小兒陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH)是一種后天獲得性造血干細胞基因突變導致紅細胞膜病變而引起的慢性溶血性疾病，臨床上以間歇發(fā)作的血管內溶血、血紅蛋白尿，睡眠后溶血加重為特點。
男女均可發(fā)病，男性較多，多見于青壯年，小兒時期極少見。

癥狀

起病緩慢，首發(fā)癥狀為輕重不等的貧血，多數(shù)病人有血紅蛋白尿，其尿呈醬油色或棕色，但有25%病人在病程中始終無血紅蛋白尿，血紅蛋白尿多在夜間睡眠后發(fā)生，清晨睡醒時較重，下午較輕，白天睡眠也可致發(fā)作，發(fā)作時常伴有寒戰(zhàn)，發(fā)熱，頭痛，腹痛，腰痛等癥狀，血紅蛋白尿的發(fā)作情況差別很大，有的僅偶然發(fā)作，有的發(fā)作頻繁，并常伴有黃疸，發(fā)作的誘因以感染為多見，藥物，輸血反應，疲勞和手術等均可誘發(fā)，溶血的量與許多因素有關：
1.異?？寺〉拇笮⊙貉h(huán)中補體敏感紅細胞的所占比率差異很大，1%～90%，這些細胞都有發(fā)生溶血的危險。
2.紅細胞的異常程度差異也很大，這與細胞膜表面補體防御蛋白的含量差異較大有關。
3.補體活化的程度感染，輸血反應等均可引起補體活化，特征性的睡眠性溶血可能是由于內毒素經腸道吸收而致補體活化有關，長期血紅蛋白尿可引起腎內含鐵血黃素沉著，而致含鐵血黃素尿，長期的血紅蛋白尿和含鐵血黃素尿又可使體內鐵丟失，而致缺鐵性貧血，有些病人由于血小板的減少及其功能異常，而有出血傾向，如齒齦出血，鼻出血和皮膚出血等，血紅蛋白尿頻繁發(fā)作者，由于長期紅細胞破壞過多或輸血過多可致輕度黃疸或皮膚色素沉著，肝脾常輕度腫大，有些病人在病程中可出現(xiàn)再生障礙性貧血的臨床表現(xiàn)，少數(shù)病人可轉變?yōu)榧毙园籽』蚬撬枥w維化。

病因

(一)發(fā)病原因目前認為，PNH的病因在于后天獲得性造血干細胞基因突變，PNH病人外周血中，正常和異常紅細胞，粒細胞，單核細胞和血小板同時存在，提示異常細胞起源于骨髓中的一個克隆，早有研究發(fā)現(xiàn)，有G6PD變異的女性雜合子病人可見到異常的PNH紅細胞均具有一個同工酶，該酶基因位于X染色體上，因而推測，這些異常細胞起源于具有上述同工酶的單一祖細胞，這一發(fā)現(xiàn)及近年來的大量研究均有力支持異常細胞群起源于單一祖細胞的觀點，導致造血干細胞發(fā)生基因突變的確切原因尚不清楚，臨床上PNH與再生障礙性貧血可相互轉化或同時存在，因而推測可能的發(fā)病機制是：
某種致突變源使造血干細胞發(fā)生突變，加上病毒，某些藥物等因素導致免疫功能失調，使正常的造血干細胞受損而減少，突變的造血干細胞有機會增殖而發(fā)病，這一學說尚需研究證實，(二)發(fā)病機制1.病理生理PNH的病理生理主要與細胞膜表面缺乏一組糖肌醇磷脂(GPI)連接蛋白有關;而GPI連接蛋白的缺乏又繼發(fā)于GPI錨合成缺陷。
(1)GPI錨合成缺陷：
幾乎所有PNH病人都有pig/α基因(定位于Xp22)異常，該基因缺陷可引起N-乙酰葡萄糖胺不能加到磷脂酰肌醇上，因而最終不能形成完整的GPI錨。
(2)GPI連接蛋白缺陷：
目前發(fā)現(xiàn)，PNH病人異常細胞上至少有15種蛋白質發(fā)生不同程度的缺乏，此與異常細胞的功能有著密切關系，此類蛋白質可分為補體防御蛋白，免疫分子，酶類，受體類及功能未知的粒細胞蛋白質類等。
2.發(fā)病機制目前認為，PNH病人的紅細胞對補體的溶血作用敏感性增強的主要原因是細胞膜缺乏CD55和CD59兩種膜蛋白，從而導致對膜表面補體活化的調控作用減弱，CD55又稱衰變加速因子(decay accelerating factor，DAF)，能增加轉化酶復合物解離或衰變的速度，異常PNH細胞膜上CD55的缺乏使轉化酶活性增高，因此導致更多的C3沉積于膜上，CD59又稱反應性溶血膜抑制物(membrane inhibitor of reactive lysis，MIRL)，能抑制補體活化過程中C8和C9之間的相互作用，PNH紅細胞上的CD59缺乏可導致紅細胞對補體溶血作用的敏感性增強;但PNH異常血小板上的CD59缺乏并不導致血小板破壞，而主要在PNH并發(fā)靜脈血栓形成中起作用，因為PNH血小板上多聚C9復合物的形成調節(jié)障礙，所以有更多的C9復合物插入膜中，產生更多的血栓素，而PNH的異常血小板又對血栓素的反應特別敏感，所以PNH病人易于并發(fā)血栓形成，PNH病人粒細胞上Fcγ受體Ⅲα(CDl6a)缺乏可以使病人易于感染，特別是血源性感染，乙酰膽堿酯酶活性降低是本病特征之一，PNH紅細胞乙酰膽堿酯酶活性降低程度與病情輕重相平行，目前認為，該酶活性降低可能繼發(fā)于紅細胞膜脂質異常，與溶血的發(fā)生無關，PNH細胞其他蛋白質，如CD58，CD14，CDw52，乙酰膽堿酯酶，白細胞堿性磷酸酶，尿激酶受體，葉酸受體等丟失的意義不明。
3.PNH紅細胞分為3種根據(jù)紅細胞對補體溶血的敏感性的不同，可將PNH紅細胞分為3種：
(1)極敏感紅細胞：
它對補體溶血的敏感性為正常紅細胞的25～30倍，(2)中度敏感紅細胞：
它對補體的敏感性較正常紅細胞高3～5倍，(3)正常紅細胞，臨床上，約78%PNK病人同時存在(1)和(3)兩種細胞，約9%同時存在(1)和(2)兩種細胞，其余病人同時存在(2)及(3)兩種細胞，極少數(shù)病人只有(2)細胞，臨床表現(xiàn)的嚴重程度與(1)細胞群所占比例的多少有關，一般情況下，當(1)細胞占20%～50%時即可發(fā)生血紅蛋白尿，但(2)細胞所占比例雖然高，其臨床表現(xiàn)則大多較輕，可不出現(xiàn)血紅蛋白尿，此外，一些病人的敏感紅細胞所占比例可以隨病情發(fā)展而改變;有的病人經數(shù)月或數(shù)年后，敏感紅細胞所占比例減少，病情也隨之減輕或緩解。
4.誘發(fā)溶血因素本病在睡眠時病情加重，其原因未明，目前認為可能因睡眠時血流緩慢，組織和器官內酸度升高，使血液趨于酸性而致溶血，此外，感染，特別是病毒性感染，藥物(如阿司匹林，氯丙嗪，氯化銨，呋喃坦啶，鐵劑等)，輸血，手術，勞累，精神創(chuàng)傷等均可誘發(fā)溶血。

預防

引起造血干細胞發(fā)生獲得性基因突變的確切病因目前尚不清楚，感染，特別是病毒感染，藥物(如阿司匹林，氯丙嗪，氯化銨，呋喃坦啶，鐵劑等)，輸血，手術，勞累，精神創(chuàng)傷等均可誘發(fā)溶血，因此，防治上述誘因有利于預防疾病的發(fā)作。

檢查

1.血象多為正細胞正色素性貧血，如合并缺鐵則呈小細胞低色素性貧血，網織紅細胞常增高，有時減低;白細胞數(shù)常減少，合并感染時常升高，血小板常減少。
2.骨髓象和骨髓培養(yǎng)不同患者或同一患者在不同的病期中其骨髓象可有不同，多數(shù)病人的骨髓增生活躍，以中幼紅細胞和晚幼紅細胞增生為主，多見于血紅蛋白尿發(fā)作者;少數(shù)病人的骨髓增生減低或重度減低，多見于血紅蛋白尿不發(fā)作者，骨髓鐵染色常陰性，但經多次輸血或骨髓增生低下者，其骨髓鐵正常或增多，骨髓培養(yǎng)常可發(fā)現(xiàn)CFU-E和CFU-GM等的集落數(shù)少于正常。
3.尿檢查可見血紅蛋白尿，潛血試驗陽性，含鐵血黃素(Rous試驗)試驗陽性。
4.特殊溶血試驗(1)酸溶血試驗(Ham試驗)：
其原理是：
PNH異常紅細胞在酸化血清后(pH為6.2)，易被補體旁路激活的補體攻擊而破裂，此試驗有較強特異性，陽性是診斷本病的重要依據(jù)，該試驗的敏感性取決于血清中鎂離子的濃度，如果血清中鎂離子濃度調升到5mmol/L，則可提高該實驗的敏感性，但是，該試驗難以檢測到小的異常細胞群和對補體中度敏感的紅細胞。
(2)蔗糖溶血試驗：
這是一種簡便的篩選試驗，其原理是在離子濃度低的蔗糖溶液中，補體血清與紅細胞膜的結合加強，造成紅細胞膜的缺損，使紅細胞內的血紅蛋白溢出而溶血，本試驗比酸溶血試驗敏感，但特異性較差，如在巨幼紅細胞性貧血，免疫性溶血性貧血和粒細胞白血病等均可出現(xiàn)陽性。
(3)蛇毒因子溶血試驗：
本實驗也有較強的特異性，敏感性較Ham強，比糖水溶血實驗略差，其原理是從眼鏡蛇提取出的一種蛇毒因子(本身沒有溶血)在血清的協(xié)同下通過激活補體旁路使PNH異常紅細胞破裂而溶血，正常紅細胞則否。
(4)補體溶血敏感試驗：
通過觀察使抗體致敏紅細胞發(fā)生溶血所需要的補體量，可以判斷異常紅細胞的比例及其對補體溶血的敏感程度。
5.GPI連接蛋白檢測一般情況下，可用相應的單克隆抗體結合流式細胞儀分析檢測血細胞CD55和CD59的表達，該試驗有在粒細胞和血小板易于操作的優(yōu)點;而且這兩種細胞群中的異常細胞所占比例大于紅細胞中的異常細胞所占比例，這與血循環(huán)中異常粒細胞和血小板的壽命正常有關，一般而言，CD59缺乏最常見，CD16α缺乏最少見，目前認為，檢測粒細胞或紅細胞上GPI連接蛋白敏感性高，特異性強，結果可靠，常規(guī)做影像學檢查，如胸片，B超，注意有無肺部感染，膽石和肝，脾腫大等，血管造影可發(fā)現(xiàn)靜脈血栓，腦CT檢查可發(fā)現(xiàn)腦血栓。

治療

常規(guī)治療主要是控制溶血發(fā)作，如右旋糖酐、碳酸氫鈉、腎上腺皮質激素等免疫抑制劑，以及雄激素刺激血細胞生成。
長期血紅蛋白尿可導致缺鐵。
鐵劑可使活性氧產生，PNH細胞對氧化損傷很敏感，易誘發(fā)血紅蛋白尿。
肯定缺鐵后應從小劑量開始治療，為常規(guī)劑量的1/3～1/10，仍有反應者應停用。
輸血除能提高血紅蛋白，維持組織需氧，尚能抑制紅細胞生成，間接減少補體敏感的紅細胞。
近來，PNH治療主要有以下進展：
Eulizumab Eculizumab人源型抗補體C5單克隆抗體，補體C5是補體級聯(lián)反應中最后一個酶促反應底物，C5在C5轉化酶作用下裂解為C5a和C5b, C5b參與膜攻擊復合物(MAC)C5b-9的形成。
Eculizumab是抑制末端補體成分活化的重組人源型單克隆抗體，能特異性與人末端補體蛋白C5結合，通過抑制補體C5向C5a和C5b的裂解，阻斷炎癥因子C5a的釋放及膜攻擊復合物C5b-9的組成。
臨床研究表明，該抗體對C5有高度親和力，能阻斷C5a和C5b-9的形成，并保護哺乳動物細胞不受C5b-9介導的損傷，完全阻斷補體介導的血細胞破壞。
Eulizumab可以降低PNH患者血壓，從而改善患者肺動脈高壓的情況。
有文獻報道，大部分PNH患者血NT-proBNP水平較高，它是肺血管阻力增加、右心室舒張功能不全的標志，最終會導致PH的發(fā)生。
用Eulizumab治療后，溶血、NO清除、血管張力、呼吸困難等癥狀在2周內會得到明顯改善，同時高NT-proBNP水平也有所下降。
可以認為PH的改善是由于溶血、NO消耗、肺血管阻力的快速下降，或者肺微血栓的迅速溶解的結果。
在Eulizumab治療1-4周過程中，患者的血壓明顯下降，收縮壓中位改變?yōu)?10mmHg。
已經發(fā)現(xiàn)患者NT-proBNP高水平、呼吸困難與肺動靜脈壓力升高高度相關。
Eulizumab還能夠使患者呼吸困難的癥狀得到改善。
呼吸困難是肺壓力增高的重要表現(xiàn)。
Anita Hill等觀察了Eulizumab對呼吸困難治療的療效，與安慰劑組相比實驗組患者呼吸困難明顯改善(P<0.001),大概2周左右出現(xiàn)療效，持續(xù)到實驗結束。
值得注意的是患者呼吸困難的改善與血漿游離血紅蛋白的水平無關。
血紅蛋白總水平在Eulizumab 26周的治療過程中并沒有發(fā)生改變。
Eulizumab能夠減少血栓的形成。
血栓形成是PNH患者最常見的癥狀，肺栓塞及肺微血栓形成也可以導致肺動脈高壓。
為了確定Eulizumab對血栓形成的影響，Peter Hillmen等對195例患者進行了對照試驗，接受Eulizumab治療的患者血栓發(fā)生率從7.37%降至1.07%(P<0.01),而未接受Eulizumab治療的對照組血栓發(fā)生率從2.34%升至4.38%;接受抗凝治療的血栓發(fā)生率為10.61%，同樣的病人再接受Eulizumab治療血栓的發(fā)生率降至0.62%(P<0.01)。
說明抗凝治療不足以預防血栓的形成，而Eulizumab可顯著減少PNH病人血栓的發(fā)生率。
Eulizumab減少補體介導的溶血作用，使紅細胞的破壞減少，溶血依賴的輸血就會相應減少，從而提高患者的生活質量。
聯(lián)合化療對于難治、復發(fā)的PNH患者還可以進行聯(lián)合化療。
有文獻報道，予8例難治及復發(fā)的PNH患者化療方法，其中3例應用DA方案：
柔紅霉素40mg靜滴，第1、2天，20mg靜滴，第3天，阿糖胞苷100mg/d靜滴，共5天。
5例使用HA方案：
高三尖杉酯堿2-3mg/d靜滴，共5天;阿糖胞苷100mg/d靜滴，共5天。
同時給予基礎及支持治療。
結果發(fā)現(xiàn)8例例患者化療均有效。
治療后所有患者腎上腺糖皮質激素的用量較化療前減少66%-100%，中位數(shù)75%;化療前用量為(62.9±19.1)mg/d，化療后(10.6±3.O)mg/d(P<0.01)，2例已經脫離激素治療。
7例患者化療前重度貧血，1例中度貧血，血紅蛋白濃度為(52.8±13.6)g/L，化療后2例進步，6例明顯進步，血紅蛋白濃度為(85.5±17.1)g/L(P<0.01)。
8例患者中除1例從未輸過血外，6例患者化療后完全脫離輸血;另1例輸血間期延長。
提示DA或HA方案化療能夠有效地減少PNH克隆負荷，控制溶血，改善血常規(guī)，而且大大減少了激素的用量，無嚴重、致命的不良反應。
異基因造血干細胞移植這是目前唯一能夠治愈PNH的方法。
BMT治療一般僅限于那些難治性、耐腎上腺皮質激素或有激素禁忌癥的PNH患者。
移植前要進行化療，只有在預處理中盡可能地清除PNH克隆，才能夠防止PNH復發(fā)。
對于大多數(shù)患者目前還是以藥物治療為主。
抗凝治療靜脈血栓是PNH最重要的并發(fā)癥，主要在腔靜脈和顱靜脈，約50%的歐美PNH患者發(fā)生過靜脈血栓，且約1/3由于血栓致死。
東方人較西方人更易罹患再生障礙貧血，PNH患者也以PNH/AA綜合征表現(xiàn)多，溶血和血栓的表現(xiàn)要少些。
PNH患者易形成血栓確切原因未知，但目前已知道GPI缺乏的血小板較正常血小板更易被補體激活。
由于一次靜脈血栓發(fā)生就可以對PNH患者的預后產生極大影響，已有建議在PNH患者中常規(guī)抗凝治療。
回顧性研究分析表明，華法令能顯著降低血栓的形成，建議中性粒細胞中PNH克隆超過50%，血小板大于10萬/dL，無其他華法令禁忌癥者考慮使用。
關于抗血小板藥物，如阿司匹林的應用尚無研究報道。
總之，流式細胞技術在PNH的診斷中發(fā)揮著重要作用，只采用抗CD55和CD59抗體對紅系和粒系檢測的方法相對已較成熟，但對于那些只有粒系表達障礙的患者此種檢驗方法就存在局限性。
FLAER為基礎的多參數(shù)分析彌補了這一不足，但目前還沒有統(tǒng)一診斷標準。
在治療上主要是Eulizumab所引起的不良反應，常見的有頭痛、背痛、乏力、上呼吸道感染、單純性皰疹、便秘等。
應用Eulizumab的病人會出現(xiàn)腦膜炎球菌感染，因此在開始治療前2周要注射腦膜炎球菌疫苗。
此外，在臨床應用過程中尚存在限制因素包括：
①藥物相關因素：
Eculizumab可顯著減少血管內溶血，但并不能治愈PNH，患者一旦應用Eculizumab，則需每兩周輸注一次直到患者去世或PNH自發(fā)消失(極少發(fā)生)，若中斷治療，患者隨即出現(xiàn)溶血性PNH臨床癥狀及其并發(fā)癥;輸注次數(shù)頻繁，輸注計劃嚴格，長期應用不良反應不可預知和價格昂貴等。
至于其對PH的影響，由于病例數(shù)有限，Eulizumab是否真的能夠逆轉PH還需要大量的臨床數(shù)據(jù)來證實。

護理

平時注意補充體內缺乏的營養(yǎng)，每天需要有足夠的營養(yǎng)攝入體內。

并發(fā)癥

由于長期溶血，可致膽石癥。
本病的血小板膜與血漿補體的相互作用失常，導致血液高凝狀態(tài)而引起血栓形成，以下肢靜脈和腸系膜靜脈的血栓形成較為多見，腹部靜脈栓塞時出現(xiàn)類似急腹癥的劇烈腹痛。
若門靜脈栓塞，可引起門脈高壓甚至肝功能衰竭，長期血紅蛋白尿可引起腎內含鐵血黃素沉著，而致含鐵血黃素尿，長期的血紅蛋白尿和含鐵血黃素尿又可使體內鐵丟失。
而致缺鐵性貧血，由于血小板減少及其功能異常，而有出血傾向，由于長期紅細胞破壞過多或輸血過多可致黃疸或皮膚色素沉著，肝脾腫大，有些可出現(xiàn)再生障礙性貧血的臨床表現(xiàn)，少數(shù)病人可轉變?yōu)榧毙园籽』蚬撬枥w維化。