膽管炎性狹窄

膽管急性化膿炎癥反復發(fā)作，粘膜糜爛，形成潰瘍，結締組織增生，瘢痕形成而致膽管狹窄。從肝內(nèi)膽小管到膽總管下端都可以發(fā)生狹窄，但以左、右肝管、肝總管及肝段膽管開口處狹窄為常見。狹窄多呈環(huán)形，長段形，可多處同時存在。肝內(nèi)膽管結石常合并肝膽管狹窄。肝膽管狹窄近端擴張，膽色素堆積，肝實質(zhì)可發(fā)生不同程度毀損及纖維化，嚴重者病變肝葉(段)有不同程度萎縮，其余肝葉呈代償性增生易繼發(fā)感染而發(fā)生化膿性膽管炎感染又可加重狹窄和促使結石形成形成惡性循環(huán)晚期會發(fā)生膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥其臨床表現(xiàn)診斷治療同膽管結石。

癥狀

膽管炎性狹窄的癥狀 肝外膽管結石的臨床表現(xiàn) 取決于有無感染及梗阻。一般平時可無癥狀。但當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，其典型的臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)癥，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。
①腹痛：發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)加劇，可向右肩部放射伴惡心、嘔吐。
②寒戰(zhàn)、高熱：膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內(nèi)壓升高，感染循膽管逆行擴散，細菌及毒素經(jīng)毛細膽管入肝竇至肝靜脈，再進入體循環(huán)而引起全身性感染。約2/3的病人可在病程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，一般表現(xiàn)為弛張熱，體溫高者可達39~40℃。
③黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染等，有無膽囊等因素。黃疸時常有尿色變深，糞便變淺，有的可出現(xiàn)皮膚瘙癢。膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性。
肝內(nèi)膽管結石的臨床表現(xiàn) 合并肝外膽管結石時，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結石相似。未合并肝外膽管結石者，可多年無癥狀或僅有肝區(qū)和胸背部脹痛不適。如發(fā)生梗阻和繼發(fā)感染則出現(xiàn)寒戰(zhàn)或高熱，甚至出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎表現(xiàn)。除非雙側膽管均有梗阻或膽汁性肝硬化晚期，肝內(nèi)膽管結石一般不會發(fā)生明顯黃疸。
肝內(nèi)膽管結石并發(fā)感染時易引起膽源性肝膿腫，肝膿腫可向膈下穿破，并可進一步穿破膈肌和肺形成膽管支氣管瘺，咳吐黃色味苦的膽汁樣痰液。晚期發(fā)生膽汁性肝硬化，可引起門靜脈高壓癥。對病史較長，近期內(nèi)頻繁發(fā)作膽管炎，伴進行性黃疸，腹痛及發(fā)熱難以控制，以及消瘦等癥狀時，特別是年齡在50歲以上者，應懷疑合并肝膽管癌的可能。主要表現(xiàn)為肝呈不對稱性腫大，肝區(qū)有壓痛及叩擊痛。合并感染和并發(fā)癥時，則出現(xiàn)相應體征。

病因

慢性非特異性感染（25%）：此病與潰瘍性結腸炎有關。在感染性腸病時，腸內(nèi)細菌從門靜脈侵入膽道系統(tǒng)，形成慢性炎癥，膽管壁纖維組織增生，使膽管壁縮窄。有人報告在因潰瘍性結腸炎行結腸切除時，取門靜脈血培養(yǎng)到細菌生長;向動物門靜脈注入細菌，發(fā)現(xiàn)膽管周圍出現(xiàn)炎癥。但也有人認為此病與潰瘍性結腸炎沒有根本上的聯(lián)系，不論是否伴發(fā)潰瘍性結腸炎，都不改變原發(fā)性硬化性膽管炎的自然病程和結局。
免疫因素（25%）：此病除常伴有潰瘍性結腸炎外，有的還伴發(fā)節(jié)段性腸炎、慢性纖維性甲狀腺炎(Riedls 甲狀腺炎)和腹膜后纖維炎性硬化癥等疾病。病人血清中的免疫復合物常高于正常人，這些物質(zhì)沉淀于組織時，可引起局部炎癥。Badenheimer 測定病人血清中的免疫復合物，不論是否伴發(fā)潰瘍性結腸炎，他們血清中的免疫復合物都顯著高于健康對照組。伴有潰瘍性結腸炎的病人，血清中的抗核抗體、抗平滑肌抗體均有一定比例的陽性，支持了這些病人的發(fā)病與免疫因素有關的看法。但應用激素或免疫抑制藥治療，雖能改善癥狀，卻沒有改善膽管的病理變化，也不能改變病人的病程。所以，原發(fā)性硬化性膽管炎與免疫因素是否有關尚待進一步研究證實。
其他因素（20%）： 該病與先天性因素、類圓線蟲感染、酒精中毒、石膽酸等因素有關。 病理生理 本病的主要病理變化，肝內(nèi)匯管區(qū)膽管壁和膽管周圍炎性細胞浸潤，主要是淋巴細胞，少有多核白細胞，偶爾可見巨噬細胞和嗜酸性粒細胞，同時隨著病變的發(fā)展而有局灶的小點狀的壞死和纖維組織增生，膽管上皮細胞漸萎縮和消失，出現(xiàn)管壁硬化不光滑而增厚，最終引起膽管管壁的極度纖維化，以致管壁增厚而管腔異常狹窄呈串球樣，其管腔最細者僅如鉛筆芯，直徑不過2mm，病變范圍有時僅累及膽總管的一段，但也有膽總管的大部分甚至左、右肝管同時受累者。多數(shù)病例伴有慢性膽囊炎和肝十二指腸韌帶粘連成條索狀，幾乎是見不到膽管樣結構。同時有阻塞性黃疸和膽汁性肝硬化，至病變晚期則可出現(xiàn)門靜脈高壓癥和肝功能衰竭。

預防

(1) 注意加強營養(yǎng)，進食注意高糖、高蛋白、高維生素、低脂、易消化飲食。
(2) 急癥病人應接受禁食及靜脈輸液，并隨時注意腹痛的部位、性質(zhì)、有無寒戰(zhàn)、高熱、休克等。配合術前皮膚準備、配血等。
(3) 有瘙癢時，注意保持皮膚清潔衛(wèi)生、洗澡更衣、接受肌注維生素K1。
(4)積極治療膽道系統(tǒng)疾病，少吃高脂肪高膽固醇的食品。

檢查

血生化學檢查
可顯示梗阻性黃疸多項指標異常，血清總膽紅素增高(在同一患者的不同時期會有很大波動)，堿性磷酸酶明顯升高，且治療后不易下降至正常水平。血清轉氨酶輕度或中度增高。血常規(guī)檢查除在出現(xiàn)膽管炎時白細胞增高明顯外，還可發(fā)現(xiàn)淋巴細胞增多，或偶可出現(xiàn)不正常淋巴細胞或嗜酸性粒細胞。免疫學檢查部分病人的免疫球蛋白、抗核抗體、抗平滑肌抗體升高。45%病人IgM升高，75%病人血漿銅藍蛋白增多及尿銅排出增加。但抗細胞線粒體陰性。HLA-DRW52a抗原陽性可達100%。部分病例腎功能有一定損害。 輔助檢查臨床上可有多種表現(xiàn)，在臨床上根據(jù)病變部位和范圍。
Thompson按部位將其分為4型：
Ⅰ型：膽總管遠端硬化性膽管炎;
Ⅱ型：繼發(fā)于急性壞死性膽管炎的硬化性膽管炎;
Ⅲ型：慢性彌漫性硬化性膽管炎;
Ⅳ型：合并有腸道炎性疾病的慢性彌漫性硬化性膽管炎。
根據(jù)硬化性膽管炎病變范圍又分為：①彌漫型，遍及肝內(nèi)、外膽管;②肝外膽管節(jié)段型;③肝內(nèi)、外膽管硬化伴有肝硬化。
膽道造影檢查，是確定診斷和病變范圍最具說服力的方法，包括ERCP、PTC、術中膽道造影和經(jīng)T管逆行膽道造影等。其中以ERCP最具優(yōu)點，不僅可理想顯示肝內(nèi)、外膽管形態(tài)變化，還可顯示胰管病變等。檢查時經(jīng)ERCP用的導管進一步插至膽囊管以上方能得到肝內(nèi)膽管的詳細資料，為此常需應用球囊阻斷技術加以協(xié)助。PTC僅半數(shù)成功率，多用于ERCP失敗者，或已行膽道空腸吻合術后病例。術中膽道造影、經(jīng)T管逆行膽道造影適于施行手術治療術中或術后協(xié)助確診。
膽道顯影特征為：
①病變部位膽管呈不規(guī)則的多發(fā)性狹窄，而膽管黏膜表面光滑;
②狹窄病變呈局限性或彌漫性，也可呈節(jié)段性改變;
③狹窄膽管近端輕度擴張;
④病變累及肝內(nèi)膽管時，可見肝內(nèi)膽管分支減少，僵硬變細似枯樹枝狀或串珠狀、半球狀擴張，內(nèi)徑2～3mm。約80%病例肝內(nèi)、外膽管同時受累，20%僅累及肝外膽管，膽總管(CBD)內(nèi)徑小于4mm，壁顯著增厚，膽系無結石和腫瘤征象。膽囊受累時則膽囊壁厚，功能減退或消失。 B型超聲檢查 由于內(nèi)鏡逆行膽道造影和經(jīng)肝膽道造影是侵襲性檢查手段，B型超聲技術已成為進行診斷的一種非侵襲性替代方法。
典型的B超聲像學為：
①膽管管腔明顯狹窄，多呈均勻一致，一般為4mm，在節(jié)段性或局限性PSC可見擴張膽管;
②膽管壁明顯增厚，一般為4～5mm;
③肝內(nèi)膽管回聲增強;
④累及膽囊可見壁增厚，功能減弱;
⑤聲像圖無結石及腫瘤。
磁共振膽道造影(MRC)
膽管樹顯像技術在診斷中有幫助作用。數(shù)個肝葉內(nèi)不與中心膽管相連的外周膽管的輕度擴張是MRI征象，但因MRC空間分辨力受限，降低其在揭示膽管狹窄中的作用。 99mTc-DISIDA掃描 用99mTc標記的二異丙基氨甲酰亞胺乙酰乙酸行膽道閃爍造影是一種對可疑患者的非侵襲性檢查。靜脈注射后，連續(xù)γ照像，因為肝實質(zhì)廓清的延遲，借以確定主膽管不同分支的阻塞，顯示肝內(nèi)擴張膽管和肝內(nèi)、外膽管狹窄部位及程度，分辨力低是其缺點。
CT，可顯示患者肝內(nèi)膽管的擴張和變形。
肝臟組織學檢查，大部分患者肝臟活檢中都可以看到組織學的異常。
常見的組織學異常包括：外周膽管纖維化和炎癥、水腫和纖維化，膽管和小導管(ductule)的局灶性增殖，局灶性膽管阻塞和缺失，銅沉積和膽汁淤積。典型的表現(xiàn)為外周膽管同心圓樣纖維化，伴有或不伴有肝門部膽管的增生，但這些改變僅在楔形活檢中可見，而細針穿刺時很少能見到。

治療

治療方法治療選擇
(1)彌漫型，膽管內(nèi)腔<4mm，無論黃疸是否嚴重，皆宜選用非手術治療方法。有適當條件時，宜行肝移植術，避免無效的手術處理。
(2)局部型、節(jié)段型，肝外膽管>4mm，黃疸嚴重者，可行手術治療。
(3)膽管完全閉塞或長期梗阻性黃疸，造成肝功能不良而出現(xiàn)腹水、水腫者，可先行非手術治療，效果不顯著時可進行手術探查，但預后不良。
(4)手術后可采用中西醫(yī)結合方法治療，以鞏固療效。
(5)隨著治療內(nèi)鏡技術的發(fā)展，其在治療原發(fā)性硬化性膽管炎上的應用越來越廣泛。
藥物治療
(1)免疫抑制藥：皮質(zhì)激素已被廣泛用于狹窄性膽管炎的治療，如潑尼松(強的松)40～60mg/d，連服數(shù)周至數(shù)月后療效明顯。皮質(zhì)激素不僅能抑制炎癥反應，減輕膽管壁纖維化，而且具有直接利膽、減輕黃疸的作用。Mayo臨床中心對新一代免疫抑制藥(環(huán)胞素A)的研究也取得了進展。
(2)皮質(zhì)激素：考來烯胺(消膽胺，Cholestyramine)具有膽鹽結合作用，能緩解病人的皮膚瘙癢，但不能改變其病理過程。服用熊去氧膽酸，以抑制膽固醇的生物合成，且與卵磷脂結合形成一種混合晶體，使過飽和的膽固醇可溶性增加，改善膽汁的流動性。
(3)抗生素：當病人出現(xiàn)膽管炎，腹痛、發(fā)熱等情況時，應加用抗生素治療，但多不主張長期使用。
(4)青霉胺：因促進尿銅的排泄而起治療作用(有研究發(fā)現(xiàn)病人肝內(nèi)銅水平增高)，但其確切療效仍有待進一步證實。
(5)抗纖維化藥物：秋水仙堿具有抗纖維發(fā)生、抑制膠原合成的作用，對肝硬化有較好療效。但病例尚少，難以作出結論。 中醫(yī)療法 早期以清熱利濕為主，中期以活血化瘀為主，晚期以健脾利水為主。
方劑以復方茵陳湯加減，常用藥物如下：
①清熱利濕：茵陳、金錢草、紅藤、龍膽草、丹皮、黃芩、芒硝等。
②活血化瘀：赤芍、桃仁、紅花、丹參、蒲黃、五靈脂、山甲、皂刺、三棱、莪術、大黃等。
③理氣開郁：柴胡、元胡、木香、厚樸、枳實、萊菔子、青皮、杭芍等。
④健脾扶正：黨參、白術、當歸、枸杞子、沙參、麥冬、石斛、神曲、雞內(nèi)金等。
手術治療
①膽管擴張支撐引流術：對于較長節(jié)段膽管狹窄、又不能切除病變部位者，可行膽管內(nèi)置管支撐或U形管引流。若主要是肝外膽管彌漫性狹窄，手術時在切開膽總管之后，以Bakes膽道擴張器沿膽管向上、下方向逐步擴張(包括對Oddi括約肌的擴張，擴張時應漸次、緩慢地進行，不能過分用力以致膽管破裂及伴行血管出血)，然后放置T形管支撐引流。若伴有肝內(nèi)膽管的改變，則向上逐步擴張，直至能經(jīng)肝表面放一U形管引流。初時經(jīng)肝的引流外徑不宜過粗，因為放置困難及可能因過度擴張而導致肝內(nèi)膽管破裂和出血，應先放置較細的導管，以后每隔3個月更換導管，逐漸增大導管的管徑，導管至少放置1～2年，甚至終身帶管。
②膽腸吻合支撐引流術：根據(jù)病變部位和狹窄情況，選擇各種形式的膽腸吻合術，并經(jīng)吻合口放置內(nèi)支撐或經(jīng)肝引流管。
③膽管狹窄段切除，膽管端-端吻合或狹窄段切開成型，帶血管蒂的膽囊瓣、圓韌帶或空腸瓣修補術。適用于肝外膽管節(jié)段性狹窄而狹窄以上肝內(nèi)膽管病變較輕者。
④膽管內(nèi)膜剝出術：以便增加膽管內(nèi)徑，但技術上比較困難。
⑤原位肝移植：有持續(xù)性黃疸合并膽汁性肝硬化，或?qū)儆趶浡驮l(fā)性硬化性膽管炎，不能用上述手術方法糾正者，采用肝移植可能有長時間治愈的希望。匹茨堡大學和Mayo醫(yī)學中心1981～1990年間為216例成年人病人施行肝移植術，術后觀察時間為34±25個月。為評定肝移植術的結果，將其與狹窄性膽管炎的自然過程數(shù)學模型(MayoModel——由426例狹窄性膽管炎病人的血清膽紅素、脾大、肝臟組織學改變作為變量而得出的模型)進行比較，結果在手術后半年時，肝移植術后的Kaplan-Meier生存概率已經(jīng)高于MayoModel的預測值，至5年時則更為明顯，而在病情嚴重的病人，則其差別更為顯著。
⑥門體靜脈分流術：合并門靜脈高壓者，應適當使用門體分流術。因門靜脈高壓癥時肝門處的門靜脈血管網(wǎng)怒張、壓力高，手術時常發(fā)生大量出血而難以進行，故可采用分期的手術方法。如病人的情況尚好，可一期行門體分流術及膽管外引流術，以降低門靜脈壓力和減輕黃疸，3～6個月后再行徹底的肝門部膽管手術。如病情較重，可首先行膽管減壓術以緩解肝功能損害和減輕黃疸，6個月后行門體分流術，再3個月后行肝門部膽管手術。
內(nèi)鏡治療，各種內(nèi)鏡治療方法有了很大的進展，針對狹窄性膽管炎來說，它在緩解阻塞癥狀、改善生化功能及預防膽管炎發(fā)作等方面均有效果。相對于手術治療，它有幾個優(yōu)點：手術相對簡單;診斷的同時可以進行治療;用一種方法擴張多處狹窄;能重復治療，對病人危險性小。但當病情發(fā)展到了晚期，出現(xiàn)肝硬化、門脈高壓、肝性腦病時，通常不適宜做內(nèi)鏡治療，除非是為了在肝移植前暫時緩解阻塞和改善肝功能。內(nèi)鏡的長期療效有待更多的隨機試驗來證實，但就的臨床報道來看，這一引流技術可以延緩原發(fā)性硬化性膽管炎的病程，為病人提供更好的生活質(zhì)量。
常用的內(nèi)鏡治療方法有：
①內(nèi)鏡下乳頭肌切開術：一般來講，這種方法常結合其他內(nèi)鏡治療。乳頭肌切開是為了便于插入導管、擴張氣囊或內(nèi)支撐管。單獨乳頭肌切開僅用于那些狹窄明顯、導絲不能通過或無法擴張放置內(nèi)支撐管的病人。
②膽道狹窄的內(nèi)鏡下擴張：應用氣囊導管做內(nèi)鏡下擴張治療首次報道于1983年?，F(xiàn)有的氣囊導管由于采用了新的耐高壓材料，可使用高達30個大氣壓的壓力進行擴張。另外，也可使用分級同軸擴張導管進入膽道進行擴張。其直徑最大可達12F。這類擴張導管最適用于狹窄明顯、氣囊導管無法通過時，先用擴張導管進入狹窄部位，再引入氣囊導管，可使狹窄部位達到最大限度的擴張。一般來說，由于狹窄性膽管炎的長期嚴重纖維化，擴張后狹窄再發(fā)生率很高，學者認為在擴張后宜放置內(nèi)支撐管數(shù)月以維持管腔通暢。
③經(jīng)乳頭內(nèi)鏡下放置內(nèi)支撐管：自1980年以來，內(nèi)鏡下放置內(nèi)支撐管已成功地用于緩解惡性膽道梗阻，并逐漸用于其他良性膽道狹窄包括原發(fā)性硬化性膽管炎。放置內(nèi)支撐管時要選用大直徑(10～12F)管以保持狹窄部位最大限度的擴張，并可防止阻塞。術后常規(guī)應用數(shù)天抗生素。一般在術后3～6個月，病人再次阻塞或黃疸癥狀時，需及時更換支撐管或進行氣囊擴張。盡管有人認為放置內(nèi)支撐管會增加膽管炎的發(fā)生率，但在高度狹窄的部位插入支撐管以防止慢性狹窄的產(chǎn)生，同時配合使用抗生素，在術中和術后一段時間內(nèi)膽管炎發(fā)生的機會是不多的。
④膽道灌洗：通過內(nèi)鏡在膽道放置引流管(如鼻膽管)，用皮質(zhì)激素鹽水和抗生素鹽水交替灌洗，對部分病人也有不錯的療效?？赡苁且驗檫@部分患者膽道狹窄的原因并非是重度的纖維化，而是水腫、炎癥和潰瘍，通過灌洗可起到減少炎性滲出和抗炎的作用。一組采用鼻膽管灌洗、狹窄擴張和插入支撐管相結合方法，隨訪了42例病人(平均4.3年)，除2例后來發(fā)現(xiàn)合并膽管癌而療效不明顯外，其余40例血清膽紅素和堿性磷酸酶平均下降80%和60%。雖然灌洗治療取得可喜的效果，但在技術上還是有些缺陷。首先療程較長(一般要14周)，可能產(chǎn)生感染并發(fā)癥;其次外引流使膽汁丟失，擾亂肝腸循環(huán)。
預后
狹窄性膽管炎的自然病程從6個月～15年，從發(fā)現(xiàn)癥狀到死亡平均為7年(6個月～15年)。有報道75%的患者可存活至診斷后9年。但在有癥狀的狹窄性膽管炎患者中近半數(shù)平均在6年之后發(fā)生肝功能衰竭或必須選擇肝移植術。而文獻報道無癥狀的狹窄性膽管炎通常在臨床隨診3年以上才表現(xiàn)出癥狀，約31%的患者最終導致肝功能衰竭或須行肝移植術。認為無癥狀的狹窄性膽管炎的實際病程可能與有癥狀的狹窄性膽管炎相同，因為許多無癥狀常常在發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)伴有肝硬化和門脈高壓癥。肝功能衰竭及其并發(fā)癥，以及繼發(fā)膽管癌，是狹窄性膽管炎晚期病死率增加的常見原因?？傊?，狹窄性膽管炎仍屬肝膽疾病中預后很差的病種，其病因不清楚，在臨床方面仍然缺少有效的處理手段。

護理

多吃西紅柿、玉米、胡蘿卜等富含維生素A的食物，以保持膽囊上皮細胞的健全，防止上皮細胞脫落構成結石核心，從而誘發(fā)結石，或使結石增大、增多。平時可多飲新鮮蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡蘿卜汁等，并增加飲水、吃飯的次數(shù)和數(shù)量，以增加膽汁的分泌與排泄，減輕炎癥反應和膽汁淤積。

并發(fā)癥

可并發(fā)膽囊結石，阻塞性黃疸，原發(fā)性胰腺炎。