宮外孕

孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過程。
也稱“宮外孕”。
以輸卵管妊娠最常見。
病因常由于輸卵管管腔或周圍的炎癥，引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運(yùn)行，使之在輸卵管內(nèi)停留、著床、發(fā)育，導(dǎo)致輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。
在流產(chǎn)或破裂前往往無明顯癥狀，也可有停經(jīng)、腹痛、少量陰道出血。
破裂后表現(xiàn)為急性劇烈腹痛、反復(fù)發(fā)作、陰道出血、以至休克。

癥狀

臨床表現(xiàn)輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與孕卵在輸卵管的著床部位，有無流產(chǎn)或破裂，腹腔內(nèi)血量多少及發(fā)病時(shí)間有關(guān)。
輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，癥狀和體征均不明顯，除短期停經(jīng)及妊娠表現(xiàn)外，有時(shí)出現(xiàn)一側(cè)下腹脹痛，檢查時(shí)輸卵管正?；蛴心[大。
輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，根據(jù)病情急緩一般分為急性和陳舊性兩種類型。
(一)急性宮外孕1、癥狀⑴停經(jīng)除間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，大都停經(jīng)6～8周，一般在停經(jīng)后發(fā)生腹痛，陰道出血等癥狀，但20%左右患者主訴并無停經(jīng)史。
⑵腹痛為患者就診時(shí)最主要癥狀，腹痛系由輸卵管膨大，破裂及血液刺激腹膜等多種因素引起，破裂時(shí)患者突感一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，常伴惡心嘔吐，若血液局限于病變區(qū)，表現(xiàn)為下腹局部疼痛；血液積聚在子宮直腸陷凹時(shí)，肛門有墜脹感;出血量過多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹擴(kuò)散;血液刺激膈肌時(shí)，可引起肩胛放射性疼痛。
⑶陰道出血胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道出血，色深褐，量少，一般不超過月經(jīng)量，但淋漓不凈。
⑷暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血，可引起血容量減少及劇烈腹痛，輕者常有暈厥，重者出現(xiàn)休克，其嚴(yán)重程度與腹腔內(nèi)出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，癥狀出現(xiàn)越迅速越嚴(yán)重，但與陰道出血量不成正比。
2、體征⑴一般情況腹腔內(nèi)出血較多時(shí)，呈急性貧血外貌，大量出血時(shí)則有面色蒼白，四肢濕冷，脈搏快而細(xì)弱及血壓下降等休克癥狀，體溫一般正常，休克時(shí)略低，腹腔內(nèi)血液吸收時(shí)可稍升高，但不超過38℃。
⑵腹部檢查下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為劇，但腹肌緊張，較腹膜炎時(shí)之板狀腹為輕，出血較多時(shí)叩診有移動(dòng)性濁音，歷時(shí)較長(zhǎng)后形成血凝塊，下腹可觸及軟性肺塊，反復(fù)出血使腫塊增大變硬。
⑶盆腔檢查陰道后穹窿飽滿，觸痛，宮頸有明顯舉痛，將宮頸輕輕上抬或向左右搖動(dòng)時(shí)，即可引起劇烈疼痛，子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)，子宮有漂浮感，子宮一側(cè)或后方可觸及腫塊，質(zhì)似濕面粉團(tuán)，連界不清楚，觸痛明顯，間質(zhì)部妊娠與其他部位輸卵管妊娠表現(xiàn)不同，子宮大小與停經(jīng)月份基本符合，但子宮輪廓不相對(duì)稱，患側(cè)宮角部突出，破裂所致的征象極象妊娠子宮破裂。
(二)陳舊性宮外孕指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后病程長(zhǎng)，經(jīng)反復(fù)內(nèi)出血病情漸趨穩(wěn)定，此時(shí)胚胎死亡，絨毛退化，內(nèi)出血停止，腹痛有所減輕，但所形成的血腫逐漸機(jī)化變硬，且與周圍組織及器官粘連，陳舊性宮外孕患者可詢及停經(jīng)后反復(fù)內(nèi)出血發(fā)作史，其臨床特點(diǎn)為陰道不規(guī)則出血，陣發(fā)性腹痛，附件腫塊及低熱，低熱為腹腔內(nèi)血液吸收過程引起，如合并繼發(fā)感染，則表現(xiàn)為高熱。

病因

輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂急性發(fā)作時(shí)，可引起腹腔內(nèi)嚴(yán)重出血，如不及時(shí)診斷，積極搶救，可危及生命。
輸卵管妊娠的發(fā)病部位以壺腹部最多，約占55～60%；其次為峽部，占20～25%；再次為傘端，占17%；間質(zhì)部妊娠最少，僅占2～4%。
慢性輸卵管炎（25%）：
慢性輸卵管炎可使輸卵管粘膜皺襞粘連，導(dǎo)致管腔狹窄，粘膜破壞，上皮纖毛缺失，輸卵管周圍粘連，管形扭曲，以上情況影響孕卵在輸卵管的正常運(yùn)行和通過，是造成輸卵管妊娠的主要原因。
受精卵外游（20%）：
孕卵在一側(cè)輸卵管受精后，沿著傘端能游到對(duì)側(cè)輸卵管，由于時(shí)間延長(zhǎng)，尚未走到子宮腔內(nèi)就具備了著床能力，而形成異位妊娠宮外孕有什么癥狀盆腔腫瘤（8%）：
盆腔腫瘤壓迫或牽引，使輸卵管移位或變形，阻礙受精卵通過，這也是引發(fā)宮外孕的原因也是導(dǎo)致宮外孕有什么癥狀的表現(xiàn)的起因。
輸卵管發(fā)育不良（20%）：
輸卵管發(fā)育或功能異常輸卵管發(fā)育異常如輸卵管過長(zhǎng)，肌層發(fā)育不良，粘膜纖毛缺如，雙管輸卵管，額外傘部等，均可成為輸卵管妊娠的原因。
輸卵管的生理功能復(fù)雜，輸卵管壁的蠕動(dòng)，纖毛活動(dòng)以及上皮細(xì)胞的分泌均受雌，孕激素的調(diào)節(jié)，如兩種激素之間平衡失調(diào)，將會(huì)影響孕卵的運(yùn)送而發(fā)生輸卵管妊娠。
輸卵管手術(shù)后輸卵管絕育術(shù)不論采用結(jié)扎，電凝或環(huán)套法，如形成輸卵管瘺管或再通，均有導(dǎo)致輸卵管妊娠的可能，輸卵管絕育后復(fù)通術(shù)或輸卵管成形術(shù)，亦可因疤痕使管腔狹窄，通暢不良而致病。
盆腔子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥引起的輸卵管妊娠主要由于機(jī)械因素所致，此外，異位于盆腔的子宮內(nèi)膜，對(duì)孕卵可能有趨化作用，促使其在宮腔外著床。

預(yù)防

預(yù)防宮外孕的首要原則是積極防治盆腔炎性疾病，降低慢性輸卵管炎的發(fā)生率;其次是有輸卵管手術(shù)史的患者，有妊娠意愿時(shí)，要密切監(jiān)護(hù)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下試孕;采取宮內(nèi)節(jié)育器避孕的婦女，應(yīng)按要求定期檢查，發(fā)現(xiàn)盆腔炎癥，及時(shí)治療;合并生殖器官腫瘤者，應(yīng)明確腫瘤的部位和性質(zhì)，遵照醫(yī)生的意見，合理治療腫瘤，以爭(zhēng)取最好的生殖預(yù)后。
對(duì)疑診宮外孕的患者，建議其入院觀察，盡量臥床休息，少活動(dòng)，清淡飲食，保證大小便通暢，并做好患者的思想工作，給患者講解有關(guān)宮外孕的知識(shí)，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
宮外孕大出血休克的患者，首先開放靜脈，吸氧，輸血、輸液抗休克的同時(shí)，積極準(zhǔn)備手術(shù)。
術(shù)后注意監(jiān)測(cè)生命體征，有條件時(shí)，予以心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)吸氧，幫助患者早日康復(fù)。

檢查

(1)尿妊娠試驗(yàn)：
簡(jiǎn)單、快捷，陽性者可協(xié)助診斷，陰性者需待血β-HCG定量予以排除。
(2)血β-HCG定量：
是早期診斷異位妊娠的重要方法，除可協(xié)助診斷外，還可幫助判斷胚胎的活性以指導(dǎo)治療。
異位妊娠時(shí)，血β-HCG值通常低于正常宮內(nèi)妊娠。
在保守性藥物治療或手術(shù)后，監(jiān)測(cè)血β-HCG水平以早期發(fā)現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠。
(3)血孕酮測(cè)定：
異位妊娠患者孕酮水平偏低，也可以作為診斷早期異位妊娠的指標(biāo)。
早孕期孕酮值比較穩(wěn)定，如孕8周時(shí)孕酮<45nmol/L(15ng/ml)提示異位妊娠或黃體發(fā)育不良，敏感度達(dá)95%，正常和異常妊娠血清孕酮水平存在重疊，難以確定它們之間的絕對(duì)臨界值，僅供參考。
發(fā)達(dá)國(guó)家將孕酮列為異位妊娠的常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。
(4)超聲檢查：
陰道超聲優(yōu)于腹部超聲，診斷異位妊娠準(zhǔn)確率為70～94%，在輸卵管部位見到妊娠囊(“輸卵管環(huán)”)或胎心搏動(dòng)可確診。
有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)重點(diǎn)觀察其前壁瘢痕部位，以避免漏診瘢痕妊娠。
血清β-HCG超過2000mIU/ml,如果是宮內(nèi)妊娠，陰道超聲能發(fā)現(xiàn)妊娠囊，否則應(yīng)警惕異位妊娠。
盆腹腔液性暗區(qū)對(duì)診斷有幫助。
(5)腹腔鏡檢查術(shù)：
是診斷輸卵管妊娠的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但為有創(chuàng)性方法，費(fèi)用較高，明確診斷的同時(shí)可進(jìn)行鏡下手術(shù)，避免了開腹手術(shù)的盲目性，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在有條件的醫(yī)院應(yīng)用較為廣泛。
具體方法參見本手冊(cè)“腹腔鏡檢查術(shù)”章節(jié)。
(6)子宮內(nèi)膜病理檢查：
陰道出血較多、超聲提示子宮內(nèi)膜不均質(zhì)增厚或伴囊區(qū)者，可行診斷性刮宮，刮出物有絨毛，可確診為宮內(nèi)孕流產(chǎn)，否則送病理檢查，如病理僅見蛻膜未見絨毛有助于診斷輸卵管妊娠。
對(duì)于診斷不明的異位妊娠，可刮宮后24小時(shí)復(fù)查血清β-HCG，較術(shù)前無明顯下降或上升，則支持診斷。
近年來，助孕技術(shù)普及，使復(fù)合妊娠(Heterotopic pregnancy)的發(fā)生率明顯上升，應(yīng)高度警惕。

治療

手術(shù)治療可行開腹或腹腔鏡手術(shù)。
(1)嚴(yán)重內(nèi)出血并發(fā)休克者，應(yīng)在積極糾正休克、補(bǔ)充血容量的同時(shí)，進(jìn)行手術(shù)搶救。
迅速打開腹腔，提出有病變的輸卵管，用卵圓鉗鉗夾輸卵管系膜以迅速控制出血，加快輸液，血壓上升后繼續(xù)手術(shù)。
(2)術(shù)式：
常規(guī)行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。
有生育要求的年輕婦女可行保守性手術(shù)，根據(jù)受精卵種植部位，可行切開輸卵管取出胚胎后局部縫合或電凝止血后開放，或行傘部擠壓術(shù)排除胚胎，以保留輸卵管功能，術(shù)中認(rèn)真觀察、術(shù)后注意監(jiān)測(cè)生命體征及腹部情況，術(shù)后24小時(shí)、第3天及第7天復(fù)查血β-HCG，如下降不滿意，則輔以氨甲喋呤或中藥治療，以防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，之后每周復(fù)查血β-HCG直至正常。
有絕育要求者可同時(shí)結(jié)扎對(duì)側(cè)輸卵管。
(3)自體輸血回輸是搶救異位妊娠的有效措施之一，尤其是在缺乏血源的情況下。
回收腹腔內(nèi)血液必須符合以下條件:妊娠小于12周、胎膜未破、出血時(shí)間<24小時(shí)、血液未受污染、鏡下紅細(xì)胞破壞率<30%;每回輸100ml血液加3.8%枸櫞酸鈉10ml抗凝，用輸血漏斗墊6～8層紗布或經(jīng)20μm微孔過濾器過濾后方可輸回體內(nèi);自體輸血400ml應(yīng)補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣10ml。
非手術(shù)治療包括期待療法、化學(xué)藥物治療、中藥治療和介入性治療等，應(yīng)根據(jù)病情慎重選擇。
(1)期待療法：
無臨床癥狀或臨床癥狀輕微;異位妊娠包塊直徑<3cm，無胎心博動(dòng)，無腹腔內(nèi)出血或估計(jì)內(nèi)出血少于100ml;血β-hCG<1000mIU/ml并持續(xù)下降。
可囑患者在家休息，每周來院復(fù)查血β-hCG，期間腹痛加重隨時(shí)就診。
(2)化學(xué)藥物治療：
患者有生育要求，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。
適用于無明顯腹痛、包塊最大直徑3.5~5.0cm、β-hCG<2000~3000mIU/ml、生命體征平穩(wěn)、無活躍腹腔內(nèi)出血征象且肝功能、血象正常者。
常用藥物為氨甲喋呤50mg/m2，肌肉注射，給藥后4~7天血β-hCG下降小于15%，可重復(fù)給藥。
血β-hCG降至正常平均35天，注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)及B超。
近年來，有學(xué)者將米非司酮用于異位妊娠的保守治療，目前尚無定論。
(3)中藥治療：
是我國(guó)目前治療輸卵管妊娠方法之一，免除了手術(shù)創(chuàng)傷，保留患側(cè)輸卵管并恢復(fù)其功能。
主方為丹參、赤芍、桃仁，隨證加減。
(4)介入療法：
血管造影后，于子宮動(dòng)脈內(nèi)緩注氨甲喋呤50~100mg，孕囊大者加5-Fu500mg，灌注完畢以吸收性明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈。
栓塞術(shù)后密切觀察患者生命體征，每周復(fù)查血β-hCG及超聲，因其造價(jià)較高，現(xiàn)臨床僅用于一些特殊類型異位妊娠的治療。

護(hù)理

宮外孕的食療方槐花苡米粥(《粥譜》)：
槐花10克，苡米30克，冬瓜仁20克，大米適量將槐花、冬瓜仁同煎成湯，去渣，放入苡米及大米同煮成粥服食。
本方具有益氣祛濕之功。
生地黃雞(《飲膳正要》)：
生地黃250克，烏雞1只，飴糖150克將雞去毛，腸肚洗凈，細(xì)切，地黃與糖相混勻，納雞腹中，隔水蒸熟，不用鹽醋等調(diào)料。
本方具有滋陰清熱之功。
雞絲炒寬菜：
莧菜500克，雞脯肉100克。
將莧菜洗凈，去根，切成每段約3厘米長(zhǎng)，雞脯肉切絲。
炒鍋中放水，先悼莧菜，瀝干;鍋中放油，待六成熱，炒雞絲使變色，加鹽、味精、清湯，倒入莧菜，攪勻，水沸5分鐘后即可食用。
覓菜，味甘性寒，清熱行水，養(yǎng)血涼血;雞脯肉含蛋白質(zhì)、維生素，可養(yǎng)肝補(bǔ)肝。
蝦仁海參羹：
海參150克，蝦仁若干，其他佐料。
先將海參放鍋內(nèi)，加清水，用小火燒開后離火，發(fā)脹至軟，剖開刮凈內(nèi)臟，洗凈后再用開水燒開炯至發(fā)透，切成肉丁;把蝦仁用黃酒浸軟。
鍋內(nèi)放雞湯，人海參、蝦仁，加鹽后煮沸20分鐘。
加味精、胡椒粉，濕淀粉勾薄芡，裝入場(chǎng)盆，即可食用。
蝦仁含豐富的蛋白質(zhì)、磷、鐵、維生素，能補(bǔ)腎壯陽;海參填精益髓，助陽益陰。
蒜味圓魚湯：
約200克重的圓魚1條，殺后開水燙，去外衣、內(nèi)臟，洗凈;去皮大蒜20克，稍微敲碎。
將圓魚放湯碗中，加黃酒、姜塊、蔥段、鹽，先蒸20分鐘，撈去姜、蔥，加蒜、味精、水適量，再放蒸籠內(nèi)蒸40分鐘，喝湯及肉。
圓魚，即鱉，含高質(zhì)量的蛋白質(zhì)及人體必需氨基酸，養(yǎng)肝陰而活血和血;蒜含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)，并有揮發(fā)油、蒜味素，可利水活血。
參芪母雞：
老母雞1只，黨參50克，黃芪50克，淮山藥50克，大棗50克，黃酒適量。
將宰殺去毛及內(nèi)臟的母雞，加黃酒淹浸，其它四味放在雞周圍，隔水蒸熟，分?jǐn)?shù)次服食。
具有益氣補(bǔ)血作用。
適用于流產(chǎn)后的調(diào)補(bǔ)。
乳鴿枸杞湯：
乳鴿1只，枸杞30克，鹽少許。
將乳鴿去毛及內(nèi)臟雜物，洗凈，放入鍋內(nèi)加水與枸杞共燉，熟時(shí)加鹽少許。
吃肉飲湯，每日2次。
具有益氣、補(bǔ)血、理虛作用。
適用于人流后體虛及病后氣虛、體倦乏力、表虛自汗等癥。
豆?jié){大米粥：
豆?jié){2碗，大米50克，白糖適量。
將大米淘洗凈，以豆?jié){煮米作粥，熟后加糖調(diào)服。
每日早空腹服食。
具有調(diào)和脾胃，清熱潤(rùn)燥作用。
適用于人工流產(chǎn)后體虛的調(diào)養(yǎng)。
荔枝大棗湯：
干荔枝、干大棗各7枚。
共加水煎服，每日1劑。
具有補(bǔ)血生津作用。
適用于婦女貧血及流產(chǎn)后體虛的調(diào)養(yǎng)。
雞蛋棗湯：
雞蛋2個(gè)，紅棗10個(gè)，紅糖適量。
鍋內(nèi)放水煮沸后打入雞蛋臥煮，水再沸下紅棗及紅糖，文火煮20分鐘即可。
具有補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血作用。
適用于貧血及病后，產(chǎn)后氣血不足的調(diào)養(yǎng)。
宮外孕患者宜食一、補(bǔ)充蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)是抗體的重要組成成分，如攝入不足，則機(jī)體抵抗力降低。
術(shù)后半個(gè)月之內(nèi)，蛋白質(zhì)每公斤體重應(yīng)給1.5克～2克，每日量約100克～150克。
因此，可多吃些雞肉、豬瘦肉、蛋類、奶類和豆類、豆類制品等。
二、補(bǔ)充水分術(shù)后，由于身體較虛弱，常易出汗。
因此應(yīng)補(bǔ)充水分，減少水分蒸發(fā)量;汗液中排出水溶性維生素較多，尤其是維生素C、維生素B1、維生素B2，因此，應(yīng)多吃新鮮蔬菜、水果。
如此，也有利于防止便秘。
宮外孕患者忌食在正常飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)限制脂肪。
術(shù)后一星期內(nèi)脂肪控制在每日80克左右。
行經(jīng)紊亂者，忌食刺激性食品，如辣椒、酒、醋、胡椒、姜等，這類食品均能刺激性器官充血，增加月經(jīng)量，也忌食螃蟹、田螺、河蚌等寒性食物。

并發(fā)癥

一般伴有閉經(jīng)，腹痛，陰道不規(guī)則出血，休克。