腎積水

由于尿液從腎臟排出受阻，蓄積，造成尿液潴留而引起腎內(nèi)壓升高，以致腎盂腎盞逐漸擴(kuò)張，腎實質(zhì)萎縮與破壞，統(tǒng)稱為腎積水。
腎盂積水是由于尿路阻塞而引起的腎盂腎盞擴(kuò)大伴有腎組織萎縮，尿路任何部位的管道狹窄或阻塞以及神經(jīng)肌肉的正常功能紊亂，尿液通過即可出現(xiàn)障礙，造成尿流梗阻，梗阻以上部位因尿液排出不暢而壓力逐漸增高，管腔擴(kuò)大，最終導(dǎo)致腎臟積水。

癥狀

癥狀體征多數(shù)病人在20一40歲，前列腺精囊結(jié)核無明顯癥狀，偶感會陰和直腸內(nèi)不適，嚴(yán)重的精囊，前列腺結(jié)核往往表現(xiàn)為精液減少，膿精，血精，久婚不育，附睪結(jié)核一般開始為硬結(jié)，無痛，生長緩慢，病變發(fā)展腫大形成寒性膿腫，與陰囊皮膚粘連，潰破形成竇道經(jīng)久不愈，流出稀黃色膿液，雙側(cè)附睪結(jié)核約占一半.雙側(cè)病變精液無精子。
1.腰痛：
為持續(xù)性鈍痛或墜脹不適。
2.腰腹部腫塊：
起初始于肋緣下，逐漸向側(cè)腹部及腰部延伸，大者可越過中線為表面光滑的囊性腫塊，邊緣規(guī)則，有波動感，壓痛不明顯。
3.血尿：
一般為鏡下血尿，并發(fā)感染，結(jié)石或外傷后血尿加重。
4.少尿或無尿：
若雙側(cè)腎臟，孤立腎或僅一側(cè)有功能的腎臟出現(xiàn)積水，同時伴腎功嚴(yán)重受損害的病人，則出現(xiàn)少尿或無尿。
5.少尿與多尿交替出現(xiàn)：
見于一部分原發(fā)性腎積水的病人，可于1次大量排尿后腫塊驟然縮小，疼痛減輕，尿量減少時則腫塊迅速增大，疼痛加重。
6.高血壓：
重度腎積水病人中約1/3出現(xiàn)高血壓，呈輕度或中度升高，可能由于擴(kuò)張的腎盂腎盞壓迫小葉間動脈引起腎實質(zhì)缺血所致。
7.自發(fā)性腎破裂：
在無創(chuàng)傷情況下，因繼發(fā)感染致腎盂破潰，造成腎周圍血腫及尿外滲，表現(xiàn)為突發(fā)性腰腹疼痛，有廣泛性明顯壓痛伴肌肉緊張。
8.發(fā)熱：
繼發(fā)感染時體溫升高。
9.消化道癥狀：
可有腹痛，腹脹，惡心，嘔吐，大量飲水后上述癥狀加重。
10.雙側(cè)梗阻出現(xiàn)慢性腎功能不全，尿毒癥。
腎積水常無典型的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀和體征，腎積水診斷時，首先應(yīng)明確腎積水的存在，而后查明腎積水的原因，病變部位，梗阻程度，有無感染以及腎功能損害情況，通過全面細(xì)致的病史采集，癥狀與體征的分析，以及實驗室和各項影像學(xué)檢查綜合分析，多可明確診斷。

病因

發(fā)病原因腎積水可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性腎積水又稱為先天性腎積水，自發(fā)性腎積水，特發(fā)性腎積水，最主要的病因是腎盂輸尿管連接部的梗阻，它往往是由于這個部位的肌細(xì)胞被大量膠原纖維分離，失去了正常的排列，不能有效地傳遞來自起搏細(xì)胞的電活動，阻斷了正常蠕動的傳送。
先天性腎積水（40%）：
多由機(jī)械性梗阻所致，其原因主要有：
①異位血管：
如來自腎下極的迷走血管壓迫；②纖維條索；③輸尿管腎盂高位插入；④腎盂輸尿管連接部狹窄(obstructionofureteropelvicjunction，UPJO)和瓣膜；⑤膜性粘連造成的局部輸尿管迂曲，先天性腎積水也可以是由動力性原因造成的，如節(jié)段性無動力性功能失調(diào)。
繼發(fā)性腎積水（30%）：
多由于泌尿系的其他疾病所致，通過常規(guī)檢查一般都可以找到原發(fā)的疾病,有些疾病則需要通過特殊的檢查(如CT，磁共振成像等)才能明確診斷，這些疾病主要包括：
①上尿路的梗阻性病變，腫瘤，息肉，結(jié)石，結(jié)核，炎癥，損傷，畸形，憩室，腎下垂等；②上尿路外部的壓迫，腹部，盆腔或腹膜后的腫塊，特發(fā)性腹膜后纖維化，異位血管，妊娠期和月經(jīng)期充血的卵巢靜脈壓迫；③下尿路梗阻性病變，前列腺增生癥，前列腺癌，尿道狹窄，膀胱輸尿管反流等。
發(fā)病機(jī)制泌尿系統(tǒng)的正常功能是尿液的形成，儲存和排出，尿液的形成是由腎小球的濾過，腎小管的分泌和再吸收所組成，正常情況下，腎盂收縮，舒張的協(xié)調(diào)動作，從而產(chǎn)生腎盂靜水壓約為10cmH2O左右，保證尿液順利通過，當(dāng)尿路梗阻時，腎盂內(nèi)壓可增到50～70cmH2O，一方面使包囊壓增高，另一方面使腎小球毛細(xì)血管壓降低，由此腎小球的濾過壓減低直至停止，尿液的反壓力使腎小管遠(yuǎn)端擴(kuò)張，近端變性，喪失原有的分泌及再吸收功能，由于腎內(nèi)壓增加使血管受壓，尤其是腎小球的輸出動脈受壓后，腎組織營養(yǎng)發(fā)生障礙，腎乳頭退化萎縮，由凸形變凹形，腎小管系統(tǒng)退化而使腎實質(zhì)變薄，最后萎縮成纖維組織囊狀，用光學(xué)和電子顯微鏡觀察腎盂輸尿管連接部梗阻處，主要是該處壁肌有改變，如膠原組織增生，沉積及纖維組織浸潤，這可能是造成局部狹窄繼而形成梗阻的主要原因，輸尿管收縮的節(jié)律失調(diào)，尿液滯留也同樣可以形成梗阻，這就是部分腎積水患者，腎盂輸尿管連接部管腔雖然通暢但仍可導(dǎo)致梗阻的原因，腎內(nèi)積液并非靜止不變，而是經(jīng)常循環(huán)，在積水2周后，腎盂尿內(nèi)尿素即有明顯減少，而葡萄糖及氯化物卻有明顯增加，腎盂內(nèi)尿液再吸收的途徑可能是：
①腎盞穹隆靜脈反流；②腎小管反流；③間質(zhì)反流；④淋巴管反流，故急性完全梗阻若能在5～6周之內(nèi)解除梗阻，腎功能仍可有所恢復(fù)，這也就提示我們對腎積水，尤其急性梗阻時，不能輕易決定行腎臟切除，梗阻形成后腎積水是否繼續(xù)發(fā)展，取決于梗阻的嚴(yán)重程度(梗阻是否繼續(xù)發(fā)展)，腎盂腎盞的適應(yīng)性(緩沖作用)及尿流的速度，若達(dá)到相對的平衡，則可停止發(fā)展，從而穩(wěn)定在輕度腎積水階段。

預(yù)防

預(yù)防藥物保健：
腎積水狀況一般不能通過藥物治愈，但為了防止繼發(fā)感染和保護(hù)腎功能，在未作出解除尿路梗阻治療之前，可采用：
①抗菌藥物：
例如紅霉素，先鋒霉素等。
②中藥治療：
可用清熱解毒的抗菌中藥，例如柴胡，黃柏，黃芩，車前子等。
飲食保?、僭黾幽芰繑z入，但為了避免增加積水腎臟的負(fù)擔(dān)，不宜過多進(jìn)食含蛋白質(zhì)豐富的食物，能量的攝入主要依靠碳水化合物及脂肪類食物。
②如單側(cè)性腎積水，不必限止飲水量，如果雙側(cè)腎積水，有腎功能障礙現(xiàn)象，要限止每日的進(jìn)水量。

檢查

1.尿常規(guī)檢查在腎盞擴(kuò)大后常出現(xiàn)紅細(xì)胞和蛋白。
2.腎功能檢查包括尿素氮，肌酐測定以及廓清試驗等，雙側(cè)腎積水腎功能嚴(yán)重受損時，血肌酐，尿素氮升高。
3.影像學(xué)檢查(1)X線尿路平片：
可顯示增大的腎影和結(jié)石。
(2)B超：
此方法簡單方便，無損傷，對積水量，腎皮質(zhì)厚度的探測均較準(zhǔn)確，并能初步與腎囊腫，腎腫瘤相鑒別，B超對腎積水程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)是：
積水早期：
超聲圖像無明顯變化；輕度積水：
腎竇內(nèi)有帶狀卵圓形或菱形回聲區(qū)，實質(zhì)變化不明顯；中度積水：
腎竇呈典型的手套狀，煙斗狀或車輪狀無回聲區(qū)，實質(zhì)變薄但大于正常厚度的1/2；重度積水：
腎竇內(nèi)有較大多房囊狀無回聲區(qū)，實質(zhì)明顯變薄但大于正常的1/4；極重度積水：
腎竇內(nèi)無回聲區(qū)呈巨大囊腫形或有不完全分隔，實質(zhì)菲薄，不易分辨。
(3)彩色多普勒超聲：
通過測量腎內(nèi)動靜脈血流頻譜值來反映患側(cè)腎的血流動力學(xué)變化，測量參數(shù)有收縮期峰值(systolicvalue，SV)及阻力指數(shù)(resistantindex，RI)，SV主要反映腎血管充盈度和血流供應(yīng)強(qiáng)度,RI反映腎血管的阻力狀態(tài),與血管彈性和腎間質(zhì)改變有關(guān)，也與腎血流量有關(guān)，以RI>0.7為標(biāo)準(zhǔn)診斷梗阻性腎積水的敏感性為92%，特異性為88%。
(4)IVU靜脈泌尿系統(tǒng)造影：
可了解一側(cè)抑或雙側(cè)腎積水，梗阻的部位，梗阻的程度(部分或完全)等情況，當(dāng)積水嚴(yán)重影響患側(cè)腎功能時可能顯影不佳，大劑量IVU并延遲攝片時間，可發(fā)現(xiàn)腎盂腎盞擴(kuò)張，膨大，IVU可診斷的上尿路梗阻性疾病有：
①泌尿系管腔內(nèi)疾?。?br />如腎和輸尿管結(jié)石，是尿石癥確診的方法；②泌尿系管壁病變引起的梗阻：
如腎和輸尿管上皮性腫瘤，結(jié)核，輸尿管瓣膜和息肉；③泌尿系管壁外疾病引起的梗阻：
如IVU還可根據(jù)集合系統(tǒng)顯影的濃淡和腎積水的程度來判斷分腎功能狀態(tài)。
(5)逆行腎盂造影：
將輸尿管導(dǎo)管插至梗阻處，快速推注造影劑，可顯示梗阻的部位，性質(zhì)，如積水嚴(yán)重可在逆行造影后保留輸尿管導(dǎo)管引流尿液，以緩解患側(cè)腎功能，以待進(jìn)一步處理。
(6)腎穿刺造影：
適用于IVU顯影不滿意，逆行腎盂造影失敗的患者，可見腎盂呈橢圓形擴(kuò)張，邊緣光滑，輕度積水腎小盞杯口飽滿呈杵狀，重度積水呈圓形膨大猶如棉桃，腎實質(zhì)變薄。
(7)CT：
可清楚地顯示腎臟大小，輪廓，腎實質(zhì)，腎積水及尿路以外的病變，CT強(qiáng)化造影，可了解腎臟功能，腎臟病變的鑒別。
(8)MRI：
對于腎功能障礙，造影劑過敏，梗阻病變避免介入性感染及患者不能耐受IVU時，可施行MRI尿路水造影，利用尿液在T2加權(quán)中為強(qiáng)信號，可對尿路系統(tǒng)行冠狀，矢狀及橫斷掃描，對梗阻部位及性質(zhì)的診斷有很重要的價值。
(9)腎盂灌注試驗：
用于診斷尿路梗阻難以確定的病例，是近年來認(rèn)為有價值的檢查方法。
4.腎圖呈梗阻型腎圖曲線，若采用利尿腎圖對判斷是否有明確的梗阻及是否需要手術(shù)治療有幫助，方法是在常規(guī)腎圖檢查后，囑患者飲水，靜脈注射呋塞米(0.5mg/kg)后再作腎圖，可能出現(xiàn)以下結(jié)果：
兩次結(jié)果均為正常曲線，說明沒有梗阻；常規(guī)腎圖有梗阻而利尿腎圖正常，說明上尿路梗阻后仍有代償性排空，或提示上尿路擴(kuò)張可能是由于腎盂，輸尿管平滑肌張力過低所致；常規(guī)腎圖正常而利尿腎圖為梗阻性曲線，說明有潛在的梗阻存在；兩次均為梗阻腎圖，則系真性梗阻。

治療

(一)治療目標(biāo)在針對病因的消除基礎(chǔ)上解除梗阻，改善腎功能，緩解癥狀，消滅感染，盡可能修復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)。
(二)治療的估計①年齡：
嬰幼兒應(yīng)盡早處理，青壯年可適當(dāng)觀察，如有進(jìn)展應(yīng)及時手術(shù)，50～60歲以上宜早期考慮手術(shù)治療以保留健全的腎功能。
②對腎功能與梗阻的估計：
a.至少保留1/5的正常腎組織才能維持生命的最低限度功能，如非必要，盡量不作腎臟引流，以防感染的產(chǎn)生。
b.對于無癥狀無感染的腎積水患者，可每6～12個月用B超、CT及靜脈腎盂造影復(fù)查觀察，如無進(jìn)展可暫不手術(shù)。
c.腎盂輸尿管交界處梗阻可能造成結(jié)石，因此在取除結(jié)石的同時，必須探查是否存在形成結(jié)石的病因。
如有狹窄，應(yīng)同時糾正。
③對腎內(nèi)與腎外腎盂手術(shù)的估計：
腎內(nèi)型腎盂處理較困難。
④雙側(cè)積水的手術(shù)時機(jī)：
在雙側(cè)腎盂積水無感染時，可先處理功能差的一側(cè)，使對側(cè)持續(xù)處于功能負(fù)荷的代償肥大下。
對整形手術(shù)一側(cè)腎臟在一定的刺激下恢復(fù)較好。
對于伴有感染者，則宜選擇嚴(yán)重一側(cè)先行手術(shù)，并應(yīng)盡快作對側(cè)。
如果僅為功能較好的一側(cè)感染，則應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)，以最大限度保留腎功能，控制感染，另一側(cè)在穩(wěn)定病情后再考慮手術(shù)。
在一側(cè)功能較好的腎臟有腎盂積水，但尚可以整形手術(shù)力爭挽回腎功能，應(yīng)首先考慮手術(shù)。
若對側(cè)腎已毀損而無功能，則必需待手術(shù)側(cè)的腎臟功能恢復(fù)，病情穩(wěn)定后方可決定是否即行截除。
(三)治療的方式1.保守治療(1)腎積水較輕，病情進(jìn)展緩慢，腎功能已達(dá)平衡和穩(wěn)定狀態(tài)可觀察，但應(yīng)定期檢查了解積水進(jìn)展情況。
(2)可自行解除的梗阻，如孕婦生理性腎積水。
2.局部處理：
對于梗阻部位的病變可用局部處理解決者，如粘連分離，纖維索帶切斷，血管移位再吻合，結(jié)石摘除等。
對于局部壓迫過長已造成輸尿管局部發(fā)育嚴(yán)重受損時，應(yīng)將此段輸尿管切除再吻合。
3.對于梗阻已造成腎臟嚴(yán)重積水時，需先作造瘺引流。
4.手術(shù)治療(1)手術(shù)指征：
腎積水進(jìn)行性加重，臨床癥狀明顯，腎功能不斷下降，梗阻病因明確，有并發(fā)癥存在，應(yīng)手術(shù)治療。
(2)手術(shù)治療的原則：
①解除造成腎積水的梗阻性疾?。?br />如結(jié)石應(yīng)去除;解除纖維索帶或迷走血管的壓迫;前列腺增生可行電切或摘除等。
②嚴(yán)重的腎積水致患側(cè)腎功能全部喪失或有嚴(yán)重感染積膿，但對側(cè)腎功能良好，可行患腎切除術(shù)。
③腎積水致患側(cè)腎功能極差，對側(cè)腎由于其他疾病功能不佳，甚至尿毒癥，積水腎宜先行腎造瘺術(shù)，待腎功能恢復(fù)，再進(jìn)一步處理梗阻。
④雙側(cè)腎積水，注意排除下尿路梗阻原因。
一般先治療情況好的一側(cè)，待情況好轉(zhuǎn)后，再處理嚴(yán)重的一側(cè)。
通常先做一側(cè)腎造瘺術(shù)。
⑤腎小盞積水，漏斗部梗阻多由結(jié)石引起，如無臨床癥狀，一般無需手術(shù)。
⑥整形手術(shù)原則，注意正常的腎輸尿管解剖關(guān)系，保持腎輸尿管的暢通引流，吻合處應(yīng)在腎盂的最低處。
吻合時防止內(nèi)翻，力爭縫合后呈漏斗狀。
修復(fù)時盡量將纖維組織粘連瘢痕切除干凈，勿傷及血供，適當(dāng)保留周圍脂肪組織，以覆蓋手術(shù)野。
(3)整形手術(shù)：
必須掌握整形手術(shù)的要點(diǎn)：
①使腎盂輸尿管吻合處在腎盂的最低點(diǎn)。
②腎盂輸尿管吻合口應(yīng)構(gòu)成漏斗狀。
③修復(fù)時應(yīng)切除周圍纖維、粘連、疤痕組織，但勿損傷血供。
④切除多余的腎盂壁，保持一定的腎盂張力。
如腎積水過大，則可將較薄的腎皮質(zhì)處內(nèi)翻摺疊后固定，以縮小腎內(nèi)容積。
⑤為減少吻合口漏尿，可置雙豬尾巴導(dǎo)管。
為避免由于漏尿及溶血郁結(jié)而形成吻合口周圍疤痕纖維化，可在吻合口外放置負(fù)壓吸引管充分引流。
⑥整形手術(shù)方式很多，但目前從病因病理學(xué)角度出發(fā)認(rèn)為以將病段切除再吻合為佳。
(4)術(shù)后問題及處理：
一般說來，由于尿路梗阻后所引起的腎積水是長期的病理過程，手術(shù)解除梗阻只是從形態(tài)學(xué)上解決了問題，為腎功能的恢復(fù)創(chuàng)造了條件。
梗阻解除后腎功能在恢復(fù)過程中會出現(xiàn)一系列的問題，必須引起泌尿外科醫(yī)生的高度重視。
否則，對這些問題的處理不當(dāng)，同樣會造成很嚴(yán)重的后果。
這些問題包括：
①梗阻后利尿：
上尿路急性梗阻緩解后的1～3天內(nèi)，患者可出現(xiàn)利尿現(xiàn)象。
24h尿量可為3000～8000ml。
在短時期內(nèi)持續(xù)排出大量的尿液，必然會造成水、電解質(zhì)、酸堿平衡的失調(diào)，嚴(yán)重者還會威脅患者的生命。
造成梗阻后利尿的原因主要有兩個方面：
A.梗阻后血中尿素氮和排鈉激素的蓄積，使腎小管對水、鈉和氯的重吸收功能降低;B.腎小管上皮變平、吸收面積減少、堿性磷酸酶和Na-K-ATP酶明顯減少。
隨著病程的進(jìn)展，腎小管的功能逐漸得到恢復(fù)，尿量會逐漸恢復(fù)正常。
②對抗平衡問題：
根據(jù)腎功能恢復(fù)過程中的對抗平衡問題，患腎功能的恢復(fù)有賴于體內(nèi)代謝負(fù)荷的刺激。
因此，一側(cè)腎積水而腎功能嚴(yán)重受損時，如對側(cè)腎功能完全正常，那么患腎的梗阻即使得到解除，但它得不到體內(nèi)代謝產(chǎn)物的刺激，故其腎功能的恢復(fù)會很慢。
而如果對側(cè)腎臟的也有一定的損害，患腎在梗阻解除后功能的恢復(fù)會快一些。
由此可知，如果兩側(cè)腎臟均有梗阻時，在保證患者全身情況許可的情況下，可先解除腎功能相對較好的一側(cè)腎臟的梗阻，然后再盡快解除另一側(cè)腎臟的梗阻。
③梗阻對腎臟的影響：
梗阻后由于水鈉潴留，全身血容量隨之增加;腎素活性增加，可導(dǎo)致高血壓。
在梗阻解除或切除患腎后，部分患者的血壓即可隨之下降。
腎積水時由于腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素增加，可導(dǎo)致紅細(xì)胞增多癥，腎切除后也會恢復(fù)正常。
預(yù)后腎積水引起的原因是多樣的，應(yīng)針對不同的病因治療，絕大多數(shù)患者需手術(shù)治療，爭取時間解除梗阻，恢復(fù)腎功能是治療腎積水的關(guān)鍵。
及時治療療效均較滿意。
急性完全性梗阻應(yīng)及時手術(shù)，梗阻24h后解除將致腎單位損壞;梗阻10天腎功能下降30%;梗阻30～40天腎功能損害難以恢復(fù)。
慢性梗阻的解除越早越好，經(jīng)過一段時間腎功能可改善，尤其兒童。
一側(cè)積水腎切除，對側(cè)腎功能正常，不影響健康。

護(hù)理

食療方（僅供參考，詳細(xì)情況詢問醫(yī)生）1.薏仁粥材料：
薏苡仁30g，大米100g。
加水適量熬成粥，每日l餐。
健脾利水消腫。
作用：
用于腎臟病水腫而表現(xiàn)為脾氣不足，腎積水患者，納呆食少，大便軟者。
2.蔥白紫蘇粥材料：
蔥白3～5段，紫蘇葉10g，粳米lOOg。
先將粳米熬粥，將成之時加入蔥白及紫蘇葉，蓋緊蓋燜一會即可，宜趁熱食用，每日1餐。
溫陽利水消腫。
作用：
用于脾腎陽虛而見水腫，腎積水患者。
3.鮮燜冬瓜材料：
冬瓜(含青皮)200g，白糖1匙。
將洗凈冬瓜切塊，合白糖放入鍋中加少量水，小火燜熟。
作用：
利水消腫，清熱解毒。
用于腎炎水腫而偏熱、腎積水患者。
4.楮葉粥材料：
楮葉粥楮葉50g切碎，加水1000mL，煮取.500mL，去渣，加米適量煮粥，當(dāng)飲食，常吃勿間斷作用：
治慢性腎炎頑固性水腫、腎積水患者。
5.老母雞湯材料：
老母雞(去內(nèi)臟)1只，加入黃芪、陳皮各15g，砂仁6g，生姜皮15g，生山楂30g，吃肉喝湯。
作用：
治慢性腎炎水腫、腎積水患者。

并發(fā)癥

腎積水可以有兩個主要的并發(fā)癥，一是形成結(jié)石；一是引起感染，感染會加重梗阻，加速腎功能的損害，最后成為腎積膿，結(jié)石同樣也可使梗阻及感染加重，從而互相促進(jìn)，互為因果，腎積水還可以合并高血壓。