
常見的血象為進行性貧血，多為正細胞性貧血與白細胞增多，中性粒細胞升高。
血沉增快，C反應(yīng)蛋白陽性。
當合并免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎、嚴重心衰或缺氧造成紅細胞增多癥時，血清球蛋白常常增多，甚至白蛋白、球蛋白比例倒置。
免疫球蛋白升高，γ-球蛋白升高，循環(huán)免疫復(fù)合物增高及類風(fēng)濕因子陽性。
2、血培養(yǎng)：
血細菌培養(yǎng)陽性是確診感染性心內(nèi)膜炎的重要依據(jù)，凡原因未明的發(fā)熱、體溫持續(xù)在1周以上，且原有心臟病者，均應(yīng)積極反復(fù)多次進行血培養(yǎng)，以提高陽性率，若血培養(yǎng)陽性，尚應(yīng)做藥物敏感試驗。
3、尿液檢查：
尿常規(guī)有紅細胞，發(fā)熱期可出現(xiàn)蛋白尿。
4、心電圖：
由于心肌可以同時存在多種病理改變，因此可能出現(xiàn)致命的室性心律失常。
房顫提示房室瓣反流。
完全房室傳導(dǎo)阻滯、右束枝阻滯、左前或左后分支阻滯均有報道，提示心肌化膿灶或炎性反應(yīng)加重。
5、超聲心動圖：
超聲心動圖檢查能夠檢出直徑大于2mm以上的贅生物，因此對診斷感染性心內(nèi)膜炎很有幫助，此外在治療過程中超聲心動圖還可動態(tài)觀察贅生物大小、形態(tài)、活動和瓣膜功能狀態(tài)，了解瓣膜損害程度，對決定是否做換瓣手術(shù)有參考價值。
該檢查還可發(fā)現(xiàn)原有的心臟病。
6、CT檢查：
對懷疑有顱內(nèi)病變者應(yīng)及時做CT，了解病變的部位范圍。

治療

一、抗生素的應(yīng)用：
選擇抗生素要根據(jù)致病菌培養(yǎng)結(jié)果或?qū)股氐拿舾行浴?br />應(yīng)用抗生素的原則：
①選用殺菌劑，如青霉素、鏈霉素、先鋒霉素、萬古霉素等。
②劑量要大。
按體外殺菌濃度的4-8倍給藥。
若作殺菌滴價測定，以患者血清二乘積稀釋加入血培養(yǎng)出來細菌，如1:8或更高滴價無菌生長，表示抗生素有效和劑量已足。
③療程要夠。
一般需4-6周，對抗生素敏感性差的細菌或有并發(fā)癥的頑固病例可延長至8周。
④盡早治療。
在連續(xù)血培養(yǎng)4-6次后即開始試驗治療，根據(jù)臨床特點及可能的感染途徑，致病菌可選用兩種不同抗菌譜的抗生素聯(lián)合應(yīng)用。
二、藥物選擇：
(一)致病菌不明確者：
β-內(nèi)酰胺環(huán)類抗生素(青霉素、頭孢霉素)和氨基甙類抗菌素(鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素)聯(lián)合應(yīng)用對大多數(shù)細菌有殺滅作用，故可首先選用。
(二)致病菌為革蘭氏陽性球菌時，可選用前述藥物聯(lián)合治療。
(三)革蘭氏陰性桿菌感染，亦可選用頭孢霉素。
(四)霉菌感染可用二性霉素，首次10mg加入液體中靜滴，后每次增加5-10mg/d，直到0.5-1mg/kg/d，總劑量達3.0g，共6周。
三、治愈標準及復(fù)發(fā)：
治療后體溫恢復(fù)正常，脾臟縮小，癥狀消失者，在抗生素療程結(jié)束后的第一、第二及第六周分別作血培養(yǎng)，如臨床未見復(fù)發(fā)，血培養(yǎng)陰性，則可認為治愈。
本病復(fù)發(fā)率約5-10%，多在停藥后6周復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)多與下列情況有關(guān)：
①治療前病程長，②抗生素不敏感，劑量或療程不足，③有嚴重肺、腦或心內(nèi)膜的損害。
有上述情況者治療時抗生素劑量應(yīng)增大，療程應(yīng)延長，復(fù)發(fā)病例再治療時，應(yīng)采取聯(lián)合用藥，加大劑量和延長療程。
四、手術(shù)治療：
下述情況需考慮手術(shù)治療：
①瓣膜穿孔，破裂，腱索離斷，發(fā)生難治性急性心力衰竭。
②工人瓣膜置換術(shù)后感染，內(nèi)科治療不能控制。
③并發(fā)細菌性動脈瘤破裂或四肢大動脈栓塞。
④先天性心臟病發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，經(jīng)系統(tǒng)治療，仍不能控制時，手術(shù)應(yīng)在加強支持療法和抗生素控制下盡早進行。

護理

本病的發(fā)熱是由感染所引發(fā)，所以若要有效的控制體溫，必須首先控制感染。
此外應(yīng)加強護理，注意休息，注意飲食營養(yǎng)。

并發(fā)癥

本病可有以下的一些并發(fā)癥：
1、心臟：
⑴充血性心力衰竭是最常見的并發(fā)癥;瓣膜穿孔及腱索斷裂導(dǎo)致急性心力衰竭;⑵心肌膿腫常見于急性可以引起傳導(dǎo)阻滯;⑶急性心肌梗死大多由冠狀動脈栓塞所致以主動脈瓣感染者多見;⑷化膿性心包炎;⑸心肌炎。
2、細菌性動脈瘤：
多見于亞急性者受累動脈依次為近端主動脈腦內(nèi)臟和四肢。
3、轉(zhuǎn)移性膿腫：
急性IE多見亞急性者少見常發(fā)生于肝脾骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)。
4、神經(jīng)系統(tǒng)：
⑴腦栓塞占半數(shù)大腦中動脈及其分支最易受累及;⑵腦細菌性動脈瘤除非破裂出血多無癥狀;⑶腦出血由于腦栓塞或細菌性動脈瘤破裂引起;⑷中毒性腦病可有腦膜刺激征;⑸腦膿腫;⑹化膿性腦膜炎不常見后三者主要見于急性IE特別是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。
5、腎臟：
多數(shù)患者有腎損害包括：
⑴腎栓塞和腎梗死;⑵免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎后者可致腎功能衰竭常見于亞急性IE;⑶腎膿腫：
不多見。