尿毒癥

尿毒癥實際上是指人體不能通過腎臟產(chǎn)生尿液，將體內(nèi)代謝產(chǎn)生的廢物和過多的水分排出體外，引起的毒害。
現(xiàn)代醫(yī)學認為尿毒癥是腎功能喪失后，機體內(nèi)部生化過程紊亂而產(chǎn)生的一系列復雜的綜合征。
而不是一個獨立的疾病，稱為腎功能衰竭綜合征或簡稱腎衰，這個術語是PIORRY和HERITER在1840年描述了腎功能衰竭以后提出的。

癥狀

尿毒癥常見癥狀有食欲消失，感覺遲鈍，情感淡漠，嗜睡，尿量減少，顏面和下肢水腫，貧血，皮膚瘍癢，肌肉痙攣，有時可以輾轉不安，甚至出現(xiàn)癲癇，尿毒癥癥狀可以緩慢發(fā)生，長期隱蔽而不被發(fā)現(xiàn)，急性腎功能衰竭可以在幾天內(nèi)發(fā)生，出現(xiàn)明顯尿毒癥癥狀，尿毒癥綜合征可以是多種多樣的，也不一定是所有的癥狀均表現(xiàn)出來。

病因

腎?。?5%）：
腎病是尿毒癥的主要原因，所有慢性腎臟疾病的最終結局都將是尿毒癥。
這其中慢性腎炎是首要原因，在導致尿毒癥的疾病中，慢性腎小球腎炎占55.7%。
尿毒癥的病因是由于腎功能喪失，體內(nèi)代謝產(chǎn)生的氮質廢物不能排出體外，在機體內(nèi)蓄積和水電平衡失調(diào)，水潴留，電解質紊亂引起腎衰的常見原因是腎臟本身的疾病和損傷，稱腎性腎衰，腎前性腎衰常常由于心力衰竭或其他原因引起血壓下降，腎灌注不足引起的，腎后性腎衰的主要原因是尿路梗阻和尿液返流等。
高血壓（15%）：
高血壓病人中的15%會直接轉為尿毒癥。
我國1998年的統(tǒng)計，高血壓病人占總人口的10%，也就是說，每10個人中就有1個高血壓患者，其中有1.5個人會成為尿毒癥患者。
糖尿?。?0%）：
30%的糖尿病患者，直接轉歸就是尿毒癥糖尿病。
近期的統(tǒng)計資料表明，在我國人群中，現(xiàn)有糖尿病患者4320萬人，糖耐量降低者5064萬人，二者之和為9384萬。
也就是說，僅因為糖尿病我國就有約1300萬尿毒癥患者和1500多萬尿毒癥高危人群。
泌尿系感染或尿路感染（10%）：
泌尿系感染或尿路感染引起。
根據(jù)統(tǒng)計資料，我國尿感的發(fā)病率男性為0.23%，女性為2.37%。
男女老少皆可發(fā)病，尤以育齡已婚婦女為常見，在我國，慢性腎盂腎炎是尿毒癥的第二位因素，占21.2%。
藥物不同程度的毒副作用（10%）：
藥物不同程度的毒副作用引起。
研究表明，約25%的腎功能衰竭患者與藥物的腎毒性相關。
年齡（10%）：
隨著年齡的增長，腎臟的結構和功能都發(fā)生明顯的退行性改變。
在正常情況下，人類腎臟有強大的代償功能，腎功能喪失50%時，還可以維持人體的正常生命活動，比如切除一個腎臟以后，人還可以健康生存。
隨著年齡的增長，人體的貯備功能逐漸減弱乃至喪失，在沒有額外負擔的情況下，腎功能能滿足人體生命活動的需要，但是沒有應付突發(fā)損傷和疾病的能力。

預防

由于疾病造成腎臟嚴重損害時，腎臟發(fā)生病變并失去凈化血液的功能，廢物和液體就會在體內(nèi)堆積，人體就會產(chǎn)生各種癥狀，即尿毒癥，引起尿毒癥的原因有：
慢性腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，腎結核，腎小動脈硬化癥，泌尿道結石，前列腺肥大，膀胱癌，紅斑狼瘡，糖尿病等。
尿毒癥的胃腸道癥狀出現(xiàn)最早，帶有納差，惡心，嘔吐和腹瀉，口中有氨味，齒齦也常發(fā)炎，口腔粘膜潰爛出血等，神經(jīng)系統(tǒng)可有失眠，煩躁，四肢麻木灼痛，晚期町出現(xiàn)嗜睡甚至抽搐，昏迷，心血管系統(tǒng)可出現(xiàn)高血壓以及由心包炎及心力衰竭引起的心前區(qū)疼痛，心悸，氣急，—卜腹脹痛，浮腫，不能平臥等，血液系統(tǒng)可出現(xiàn)貧血及粘膜出血現(xiàn)象，呼吸系統(tǒng)可有肺炎及胸膜炎引起的咳嗽，胸痛，尿毒癥是一種非常危險的疾病，如不及時治療常會危及生命。
家庭治療措施積極治療尿毒癥雖是致命的疾病，但也并不是無藥可醫(yī)，對無誘發(fā)因素的病例，腎功能不可逆轉時，可考慮做透析治療，透析療法包括口服，腹膜，血液透析(人工腎)三種;口服透析治療僅適用于輕的尿毒癥患者，近年來，由于透析療法的普遍應用，使晚期尿毒癥病人有5年以下存活并保持一定勞動力者不少，因此，透析療法是治療晚期尿毒癥的有效方法之一。
充分休息，尿毒癥病人應保證充足的休息和良好的營養(yǎng)，不要從事力所不及的活動。
避免有損腎臟的化學物質要避免含有鎘，氯仿，乙烯乙二醇和四氯乙烯的用品和環(huán)境，它們一般存在于殺蟲劑，汽車尾氣，涂料，建筑物和家用清潔劑中。
限制含鎬量高的食物，已經(jīng)在一般家庭用品中發(fā)現(xiàn)一些化學元素與急性和慢性腎病有關聯(lián)，只要仔細閱讀產(chǎn)品的說明，多采取一些預防措施，是可以避免這些有害物質的。
鎘：
這種稀有金屬用于生產(chǎn)殺蟲劑，橡皮輪胎以及塑料，涂料和其他產(chǎn)品，由于鎘的工業(yè)用途很廣，已經(jīng)大范圍地在一些食品和水中發(fā)現(xiàn)，以下幾點應引起注意：
1.限制攝人含鎘量高的食物，如由動物肝和腎制成的食物，比目魚，蚌類，扇貝，牡蠔以及在污泥中長成的蔬菜。
2.確保用來噴涂和工藝用涂料，染料，瓷鈉不含鎘。
3.不要使用古董的烹調(diào)用具，因為這些器具上涂有含鎘制成的色素。
勿抽煙煙對腎臟有害無益。
4.采用低蛋白飲食對尿毒癥患者應給予低蛋白飲食，正常成人每公斤體重需要蛋白量1—1.5克，尿毒癥病人只能進食0.5克/公斤以下，以減少體內(nèi)氮質代謝產(chǎn)物的生成和潴留。
5.選用蛋奶類食品由于進食蛋白量少，因此應盡量選用營養(yǎng)價值較高的雞蛋，牛奶等動物蛋白質食物，而少用豆制品等植物蛋白。
6.補充水分，根據(jù)病情供給適量的水分。

檢查

尿毒癥檢查一、血液檢查：
①尿素氮，肌酐增高。
②血紅蛋白一般在80g/L以下，終末期可降至20-30g/L，可伴有血小板降低或白細胞偏高。
③動脈血液氣體，酸堿測定;晚期常有PH值下降，AB，SB及BE均降低，PaCO2呈代償性降低。
④血漿蛋白可正?；蚪档?。
⑤電解質測定可出現(xiàn)異常。
二、尿液檢查：
①尿常規(guī)改變可因基礎病因不同而有所差異，可有蛋白尿，紅細胞、白細胞或管型，也可以改變不明顯。
②尿比重多在1.018以下，尿毒癥時固定在1.010~1.012之間，夜間尿量多于日間尿量。
三、腎功能測定①腎小球濾過率，內(nèi)生肌酐清除率降低。
②酚紅排泄試驗及尿濃縮稀釋試驗均減退。
③純水清除率測定異常。
④核素腎圖，腎掃描及閃爍照相亦有助于了解腎功能。
四、其它檢查泌尿系X線平片或造影，腎穿刺活檢，有助于病因診斷。
診斷根據(jù)慢性腎臟病史，有關臨床表現(xiàn)及尿，血生化檢查，可確診。
腎功能異常程度可根據(jù)腎小球濾過率(GFR)，血尿素氮(BUN)及血肌酐(cr)水平分為三期：
腎功能不全代償期GFR介于50-70ml/min之間，血BuN>7.14>8.93mmol/L血Cr>132<177umol/L，臨床上除有原發(fā)疾病表現(xiàn)外，尚無其它癥狀。
腎功能失代償期或氮質血癥期GFR<50ml/min，血BuN>8.93mmol/L，血Cr>177umol/L，有輕度乏力，食欲減退和不同程度貧血等癥狀。
尿毒癥期有GFR<25ml/min，血BuN>21.42mmol/L，血Cr>442umol/L，已有明顯尿毒癥臨床癥狀，如GFR<10ml/min，為尿毒癥晚期;GFR<5ml/min，則為尿毒癥終末期，慢性腎功能衰竭一旦確診，應明確原發(fā)病因及惡化的誘因，以便采取有效的治療措施。

治療

保守療法：
慢性腎功能衰竭失代償期可以采用保守療法以延緩病情進展。
(1)飲食治療。
低蛋白飲食，避免含氮代謝廢物及毒物在體內(nèi)蓄積，使腎功能進一步惡化。
低磷飲食，可使殘存腎單位內(nèi)鈣的沉積減輕。
供給足夠熱量，以減少蛋白質分解，有利于減輕氮質血癥，一般飲食中碳水化合物應占40%，脂肪應占30%～40%。
(2)治療高血壓。
(3)應用鈣離子拈抗劑，如心痛定等。
(4)口服氧化淀粉等吸附劑，使血尿素氮下降。
(5)口服鈣劑和維生素口治療腎性骨病。
(6)增加鐵劑和葉酸的攝入有利改善腎性貧血，必要時可應用促紅細胞生成素。
但是以上方法很難奏效。
(一)氮質血癥期病員已有明顯氮質潴留，但臨床上可僅有原發(fā)腎臟病的表現(xiàn)，或僅有頭痛、乏力、食欲不佳等癥狀。
　(二)尿毒癥期1、一般癥狀：
面容蒼白灰暗、全身乏力、消瘦。
2、胃腸道表現(xiàn)：
為本癥最早和最突出的表現(xiàn)。
厭食、腹部不適，繼之出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、口腔潰瘍，呼氣有尿味，后期可致消化道出血而出現(xiàn)黑糞和嘔血。
3、精神、神經(jīng)系表現(xiàn)：
頭痛、頭昏、神志恍惚、表情淡漠、嗜睡、昏睡，甚至昏迷。
煩躁不安、肌肉顫動、抽搐、驚厥在晚期亦常見。
4、心血管系表現(xiàn)：
血壓升高，心律失常多見;晚期尚可出現(xiàn)纖維素性心包炎和心力衰竭。
5、造血系表現(xiàn)：
嚴重貧血，晚期尚可有出血癥狀。
6、呼吸系表現(xiàn)：
酸中毒時呼吸深而長。
晚期可致尿毒性支氣管炎、肺炎和胸膜炎。
7、皮膚表現(xiàn)：
皮膚無華、干燥脫屑。
尿素從汗腺排出后，可凝成白色尿素霜，并可刺激皮膚而出現(xiàn)奇癢。
8、代謝性酸中毒和酸堿平衡失調(diào)所致的癥狀：
①脫水或水腫;②代謝性酸中毒;③低鈉血癥和鈉潴留;④低鈣和高磷血癥：
高血磷和低血鈣可刺激甲旁腺,，引起繼發(fā)性甲旁腺功能亢進，導致骨質脫鈣，幼年患者可致腎性佝僂病，成年患者則可致尿毒癥性骨病;⑤低鉀和高鉀血癥;低鉀和高鉀血癥是尿毒癥發(fā)生心律失常和突然死亡的常見原因;⑥高鎂血癥。
尿毒癥病人注意事項首先是要注意不能感冒，因為尿毒癥病人身體比較虛，怕冷是很容易感冒的，感冒會造成肌肝的快速增加。
不能參加體力勞動要休息好，要保持良好的心態(tài)，心情不好和上火等往往會加重病情。
尿毒癥病人由于體內(nèi)的毒素不能正常的排出造成自身酸，堿度失去平衡，主要癥狀是全身皮膚騷癢，這時一定要注意不要用手撓，撓破了就會造成皮膚潰瘍，應該經(jīng)常用溫水輕擦等。
嘔吐，腹瀉頻繁的患者應注意水，電解質紊亂，出現(xiàn)有關癥狀時應及時通知醫(yī)生。
呼吸有氨味者，易并發(fā)口腔炎，應加強口腔護理。
病人大便每天最好保持在2--3次。
注意尿毒癥病人的飲食和用藥尿毒癥患者需要嚴格注意用藥安全和飲食安全。
下列藥物和食物需要嚴格禁止。
一、中藥：
朱砂、雷公藤、厚樸、漢防己、木防己、金線蓮等。
二、西藥：
類固醇、四環(huán)素、消炎止痛藥〈無論口服、注射，并可能含于各種感冒藥之中〉三、食物：
〈1〉以清淡為原則;〈2〉低蛋白飲食，避免大魚大肉;〈3〉避免高鉀食物：
如低鈉鹽、無鹽醬油、醬菜、加工罐頭、人參精、雞精、濃茶等;〈4〉避免高尿酸食物：
如動物內(nèi)臟、海鮮、小魚干、及豆類等;〈5〉水果：
楊桃〈絕不可食用〉、芭樂、香瓜、哈密瓜、柳橙、香蕉、葡萄柚等。

護理

一般講，要給予患者充足的熱量，可不限制脂肪和糖的攝入，以防止體內(nèi)蛋白質分解，維持氮質平衡。
給予低鹽、低蛋白飲食，蛋白質是高生物價的雞蛋、牛奶等動物蛋白忌食含大量非必要氨基酸的植物蛋白(如：
核桃、花生、瓜子等堅果和苦杏仁等)。
力戒暴食大量的蛋白質，并注意將一日允許攝入的蛋白質依次頓服。
避免優(yōu)質蛋白不能被充分利用而造成蛋白質相對攝入不足。
但應注意水果和蔬菜中含蛋白質的量。
還應給予大量維生素。
主食應限制谷類的攝入。
給予高熱量，低蛋白的麥淀粉、玉米淀粉、藕粉等。
在給予尿素癥患者高熱量、高維生素、低蛋白飲食的同時，通常限制含磷高的食物攝入。
進食米類、肉類、魚類時先水煮去湯后再烹飪食用。
或低磷飲食加服磷結合劑。
水的飲入量有人主張：
按前一天的尿量加500ml計算，在尿毒癥期患者水代謝失調(diào)，應視具體情況而定，一般入液量掌握在2L左右。
飲食中還應注意鉀、鈉、鎂等微量元素的補充或限制。
由于尿毒癥患者病情多變。
故應根據(jù)其實驗室檢驗報告隨時調(diào)整飲食治療方案。

并發(fā)癥

尿毒癥是腎功能衰竭晚期所發(fā)生的一系列癥狀的總稱，慢性腎功能衰竭癥狀主要體現(xiàn)為有害物質積累引起的中毒和腎臟激素減少發(fā)生的貧血合骨病，早期最常見的是惡心，嘔吐食欲減退等消化道癥狀，進入晚期尿毒癥階段后，全身系統(tǒng)都會受累，出現(xiàn)心力衰竭，精神異常，昏迷等嚴重情況，危及生命，過去認為尿毒癥是不治之癥，自本世紀0年代之后開展了透析方法及腎移植手術，使尿毒癥病人的壽命的以明顯延長。
在尿毒癥期，除上述水，電解質，酸堿平衡紊亂，貧血，出血傾向，高血壓等進一步加重外，還可出現(xiàn)各器官系統(tǒng)功能障礙以及物質代謝障礙所引起的臨床表現(xiàn)，茲分述如下。
(一)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀是尿毒癥的主要癥狀，在尿毒癥早期，患者往往有頭昏，頭痛，乏力，理解力及記憶力減退等癥狀，隨著病情的加重可出現(xiàn)煩躁不安，肌肉顫動，抽搐;最后可發(fā)展到表情淡漠，嗜睡和昏迷，這些癥狀的發(fā)生與下列因素有關：
①某些毒性物質的蓄積可能引起神經(jīng)細胞變性;②電解質和酸堿平衡紊亂;③腎性高血壓所致的腦血管痙攣，缺氧和毛細血管通透性增高，可引起腦神經(jīng)細胞變性和腦水腫。
(二)消化系統(tǒng)癥狀尿毒癥患者消化系統(tǒng)的最早癥狀是食欲不振或消化不良;病情加重時可出現(xiàn)厭食，惡心，嘔吐或腹瀉，這些癥狀的發(fā)生可能與腸道內(nèi)細菌的尿素酶將尿素分解為氨，氨剌激胃腸道粘膜引起炎癥和多發(fā)性表淺性小潰瘍等有關，患者常并發(fā)胃腸道出血，此外惡心，嘔吐也與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙有關。
(三)心血管系統(tǒng)癥狀慢性腎功能衰竭者由于腎性高血壓，酸中毒，高鉀血癥，鈉水潴留，貧血及毒性物質等的作用，可發(fā)生心力衰竭，心律失常和心肌受損等，由于尿素(可能還有尿酸)的剌激作用，還可發(fā)生無菌性心包炎，患者有心前區(qū)疼痛;體檢時聞及心包摩擦音，嚴重時心包腔中有纖維素及血性滲出物出現(xiàn)。
(四)呼吸系統(tǒng)癥狀酸中毒時患者呼吸慢而深，嚴重時可見到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸，患者呼出的氣休有尿味，這是由于細菌分解睡液中的尿素形成氨的緣故，嚴重患者可出現(xiàn)肺水腫，纖維素性胸膜炎或肺鈣化等病變，肺水腫與心力衰竭，低蛋白血癥，鈉水潴留等因素的作用有關，纖維素性胸膜炎是尿素剌激引起的炎癥;肺鈣化是磷酸鈣在肺組織內(nèi)沉積所致。
(五)皮膚癥狀皮膚瘙癢是尿毒癥患者常見的癥狀，可能是毒性產(chǎn)物對皮膚感受器的剌激引起的;有人則認為與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進有關，因為切除甲狀旁腺后，能立即解除這一痛苦的癥狀，此外，患者皮膚干燥，脫屑并呈黃褐色，皮膚顏色的改變，以前認為是尿色素增多之故，但用吸收分光光度計檢查，證明皮膚色素主要為黑色素，在皮膚暴露部位，輕微挫傷即可引起皮膚淤斑，由于汗液中含有較高濃度的尿素，因此在汗腺開口處有尿素的白色結晶，稱為尿素霜。
(六)物質代謝障礙1.糖耐量降低：
尿毒癥患者對糖的耐量降低，其葡萄糖耐量曲線與輕度糖尿病患者相似，但這種變化對外源性胰島素不敏感，造成糖耐量降低的機制可能為：
①胰島素分泌減少;②尿毒癥時由于生長激素的分泌基礎水平增高，故拮抗胰島素的作用加強;③胰島素與靶細胞受體結合障礙，使胰島素的作用有所減弱;④有關肝糖原合成酶的活性降低而致肝糖原合成障礙，目前認為引起上述變化的主要原因可能是尿素，肌酐和中分子量毒物等的毒性作用。
2.負氮平衡：
負氮平衡可造成病人消瘦，惡病質和低白蛋白血癥，低白蛋白血癥是引起腎性水腫的重要原因之一，引起負氮平衡的因素有：
①病人攝入蛋白質受限制或因厭食，惡心和嘔吐而致蛋白質攝入減少;②某些物質如甲基胍可使組織蛋白分解代謝加強;③合并感染時可導致蛋白分解增強;④因出血而致蛋白丟失;⑤隨尿丟失一定量的蛋白質等。
尿毒癥時大量尿素可由血液滲入腸腔，腸腔細菌可將尿素分解而釋放出氨，氨被血液運送到肝臟后，可再合成尿素，也可合成非必需氨基酸，后者對機體是有利的，因此有人認為，尿毒癥病人蛋白質的攝入量可低于正常人，甚至低于每天20g即可維持氮平衡，但必須給予營養(yǎng)價值較高的蛋白質，即含必需氨基酸豐富的營養(yǎng)物質，近年來有人認為。
為了維持尿毒癥病人的氮平衡，蛋白質攝入量應與正常人沒有明顯差異;而且認為，單純?yōu)榱俗非笱耗蛩氐慕档投^分限制蛋白質的攝入量，可使自身蛋白質消耗過多，因而對病人有害而無益。
3.高脂血癥：
尿毒癥病人主要由于肝臟合成甘油三酯所需的脂蛋白(前β-脂蛋白)增多，故甘油三酯的生成增加;同時還可能因脂蛋白脂肪酶(lipoproteinlipase)活性降低而引起甘油三酯的清除率降低，故易形成高甘油三酯血癥，此種改變可能與甲基胍的蓄積有關。