胃、十二指腸潰瘍出血

胃，十二指腸潰瘍合并出血是上消化道出血的常見(jiàn)原因之一。出血是由于血管受到潰瘍的侵蝕、破裂等所致，毛細(xì)血管受損時(shí)，僅在大便檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)隱血；較大血管受損時(shí)，出現(xiàn)黑便，嘔血。一般出血前癥狀加重，出血后上腹部疼痛減輕或消失。

癥狀

1、癥狀
①少量反復(fù)出血，表現(xiàn)為貧血，大便穩(wěn)血試驗(yàn)陽(yáng)性。
②大量出血，有嘔血及黑便。
③短期內(nèi)出血量＞400ml，則有循環(huán)系統(tǒng)的代償現(xiàn)象；出血量＞800ml，即可出現(xiàn)休克 。
2、其他癥狀
瘍病大出血患者在休克階段，不宜作繁雜的檢查，但迅速而輕柔的查體仍有必要，有腹膜刺激癥，可能同時(shí)伴有潰瘍穿孔。

病因

胃潰瘍（30%）：
潰瘍病或消化性潰瘍是一種常見(jiàn)的消化道疾病，可發(fā)生于食管、胃或十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近或含有胃黏膜的Meckel憩室內(nèi)，因?yàn)槲笣兒褪改c潰瘍最常見(jiàn)，故一般所謂的消化性潰瘍是指胃潰瘍和十二指腸潰瘍。
十二指腸潰瘍（30%）：
十二指腸潰瘍由于多種因素引起的十二指腸黏膜層和肌層的缺損。在臨床表現(xiàn)和藥物等方面雖與胃潰瘍相似，但在發(fā)病情況，年齡、性別、發(fā)病機(jī)制等方面卻有明顯不同。指僅見(jiàn)于胃腸道與胃液接觸部位的慢性潰瘍，又稱(chēng)潰瘍病，中醫(yī)稱(chēng)“胃痛”、“心痛”、“胃脘痛”范疇。
胃穿孔（30%）：
胃穿孔是潰瘍病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。胃穿孔主要是在胃潰瘍的基礎(chǔ)上暴飲暴食所致，暴飲暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，很容易誘發(fā)胃穿孔?；颊咄蝗话l(fā)生劇烈腹痛，疼痛最初開(kāi)始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，疼痛很快擴(kuò)散至全腹部。
發(fā)病機(jī)制：
潰瘍病大出血是潰瘍侵蝕基底血管破裂的結(jié)果，大多為中等動(dòng)脈出血，大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁，胃小彎潰瘍出血常來(lái)自胃右，左動(dòng)脈的分支，而十二指腸潰瘍出血?jiǎng)t多來(lái)自胰十二指腸上動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈及其分支，血管的側(cè)壁破裂較之?dāng)喽顺鲅灰鬃孕兄寡袝r(shí)由于大出血后血容量減少，血壓降低，血管破裂處血塊形成，出血能自行停止，但約有30％病例可出現(xiàn)第二次大出血。

預(yù)防

為了預(yù)防潰瘍和出血，應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：
1.生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，保持心情舒暢，避免過(guò)度勞累，精神緊張，季節(jié)轉(zhuǎn)換時(shí)注意保暖，戒煙戒酒，少吃或不吃刺激性的食物。
2.盡量不用或慎用對(duì)胃粘膜有刺激的藥物，如高血壓病人要盡量避免用利血平等降壓藥，如有關(guān)節(jié)炎等病變必需服用激素或消炎痛等非甾體抗炎藥時(shí).應(yīng)同時(shí)服用胃粘膜保護(hù)劑或抑制胃酸分泌的藥物(H2受體阻滯劑，質(zhì)子泵抑制劑等)，如泰胃美，它屬于H2受體阻滯劑，是一種較常用的抑酸劑，它能適度地抑制胃酸分泌，且副作用也比較小。
3.病人一旦出現(xiàn)上腹痛，腹脹，惡心等消化不良癥狀，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診，并進(jìn)行一些必要的檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有消化性潰瘍，應(yīng)遵醫(yī)囑作正規(guī)治療并定期復(fù)查，直到潰瘍?nèi)坑蠟橹埂?/p>

檢查

輔助檢查：
①纖維胃鏡檢查，陽(yáng)性率可達(dá)90%以上。
②選擇性腹腔動(dòng)脈造影，有時(shí)可見(jiàn)造影劑從潰瘍的出血點(diǎn)處溢入消化道。多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史，約10～15%潰瘍病大出血患者，在出血前無(wú)潰瘍病癥狀。一旦大出血患者都會(huì)出現(xiàn)如下征象：
1、柏油樣便與嘔血：多數(shù)潰瘍大出血病例發(fā)病突然，出血多不伴有腹痛，患者大多先感覺(jué)惡心、眩暈及上腹部不適，隨即嘔血或柏油樣便，或兩者同時(shí)發(fā)生。嘔血多系十二指腸以上消化道出血，而柏油樣便在消化道任何部位均可出現(xiàn)，但有嘔血者必然有柏油樣便。就潰瘍病而言，如突然大嘔血，并不混有黑色血塊，多為胃潰瘍出血，而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血。
2、休克：失血量在400毫升時(shí)，出現(xiàn)休克代償期,面色蒼白、口渴、脈搏快速有力，血壓正?；蛏愿?。當(dāng)失血在800毫升時(shí)，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象，出冷汗、脈搏細(xì)快，呼吸淺促、血壓下降。
3、貧血：大量出血，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積均下降。在早期由于血液濃縮，可能下降不明顯，因此需短期反復(fù)測(cè)定，反復(fù)測(cè)定可以顯示出血的嚴(yán)重程度，也可以顯示出血是否仍在繼續(xù)或已停止，并能得知治療的效果是否良好。
4、其他癥狀：瘍病大出血患者在休克階段，不宜作繁雜的檢查，但迅速而輕柔的查體仍有必要。有腹膜刺激癥，可能同時(shí)伴有潰瘍穿孔。

治療

治療原則
1.禁食，胃腸減壓。
2.輸血，輸液。
3.應(yīng)用止血?jiǎng)?
.手術(shù)治療指征：有經(jīng)非手術(shù)治療24-48小時(shí)癥狀未改善或惡化;出血速度快，發(fā)生休克者經(jīng)6-8小時(shí)輸血600-800ml，血壓不能維持，紅細(xì)胞壓積急劇下降;反復(fù)多次出血者;疑有癌變者;年齡45歲以上，或有動(dòng)脈硬化者。手術(shù)方式有包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù);若潰瘍切除困難，可行Bancroft手術(shù)，但須用絲線結(jié)扎出血點(diǎn)。
用藥原則
1.出血量不多，可應(yīng)用基本止血，制酸和抗炎藥物，維持水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)輸血。
2.出血量大，以靜脈應(yīng)用止血藥為主，包括新特藥物，輸血以糾正失血，防止并發(fā)癥。
3.術(shù)后病人加強(qiáng)支援療法(包括特需藥物)和應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

護(hù)理

流食、松軟的食物為主，不要吃生冷硬刺激性食物。

并發(fā)癥

短期內(nèi)出血〉400ml，可有循環(huán)系統(tǒng)代償現(xiàn)象；出血量〉800ml，即可出現(xiàn)休克。