胰腺膿腫

胰腺膿腫由急性胰腺炎的壞死組織或并發(fā)假性囊腫繼發(fā)感染所致，可發(fā)生在胰腺任何部位，主要致病菌為腸道桿菌。

膿腫潰破腐蝕鄰近臟器，可引起腸瘺或出血。

長期以來胰腺膿腫的定義不夠確切，臨床報(bào)告的胰腺膿腫和胰腺感染有混淆，常常把胰腺膿腫、胰腺敗血癥、胰腺蜂窩織炎和感染性胰腺壞死看作是同義詞。

癥狀

感染征象是常見的臨床表現(xiàn)，急性胰腺炎病人如出現(xiàn)敗血癥一樣表現(xiàn)，而無其他原因可尋，高度提示胰膿腫，胰膿腫可呈隱匿性或暴發(fā)性經(jīng)過，此時(shí)病人原先的癥狀和體征發(fā)生改變和加劇，表現(xiàn)為持續(xù)性心動(dòng)過速，呼吸加快，腸麻痹，腹痛加劇，伴腰背部疼痛，外周血白細(xì)胞升高，病人呈中毒現(xiàn)象，體溫逐步上升，偶有胃腸道的癥狀(如惡心，嘔吐及食欲不振)，少數(shù)病人出現(xiàn)糖尿病癥狀。

體格檢查顯示上腹部或全腹壓痛，可觸及包塊，但在少數(shù)病人可無發(fā)熱，僅表現(xiàn)為持續(xù)性心動(dòng)過速，輕度食欲減退，肺不張和輕度的肝功能異常。

凡是在急性胰腺炎的病程中，出現(xiàn)高熱，外周血白細(xì)胞明顯升高和左移，腹痛加劇，腹部包塊和全身毒性癥狀時(shí)，均應(yīng)懷疑胰腺膿腫的可能，血清淀粉酶在l/3～2/3的病例升高，可有肝功能損害，表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高，約見于40%的生存病例和60%死于胰膿腫的病例，40%～48%的病例可出現(xiàn)腎功能損害，血清尿素酶及肌酐增高，35%病人胸片檢查可示肺炎，肺不張，胸膜反應(yīng)及胸膜炎或橫膈抬高等，腹部X線平片可顯示局限性胃后氣泡征，胃和橫結(jié)腸之間氣泡征，胃腸管外氣體伴胃向前移位，以及小網(wǎng)膜囊內(nèi)氣液平面等改變。

病因

胰腺組織感染（85%）:胰腺膿腫是壞死性胰腺炎或胰腺周圍脂肪發(fā)生局灶性壞死，液化，繼發(fā)感染而形成，因?yàn)閴乃朗羌?xì)菌生長的理想場所，是膿液在胰腺內(nèi)或胰腺周圍的積存，內(nèi)含少量或不含胰腺壞死組織，外有纖維壁包裹。

發(fā)病機(jī)制為了明確感染和膿腫的差異，Rainer Isenmann等鑒別了胰腺膿腫和感染性胰腺壞死，1982～1993年有1300例胰腺炎患者入院，有31例(2.4%)有一個(gè)或多個(gè)膿腫，有感染性胰腺壞死的77例(5.9%)。

另外根據(jù)臨床的數(shù)據(jù)表明酒精性胰腺炎與膿腫有一個(gè)低的相關(guān)性，而手術(shù)后或胰腺損傷后有高的危險(xiǎn)性。

預(yù)防

積極治療膽道疾病，戒煙及避免暴飲暴食，對于感染性疾病應(yīng)加強(qiáng)抗生素治療。

該病是發(fā)生于急性胰腺炎或胰腺損傷后的一種并發(fā)癥，因此對該病的預(yù)防關(guān)鍵是早期對急性胰腺炎或胰腺損傷作出診斷，并及時(shí)作出正確處理。

檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高，常達(dá)(20～50)×109/L，血培養(yǎng)可有細(xì)菌生長，血清及尿淀粉酶呈持續(xù)升高，可持續(xù)1周以上。
影像學(xué)檢查

1.CT檢查:CT片中顯示液體的積聚，特別是積聚液體中存在氣體是膿腫形成的病理特征，膿腫中存在氣體是主要的標(biāo)志。

2.B型超聲檢查:B型超聲檢查可顯示胰腺膿腫的有無，大小，數(shù)目和位置，但對嚴(yán)重急性胰腺炎有一定的限制。

3.X線胸透:可見左側(cè)膈肌升高，左下肺不張，部分可有明顯的胸腔積液。

4.腹部平片:胰腺區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)多數(shù)小氣泡影，即小氣泡征或氣液腔(膿腫內(nèi)產(chǎn)氣菌感染所致)，另外，可見橫結(jié)腸麻痹，胃腸道積氣呈類似“皂泡”樣透亮區(qū)。

5.胃腸鋇餐檢查:可見胰腺區(qū)增大征象，十二指腸環(huán)增寬，根據(jù)膿腫的不同部位和大小，胃和橫結(jié)腸有不同程度和不同方向的移位。

6.磁共振成像(MRI):可顯示胰腺增大和胰腺膿腫區(qū)血管稀疏征象，但費(fèi)用昂貴。

治療

(一)治療近年來對胰腺膿腫的治療有很多的討論，其結(jié)果有很大的差異，就其原因是將感染性胰腺壞死包括在胰腺膿腫內(nèi)討論，以至于影響了治療的評價(jià)。
治療方法必然是外科手術(shù)或引流，單用內(nèi)科支持和抗生素治療是不夠的，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致膿腫潰破及敗血癥。

1.內(nèi)科治療內(nèi)科治療是胰腺膿腫治療的基礎(chǔ)，積極的抗感染治療可預(yù)防菌血癥和膿腫并發(fā)癥的發(fā)生，當(dāng)外科手術(shù)后及經(jīng)皮穿刺引流亦需要積極的抗感染治療，根據(jù)病原菌體外培養(yǎng)，針對感染的細(xì)菌，合理選擇有效抗生素。
根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)研究，應(yīng)用能夠透過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類藥物或三代先鋒霉素。
如不能確定感染菌，一般是多種抗生素的聯(lián)合應(yīng)用。
其次應(yīng)用強(qiáng)效胰抑制劑，盡可能給予全身支持治療，補(bǔ)充蛋白、脂肪、糖、維生素、電解質(zhì)等。

2.經(jīng)皮穿刺引流在超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺膿腫，再放置導(dǎo)管引流，可作為胰膿腫的初期或單個(gè)膿腫積聚的治療，但經(jīng)皮放置的導(dǎo)管較細(xì)，很難將壞死物碎屑和稠厚的膿液引流出來，常常需要放置多根引流導(dǎo)管，引流成功率9%～15%，故不能代替手術(shù)引流。

3.手術(shù)治療胰腺膿腫治療愈早，效果愈好。
查出所有膿腫并進(jìn)行徹底引流，是治療成功的先決條件。
術(shù)后膿腫持續(xù)存在和復(fù)發(fā)的主要原因往往是引流不暢。
通常采用手術(shù)是清創(chuàng)術(shù)，手術(shù)時(shí)應(yīng)充分暴露整個(gè)胰腺、十二指腸和結(jié)腸后區(qū)，有時(shí)尚需檢查小腸系膜根部和后腹膜。
手術(shù)方法主要為清除壞死組織，清創(chuàng)應(yīng)徹底，盡可能將灰色的、褐色的、黑色的壞死胰腺組織予以清除，清創(chuàng)術(shù)后沖洗局部，在小網(wǎng)膜囊及清創(chuàng)部位放置雪茄或引流管作外引流，常常需要安置多根引流管加持續(xù)灌洗，將管縫合固定于腹壁，每天以生理鹽水和稀釋的抗生素溶液沖洗腹腔，往往需要數(shù)千毫升腹腔沖洗液，一直到灌洗液涂片細(xì)菌陰性，并做護(hù)理和監(jiān)護(hù)工作，使膿腔早日閉合。
Holden報(bào)告7例需要再手術(shù)的病人中有5例是由于第一次手術(shù)時(shí)未作結(jié)腸旁膿腫引流，膿腫持續(xù)存在和復(fù)發(fā)的主要原因往往是引流不暢，為此，必須強(qiáng)調(diào)充分暴露腹腔，包括游離結(jié)腸、十二指腸、胰頭和胰尾。
Rainer等報(bào)告的1982～1993年29個(gè)胰腺膿腫病人在手術(shù)及充分引流后，平均9天后撤去引流管，住院日37天，2個(gè)死亡，病死率6.9%，和感染性胰腺壞死的病死率為20%～50%相比有較低的病死率，當(dāng)然不同單位報(bào)告的病死率不一樣，這與各醫(yī)院的條件、技術(shù)有關(guān)，雖然有的單位報(bào)告膿腫的病死率低，并不意味膿腫容易治療，其實(shí)手術(shù)是非常復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在?？漆t(yī)院、由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生執(zhí)行手術(shù)。
胰膿腫病情兇險(xiǎn)，病死率極高，如不手術(shù)，幾乎全部死亡。
匯總近來國外12個(gè)作者報(bào)告的共451例胰腺膿腫患者，其中未手術(shù)治療者病死率為96.8%，而手術(shù)治療者病死率為32%。
手術(shù)治療的效果在很大程度上取決于診斷是否及時(shí)，如果診斷延遲，病死率往往明顯增加。
死亡原因常常是壞死部分引起的膿毒血癥，其次，尚取決于病因和合并疾病。
但是成功的手術(shù)，必要時(shí)可再次手術(shù)，術(shù)后引流加灌洗，積極的抗感染和支持治療，一定能治愈胰腺膿腫。

(二)預(yù)后與手術(shù)的早晚和引流是否徹底有關(guān)。
若膿腫腐蝕鄰近臟器，可引起腸瘺和出血。

護(hù)理

飲食方面要做到規(guī)律、合理，即以高蛋白、高維生素食物為主。

選擇營養(yǎng)價(jià)值高的植物或動(dòng)物蛋白，如牛奶、蛋類、魚類、瘦肉、各種豆制品等。

各種新鮮蔬菜、瓜果富含維生素，營養(yǎng)價(jià)值高。

并發(fā)癥

1.橫結(jié)腸穿孔并下消化道出血是胰腺膿腫的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多發(fā)生于本病的急性期，其發(fā)展過程先是胰腺膿腫或假性胰腺囊腫繼發(fā)感染并發(fā)出血，最終導(dǎo)致結(jié)腸壞死，穿孔，其病死率在60%以上，穿孔者85%發(fā)生在橫結(jié)腸或結(jié)腸脾曲，其原因?yàn)椋?br />

(1)胰腺壞死，感染致結(jié)腸系膜血管血栓形成。

(2)胰酶消化作用。

(3)胰腺或膿腫壁的血管壞死出血致膿腫腔內(nèi)壓劇增，壓迫結(jié)腸壁及炎癥浸潤破壞。

(4)結(jié)腸脾曲血供自然較差，加之該段結(jié)腸毗鄰發(fā)病的胰腺。
臨床上是先發(fā)生胰腺膿腫致結(jié)腸內(nèi)瘺后并發(fā)出血，便血，臨床表現(xiàn)為高熱，腹痛加重，腹部包塊與便血，若出血較多，應(yīng)及時(shí)行結(jié)腸造口，暫時(shí)轉(zhuǎn)流，引流膿腫，小的結(jié)腸瘺無出血者可經(jīng)禁食，抗感染治愈。

2.腹腔內(nèi)大出血:由膿腫侵蝕血管，如脾動(dòng)脈，胃左動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈，腸系膜上靜脈等所致。

3.腹腔多發(fā)性膿腫:由于胰腺膿腫沿腹膜后擴(kuò)散至兩側(cè)，向上可至膈下，仍至縱隔，向下順結(jié)腸旁溝或腰大肌下至腹股溝。

4.并發(fā)瘺:十二指腸瘺，空腸瘺，胃瘺，胰瘺等。

5.其他:胃排空延遲;糖尿病。