小兒麻痹癥

脊髓灰質(zhì)炎（poliomyelitis，以下簡(jiǎn)稱(chēng)polio）又名小兒麻痹癥，是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的一種急性傳染病。臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱，咽痛和肢體疼痛，部分病人可發(fā)生弛緩性麻痹。流行時(shí)以隱匿感染和無(wú)癱瘓病例為多，兒童發(fā)病較成人為高，普種疫苗前尤以嬰幼兒患病為多，故又稱(chēng)小兒麻痹癥（Infantile paralysis），其主要病變?cè)诩顾杌屹|(zhì)，損害嚴(yán)重者可有癱瘓后遺癥。

癥狀

流行季節(jié)如有易感者接觸患者后發(fā)生多汗，煩躁，感覺(jué)過(guò)敏，咽痛，頸背肢體疼痛，強(qiáng)直，腱反射消失等現(xiàn)象，應(yīng)疑及本病，前驅(qū)期應(yīng)與一般上呼吸道感染，流行性感冒，胃腸炎等鑒別，癱瘓前期病人應(yīng)與各種病毒性腦炎，化膿性腦膜炎，結(jié)核性腦膜炎及流行性乙型腦炎相鑒別，弛緩性癱瘓的出現(xiàn)有助于診斷。潛伏期3～35日，一般為7～14日，按癥狀輕重及有無(wú)癱瘓可分為隱性感染，頓挫型，無(wú)癱瘓型及癱瘓型。
(一)隱性感染(無(wú)癥狀型):占全部感染者的90～95%，感染后無(wú)癥狀出現(xiàn)，病毒繁殖只停留在消化道，不產(chǎn)生病毒血癥，不浸入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，但從咽部和糞便中可分離出病毒，體內(nèi)可查到特異性中和抗體。
(二)頓挫型(輕型):約占4～8%，病毒侵襲全身非神經(jīng)組織，臨床癥狀缺乏特異性，可出現(xiàn)
①上呼吸道炎癥狀，如不同程度發(fā)熱，咽部不適，咽充血及咽后壁淋巴組織增生，扁桃體腫大等;
②胃腸道癥狀，惡心，嘔吐，腹瀉或便秘，腹部不適等;
③流感樣癥狀，關(guān)節(jié)，肌肉酸痛等，癥狀持續(xù)1～3日，自行恢復(fù)。
(三)無(wú)癱瘓型:脊髓灰質(zhì)炎病毒侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，且循環(huán)神經(jīng)纖維散布全身，可在發(fā)病之初出現(xiàn)此期癥狀，但多數(shù)患者可在前驅(qū)期后有1～6日無(wú)癥狀或癥狀減輕，而后進(jìn)入此期。
(四)癱瘓型:約占感染者的1～2%，其特征為在無(wú)癱瘓型臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，再加上累及脊髓前角灰質(zhì)，腦及腦神經(jīng)的病變，導(dǎo)致肌肉癱瘓。

病因

病毒感染（50%）
脊髓灰質(zhì)炎病毒自口，咽或腸道粘膜侵入人體后，一天內(nèi)即可到達(dá)局部淋巴組織，如扁桃體，咽壁淋巴組織，腸壁集合淋巴組織等處生長(zhǎng)繁殖，并向局部排出病毒，若此時(shí)人體產(chǎn)生多量特異抗體，可將病毒控制在局部，形成隱性感染；否則病毒進(jìn)一步侵入血流（第一次病毒血癥），在第3天到達(dá)各處非神經(jīng)組織，如呼吸道，腸道，皮膚粘膜，心，腎，肝，胰，腎上腺等處繁殖，在全身淋巴組織中尤多，并于第4日至第7日再次大量進(jìn)入血循環(huán)（第二次病毒血癥），如果此時(shí)血循環(huán)中的特異抗體已足夠?qū)⒉《局泻停瑒t疾病發(fā)展至此為止，形成頓挫型脊髓灰質(zhì)炎，僅有上呼吸道及腸道癥狀，而不出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變，少部分患者可因病毒毒力強(qiáng)或血中抗體不足以將其中和，病毒可隨血流經(jīng)血腦屏障侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病變嚴(yán)重者可發(fā)生癱瘓，偶爾病毒也可沿外周神經(jīng)傳播到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，特異中和抗體不易到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸道，故腦脊液和糞便內(nèi)病毒存留時(shí)間較長(zhǎng)，因此，人體血循環(huán)中是否有特異抗體，其出現(xiàn)的時(shí)間早晚和數(shù)量是決定病毒能否侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要因素。
免疫力低下（20%）
多種因素可影響疾病的轉(zhuǎn)歸，如受涼，勞累，局部刺激，損傷，手術(shù)（如預(yù)防注射，扁桃體截除術(shù)，撥牙等），以及免疫力低下等，均有可能促使癱瘓的發(fā)生，孕婦如得病易發(fā)生癱瘓，年長(zhǎng)兒和成人患者病情較重，發(fā)生癱瘓者多，兒童中男孩較女孩易患重癥，多見(jiàn)癱瘓。
病理變化
脊髓灰質(zhì)炎最突出的病理變化在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（本病毒具嗜神經(jīng)毒性），病灶有散在和多發(fā)不對(duì)稱(chēng)的特點(diǎn)，可涉及大腦，中腦，延髓，小腦及脊髓，以脊髓損害為主，腦干次之，尤以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞的病變最顯著，脊髓以頸段及腰段的前角灰白質(zhì)細(xì)胞損害為多，故臨床上常見(jiàn)四肢癱瘓，大部分腦干中樞及腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核都可受損，以網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，前庭核及小腦蓋核的病變?yōu)槎嘁?jiàn)，大腦皮層則很少出現(xiàn)病變，運(yùn)動(dòng)區(qū)即使有病變也大多輕微，偶見(jiàn)交感神經(jīng)節(jié)及周?chē)窠?jīng)節(jié)病變，軟腦膜上可見(jiàn)散在炎性病灶，蛛網(wǎng)膜少有波及，腦脊液出現(xiàn)炎性改變，無(wú)癱瘓型的神經(jīng)系統(tǒng)病變大多輕微，脊髓灰質(zhì)炎病毒經(jīng)口進(jìn)入人體后,即侵入咽部和腸道的淋巴組織，則形成隱性感染；抗體低下病毒則進(jìn)入血循環(huán)，引起病毒血癥，若機(jī)體缺乏免疫力，病毒隨血流經(jīng)血腦屏障侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并沿神經(jīng)纖維擴(kuò)散，引起無(wú)癱瘓期癥狀；如果運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損嚴(yán)重，則導(dǎo)致肌肉癱瘓，引起癱瘓期癥狀。

預(yù)防

脊髓灰質(zhì)炎疫苗的免疫效果良好。
（一）自動(dòng)免疫
最早采用的為滅活脊髓灰質(zhì)炎疫苗（Salk疫苗），肌注后保護(hù)易感者的效果肯定，且因不含活疫苗，故對(duì)免疫缺陷者也十分安全，某些國(guó)家單用滅活疫苗也達(dá)到控制和幾乎消滅脊髓灰質(zhì)炎的顯著效果，但滅活疫苗引起的免疫力維持時(shí)間短，需反復(fù)注射，且不引起局部免疫力，制備價(jià)格又昂貴是其不足之處，但近年改進(jìn)制劑，在第2個(gè)月，第4個(gè)月，第12～18個(gè)月接種3次，可使99%接種者產(chǎn)生3個(gè)型抗體，至少維持5年。
減毒活疫苗（Sabin疫苗,Oral polio-virus vaccine,OPV）目前應(yīng)用較多，這種活疫苗病毒經(jīng)組織培養(yǎng)多次傳代，對(duì)人類(lèi)神經(jīng)系統(tǒng)已無(wú)或極少毒性，口服后可在易感者腸道組織中繁殖，使體內(nèi)同型中和抗體迅速增長(zhǎng)，同時(shí)因可產(chǎn)生分泌型IgA，腸道及咽部免疫力也增強(qiáng)，可消滅入侵的野毒株，切斷其在人群中的傳播，且活疫苗病毒可排出體外，感染接觸者使其間接獲得免疫，故其免疫效果更好，現(xiàn)已制成三個(gè)型的糖丸疫苗，可在2～10℃保存5個(gè)月，20℃保存10天，30℃則僅保存2天，故仍應(yīng)注意冷藏（4～8℃），2個(gè)月～7歲的易感兒為主要服疫苗對(duì)象，但其他年齡兒童和成人易感者也應(yīng)服苗，大規(guī)模服疫苗宜在冬春季進(jìn)行，分2或3次空腹口服，勿用熱開(kāi)水送服，以免將疫苗中病毒滅活，失去作用，糖丸疫苗分1型（紅色），2型（黃色），3型（綠色），2，3型混合糖丸疫苗（蘭色），及1，2，3型混合糖丸疫苗（白色），自2個(gè)月開(kāi)始服，分三次口服，可順序每次各服1，2，3型1粒，或每次服1，2，3型混合疫苗1粒，后者證明免疫效果好，服用次數(shù)少，不易漏服，故我國(guó)已逐漸改用三型混合疫苗，每次口服須間隔至少4～6周，最好間隔2個(gè)月，以防可能相互干擾，為加強(qiáng)免疫力可每年重復(fù)一次，連續(xù)2～3年，7歲入學(xué)前再服一次，口服疫苗后約2周體內(nèi)即可產(chǎn)生型特異抗體，1～2月內(nèi)達(dá)高峰，后漸減弱，3年后半數(shù)小兒抗體已顯著下降?？诜呙绾蠛苌僖鸩涣挤磻?yīng)，偶有輕度發(fā)熱，腹瀉，患活動(dòng)性結(jié)核病，嚴(yán)重佝僂病，慢性心，肝，腎病者，以及急性發(fā)熱者，暫不宜服疫苗，有報(bào)告認(rèn)為經(jīng)人體腸道反復(fù)傳代后疫苗病毒株對(duì)猴的神經(jīng)毒力可增加，近年來(lái)普遍采用OPV國(guó)家發(fā)現(xiàn)癱瘓病例證實(shí)由疫苗株病毒引起，大多發(fā)生在免疫低下者，故目前都認(rèn)為減毒活疫苗禁用于免疫低下者，無(wú)論是先天免疫缺陷者，或因服藥，感染，腫瘤引起的繼發(fā)免疫低下均不可用，也應(yīng)避免與服OPV者接觸，也有人主張這種病人宜先用滅活疫苗，再以減毒活疫苗加強(qiáng)，但多數(shù)主張只采用滅活疫苗。
（二）被動(dòng)免疫
未服過(guò)疫苗的年幼兒，孕婦，醫(yī)務(wù)人員，免疫低下者，扁桃體摘除等局部手術(shù)后，若與患者密切接觸，應(yīng)及早肌注丙種球蛋白，小兒劑量為0.2～0.5ml/kg，或胎盤(pán)球蛋白6～9ml，每天1次，連續(xù)2天，免疫力可維持3～6周。
（三）隔離患者
自起病日起至少隔離40天，第1周應(yīng)同時(shí)強(qiáng)調(diào)呼吸道和腸道隔離，排泄物以20%漂白粉攔和消毒，食具浸泡于0.1%漂白粉澄清液內(nèi)或煮沸消毒，或日光下曝曬二天，地面用石灰水消毒，接觸者雙手浸泡0.1%漂白粉澄清液內(nèi)，或用0.1%過(guò)氧乙酸消毒，對(duì)密切接觸的易感者應(yīng)隔離觀(guān)察20天。
（四）做好日常衛(wèi)生
經(jīng)常搞好環(huán)境衛(wèi)生，消滅蒼蠅，培養(yǎng)衛(wèi)生習(xí)慣等十分重要，本病流行期間，兒童應(yīng)少去人群眾多場(chǎng)所，避免過(guò)分疲勞和受涼，推遲各種預(yù)防注射和不急需的手術(shù)等，以免促使頓挫型感染變成癱瘓型。

檢查

（一）腦積液
大多于癱瘓前出現(xiàn)異常，外觀(guān)微濁，壓力稍增，細(xì)胞數(shù)稍增（25～500/mm3），早期以中性粒細(xì)胞為多，后則以單核為主，熱退后迅速降至正常，糖可略增，氯化物大多正常，蛋白質(zhì)稍增加，且持續(xù)較久，少數(shù)患者脊髓液可始終正常。
（二）周?chē)?/br>白細(xì)胞多數(shù)正常，在早期及繼發(fā)感染時(shí)可增高，以中性粒細(xì)胞為主，急性期血沉增快。
（三）病毒分離或抗原檢測(cè)
起病1周內(nèi)，可從鼻咽部及糞便中分離出病毒，糞便可持繼陽(yáng)性2～3周，早期從血液或腦脊液中分離出病毒的意義更大，一般用組織培養(yǎng)分離方法，近年采用PCR法，檢測(cè)腸道病毒RNA，較組織培養(yǎng)快速敏感。
（四）血清學(xué)檢查
型特異性免疫抗體效價(jià)在第一周末即可達(dá)高峰，尤以特異性IgM上升較IgG為快，可用中和試驗(yàn)，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)及酶標(biāo)等方法進(jìn)行檢測(cè)特異抗體，其中以中和試驗(yàn)較常用，因其持續(xù)陽(yáng)性時(shí)間較長(zhǎng)，雙份血清效價(jià)有4倍及4倍以上增長(zhǎng)者可確診，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰較快，如期陰性而中和試驗(yàn)陽(yáng)性，常提示既往感染；兩者均為陽(yáng)性，則提示近期感染，近來(lái)采用免疫熒光技術(shù)檢測(cè)抗原及特異性IgM單克隆抗體酶標(biāo)法檢查有助于早期診斷。

治療

(一)急性期治療
1.一般治療
臥床休息隔離，至少到起病后40天，避免勞累。肌痛處可局部濕熱敷以減輕疼痛。癱瘓肢體應(yīng)置于功能位置，以防止手、足下垂等畸形。注意營(yíng)養(yǎng)及體液平衡，可口服大量維生素C及B族。發(fā)熱高、中毒癥狀重的早期患者，可考慮肌注丙種球蛋白制劑，每日3～6ml，連續(xù)2～3天，重癥患者可予強(qiáng)的松口服或氫化可的松靜滴，一般用3～5日，繼發(fā)感染時(shí)加用抗菌藥物。
2.呼吸障礙的處理
重癥患者常出現(xiàn)呼吸障礙，引起缺氧和二氧化碳潴留，往往是引起死亡的主因。首先要分清呼吸障礙的原因(見(jiàn)表11-10)，積極搶救。必須保持呼吸道暢通，對(duì)缺氧而煩躁不安者慎用鎮(zhèn)靜劑，以免加重呼吸及吞咽困難。及早采用抗菌藥物，防止肺部繼發(fā)感染，密切注意血?dú)庾兓碗娊橘|(zhì)紊亂，隨時(shí)予以糾正。
脊髓灰質(zhì)炎時(shí)呼吸障礙原因：脊髓型麻痹；延髓型麻痹；肺部并發(fā)癥。
其他因素：由于頸胸脊髓神經(jīng)細(xì)胞病變引起呼吸肌(主要為肋間肌及膈肌及胸廓輔助呼吸肌)癱瘓。
①第9～12對(duì)腦神經(jīng)病變，引起咽部及聲帶麻痹、喉肌麻痹、嗆咳、吞咽困難、口腔分泌物積聚和吸入等。
②呼吸中樞病變;引起呼吸淺弱而不規(guī)則，心血管功能紊亂(血管舒縮中樞損害)、高熱(致氧耗增加)等。肺炎、肺不張、肺水腫等劇烈肌痛、胃擴(kuò)張，過(guò)多應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，以及氣管切開(kāi)或人工呼吸器裝置不當(dāng)?shù)?。延髓麻痹發(fā)生吞咽困難時(shí)應(yīng)將患者頭部放低，取右側(cè)臥位，并將床腳墊高使與地面成20～30度角，以利順位引流;加強(qiáng)吸痰，保持呼吸道通暢;必要時(shí)及早作氣管切開(kāi);糾正缺氧;飲食由胃管供應(yīng)。單純吞咽困難引起的呼吸障礙，忌用人工呼吸器。脊髓麻痹影響呼吸肌功能時(shí)，應(yīng)采用人工呼吸器輔助呼吸。呼吸肌癱瘓和吞咽障礙同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)術(shù)，同時(shí)采用氣管內(nèi)加壓人工呼吸。呼吸中樞麻痹時(shí)，應(yīng)用人工呼吸器輔助呼吸，并給予呼吸興奮劑。循環(huán)衰竭時(shí)應(yīng)積極處理休克。
3.靜脈注射50%葡萄糖液加維生素C1～3克，每日1～2次連續(xù)數(shù)日，以減輕神經(jīng)水腫。
4.對(duì)發(fā)熱較高，病情進(jìn)展迅速者，可采用丙種球蛋白肌注。
5.肌痛和四肢項(xiàng)背強(qiáng)直者局部給予濕熱敷，以增進(jìn)血液循環(huán)，口服鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)服鹽酸哌替啶及可待因，減輕疼痛和減少肌痙攣。
6.腎上腺皮質(zhì)激素
(二)促進(jìn)癱瘓的恢復(fù)
1.患者應(yīng)躺在有床墊的硬板床上，注意癱瘓肢體的護(hù)理，避免外傷受壓，置于舒適的功能位置，以防產(chǎn)生垂腕垂足現(xiàn)象。有便秘和尿潴留時(shí)，要適當(dāng)給予灌腸和導(dǎo)尿。
2.中藥治療可選用獨(dú)活寄生湯加減。
3.呼吸障礙及吞咽困難的處理，循環(huán)衰竭的防治。
4.促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)。促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)機(jī)能的藥物如地巴唑、如蘭他敏等，效果不顯，目前很少應(yīng)用。在熱退盡、癱瘓不再進(jìn)行時(shí)，及早選用以下各種療法：
⑴針灸治療：適用于年齡小，病程短，肢體萎縮不明顯者?？筛鶕?jù)癱瘓部位取穴，上肢常取頸部夾脊穴、肩貞、大椎、手三里、少海、內(nèi)關(guān)、合谷、后溪，每次選2～3穴。下肢常選腰脊旁開(kāi)1寸處，環(huán)跳、秩邊、跳躍、玉樞、髀關(guān)、陰廉、四強(qiáng)、伏兔、承扶、殷門(mén)、季中、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪、太溪、絕骨、風(fēng)市、承山、落地等，根據(jù)癱瘓肢體所涉及的主要肌群，選有關(guān)穴位3～4個(gè)，每次可更換輪流進(jìn)行，每天1次，10～15次為一療程，二療程之間相隔3～5天。開(kāi)始治療時(shí)用強(qiáng)刺激取得療效后改中刺激，鞏固療效用弱刺激?？捎秒娽樆蛩?，每次選1～2穴位注射維生素B1、γ氨酪酸或活血化瘀中藥復(fù)方當(dāng)歸液(當(dāng)歸、紅花、川芎制劑)，每穴0.5～1.0ml。
⑵推拿療法：在癱瘓肢體上以滾法來(lái)回滾8～10分鐘，按揉松弛關(guān)節(jié)3～5分鐘，搓有關(guān)脊柱及肢體5～6遍，并在局部以擦法擦熱，每日或隔日1次，可教家屬在家進(jìn)行。
⑶功能鍛煉：癱瘓重不能活動(dòng)的肢體，可先按摩、推拿，促進(jìn)患肢血循環(huán)，改善肌肉營(yíng)養(yǎng)及神經(jīng)調(diào)節(jié)，增強(qiáng)肌力。患肢能作輕微動(dòng)作而肌力極差者，可助其作伸屈、外展、內(nèi)收等被動(dòng)動(dòng)作。肢體已能活動(dòng)而肌力仍差時(shí)，鼓勵(lì)患者作自動(dòng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行體育療法，借助體療工具鍛煉肌力和矯正畸形。
⑷理療：可采用水療、電療、蠟療、光療等促使病肌松弛，增進(jìn)局部血流和炎癥吸收。
⑸其他：可用拔火罐(火罐、水罐、氣罐)及中藥熏洗、外敷以促進(jìn)癱瘓肢體恢復(fù)。另有報(bào)導(dǎo)應(yīng)用穴位刺激結(jié)扎療法促進(jìn)癱瘓較久的肢體增強(qiáng)肌力?；沃w可采用木板或石膏固定，以及用手術(shù)矯治。

護(hù)理

小兒麻痹癥食療方(資料僅供參考，具體請(qǐng)?jiān)儐?wèn)醫(yī)生)
1.瓜蔞根粉15克，粳米50克，共煮成粥。適于肺熱津傷者。
2.鮮百合、粳米各50克，白糖適量。米煮粥至半熟加入百合同煮至熟，調(diào)入白糖即成。適于肺熱傷津者。
3.山藥、薏苡米各60克，柿霜餅24克，山藥、薏米煮熬至熟，再將柿霜餅顧碎入粥中，熬至熟爛即成。適于肺熱傷津者。
4.赤小豆50克，粳米200克煮成粥，放入適量食鹽、少許味精即成。適于濕熱浸淫者。
5.冬瓜200克，去皮煮湯。適于濕熱浸淫者。
6.薏米500克，煮粥加適量白糖即可。適于濕熱浸淫者。
7.白粳米150克，武火煮沸，文火燜熟，用于日常正餐。適于脾胃虛熱者。
8.山藥200克，陳皮3克，紅棗500克，鮮扁豆50克。將紅棗肉、鮮扁豆切碎，山藥切薄片，陳皮切絲，共同合勻，做成糕，上籠，用武火蒸20分鐘即可。適于脾胃虛熱者。
9.紅棗10個(gè)，粳米100克共煮粥，熟后加冰糖汁少許即成。適于脾胃虛熱者。
10.桑椹蛋糕：桑椹30克，女貞子20克，旱蓮草30克，共煎汁，將汁同500克雞蛋、300克糖、200克面粉和成面團(tuán)，加入發(fā)面，待面發(fā)起后，加堿，試好酸堿度，做成糕上籠蒸熟即可。適用于肝腎虧虛者。
11.枸杞子30克，粳米100克，共煮成粥即可。適用于肝腎虧虛者。
12.治療小兒麻痹癥的食療方包括豬腎22上洗凈切成顆爛狀，和粳米30克，加入適量蔥白、五香粉、生姜、食鹽共煮成粥。食用后對(duì)小兒麻痹后遺癥有顯效。適用于肝能虧虛者。

并發(fā)癥

多見(jiàn)于延髓型呼吸麻痹患者，可繼發(fā)支氣管炎，肺炎，肺不張，急性肺水腫以及氮質(zhì)血癥，高血壓等，急性期約1/4患者有心電圖異常，提示心肌病變，可由病毒直接引起，或繼發(fā)于嚴(yán)重缺氧，胃腸道麻痹可并發(fā)急性胃擴(kuò)張，胃潰瘍，腸麻痹，尿潴留易并發(fā)尿路感染，長(zhǎng)期嚴(yán)重癱瘓，臥床不起者，骨骼萎縮脫鈣，可并發(fā)高鈣血癥及尿路結(jié)石。