多發(fā)性骨髓瘤

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是惡性漿細(xì)胞病中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，又稱骨髓瘤、漿細(xì)胞骨髓瘤或Kahler病，直到1889年經(jīng)Kahler詳細(xì)報(bào)告病例后，多發(fā)性骨髓瘤才普遍為人們所了解和承認(rèn)。
多發(fā)性骨髓瘤的特征是單克隆漿細(xì)胞惡性增殖并分泌大量單克隆免疫球蛋白，發(fā)病率估計(jì)為2~3/10萬(wàn)，男女比例為1.6:1，大多患者年齡>40歲，黑人患者是白人的2倍。

癥狀

臨床表現(xiàn)起病緩慢，部分患者可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，但血清蛋白電泳發(fā)現(xiàn)有單克隆經(jīng)過(guò)免疫球蛋白(IG)峰，或尿中輕鏈陽(yáng)性，稱之為“骨髓瘤前期”，此期可長(zhǎng)達(dá)3～5年.主要臨床表現(xiàn)分為以下兩類(lèi)：
骨髓瘤細(xì)胞對(duì)各組織浸潤(rùn)①對(duì)骨骼的浸潤(rùn)：
最常侵犯的骨骼是顱骨，肋骨，胸骨，脊椎和四肢長(zhǎng)骨的近側(cè)端，由于瘤細(xì)胞在骨髓腔內(nèi)無(wú)限增殖，導(dǎo)致彌漫性骨質(zhì)疏松或限性骨質(zhì)破壞，骨痛是最常見(jiàn)的早期癥狀，以腰部最為多見(jiàn)，其次為胸骨，肋骨與四肢骨，初起時(shí)疼痛可為間發(fā)性或游走性，后漸加重而呈持續(xù)性，局部有壓痛，隆起或波動(dòng)感;可伴發(fā)病理性骨折，經(jīng)常不在負(fù)重部位，常有幾處骨折同時(shí)發(fā)生，X射線檢查可問(wèn)題發(fā)現(xiàn)典型的多發(fā)性溶骨性病變，彌漫性骨質(zhì)疏松，病理性骨折等，有助診斷。
②對(duì)骨髓的浸潤(rùn)：
瘤細(xì)胞在骨髓內(nèi)大量增殖，引起骨髓象的明顯改變，增生減低，活躍或明顯活躍，特點(diǎn)是骨髓瘤細(xì)胞占10～90%，細(xì)胞體積大小不等，直徑15～30μm，卵圓形或圓形，胞漿豐富，呈深藍(lán)或亮藍(lán)色，可有空泡，核旁透明區(qū)不明顯，核圓形或橢圓形，偏于細(xì)胞一側(cè)，染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，含1～2個(gè)核仁，大而明顯，有時(shí)一細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)2～3個(gè)細(xì)胞核.成熟紅細(xì)胞常呈錢(qián)串狀排列，在周?chē)笾校憩F(xiàn)為進(jìn)行性正常細(xì)胞，正常色素型貧血，在涂片中，紅細(xì)胞呈錢(qián)串狀，白細(xì)胞與血小板計(jì)數(shù)可正?；蚱停砥诒憩F(xiàn)為全血細(xì)胞減少。
③對(duì)其他器官的浸潤(rùn)：
由于脊椎的骨折或骨髓瘤本身對(duì)脊神經(jīng)根的壓迫或?qū)δX和脊髓的浸潤(rùn)，可引起神經(jīng)痛，感覺(jué)異常，甚至癱瘓，由于瘤細(xì)胞在全身的浸潤(rùn)，使肝，脾，淋巴結(jié)腫大，以肝大為多見(jiàn)，亦可侵及其他臟器，引起相應(yīng)的臨床小組表現(xiàn)，因骨破壞和骨質(zhì)吸收，大量鈣入血，加之M蛋白與鈣結(jié)合使結(jié)合鈣增加，可致高鈣血癥和尿鈣增多。
與M蛋白有關(guān)的臨床表現(xiàn)。
有以下各種表現(xiàn)：
①尿蛋白約40～70%骨髓瘤患者，尿中出現(xiàn)Ig的輕鏈，稱之為本斯·瓊斯氏蛋白，系由于瘤細(xì)胞合成的Ig分子中輕鏈多于重鏈，輕鏈分子小，可自腎小球?yàn)V過(guò)而出現(xiàn)在尿中，輕鏈量少時(shí)不易檢出，以濃縮尿作電泳則陽(yáng)性率高。
②血沉增速，第小時(shí)增快至100mm以上。
③出血傾向，血小板減少以及M蛋白引起的血流滯緩，血管壁損害，血小板與凝血因子功能的障礙，患者常有出血傾向，表治療現(xiàn)為粘膜滲血，皮膚紫癜，晚期可有內(nèi)臟或顱內(nèi)出血，造成嚴(yán)重后果。
④腎功能衰竭，由于輕鏈在腎小管的沉積，高鈣血癥與高尿酸血癥使腎小管重吸收的功能遭受損害，瘤細(xì)胞對(duì)腎的浸潤(rùn)等原因，國(guó)內(nèi)慢性腎功能不全是本病顯著的特征之一成為，病程晚期，尿毒癥可成為多種致死的原因。
⑤易受感染正常Ig含量的減低常導(dǎo)致等獎(jiǎng)免疫功能障礙，患者常有反復(fù)感染，以肺部和尿路感染較為多見(jiàn)。
⑥高粘滯度綜合征大量單克隆Ig提高血液粘滯度，使血流遲緩，引起微循環(huán)障礙，視網(wǎng)膜，腦，腎等器官尤易受到損傷，引起頭暈，視力障礙，手足麻木等癥狀，嚴(yán)重影響大腦功能時(shí)可導(dǎo)致昏迷，本綜合征多見(jiàn)于IgM型骨髓瘤和巨球蛋白血癥。
⑦雷諾氏現(xiàn)象部分患者的單克隆Ig是冷沉淀球蛋白，遇冷時(shí)球蛋白凝集沉淀，引起微循環(huán)障礙，出現(xiàn)手足紫紺，冰冷，麻木或疼痛等現(xiàn)象，遇熱后癥狀緩解。
⑧淀粉樣變性少數(shù)患者伴發(fā)淀粉樣變性，淀粉樣物質(zhì)廣泛沉積于組織，器官和腫瘤中，引起周?chē)窠?jīng)，腎，心，肝，脾的病變導(dǎo)致肝，脾腫大，關(guān)節(jié)疼痛，神經(jīng)功能異常等臨床表現(xiàn)。
1.骨痛：
骨痛是本病的主要癥狀之一，疼痛程度輕重不一，早期常是輕度的，暫時(shí)的，隨著病程進(jìn)展可以變?yōu)槌掷m(xù)而嚴(yán)重，疼痛劇烈或突然加劇，常提示發(fā)生了病理性骨折，據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院125例MM首發(fā)癥狀分析，80例(64.0%)以骨痛為主訴，骨痛部位以腰骶部最常見(jiàn)(28.0%)，其次為胸肋骨(27.0%)，四肢長(zhǎng)骨較少(9.0%)，少數(shù)患者有肩關(guān)節(jié)或四肢關(guān)節(jié)痛，絕大多數(shù)(90%～93%)患者在全病程中都會(huì)有不同程度的骨痛癥狀，但確有少數(shù)患者始終無(wú)骨痛。
除骨痛，病理骨折外，還可出現(xiàn)骨骼腫物，瘤細(xì)胞自骨髓向外浸潤(rùn)，侵及骨皮質(zhì)，骨膜及鄰近組織，形成腫塊，在多發(fā)性骨髓瘤，這種骨骼腫塊常為多發(fā)性，常見(jiàn)部位是胸肋骨，鎖骨，頭顱骨，鼻骨，下頜骨及其他部位，與孤立性漿細(xì)胞瘤不同的是，其病變不僅是多發(fā)的，而且骨髓早已受侵犯，并有大量單克隆免疫球蛋白的分泌。
2.貧血及出血傾向：
貧血是本病另一常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院125例分析，絕大多數(shù)(90%)患者都在病程中出現(xiàn)程度不一的貧血，其中部分(10.4%)患者是以貧血癥狀為主訴而就診，貧血程度不一，一般病程早期較輕，晚期較重，血紅蛋白可降到<50g/L，造成貧血的主要原因是骨髓中瘤細(xì)胞惡性增生，浸潤(rùn)，排擠了造血組織，影響了造血功能，此外，腎功不全，反復(fù)感染，營(yíng)養(yǎng)不良等因素也會(huì)造成或加重貧血。
出血傾向在本病也不少見(jiàn)，北京協(xié)和醫(yī)院125例中8例是以出血為首發(fā)癥狀而就醫(yī)，而在病程中出現(xiàn)出血傾向者可達(dá)10%～25%，出血程度一般不嚴(yán)重，多表現(xiàn)為黏膜滲血和皮膚紫癜，常見(jiàn)部位為鼻腔，牙齦，皮膚，晚期可能發(fā)生內(nèi)臟出血及顱內(nèi)出血，導(dǎo)致出血的原因是血小板減少和凝血障礙，血小板減少是因骨髓造血功能受抑，凝血障礙則因大量單克隆免疫球蛋白覆蓋于血小板表面及凝血因子(纖維蛋白原，凝血酶原，因子Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ等)表面，影響其功能，造成凝血障礙，免疫球蛋白異常增多使血液黏度增加，血流緩慢不暢，損害毛細(xì)血管，也可造成或加重出血。
3.反復(fù)感染：
本病患者易發(fā)生感染，尤以肺炎球菌性肺炎多見(jiàn)，其次是泌尿系感染和敗血癥，病毒感染中以帶狀皰疹，周身性水痘為多見(jiàn)，北京協(xié)和醫(yī)院125例中以發(fā)熱，感染為主訴而就醫(yī)者18例(占14.4%)，其中多數(shù)系肺部感染，部分患者因反復(fù)發(fā)生肺炎住院，進(jìn)一步檢查方確診為MM并發(fā)肺炎，對(duì)晚期MM患者而言，感染是重要致死原因之一，本病易感染的原因是正常多克隆B細(xì)胞——漿細(xì)胞的增生，分化，成熟受到抑制，正常多克隆免疫球蛋白生成減少，而異常單克隆免疫球蛋白缺乏免疫活性，致使機(jī)體免疫力減低，致病菌乘虛而入，此外，T細(xì)胞和B細(xì)胞數(shù)量及功能異常，以及化療藥物和腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，也增加了發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。
4.腎臟損害：
腎臟病變是本病比較常見(jiàn)而又具特征性的臨床表現(xiàn)，由于異常單克隆免疫球蛋白過(guò)量生成和重鏈與輕鏈的合成失去平衡，過(guò)多的輕鏈生成，相對(duì)分子質(zhì)量?jī)H有23000的輕鏈可自腎小球?yàn)V過(guò)，被腎小管重吸收，過(guò)多的輕鏈重吸收造成腎小管損害，此外，高鈣血癥，高尿酸血癥，高黏滯綜合征，淀粉樣變性及腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，均可造成腎臟損害，患者可有蛋白尿，本-周(Bence-Jones)蛋白尿，鏡下血尿，易被誤診為“腎炎”，最終發(fā)展為腎功能不全，腎功能衰竭是MM的致死原因之一，在大多數(shù)情況下，腎功能衰竭是慢性，漸進(jìn)性的，但少數(shù)情況下可發(fā)生急性腎功能衰竭，主要誘因是高鈣血癥和脫水，若處理及時(shí)得當(dāng)，這種急性腎功能衰竭還可逆轉(zhuǎn)。
5.高鈣血癥：
血鈣升高是由于骨質(zhì)破壞使血鈣逸向血中，腎小管對(duì)鈣外分泌減少及單克隆免疫球蛋白與鈣結(jié)合的結(jié)果，高鈣血癥的發(fā)生率報(bào)告不一，歐美國(guó)家MM患者在診斷時(shí)高鈣血癥的發(fā)生率為10%～30%，當(dāng)病情進(jìn)展時(shí)可達(dá)30%～60%，我國(guó)MM患者高鈣血癥的發(fā)生率約為16%，低于西方國(guó)家，高鈣血癥可引起頭痛，嘔吐，多尿，便秘，重者可致心律失常，昏迷甚至死亡，鈣沉積在腎臟造成腎臟損害，重者可引起急性腎功能衰竭，威脅生命，故需緊急處理。
6.高黏滯綜合征：
血中單克隆免疫球蛋白異常增多，一則包裹紅細(xì)胞，減低紅細(xì)胞表面負(fù)電荷之間的排斥力而導(dǎo)致紅細(xì)胞發(fā)生聚集，二則使血液黏度尤其血清黏度增加，血流不暢，造成微循環(huán)障礙，引起一系列臨床表現(xiàn)稱為高黏滯綜合征，常見(jiàn)癥狀有頭暈，頭痛，眼花，視力障礙，肢體麻木，腎功能不全，嚴(yán)重影響腦血流循環(huán)時(shí)可導(dǎo)致意識(shí)障礙，癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷，眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張呈結(jié)袋狀擴(kuò)張似“香腸”，伴有滲血，出血，因免疫球蛋白包裹血小板及凝血因子表面，影響其功能，加之血流滯緩損傷毛細(xì)血管壁，故常有出血傾向，尤以黏膜滲血(鼻腔，口腔，胃腸道黏膜)多見(jiàn)，在老年患者，血液黏度增加，貧血，血容量擴(kuò)增可導(dǎo)致充血性心力衰竭發(fā)生，雷諾現(xiàn)象也可發(fā)生。
高黏滯綜合征的發(fā)生既與血中免疫球蛋白濃度有關(guān)，也與免疫球蛋白類(lèi)型有關(guān)，當(dāng)血液黏度(血漿或血清黏度)超過(guò)正常3倍以上，血中單克隆免疫球蛋白濃度超過(guò)30g/L時(shí)，易發(fā)生高黏滯綜合征，在各種免疫球蛋白類(lèi)型中，IgM相對(duì)分子質(zhì)量大，形狀不對(duì)稱，并有聚集傾向，故最易引起高黏滯綜合征，其次，IgA和IgG3易形成多聚體，故也較易引起高黏滯綜合征。
7.高尿酸血癥：
血尿酸升高>327μmol/L者在MM常見(jiàn)，北京協(xié)和醫(yī)院MM91例中，61例(67%)有高尿酸血癥，血尿酸升高是由于瘤細(xì)胞分解產(chǎn)生尿酸增多和腎臟排泄尿酸減少的結(jié)果，血尿酸升高雖然很少引起明顯臨床癥狀，但可造成腎臟損害，應(yīng)予預(yù)防和處理。
8.神經(jīng)系統(tǒng)損害：
瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，瘤塊壓迫，高鈣血癥，高黏滯綜合征，淀粉樣變性以及病理性骨折造成的機(jī)械性壓迫，均可成為引起神經(jīng)系統(tǒng)病變和癥狀的原因，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多種多樣，既可表現(xiàn)為周?chē)窠?jīng)病和神經(jīng)根綜合征，也可表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，胸椎，腰椎的壓縮性病理性骨折可造成截癱，北京協(xié)和醫(yī)院125例中12例有神經(jīng)系統(tǒng)病變，周?chē)窠?jīng)病變3例，神經(jīng)根損害3例，顱內(nèi)損害2例，脊髓受壓而致截癱4例。
9.淀粉樣變性：
免疫球蛋白的輕鏈與多糖的復(fù)合物沉淀于組織器官中即是本病的淀粉樣變性，受累的組織器官常較廣泛，舌，腮腺，皮膚，心肌，胃腸道，周?chē)窠?jīng)，肝，脾，腎，腎上腺，肺等均可被累及，可引起舌肥大，腮腺腫大，皮膚腫塊或苔蘚病，心肌肥厚，心臟擴(kuò)大，腹瀉或便秘，外周神經(jīng)病，肝脾腫大，腎功能不全，等等，淀粉樣變性的診斷依賴組織活檢病理學(xué)檢查，包括形態(tài)學(xué)，剛果紅染色及免疫熒光檢查，歐美國(guó)家報(bào)告淀粉樣變性在MM的發(fā)生率為10%～15%，而我國(guó)的發(fā)生率為1.6%～5.6%，由淀粉樣變性損害正中神經(jīng)引起的“腕管綜合征”(carpal tunnel syndrome)在西方國(guó)家多見(jiàn)，而國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)有報(bào)告。
10.肝脾腫大及其他：
瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，淀粉樣變性導(dǎo)致肝脾腫大，肝大見(jiàn)于半數(shù)以上患者，脾大見(jiàn)于約20%患者，一般為肝，脾輕度腫大，淋巴結(jié)一般不腫大，少數(shù)患者可有關(guān)節(jié)疼痛，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，類(lèi)風(fēng)濕樣結(jié)節(jié)，系骨關(guān)節(jié)發(fā)生淀粉樣變性的表現(xiàn)，皮膚損害如瘙癢，紅斑，壞疽樣膿皮病，多毛僅見(jiàn)于少數(shù)患者，個(gè)別患者有黃瘤病，據(jù)認(rèn)為是單克隆免疫球蛋白與脂蛋白結(jié)合的結(jié)果。

病因

(一)發(fā)病原因MM的病因迄今尚未完全明確，臨床觀察，流行病學(xué)調(diào)查和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，電離輻射，慢性抗原刺激，遺傳因素，病毒感染，基因突變可能與MM的發(fā)病有關(guān)，MM在遭受原子彈爆炸影響的人群和在職業(yè)性接受或治療性接受放射線人群的發(fā)病率顯著高于正常，而且接受射線劑量愈高，發(fā)病率也愈高，提示電離輻射可誘發(fā)本病，其潛伏期較長(zhǎng)，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)15年以上。
因此遺傳因素、電離輻射、慢性抗原刺激等，均可能與本病的發(fā)生有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為MM瘤細(xì)胞雖然主要表達(dá)B細(xì)胞——漿細(xì)胞特點(diǎn)，但其起源卻是較前B細(xì)胞更早的造血前體細(xì)胞(hematopoiesis precursor cell)的惡變。
至于造血前體細(xì)胞發(fā)生惡變的機(jī)制，目前尚未完全闡明，有眾多證據(jù)表明MM的發(fā)生與癌基因有關(guān)。
淋巴因子細(xì)胞因子，生長(zhǎng)因子，白細(xì)胞介素，集落刺激因子與骨髓瘤的關(guān)系在近年來(lái)受到重視，B細(xì)胞的增生，分化，成熟至漿細(xì)胞的過(guò)程與多種淋巴因子有關(guān)，推測(cè)IL-6等淋巴因子分泌的調(diào)節(jié)異常可能與MM的發(fā)病有關(guān)，基于此點(diǎn)，有人試用IL-6抗體治療MM，療效尚待評(píng)估。
溶骨性病變是MM的重要特征之一，目前認(rèn)為，溶骨性病變主要并非由瘤細(xì)胞直接侵蝕骨質(zhì)引起，而是由瘤細(xì)胞分泌一些因子激活破骨細(xì)胞所致，這些因子包括IL-1，淋巴細(xì)胞毒素，腫瘤壞死因子(TNF)以及破骨細(xì)胞激活因子(OAF)，OAF的活性需經(jīng)IL-1，淋巴細(xì)胞毒素，TNF介導(dǎo)，這些因子能夠激活破骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞，另有研究指出，6號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失可促使TNF，OAF增多，加重溶骨性病變，干擾素γ和腎上腺皮質(zhì)激素則可抑制這些因子的產(chǎn)生。
MM的多種多樣的臨床表現(xiàn)是由于惡變克隆漿細(xì)胞無(wú)節(jié)制地增生，浸潤(rùn)及其分泌的大量單克隆免疫球蛋白所引起：
瘤細(xì)胞在原發(fā)部位骨髓的過(guò)度增生，導(dǎo)致骨髓造血功能抑制;瘤細(xì)胞廣泛浸潤(rùn)可累及淋巴結(jié)，脾臟，肝臟，呼吸道及其他部位，引起受累組織器官的功能障礙：
瘤細(xì)胞分泌的一些因子引起溶骨性病變及相關(guān)的癥狀;瘤細(xì)胞分泌的大量單克隆免疫球蛋白出現(xiàn)于血中引起血液黏度增高及凝血因子功能障礙，而過(guò)量輕鏈自腎臟排泄引起腎臟損害，輕鏈沉積于組織器官造成淀粉樣變性損害，而同時(shí)正常多克隆漿細(xì)胞增生和多克隆免疫球蛋白合成受到抑制，使機(jī)體免疫力減低，易招致繼發(fā)感染。
MM最常見(jiàn)侵犯骨骼，病變骨的骨小梁破壞，骨髓腔內(nèi)為灰白色瘤組織所充塞，骨皮質(zhì)變薄或被腐蝕破壞，骨質(zhì)變得軟而脆，可用刀切開(kāi)，瘤組織切面呈灰白色膠樣，若有出血?jiǎng)t呈暗紅色，瘤組織可穿透骨皮質(zhì)，浸潤(rùn)骨膜及周?chē)M織，在顯微鏡下瘤細(xì)胞呈彌漫分布，間質(zhì)量少，由纖細(xì)的纖維組織及薄壁血管組成，小部分腫瘤可有豐富的網(wǎng)狀纖維，瘤細(xì)胞是不同分化程度的漿細(xì)胞，分化好者酷似正常成熟漿細(xì)胞，分化差者類(lèi)似組織細(xì)胞，胞體較大，外形不規(guī)則，胞質(zhì)藍(lán)染，核旁空暈不明顯，核大且染色質(zhì)細(xì)致，含1或2個(gè)核仁，可見(jiàn)雙核或多核瘤細(xì)胞，也有瘤細(xì)胞呈灶性分布者，骨髓外浸潤(rùn)多見(jiàn)于肝，脾，淋巴結(jié)及其他網(wǎng)狀內(nèi)皮組織，也見(jiàn)于腎，肺，心，甲狀腺，睪丸，卵巢，消化道，子宮，腎上腺及皮下組織，部分病例(8%～15%)的瘤組織及臟器有淀粉樣物質(zhì)沉著，即免疫球蛋白輕鏈沉著，用剛果紅染色，在普通光學(xué)顯微鏡下和旋光顯微鏡下分別呈示特殊綠色和二色性，用免疫熒光法可鑒定其為輕鏈，在此種淀粉樣物質(zhì)沉著周?chē)挟愇锞藜?xì)胞反應(yīng)，常見(jiàn)受累器官為舌、肌肉、消化道、腎、心肌、血管、關(guān)節(jié)囊及皮膚。

預(yù)防

本病的發(fā)生與環(huán)境，飲食等因素有關(guān)，故預(yù)防本病發(fā)生，增強(qiáng)病人的體質(zhì)，積極治療慢性疾患，避免射線及化學(xué)毒物的接觸，對(duì)于疾病的防治具有重要的意義。
首先應(yīng)避免與致癌因素接觸，若有接觸史或病狀可疑者，應(yīng)定期體檢，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，患者宜參加適當(dāng)?shù)慕?jīng)常性活動(dòng)，以減少脫鈣，注意個(gè)人衛(wèi)生，防止感染，尤其要注意口腔粘膜和皮膚的清潔，防止感冒 。

檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)MM的診斷，分型，臨床分期及預(yù)后判斷都有重要意義。
1.外周血：
貧血見(jiàn)于絕大多數(shù)患者，隨病情進(jìn)展而加重，一般屬正細(xì)胞正色素性貧血，但可有大細(xì)胞性貧血伴骨髓幼紅細(xì)胞巨幼樣變，也可因有失血而表現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血，紅細(xì)胞常呈緡錢(qián)狀排列，血沉也明顯加快，常達(dá)80～100mm/h以上，此因異常球蛋白包裹紅細(xì)胞表面使紅細(xì)胞表面負(fù)電荷之間排斥力下降而相互聚集的結(jié)果，紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象可能給紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血型檢查造成困難。
白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少白細(xì)胞減少與骨髓造血功能受損及白細(xì)胞凝集素的存在有關(guān)，白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)常顯示淋巴細(xì)胞相對(duì)增多至40%～55%，外周血涂片偶可見(jiàn)到個(gè)別瘤細(xì)胞，若出現(xiàn)大量瘤細(xì)胞，應(yīng)考慮為漿細(xì)胞白血病。
血小板計(jì)數(shù)正常或減少血小板減少的原因是骨髓造血功能受抑和血小板凝集素存在的緣故，當(dāng)血小板表面被異常球蛋白覆蓋時(shí)，功能受到影響，可成為出血的原因之一。
2.骨髓象：
骨髓瘤細(xì)胞的出現(xiàn)是MM的主要特征，瘤細(xì)胞數(shù)量多少不等，一般都占有核細(xì)胞5%以上，多者可達(dá)80%～95%以上，骨髓一般呈增生性骨髓象，各系統(tǒng)比例與瘤細(xì)胞數(shù)量有關(guān)，當(dāng)瘤細(xì)胞所占比例較小時(shí)，粒細(xì)胞和紅細(xì)胞系比例可大致正常，巨核細(xì)胞數(shù)也可在正常范圍;當(dāng)瘤細(xì)胞數(shù)量較多，所占比例較大時(shí)，粒細(xì)胞系，紅細(xì)胞系及巨核細(xì)胞均可明顯減少，值得提出的是，在部分患者，特別在病程早期，骨髓瘤細(xì)胞可呈灶性分布，單個(gè)部位骨髓穿刺不一定檢出骨髓瘤細(xì)胞，此時(shí)應(yīng)作多部位骨髓穿刺或骨髓活檢，方可發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞，瘤細(xì)胞易位于涂片尾部，應(yīng)注意檢查涂片尾部。
骨髓瘤細(xì)胞形態(tài)呈多樣性，分化良好者與正常成熟漿細(xì)胞形態(tài)相似，分化不良者呈典型骨髓瘤細(xì)胞形態(tài)，而多數(shù)瘤細(xì)胞形態(tài)似幼漿細(xì)胞或漿母細(xì)胞形態(tài)，同一患者的骨髓中可出現(xiàn)形態(tài)不一的骨髓瘤細(xì)胞，典型骨髓瘤細(xì)胞較成熟漿細(xì)胞大，直徑為30～50μm細(xì)胞外形不規(guī)則，可有偽足，胞質(zhì)藍(lán)染，核旁空暈消失或不明顯，胞質(zhì)中可見(jiàn)泡壁含核糖核酸，泡內(nèi)含中性核蛋白的空泡，也可見(jiàn)到含本-周蛋白的類(lèi)棒狀小體，以及外層含免疫球蛋白，而內(nèi)含糖蛋白的拉塞爾小體(Ruseu小體)，核較大，核染色質(zhì)細(xì)致，有一或兩個(gè)核仁，少數(shù)瘤細(xì)胞具有雙核或多核，但核分裂并不常見(jiàn)，IgA型骨髓瘤細(xì)胞胞質(zhì)經(jīng)瑞特染色可呈火焰狀，此因嗜堿性糖蛋白被嗜酸性糖蛋白取代的緣故，據(jù)觀察，瘤細(xì)胞形態(tài)近似成熟漿細(xì)胞者病程進(jìn)展較慢，瘤細(xì)胞形態(tài)呈分化不良者病程進(jìn)展較快。
在透射電子顯微鏡下，瘤細(xì)胞的顯著特征是內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的增多和擴(kuò)大，高爾基(Golgi)體極為發(fā)達(dá)，擴(kuò)大的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)含無(wú)定形物，橢圓形小體，這些物質(zhì)與血清中M蛋白有關(guān)，發(fā)達(dá)的高爾基體內(nèi)含致密小體和空泡，線粒體也增多，增大，嵴豐富，?？梢?jiàn)到胞質(zhì)內(nèi)有空泡，拉塞爾小體，結(jié)晶體，包涵體，胞核大而圓，常偏于一側(cè)，核染色質(zhì)較粗，核仁大而多形化，有時(shí)可見(jiàn)核內(nèi)包涵體，胞核與胞質(zhì)發(fā)育成熟程度不成比例是瘤細(xì)胞在透射電子顯微鏡下的重要特征。
應(yīng)用抗免疫球蛋白的重鏈抗體和抗免疫球蛋白輕鏈抗體，進(jìn)行免疫熒光法檢查，可發(fā)現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞呈陽(yáng)性，但僅含有一種重鏈和一種輕鏈，與其血清中M蛋白(M protein)的重鏈，輕鏈類(lèi)型一致。
3.血清異常單克隆免疫球蛋白：
異常單克隆免疫球蛋白增多引起的高球蛋白血癥是本病的重要特征之一，血清清蛋白減少或正常，A/G比例常倒置，異常單克隆免疫球蛋白大量增多的同時(shí)，正常免疫球蛋白常明顯減少，檢測(cè)血清異常單克隆免疫球蛋白的方法有下述幾種：
(1)血清蛋白醋酸纖維薄膜電泳：
異常增多的單克隆免疫球蛋白表現(xiàn)為一濃集的窄帶，經(jīng)密度掃描儀繪出的圖像表現(xiàn)為一窄底高峰，其峰高度至少較峰底寬度大2倍以上，即M成分(或稱M蛋白)，這是由于單克隆免疫球蛋白的相對(duì)分子質(zhì)量大小，氨基酸組成，所帶電荷完全相同，因而在電場(chǎng)的泳動(dòng)速度完全相同的緣故，M成分可出現(xiàn)在γ區(qū)(IgG，IgM)，β或α2區(qū)(IgA)，這取決于單克隆免疫球蛋白的類(lèi)型，當(dāng)M成分顯著增多時(shí)，其他免疫球蛋白及血清清蛋白常明顯減少。
(2)免疫電泳：
單克隆免疫球蛋白在免疫電泳上表現(xiàn)為異常沉淀弧，在出現(xiàn)一種異常重鏈沉淀弧和一種異常輕鏈沉淀弧的同時(shí)，另一種輕鏈和其他類(lèi)型重鏈常明顯減少，根據(jù)免疫電泳結(jié)果可以確定單克隆免疫球蛋白類(lèi)型，從而對(duì)多發(fā)性骨髓瘤進(jìn)行分型，即IgG型，IgA型，IgM型，IgD型，IgE型，輕鏈型，雙克隆或多克隆型，不分泌型。
(3)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)：
近年來(lái)采用PCR技術(shù)檢測(cè)免疫球蛋白重鏈基因重排作為單克隆B細(xì)胞——漿細(xì)胞惡性增生的標(biāo)記，用于本病的診斷及與良性反應(yīng)性免疫球蛋白增多的鑒別診斷，用上述方法檢出單克隆免疫球蛋白后，尚需進(jìn)行定量，目前多采用速率散射比濁法(rate nephelometry)確定免疫球蛋白濃度。
4.尿液：
常規(guī)檢查常發(fā)現(xiàn)有蛋白尿，鏡下血尿，但管型少見(jiàn)，有時(shí)可見(jiàn)到漿(瘤)細(xì)胞，具有診斷意義的是尿中出現(xiàn)本周蛋白，又稱凝溶蛋白，該蛋白在酸化的尿液中加熱至50～60℃時(shí)發(fā)生凝固，但進(jìn)一步加熱則又溶解，本-周蛋白就是自腎臟排出的免疫球蛋白輕鏈，在多發(fā)性骨髓瘤，瘤細(xì)胞不僅合成和分泌大量單克隆免疫球蛋白，而且重鏈與輕鏈的合成比例失調(diào)，往往有過(guò)多輕鏈生成，故血中輕鏈濃度明顯升高，輕鏈的相對(duì)分子質(zhì)量?jī)H23000，可通過(guò)腎小球基底膜而排出，故出現(xiàn)本-周蛋白尿，由于單克隆漿(瘤)細(xì)胞儀能合成一種輕鏈(κ或λ鏈)，故本-周蛋白僅為一種輕鏈，應(yīng)用免疫電泳可確定本-周蛋白為何種輕鏈，近年來(lái)采用速率散射比濁法定量測(cè)定尿中輕鏈含量，顯著提高了尿液輕鏈檢測(cè)的敏感度和精確度，既往用酸加熱法檢測(cè)本-周蛋白的陽(yáng)性率為30%～60%，且有假陽(yáng)性，而采用尿液輕鏈定量法的陽(yáng)性率幾近100%，且不出現(xiàn)假陽(yáng)性，正常人尿中有κ和λ兩種輕鏈，含量均低，尿中出現(xiàn)大量單一輕鏈，而另一種輕鏈含量減低甚至檢測(cè)不出，是MM的特征之一。
5.腎功能：
腎功能常受損，尤多見(jiàn)于病程中期，晚期，血肌酐，尿素氮，內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定，酚紅排泄試驗(yàn)，放射性核素腎圖等檢查可確定腎功能是否受損及受損程度，晚期可發(fā)生尿毒癥，成為死因之一，當(dāng)患者有大量本-周蛋白尿時(shí)，應(yīng)避免進(jìn)行靜脈腎盂造影，因造影劑可能與本-周蛋白發(fā)生反應(yīng)而導(dǎo)致急性腎功能衰竭。
6.血液生化異常：
血鈣常升高，國(guó)外報(bào)告高鈣血癥在MM的發(fā)生率為30%～60%，國(guó)內(nèi)報(bào)告發(fā)生率為15%～20%，血磷一般正常，腎功能不全時(shí)磷排出減少可引起血磷升高，膽固醇可正常，升高或降低，高膽固醇血癥多見(jiàn)于IgA型骨髓瘤，低膽固醇血癥多見(jiàn)于IgG型骨髓瘤，堿性磷酸酶可正常，降低或升高，既往曾認(rèn)為本病有骨質(zhì)破壞而無(wú)成骨過(guò)程，故堿性磷酸酶不升高，并以此作為本病與甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨轉(zhuǎn)移癌的鑒別點(diǎn)之一，但近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均有研究證明并非所有MM患者均無(wú)成骨活動(dòng)，部分患者的堿性磷酸酶水平可高于正常，故不可憑借堿性磷酸酶水平升高排除本病，高尿酸血癥在本病常見(jiàn)，可并發(fā)泌尿道結(jié)石。
7.X射線及其他影像學(xué)檢查：
X射線檢查在本病診斷上具有重要意義，本病的X射線表現(xiàn)有下述4種：
①?gòu)浡怨琴|(zhì)疏松：
瘤細(xì)胞浸潤(rùn)及瘤細(xì)胞分泌激活破骨細(xì)胞的因子(IL-1，淋巴細(xì)胞毒素，TNF，OAF)引起普遍性骨質(zhì)疏松，脊椎骨，肋骨，盆骨，顱骨常表現(xiàn)明顯，也可見(jiàn)于四肢長(zhǎng)骨，②溶骨性病變：
骨質(zhì)疏松病變的進(jìn)一步發(fā)展即造成溶骨性病變，多發(fā)性圓形或卵圓形，邊緣清晰銳利似穿鑿樣溶骨性病變是本病的典型X射線征象，常見(jiàn)于顱骨，盆骨，肋骨，脊椎骨，偶見(jiàn)于四肢骨骼，③病理性骨折：
骨折在骨質(zhì)破壞的基礎(chǔ)上發(fā)生，最常見(jiàn)于下胸椎和上腰椎，多表現(xiàn)為壓縮性骨折，其次見(jiàn)于肋骨，鎖骨，盆骨，偶見(jiàn)于四肢骨骼，④骨質(zhì)硬化：
此種病變少見(jiàn)，一般表現(xiàn)為局限性骨質(zhì)硬化，出現(xiàn)在溶骨性病變周?chē)?，彌漫性骨質(zhì)硬化罕見(jiàn)，IgD型骨髓瘤較易并發(fā)骨質(zhì)硬化，γ-骨顯像是近年來(lái)用于檢查骨質(zhì)異常的手段之一，在本病，溶骨性病變表現(xiàn)為病變部位有放射線濃集，此法可一次顯示周身骨骼，且較X射線敏感，X射線僅在骨骼脫鈣達(dá)30%以上時(shí)才能顯示出病變，而γ-骨顯像在病變?cè)缙诩纯沙霈F(xiàn)放射線濃集征象，但值得指出的是，γ-骨顯像雖然敏感性較高，但特異性卻不高，任何原因引起的骨質(zhì)代謝增高均可導(dǎo)致放射線濃集征象，故應(yīng)注意鑒別，CT和磁共振成像(MRI)也用于本病的診斷性檢查，特別當(dāng)骨髓瘤侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)或脊椎骨壓縮性骨折損傷脊髓，神經(jīng)根時(shí)，CT及(或)MRI檢查可為診斷提供重要信息。
8.B超：
腎功能損害，泌尿結(jié)石，心肌肥厚者可提示。
9.放射性核素：
腎圖檢查可確定腎功能損害程度。

治療

(一)治療1.支持治療：
支持治療在本病的治療上占有重要地位，不容忽視。
長(zhǎng)期臥床患者容易發(fā)生骨骼脫鈣，高鈣血癥，腎功不全，鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕?jīng)常性活動(dòng)有助于改善上述狀況，若骨痛限制活動(dòng)時(shí)，可予止痛劑或局部放射達(dá)到止痛效果，胸肋骨或胸腰椎有病變者，應(yīng)配用輕便矯正性支架加以保護(hù)，既可減輕疼痛，又可防止病理性骨折，對(duì)已有嚴(yán)重胸和(或)腰椎壓縮性骨折并有可能損及脊髓而截癱患者，需限制活動(dòng)，胸椎，腰椎有溶骨性病變患者應(yīng)睡鋪有軟墊的木板硬床，防止脊柱彎曲過(guò)度引起骨折而損傷脊髓。
貧血應(yīng)得到改善或糾正，輸紅細(xì)胞使血紅蛋白濃度維持在80g/L以上，以改善患者一般情況，使之能夠耐受化療，紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)皮下或靜脈注射有助于改善貧血，血小板減少引起出血時(shí)，可輸濃縮血小板懸液，當(dāng)高黏滯綜合征嚴(yán)重時(shí)，可采用血漿交換法，迅速去除異常大量免疫球蛋白，降低血漿黏滯度，緩解癥狀，高鈣血癥用靜脈注射降鈣素(calcitonin)5～10U/(kg·d)，靜脈滴注帕米膦酸二鈉(博寧，阿可達(dá))60～90mg/d，口服潑尼松(60mg/d)可有效降低血鈣，高尿酸血癥者口服別嘌醇(allopurinol)300～600mg/d可有效降低血尿酸水平，脫水是由尿鈣增多引起多尿，腎小管功能不全引起多尿以及高鈣血癥引起嘔吐等因素所造成，治療上一方面給予補(bǔ)液，使尿量達(dá)到1500～2000ml/d，另一方面及時(shí)處理高鈣血癥，對(duì)腎功能不全患者，按腎功能不全治療原則處理。
①血紅蛋白低于60g/L，輸注紅細(xì)胞; ②高鈣血癥：
等滲鹽水水化，強(qiáng)的松：
20mg，口服，3～4次/d; ③高尿酸血癥：
別嘌呤醇：
0.2mg，口服，3次/d; ④高粘滯血癥：
血漿交換治療; ⑤腎功能衰竭：
血液透析;⑥感染：
聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療，對(duì)反復(fù)感染的病人用青霉素，丙種球蛋白預(yù)防性注射有效。
本病患者易并發(fā)感染，應(yīng)注意預(yù)防感冒，保持口腔衛(wèi)生，一旦發(fā)生感染，應(yīng)針對(duì)病原菌選用有效抗生素，力求早期控制感染，肌內(nèi)注射人血丙種球蛋白難以達(dá)到有效預(yù)防感染作用，靜脈輸注大劑量人血丙種球蛋白在本病預(yù)防和治療感染的作用尚在研究之中。
2.化療：
化療是本病的主要治療手段，新化療藥物的應(yīng)用和用藥方法的改進(jìn)是近年來(lái)本病療效提高的關(guān)鍵因素。
作為單藥治療，苯丙氨酸氮芥(米爾法蘭，左旋苯丙氨酸氮芥)，環(huán)磷酰胺，氮甲(甲酰溶肉瘤素，N-甲)，丙卡巴肼(甲基芐肼)，卡莫司汀(雙氯乙亞硝脲，卡氮芥，BCNU)，洛莫司汀(氯乙環(huán)己基亞硝脲，羅氮芥，CCNU)，長(zhǎng)春新堿，多柔比星(阿霉素)，依托泊苷(足葉乙甙，VPl6)等均有療效。
(1)方案：
應(yīng)用最久，療效較好的是應(yīng)用聯(lián)合化療。
①M(fèi)P方案：
苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)8mg/m2，口服，第l～4天(或4mg/m2，口服，第1～7天);潑尼松60～80mg，口服，第1～7天，4周為1療程，MP的有效率約為50%，中數(shù)生存期24～30個(gè)月，80%患者在5年內(nèi)死亡。
②M2方案：
卡莫司汀(卡氮芥)00.5mg/kg，靜注，第1天;環(huán)磷酰胺10mg/kg，靜注，第1天;苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)0.25mg/kg，口服，第l～4天;潑尼松1mg/kg，口服，第1～7天，0.5mg/kg，口服，第8～14天;長(zhǎng)春新堿0.03mg/kg，靜注，第21天，5周為1療程。
③VBMCP方案：
長(zhǎng)春新堿1.2mg/m2，靜注，第1天;卡莫司汀(卡氮芥)20mg/m2，靜注，第1天;苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)8mg/m2，口服，第l～4天;環(huán)磷酰胺400mg/m2，靜注，第1天;潑尼松40mg/m2，口服，第1～7天，20mg/m2，口服，第8～14天，5周為一療程。
④VMCP/VBAP方案：
長(zhǎng)春新堿1mg/m2，靜注，第1天，苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)6mg/m2，口服，第l～4天，環(huán)磷酰胺125mg/m2，口服，第l～4天，潑尼松60mg/m2，口服，第l～4天，3周為一療程;長(zhǎng)春新堿1mg/m2，靜注，第1天;卡莫司汀(卡氮芥)30mg/m2，靜注，第1天;多柔比星(阿霉素)30mg/m2，靜注，第1天;潑尼松60mg/m2，口服，第l～4天，3周為1療程，兩個(gè)方案交替使用。
(2)目前對(duì)難治性病例多采用VAD方案或大劑量苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)(HDM)方案治療。
①VAD方案：
長(zhǎng)春新堿0.4mg/24h持續(xù)靜脈滴入4天，多柔比星(阿霉素)10mg/(m2·24h)持續(xù)靜脈滴入4天，地塞米松40mg，口服，第1～4天，第9～12天，第17～20天，25天為1療程，此方案對(duì)難治性病例的有效率為45%～66%,中數(shù)生存期11～16個(gè)月，主要副作用是大劑量地塞米松招致的繼發(fā)性感染，對(duì)證實(shí)有多藥耐藥基因高表達(dá)的難治性病例，可在化療的同時(shí)加用MDR逆轉(zhuǎn)劑，即維拉帕米(異博定)40～80mg口服，3次/d，或環(huán)孢素4mg/kg，靜注，2次/d，第1～3天，2.5mg/kg靜注，2次/d，第4～5天，也可1∶3服，環(huán)孢素(CsA)5mg/(kg·d)。
②大劑量苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)方案：
苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)50～100mg/m2，靜注，第1天，此方案的有效率約40%，主要副作用是骨髓抑制，需加以注意。
除上述VAD，VAD加MDR逆轉(zhuǎn)劑和HDM方案外，對(duì)難治性病例尚可選擇CBV(環(huán)磷酰胺，卡莫司汀(卡氮芥)，依托泊苷(足葉乙甙))方案或EDAP(依托泊苷(足葉乙甙)，地塞米松，多柔比星(阿霉素)，順鉑)方案，兩者的有效率均約40%，有報(bào)道大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素克拉霉素(clarithromycin)500mg，2次/d對(duì)本病有效，甚至對(duì)化療耐藥的病例也可能奏效，口服沙利度胺(反應(yīng)停)由200mg/d逐漸增至400～800mg/d，用藥6周以上，有效率約為30%，副作用有嗜睡，便秘，乏力，周?chē)窠?jīng)病等。
關(guān)于維持治療，在20世紀(jì)70年代末期和80年代曾采用MP或聯(lián)合用藥方案間歇治療作為化療取得完全緩解后的長(zhǎng)期維持治療，但均未能取得明顯延長(zhǎng)緩解期的肯定效果，這是由于殘留瘤細(xì)胞多系耐藥細(xì)胞，故化療難以奏效，近年來(lái)研究免疫治療，例如將患者瘤細(xì)胞與其樹(shù)突狀細(xì)胞(Dendritic cell)在體外融合，制成瘤苗，接種于緩解期患者，期望激活患者免疫效應(yīng)細(xì)胞，殺傷殘留的MM細(xì)胞。
3.干擾素及其他生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：
干擾素是具有抗病毒，影響(抑制或刺激)細(xì)胞生長(zhǎng)，調(diào)節(jié)免疫等多種功能的細(xì)胞因子，干擾素對(duì)細(xì)胞(包括腫瘤細(xì)胞)生長(zhǎng)的影響多表現(xiàn)為抑制作用，同時(shí)干擾素也有激活自然殺傷細(xì)胞，激活細(xì)胞毒性T細(xì)胞，刺激B細(xì)胞合成免疫球蛋白等調(diào)節(jié)免疫作用，因此被用于腫瘤包括本病的治療，應(yīng)用干擾素α(3～5)×106U皮下注射，1周3次，至少6周以上，單藥治療本病初治患者的有效率為10%～20%，多為部分緩解，若與化療合并使用，是否優(yōu)于單用化療尚有爭(zhēng)論，雖然較多報(bào)告肯定化療合并干擾素α可提高緩解率和延長(zhǎng)緩解期，但部分報(bào)告認(rèn)為加用干擾素α對(duì)療效并無(wú)影響，至于難治性病例，各家報(bào)告均認(rèn)為干擾素α很難奏效，對(duì)于化療取得完全緩解后患者的維持治療，雖然部分研究報(bào)告持否定態(tài)度，但是多數(shù)研究肯定應(yīng)用干擾素α[(3～5)×106U皮下注射，1周3次，長(zhǎng)期注射]作為維持治療，可以獲得延長(zhǎng)緩解期的效果，此一爭(zhēng)論尚待進(jìn)一步研究澄清。
白介素6(IL-6)是誘導(dǎo)B細(xì)胞分化和刺激B細(xì)胞-漿細(xì)胞生長(zhǎng)的重要細(xì)胞因子，人骨髓瘤細(xì)胞體外培養(yǎng)需要IL-6，骨髓瘤患者骨髓中及血清中IL-6水平也顯著升高，這些都提示IL-6在本病的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，因此有研究應(yīng)用抗IL-6單克隆抗體治療本病，初步報(bào)告有一定療效，但有待進(jìn)一步研究證實(shí)。
骨痛是本病的主要癥狀之一，帕米膦酸二鈉(博寧，阿可達(dá))通過(guò)抑制破骨細(xì)胞活性而減輕骨痛和溶骨性病變，用法為60～90mg，靜脈滴注，每月1次，可重復(fù)使用，新近報(bào)道應(yīng)用OAF抑制劑(SD-7784，Statins)治療溶骨性病變，已進(jìn)入臨床試驗(yàn)。
有研究報(bào)告維A酸通過(guò)對(duì)IL-6受體的負(fù)調(diào)控，抑制骨髓瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，而取得一定療效，對(duì)血清IL-6水平升高患者口服維A酸治療的研究仍在進(jìn)行之中。
4.放射治療：
放射治療適用于不宜手術(shù)切除的孤立性骨漿細(xì)胞瘤和髓外漿細(xì)胞瘤的治療，同時(shí)也是減輕局部劇烈骨痛的有效治療手段，此外，對(duì)于化療無(wú)效的復(fù)發(fā)性或耐藥性患者采用半身放療或半身放療加聯(lián)合化療，有效率約為50%，放射劑量一般為上半身625cGy，或下半身850cGy，近年來(lái)由于骨髓移植的進(jìn)展，周身放療多作為移植前預(yù)處理措施之一，而不再單獨(dú)使用。
5.手術(shù)治療：
當(dāng)胸椎或腰椎發(fā)生溶骨性病變使患者臥床不起并可能因發(fā)生壓縮性骨折而導(dǎo)致截癱時(shí)，可以進(jìn)行病椎切除，人工椎體置換固定術(shù)，成功的手術(shù)將使患者避免發(fā)生截癱，在一定程度上恢復(fù)活動(dòng)能力，提高生命質(zhì)量。
6.造血干細(xì)胞移植：
化療雖在本病取得了顯著療效，但未能治愈本病，故自20世紀(jì)80年代起試用骨髓移植配合超劑量化療和周身放射根治本病，同基因，異基因，自身骨髓(包括外周血干細(xì)胞)移植均已應(yīng)用于本病的臨床治療。
骨髓移植前的預(yù)處理目的在于清除患者體內(nèi)的瘤細(xì)胞并抑制患者的免疫能力使骨髓容易植活，對(duì)于本病，多采用大劑量苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)140～200mg/m2(-2天)和周身放射(TBI)850cGy(-1天)作為預(yù)處理，也有采用卡莫司汀(卡氮芥)120mg/m2(-8天)，依托泊苷(足葉乙甙)250mg/m2(-8天，-6天)，苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)140mg/m2(-2天)和TBI850cGy(-1天)作為預(yù)處理，近年來(lái)的總結(jié)性研究認(rèn)為，單用苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)200mg/m2作為預(yù)處理效果相對(duì)較好，①同基因骨髓移植：
美國(guó)西雅圖研究中心報(bào)告7例本病患者接受了同卵雙生兄弟的同基因骨髓移植，其中2例已分別無(wú)病生存8年和15年以上(1994)，瑞典報(bào)告6例同基因骨髓移植，其中3例已存活6年以上，表明骨髓移植可能治愈本病，②異基因骨髓移植：
歐洲骨髓移植組織報(bào)告90例，美國(guó)西雅圖組報(bào)告50例，意大利報(bào)告27例，加拿大報(bào)告17例本病患者接受了異基因骨髓移植，結(jié)果相近：
4年生存率約30%，10年生存率約20%，但移植相關(guān)病死率高達(dá)40%～50%，對(duì)異基因骨髓移植后復(fù)發(fā)患者輸注供者去CD8的T淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生移植物抗腫瘤效應(yīng)(GVL)可能使部分患者重獲緩解，目前一般認(rèn)為，異基因骨髓移植對(duì)本病雖有肯定療效并有望治愈部分患者，但此療法有一定的危險(xiǎn)性，特別是移植物抗宿主病(GVHD)的發(fā)生率和骨髓移植相關(guān)病死率較高，故應(yīng)注意選擇合適病例進(jìn)行異基因骨髓移植，多數(shù)學(xué)者主張對(duì)年齡55歲以下，有HLA相合血緣相關(guān)供髓者，預(yù)后較差的本病患者應(yīng)爭(zhēng)取盡早進(jìn)行骨髓移植，而對(duì)具有上述條件但預(yù)后較好的患者，則應(yīng)推遲至第1次復(fù)發(fā)時(shí)再進(jìn)行骨髓移植，③自體骨髓移植：
由于目前采用的預(yù)處理方案難于保證徹底清除患者體內(nèi)瘤細(xì)胞，同時(shí)又缺少有效的體外凈化骨髓的方法，因而進(jìn)行自體骨髓移植后的復(fù)發(fā)率較高，療效有限，雖有研究報(bào)告肯定自體骨髓移植可提高緩解率，但對(duì)能否延長(zhǎng)緩解期則無(wú)定論，自體骨髓移植對(duì)本病療效的提高有賴于預(yù)處理方案的改進(jìn)和體外骨髓凈化研究的進(jìn)展，④自體外周血干細(xì)胞移植：
本病患者外周血中僅有少量瘤細(xì)胞是應(yīng)用此法治療本病的有利之處，通常在化療后骨髓造血功能恢復(fù)早期，配合應(yīng)用G-CSF等細(xì)胞因子動(dòng)員骨髓造血干細(xì)胞逸入外周血收集并儲(chǔ)存外周血干細(xì)胞，待患者接受大劑量化療和TBI后，再回輸給患者，不同醫(yī)療中心報(bào)告的療效有所不同，一般認(rèn)為，無(wú)論在緩解率抑或在無(wú)病生存期方面自體外周血干細(xì)胞移植可能優(yōu)于單純化療，但最終難免復(fù)發(fā)，對(duì)此療法的研究，目前正在積極進(jìn)行之中。
7.CD20單克隆抗體治療：
多發(fā)性骨髓瘤利妥昔單抗(美羅華)375mg/m2，1次/周×4周，共用4次為1個(gè)周期，間歇6個(gè)月進(jìn)行第2個(gè)周期，總共6個(gè)周期，給利妥昔單抗(美羅華)的第35天予苯丙氨酸氮芥(馬爾法蘭)0.25mg/kg,口服，第1～4天,潑尼松100mg，口服，第1～4天,每4～6周重復(fù)1次。
療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：
判斷本病療效的重要指標(biāo)是：
血清M蛋白和(或)尿本-周蛋白減少50%以上,漿細(xì)胞瘤兩個(gè)最大直徑縮小50%以上及骨骼溶骨性損害改善，次要標(biāo)準(zhǔn)，骨髓中漿(瘤)細(xì)胞減少<5%，血紅蛋白增加20g/L,血鈣及尿素氮降至正常水平,凡經(jīng)治療后,M蛋白消失，其他上述各項(xiàng)指標(biāo)均可達(dá)到正常水平者為完全緩解達(dá)到至少1項(xiàng)，主要指標(biāo)和至少2項(xiàng)次要指標(biāo)者為部分緩解，完全緩解率和部分緩解率之和為總有效率。
(二)預(yù)后與本病預(yù)后有關(guān)的因素有：
臨床分期(包括腎功能)，免疫球蛋白分型，漿(瘤)細(xì)胞分化程度，血清β2-微球蛋白水平，血清乳酸脫氫酶水平以及漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)，臨床分期IA的中數(shù)生存期可達(dá)5年，而臨床分期ⅢB的中數(shù)生存期則短于2年，免疫球蛋白類(lèi)型對(duì)預(yù)后也有影響，輕鏈型預(yù)后較差，IgA型預(yù)后也遜于IgG型，漿(瘤)細(xì)胞分化不良者預(yù)后劣于漿(瘤)細(xì)胞分化較好者，β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-M)系低相對(duì)分子質(zhì)量(11800)蛋白，是HLA-A，B，C組織相容性抗原復(fù)合物的輕鏈部分，正常血清β2-M含量<2.7mg/L，幾乎全部由腎臟排出，近端腎小管以胞飲形式攝取，在腎小管細(xì)胞溶酶體降解為氨基酸，在本病由于瘤細(xì)胞增生，細(xì)胞周轉(zhuǎn)加速及腎功能損害而導(dǎo)致血，尿β2-M水平升高，目前公認(rèn)β2-M是本病的重要預(yù)后因素，血清β2-M明顯升高為高危因素之一，血清乳酸脫氫酶(LDH)水平升高由組織壞死釋放引起，見(jiàn)于多種炎癥，組織或腫瘤壞死，雖不具特異性，但LDH明顯升高是本病的另一高危因素，漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)(plasma cell labelling index，PCL1)代表漿(瘤)細(xì)胞合成DNA狀況，反映骨髓瘤進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，PCLI<1.0屬低危組，PCLI<3.0表示骨髓瘤處進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，屬高危組，此外，對(duì)于C反應(yīng)蛋白(CRP)和胸苷激酶(thymidine kinase，TK)是否為獨(dú)立的具有預(yù)后意義的因素，目前存在不同意見(jiàn)，尚無(wú)定論。
本病的病程在不同患者之間有很大差異，按上述預(yù)后因素分析，可將本病患者分為低危組，中危組和高危組，目前尚無(wú)公認(rèn)的，統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，下述劃分標(biāo)準(zhǔn)僅作為參考，低危組在診斷時(shí)臨床分期為Ⅰ期，如β2-M<2.7mg/L，PCLI<1%，此組中數(shù)生存期>5年;中危組在診斷時(shí)臨床分期為Ⅱ期，β2-M≥2.7mg/L或PCLI≥1%，此組中數(shù)生存期約為3年;高危組在診斷時(shí)臨床分期為Ⅲ期，β2-M≥2.7mg/L，同時(shí)PCLI≥1%，此組中數(shù)生存期約為1年半，就本病總體而言，在目前的以化療為主要治療的條件下，本病患者的中數(shù)生存期為30～36個(gè)月，導(dǎo)致患者死亡的主要原因是感染，腎功能衰竭，骨髓瘤進(jìn)展所致周身衰竭或多器官衰竭，少數(shù)患者因胃腸道或顱內(nèi)出血而死亡，約有5%患者轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽。酁榧毙詽{細(xì)胞白血病，但也可為急性單核細(xì)胞白血病，急性粒-單核細(xì)胞白細(xì)胞或急性粒細(xì)胞白血病。

護(hù)理

飲食宜清淡，選用抑制骨髓過(guò)度增生的食品，如海帶、紫菜、裙帶萊、海蛤、杏仁。
對(duì)癥選用抗血栓、補(bǔ)血、壯骨和減輕脾腫大的食品，穩(wěn)定期可長(zhǎng)期服用"康血寧"藥茶。
①抑制骨髓過(guò)度增生食療方桃花魚(yú)片：
青魚(yú)肉適量，桃仁酥10g。
魚(yú)肉切絲，共炒熟即可。
適用于各型多發(fā)性骨髓瘤。
②抗血栓食療方山楂甜羹：
山楂50g，紅花50g。
煮羹作點(diǎn)心食。
適用于伴有高粘滯血癥的多發(fā)性骨髓瘤患者。
③補(bǔ)血、抗消耗食療方黃芪銀耳湯：
黃芪9g，銀耳12g，加水300ml，文火煮1小時(shí)加冰糖適量，每日服一次。
治療多發(fā)性骨髓瘤緩解期，氣陰虛，口干，盜汗，失眠者。

并發(fā)癥

1.骨折：
病理性骨折,常見(jiàn)于顱骨，盆骨，肋骨，脊柱骨骨折等。
2.高鈣血癥：
骨髓瘤合并高鈣血癥在歐美患者中的發(fā)生率可達(dá)30%～60%，臨床可表現(xiàn)為食欲不振，惡心，嘔吐，煩渴性多尿，昏迷。
3.腎臟損害：
是MM常見(jiàn)和重要的并發(fā)癥，也是患者死亡的主要原因之一，急，慢性腎功能衰竭是多發(fā)性骨髓瘤的重要并發(fā)癥之一，也是診斷上的重要線索，它可發(fā)生在多發(fā)性骨髓瘤的任何階段。
4.高黏滯綜合征：
在MM患者中發(fā)生率為10%，常表現(xiàn)視力下降，意識(shí)障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，心衰等。
5.血液系統(tǒng)并發(fā)癥：
貧血，出血，血栓。
6.感染：
在病程中可反復(fù)出現(xiàn)感染，發(fā)熱，如皮膚感染，肺部感染等。
7.淀粉樣變性：
引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，包括舌肥大，腮腺腫大，心肌肥厚，心臟擴(kuò)大，腹瀉，外周神經(jīng)病，肝脾腫大等。
8.神經(jīng)系統(tǒng)損害：
MM合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)病率28.6%～40%，包括脊髓壓迫，神經(jīng)根脊髓壓迫等。