羊水過(guò)多

羊水量從妊娠早期開(kāi)始與日俱增，至最后4周開(kāi)始減少。

足月妊娠的羊水量約1000～1500ml，妊娠任何時(shí)期，羊水量超過(guò)2000ml者，稱為羊水過(guò)多。羊水增加速度緩慢者，稱為慢性羊水過(guò)多，短期內(nèi)羊水急劇增加者，稱為急性羊水過(guò)多，羊水過(guò)多多見(jiàn)于胎兒畸形、雙胎、糖尿病，母兒血型不合等患者。

羊水過(guò)多時(shí)羊水的外觀，性狀與正常并無(wú)異常。

癥狀

羊水過(guò)多引起子宮異常增大，子宮腔內(nèi)壓力增加，子宮張力增高;同時(shí)增大的子宮壓迫鄰近的臟器等是羊水過(guò)多的主要臨床表現(xiàn)，通常羊水量超過(guò)3000ml時(shí)才出現(xiàn)癥狀。

(1)急性羊水過(guò)多：多發(fā)生在妊娠20～28周，由于羊水急劇增多，數(shù)日內(nèi)子宮迅速增大，似妊娠足月或雙胎妊娠大小，在短時(shí)間內(nèi)由于子宮極度增大，橫膈上抬，出現(xiàn)呼吸困難 ，不能平臥，甚至出現(xiàn)紫紺 ，孕婦表情痛苦，腹部張力過(guò)大感到疼痛與食量減少發(fā)生便秘 ，由于脹大的子宮壓迫下腔靜脈，影響靜脈回流，引起下肢及外陰部浮腫及靜脈曲張 ，孕婦行走不便而且只能側(cè)臥。

(2)慢性羊水過(guò)多：約占98%而且多發(fā)生在妊娠28～32周，羊水可在數(shù)周內(nèi)逐漸增多，屬中等量緩慢增長(zhǎng)，多數(shù)孕婦能適應(yīng)，常在產(chǎn)前檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)宮高，腹圍均大于同期孕婦，羊水地多孕婦在體檢時(shí)，見(jiàn)腹部膨隆大于妊娠月份，妊娠圖可見(jiàn)宮高曲線超出正常百發(fā)位數(shù)，腹壁皮膚發(fā)亮，變薄，觸診時(shí)感到皮膚張力大，有液體震顫感，胎位不清，有時(shí)捫及胎兒部分有浮沉感，胎心遙遠(yuǎn)或聽(tīng)不到，羊水過(guò)多孕婦容易并發(fā)妊高征，胎位異常，早產(chǎn)，破膜后因子宮驟然縮小，可以引起胎盤(pán)早剝，破膜時(shí)臍帶可隨羊水滑出造成臍帶脫垂，產(chǎn)后因子宮過(guò)大容易引起子宮收縮乏力 導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

病因

通過(guò)放射性核素示蹤測(cè)定，證明羊水在胎兒與母體之間不斷進(jìn)行交換，維持動(dòng)態(tài)平衡，胎兒通過(guò)吞咽，呼吸，排尿以及角化前皮膚，臍帶等進(jìn)行交換，當(dāng)羊水交換失去平衡時(shí)，出現(xiàn)羊水過(guò)多或過(guò)少，羊水過(guò)多的確切原因還不十分清楚，臨床見(jiàn)于以下幾種情況。

胎兒畸形（35%）：是引起羊水過(guò)多的主要因素，特別是先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形和消化道異常，18%～40%的羊水過(guò)多伴有胎兒畸形，羊水過(guò)多伴有以下高危因素時(shí)，胎兒畸形的發(fā)生率明顯升高：①胎兒發(fā)育遲緩者; ②早產(chǎn)，羊水過(guò)多伴發(fā)自發(fā)性早產(chǎn)者胎兒畸形的發(fā)生率為24%，明顯高于足月分娩者(發(fā)病率為11%)平; ③發(fā)病早，羊水過(guò)多常發(fā)生在妊娠32周之前; ④無(wú)法用其他高危因素解釋。

(1)神經(jīng)系統(tǒng)畸形：最常見(jiàn)，如無(wú)腦兒，腦脊膜膨出等，約占羊水過(guò)多畸形的50%，由于腦脊膜裸露于羊膜腔內(nèi)，大量體液通過(guò)腦脊液滲出，導(dǎo)致羊水過(guò)多;其次，腦，脊髓直接受羊水刺激而發(fā)生排尿增加;再次，胎兒垂體后葉加壓素缺乏也是導(dǎo)致羊水過(guò)多的因素。

(2)消化和呼吸系統(tǒng)畸形：主要是消化道閉鎖，如食管閉鎖，十二指腸閉鎖或狹窄等。

(3)腹腔畸形：胎兒發(fā)育過(guò)程中，由于各種因素引起胎兒腹腔發(fā)育不完整。

(4)遺傳性假性低醛固酮癥(pseudohypoaldosteronism，PHA)：這是一種先天性低鈉綜合征。

(5)多發(fā)性畸形：除了上述的胎兒畸形外，先天性腦血管畸形，心血管畸形，肺囊狀腺瘤等均與羊水過(guò)多有關(guān)，多系統(tǒng)，多臟器畸形常常伴有羊水過(guò)多，其機(jī)制復(fù)雜，許多疾病的機(jī)制尚未清楚。

多胎妊娠（15%）：雙胎妊娠 中有10%合并有羊水過(guò)多，單卵雙胎比雙卵雙胎的發(fā)生率高出4倍，在單卵雙胎中，以單卵單絨毛膜雙胎的發(fā)生率最高，特別是雙胎輸血綜合征，單卵單絨毛膜雙胎胎盤(pán)間的血管吻合率高達(dá)85%～100%，血管吻合的方式有動(dòng)脈-動(dòng)脈，動(dòng)脈-靜脈，以及靜脈-靜脈吻合，最有意義的方式是動(dòng)脈-靜脈吻合。

孕婦和胎兒的各種疾病 （10%）：如糖尿病，ABO或Rh血型不合 ，重癥胎兒水腫 ，妊高征 ，急性肝炎 ，孕婦嚴(yán)重貧血 ，糖尿病孕婦的胎兒血糖也會(huì)增高，引起多尿而排入羊水中，母兒血型不合時(shí)，胎盤(pán)較重，有報(bào)道胎盤(pán)重量超過(guò)800g時(shí)，40%合并羊水過(guò)多，絨毛水腫影響液體交換是其病理基礎(chǔ)。

胎兒附屬物疾病（5%）：胎盤(pán)分泌的激素對(duì)羊水量可能有調(diào)節(jié)作用，尤其是人類胎盤(pán)催乳素(HPL)，胎盤(pán)增大者的HPL濃度增加，另一方面，胎盤(pán)絨毛小葉存在HPL受體，在特發(fā)性羊水過(guò)多中HPL受體明顯減少。 胎盤(pán)絨毛血管瘤 是胎盤(pán)常見(jiàn)的良性腫瘤，但直徑在5cm以上者少見(jiàn)，胎盤(pán)絨毛血管瘤往往伴有羊水過(guò)多。

特發(fā)性羊水過(guò)多（30%）約占30%，不合并任何孕婦，胎兒或胎盤(pán)異常，其原因不明。 發(fā)病機(jī)制 1.由于消化道閉鎖或狹窄，胎兒不能吞咽羊水，或吞咽后吸收緩慢，而胎兒尿量依然如故，導(dǎo)致羊水過(guò)多，胎兒呼吸道也是羊水代謝的途徑之一，呼吸道畸形亦可導(dǎo)致羊水過(guò)多，但極少見(jiàn)。

2.腹壁缺損可造成臍膨出 ，內(nèi)臟外翻，使腹腔與羊膜腔之間僅有菲薄的腹膜，導(dǎo)致胎兒體液外滲，而發(fā)生羊水過(guò)多，膈肌缺損者稱為膈疝 ，腹腔的內(nèi)容物通過(guò)疝孔進(jìn)入胸腔，胎肺和食管發(fā)育受阻，胎兒吞咽和吸入的羊水減少，導(dǎo)致羊水過(guò)多。

3.胎兒對(duì)醛固酮的敏感性降低，導(dǎo)致低鈉血癥 ，高鉀血癥 ，脫水 ，胎尿增加，胎兒發(fā)育遲緩等癥狀，往往伴有羊水過(guò)多。

4.由于吻合血管兩端的壓力差異，血液可從一個(gè)胎兒(供血兒)輸送到另一個(gè)胎兒(受血兒)，受血胎兒的血容量過(guò)多，多尿，從而導(dǎo)致羊水過(guò)多;相反，供血胎兒少尿，導(dǎo)致羊水過(guò)少 。

5.妊娠合并糖尿病 孕婦血糖濃度升高，由于血糖能通過(guò)胎盤(pán)，胎兒血糖濃度同時(shí)升高，引起胎兒尿量增加，這可能是糖尿病引起羊水過(guò)多的原因。

6.特發(fā)性羊水過(guò)多的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，目前尚有許多羊水過(guò)多不能用以上的因素解釋，其發(fā)生率變化較大，Panting等報(bào)道特發(fā)性羊水過(guò)多對(duì)圍生兒預(yù)后無(wú)明顯影響，僅表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)率升高。

預(yù)防

1、注意休息，低鹽飲食。

2、可服利尿劑雙氫克脲塞25mg，每日口服3次，或健脾利水，溫陽(yáng)化氣的中藥。

3、妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤(pán)早剝。胎盤(pán)早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，具有起病急、發(fā)展快的特點(diǎn)，若處理不及時(shí)可危及母兒生命。胎盤(pán)早剝的發(fā)病率：國(guó)外1%～2%，國(guó)內(nèi)0.46%～2.1%。要注意預(yù)防胎盤(pán)早剝 和產(chǎn)后出血 。

檢查

(1)B型超聲檢查：以單一最大羊水暗區(qū)垂直深度測(cè)定表示羊水量的方法(AFD)顯示胎兒與子宮壁間的距離增大，超過(guò)7cm即可考慮為羊水過(guò)多(也有學(xué)者認(rèn)為超過(guò)8cm方能診斷羊水過(guò)多)。若用羊水指數(shù)法(AFI)，即孕婦頭高30°平臥，以臍與腹白線為標(biāo)志點(diǎn)，將腹分為4部分測(cè)定各象限最大羊水暗區(qū)相加而得，國(guó)內(nèi)資料>18cm為羊水過(guò)多。而Phelan則認(rèn)為>20cm方可診斷。經(jīng)比較AFI顯著優(yōu)于AFD法。羊水過(guò)多時(shí)，胎兒在宮腔內(nèi)只占小部分，肢體呈自由體態(tài)，漂浮于羊水中，并可同時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒畸形、雙胎等。

(2)羊膜囊造影及胎兒造影：為了解胎兒有無(wú)消化道畸形，先將76%泛影葡胺20～40ml注入羊膜腔內(nèi)，3小時(shí)后攝片，羊水中的造影劑減少，胎兒腸道內(nèi)出現(xiàn)造影劑。接著再將40%碘化油20～40ml(應(yīng)視羊水多少而定)注入羊膜腔，左右翻身數(shù)次，因脂溶性造影劑與胎脂有高度親合力，注藥后半小時(shí)、1小時(shí)、24小時(shí)分別攝片，胎兒的體表包括頭、軀干、四肢及外生殖器均可顯影。羊膜囊造影可能引起早產(chǎn)、宮腔內(nèi)感染，且造影劑、放射線對(duì)胎兒有一定損害，應(yīng)慎用。

(3)神經(jīng)管缺陷胎兒的檢測(cè)：該類胎兒畸形容易合并羊水過(guò)多。除B型超聲之外，還有以下幾種檢測(cè)方法：

1)羊水及母血甲胎蛋白(α-FP)含量測(cè)定：開(kāi)放性神經(jīng)管缺損的胎兒，α-FP隨腦脊液滲入羊膜腔，當(dāng)妊娠合并神經(jīng)管缺損胎兒時(shí)，羊水α-FP值超過(guò)同期正常妊娠平均值3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上。而母血清α-FP值超過(guò)同期正常妊娠平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上。

2)母尿雌激素/肌酐(E/C)比值測(cè)定：當(dāng)合并神經(jīng)管缺損胎兒時(shí)，E/C比值比同期正常妊娠的均值低1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上。

3)羊水快速貼壁細(xì)胞、羊水乙酰膽堿脂酶凝膠圓盤(pán)電泳、羊水刀豆素A以及抗α-FP單克隆抗體叁位夾心固相免疫放射法，均可檢測(cè)神經(jīng)管缺損，數(shù)種方法同時(shí)檢測(cè)，可以彌補(bǔ)B超與α-FP法的不足。

治療

(一)治療 羊水過(guò)多的處理，主要應(yīng)視胎兒是否畸形，孕周以及羊水過(guò)多的程度而定，合并胎兒畸形者根據(jù)畸形的程度決定是否終止妊娠;當(dāng)胎兒發(fā)育正常，輕，中度羊水過(guò)多無(wú)須處理，重度羊水過(guò)多可予以治療，吲哚美辛是治療羊水過(guò)多十分有效的藥物，但副作用明顯，當(dāng)羊水過(guò)多引起腹痛或呼吸困難時(shí)，可行羊水穿刺。

1、羊水過(guò)多合并胎兒畸形， 處理原則為及時(shí)終止妊娠。

(1)慢性羊水過(guò)多孕婦的一般情況尚好，無(wú)明顯心肺壓迫癥狀，采用經(jīng)腹羊膜腔穿刺，放出適量羊水后注入利凡諾50～100mg引產(chǎn)。

(2)采用高位破膜器，自宮頸口沿胎膜向上送15～16cm刺破胎膜，使羊水以每小時(shí)500ml的速度緩慢流出，以免宮腔內(nèi)壓力驟減引起胎盤(pán)早剝，破膜放羊水過(guò)程中注意血壓，脈搏及陰道流血情況，放羊水后，腹部放置砂袋或加腹帶包扎以防休克，破膜后12小時(shí)仍無(wú)宮縮，需用抗生素，若24小時(shí)仍無(wú)宮縮，適當(dāng)應(yīng)用硫酸普拉酮鈉促宮頸成熟，或用催產(chǎn)素，前列腺素等引產(chǎn)。

(3)先經(jīng)腹部穿刺放出部分羊水，使壓力減低后再做人工破膜，可避免胎盤(pán)早剝。

2、羊水過(guò)多合并正常胎兒， 在這種情況下，根據(jù)羊水過(guò)多的程度和胎齡決定處理方式，若妊娠足月，胎兒成熟，可以考慮終止妊娠，若孕周較小，胎兒估計(jì)尚未成熟，宜在密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠，必要時(shí)住院觀察。

(1)癥狀嚴(yán)重孕婦無(wú)法忍受(胎齡不足37周)，應(yīng)穿刺放羊水，用15～18號(hào)腰椎穿刺針行羊膜腔穿刺，以每小時(shí)500ml的速度放出羊水，一次放羊水量不超過(guò)1500ml，以孕婦癥狀緩解為度，放出羊水過(guò)多可引起早產(chǎn)，放羊水應(yīng)在B型超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，防止損傷胎盤(pán)及胎兒，嚴(yán)格消毒防止感染，酌情用鎮(zhèn)靜保胎藥以防早產(chǎn)，3～4周后可重復(fù)以減低宮腔內(nèi)壓力。

(2)前列腺素抑制劑——消炎痛治療：消炎痛有抑制利尿的作用，用消炎痛期望抑制胎兒排尿治療羊水過(guò)多，具體用量為2.0～2.2mg/(kg·d)，用藥時(shí)間1～4周，羊水再次增加可重復(fù)應(yīng)用，用藥期間，每周做一次B型超聲進(jìn)行監(jiān)測(cè)，妊娠晚期羊水主要由胎尿形成，孕婦服用消炎痛后15分鐘即可在胎血中檢出，鑒于消炎痛有使動(dòng)脈導(dǎo)管閉合的副作用，故不宜廣泛應(yīng)用。

(3)妊娠已近37周，在確定胎兒已成熟的情況下，行人工破膜，終止妊娠。

(4)癥狀較輕可以繼續(xù)妊娠，注意休息，低鹽飲食，酌情用鎮(zhèn)靜藥，嚴(yán)密觀察羊水量的變化。

3、羊膜腔穿刺術(shù)(amniocentesis)：羊膜腔穿刺的指征是當(dāng)羊水過(guò)多引起子宮張力增高引起腹痛，或增大的子宮壓迫引起呼吸困難，治療目的是暫時(shí)緩解孕婦的壓迫癥狀，爭(zhēng)取時(shí)間促胎肺成熟;同時(shí)獲取羊水檢測(cè)L/S比值，判斷胎肺成熟度，但是，羊膜腔穿刺術(shù)可以誘導(dǎo)宮縮，引起早產(chǎn)。羊膜腔穿刺術(shù)的方法：術(shù)前行B超檢查或術(shù)中B超引導(dǎo)以確定穿刺點(diǎn)，盡量避開(kāi)胎盤(pán)附著的部位，并且穿刺能到達(dá)羊水池，定點(diǎn)后，以18號(hào)套針穿入羊膜腔，用靜脈輸液管把羊水引到放置在地上的容器，放液速度不超過(guò)500ml/h，放液量在1500～2000ml，拔出穿刺針后要局部壓迫止血，術(shù)中要求無(wú)菌操作，術(shù)后B超檢查，排除胎盤(pán)早期剝離，且密切觀察孕婦的生命體征。無(wú)論選用何種方式放羊水，均應(yīng)從腹部固定胎兒為縱產(chǎn)式，嚴(yán)密觀察宮縮，注意胎盤(pán)早剝癥狀與臍帶脫垂的發(fā)生，并預(yù)防產(chǎn)后出血。(二)預(yù)后 一般情況下，羊水過(guò)多越嚴(yán)重，圍生兒死亡率越高，在明顯的羊水過(guò)多患者中，新生兒預(yù)后較差，盡管B超可以發(fā)現(xiàn)明顯的胎兒畸形，但是對(duì)外表正常的圍生兒仍要認(rèn)真對(duì)待，因?yàn)椴糠痔夯蜝超尚難發(fā)現(xiàn)，另外染色體異常的發(fā)病率較高，羊水過(guò)多者早產(chǎn)，臍帶脫垂，胎盤(pán)早剝等的并發(fā)癥的發(fā)生率增加，影響圍生兒的預(yù)后，妊娠合并糖尿病和新生兒紅細(xì)胞增多癥均使圍生兒預(yù)后不良。羊水過(guò)多對(duì)孕婦的影響主要是胎盤(pán)早剝，宮縮乏力，產(chǎn)后出血等，由于大量的羊水突然抽提，導(dǎo)致宮腔壓力減少，胎盤(pán)的兒面和母面的壓力不平衡，使胎盤(pán)母面的血管破裂導(dǎo)致胎盤(pán)早期剝離，羊水過(guò)多者的子宮往往較大，子宮肌細(xì)胞過(guò)度牽拉，當(dāng)羊水突然減少時(shí)，平滑肌細(xì)胞不能有效收縮，導(dǎo)致宮縮乏力，胎兒娩出后，就導(dǎo)致產(chǎn)后出血，另外，羊水過(guò)多者的胎位異常以致手術(shù)產(chǎn)率增加。

護(hù)理

適宜飲食 注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，要注意多吃新鮮蔬菜，補(bǔ)充各種維生素，不應(yīng)單純吃清淡類食品，應(yīng)葷素結(jié)合，要吃飽吃雜，多飲水，保持體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)平衡，這樣才能增強(qiáng)機(jī)體免疫力。 飲食禁忌 1.忌吃高脂肪量的食物。 2.忌吃高鹽飲食。

并發(fā)癥

急性羊水過(guò)多患者因腹腔壓力高，靜脈回流受阻，出現(xiàn)外陰及下肢水腫 ，靜脈曲張，因子宮張力過(guò)高，容易發(fā)生早產(chǎn)，胎膜破裂時(shí)，大量羊水迅速流出，子宮驟然縮小，易引起胎盤(pán)早剝 。